Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM RAZÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada em razão de negativa de cobertura de internação hospitalar por operadora de plano de saúde, sob alegação de não cumprimento de prazo de carência. A negativa ocorreu apesar da comprovação de emergência médica indicada em laudo emitido pelo médico assistente. A sentença julgou procedentes os pedidos, determinando a cobertura do tratamento e fixando indenização por danos morais em R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a abusividade da negativa de cobertura do tratamento de emergência com fundamento no prazo de carência contratual; (ii) analisar a adequação do quantum fixado a título de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o CDC (CDC), nos termos dos Lei 8.078/1990, art. 2º e Lei 8.078/1990, art. 3º, por se tratar de relação de consumo entre as partes. 4. De acordo com a Lei 9.656/98, art. 12, V, «c, e art. 35-C, é obrigatória a cobertura de tratamentos de urgência e emergência, independentemente do prazo de carência, quando houver risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme atestado por declaração médica. 5. A cláusula contratual que impõe prazo de carência em casos de emergência ou urgência, ultrapassando 24 horas da contratação, é abusiva, conforme entendimento consolidado nas Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. 6. Restou demonstrada a situação de emergência médica pela documentação nos autos, sendo ilegal a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a internação recomendada pelo médico assistente. 7. A negativa de cobertura em caso de emergência constitui falha na prestação do serviço, configurando dano moral in re ipsa, conforme entendimento das Súmulas 209 e 339 do TJ-RJ. 8. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais é compatível com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta da ré e o sofrimento causado à autora, não havendo justificativa para sua alteração. 9. Honorários advocatícios majorados para 12%, conforme CPC, art. 85, § 11. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso desprovido.