Narrativa de Fato e Direito

1. Fatos

O menor Davi Vianna Blumm, nascido em 09/03/2013, enfrenta diversas condições de saúde graves e de alta complexidade, tais como Síndrome KIF1A/NESCAV, encefalopatia grave, epilepsia de difícil controle, autismo, tetraplegia, atrofia cerebelar grave, bexiga neurogênica, além de ameaça de parada cardíaca e taquicardia. O diagnóstico médico, datado de 24 de novembro de 2024, enfatiza a necessidade de cuidados especializados e contínuos, com monitoramento por profissionais da saúde 24 horas por dia.

Apesar da gravidade do quadro clínico, a operadora de plano de saúde ré autoriza apenas 12 horas diárias de assistência domiciliar (home care), colocando em risco a saúde e a vida do menor, já que o tempo insuficiente de cuidados pode levar à falta de atendimento imediato em crises.

O laudo médico também evidenciou a necessidade de insumos básicos, tais como água de coco, gelatina líquida, álcool em gel e líquido para assepsia, além da realização de exames para viabilizar o uso de canabidiol importado, imprescindível para o tratamento do menor. Contudo, o plano de saúde se recusa a custear integralmente esses itens e serviços, gerando graves prejuízos à saúde do autor.

2. Fundamentos Jurídicos

A Constituição Federal de 1988, no art. 196, garante a saúde como um direito de todos e um dever do Estado, sendo aplicada também aos planos de saúde, que têm o dever de oferecer serviços adequados e suficientes para o pleno atendimento à saúde dos seus beneficiários.

A Lei 9.656/1998, em seu art. 35-C, I, obriga os planos de saúde a cobrir atendimentos de emergência e urgência, mesmo diante de cláusulas contratuais limitativas. Nesse contexto, a negativa do réu em fornecer o serviço de home care por 24 horas é considerada prática abusiva conforme o Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 51, IV, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e ferir a boa-fé contratual.

Além disso, a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reafirmam que planos de saúde são obrigados a custear home care quando este substitui a internação hospitalar. O descumprimento dessa obrigação caracteriza evidente abuso de direito por parte do réu.

Por fim, o art. 300 do Código de Processo Civil de 2015 (CPC) prevê a concessão de tutela provisória de urgência quando há a probabilidade do direito e o perigo de dano. No presente caso, a gravidade do estado de saúde do autor e a necessidade de cuidados contínuos evidenciam o iminente risco de dano irreparável, justificando a medida liminar pleiteada.

3. Jurisprudência

O entendimento jurisprudencial reforça a obrigação dos planos de saúde de custear tratamentos necessários em situações de urgência, como no caso do menor Davi. Exemplos incluem:

• TJSP (Agravo de Instrumento 2102268-64.2024.8.26.0000): Determinou que o plano de saúde autorize e custeie o home care conforme laudos médicos, reconhecendo a abusividade de cláusulas limitativas.
• TJSP (Agravo de Instrumento 2280830-95.2024.8.26.0000): Garantiu a cobertura de internação domiciliar, considerando a urgência e a gravidade do quadro clínico, com base na Lei 9.656/1998 e no direito à saúde.
• TJSP (Apelação Cível 1025299-50.2023.8.26.0100): Reconheceu a abusividade de limitar a cobertura a 12 horas de atendimento emergencial, condenando o plano ao custeio integral e ao pagamento de danos morais.

4. Conclusão

Diante da gravidade do quadro clínico do menor e da fundamentação jurídica apresentada, resta evidente a obrigação do réu de fornecer o atendimento domiciliar integral (24 horas) e os insumos necessários para a manutenção da saúde do autor. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde é incompatível com a legislação vigente, a boa-fé contratual e o direito constitucional à saúde.

Assim, requer-se a concessão da tutela de urgência para que o réu seja compelido a custear o home care por 24 horas diárias, os insumos médicos necessários, bem como a realização de exames para viabilizar o uso de canabidiol, garantindo, assim, a proteção da vida e da saúde do autor.