Limites da Junta Médica nos Planos de Saúde
Publicado em: 27/11/2024 Consumidor
"Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica."
Súmulas:
Súmula 7/STJ: Veda reexame de provas para modificar entendimento das instâncias ordinárias.
Súmula 258/TJRJ: Reconhece que a cirurgia plástica para retirada de excesso de pele pós-bariátrica constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.
Legislação:
- Lei 9.656/1998, art. 10: Define os tratamentos obrigatórios e exclui os estéticos.
- Lei 14.454/2022, art. 10, § 13: Estabelece critérios para a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS.
- CPC/2015, art. 1.036 e art. 1.037: Disciplina o julgamento de recursos repetitivos.
TÍTULO:
USO DE JUNTAS MÉDICAS POR PLANOS DE SAÚDE PARA RESOLVER DIVERGÊNCIAS EM PROCEDIMENTOS
1. INTRODUÇÃO
A relação entre usuários e operadoras de planos de saúde é frequentemente marcada por litígios envolvendo a cobertura de procedimentos médicos. Em situações de divergência quanto à natureza de uma cirurgia – se estética ou funcional –, é comum que as operadoras recorram a juntas médicas para embasar suas decisões. Esse mecanismo, no entanto, deve respeitar os direitos dos pacientes e as normativas da ANS, garantindo o equilíbrio entre os interesses das partes e a proteção ao direito à saúde.
2. JUNTA MÉDICA, PLANOS DE SAÚDE, CIRURGIA FUNCIONAL, LITÍGIOS DE SAÚDE, ANS
As juntas médicas são instrumentos previstos por normativas da ANS, sendo utilizadas pelas operadoras de planos de saúde para avaliar solicitações médicas que geram dúvidas, especialmente em casos de cirurgias. Contudo, é indispensável que a análise seja imparcial e respaldada por profissionais especializados na área médica correspondente ao caso em discussão.
A negativa de cobertura baseada unicamente no parecer da junta médica sem levar em conta o relatório do médico assistente pode configurar prática abusiva, conforme prevê o CDC, art. 6º. Além disso, procedimentos classificados como funcionais, isto é, destinados a preservar ou recuperar funções do organismo, não podem ser negados sob a alegação de serem estéticos, caso exista comprovação clínica da necessidade.
A jurisprudência brasileira tem reforçado o papel do médico assistente na definição das necessidades do paciente, cabendo às operadoras justificar eventual discordância de forma fundamentada e respaldada tecnicamente. A recusa arbitrária ou o uso de juntas médicas sem transparência podem gerar demandas judiciais e danos à credibilidade das operadoras.
Legislação:
- CDC, art. 6º: Direitos básicos do consumidor.
- Lei 9.656/1998: Regulamentação de planos de saúde.
- ANS, Resolução 259/2011: Regula prazos para atendimento e procedimentos.
Jurisprudência:
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O uso de juntas médicas por operadoras de planos de saúde é legítimo quando realizado de forma transparente e técnica, respeitando os direitos do consumidor e as orientações médicas do profissional assistente. A garantia do equilíbrio nessa relação depende de uma atuação ética das operadoras e da observância das normativas da ANS, assegurando o pleno exercício do direito à saúde.
Outras doutrinas semelhantes
Possibilidade de Junta Médica para Análise de Cirurgia Plástica Pós-Bariátrica
Publicado em: 14/02/2025 ConsumidorO STJ estabeleceu que, havendo dúvida razoável sobre o caráter estético da cirurgia plástica pós-bariátrica, o plano de saúde pode se valer do procedimento da junta médica. A operadora deve arcar com os honorários dos profissionais envolvidos, e o beneficiário pode buscar a via judicial caso a decisão da junta seja desfavorável.
Acessar
Obrigatoriedade de Cobertura de Cirurgias Plásticas Funcionais e Reparadoras por Planos de Saúde no Contexto Pós-Cirurgia Bariátrica: Fundamentação Jurídica e Decisão do STJ
Publicado em: 14/02/2025 ConsumidorEste documento aborda a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde de cirurgias plásticas de caráter funcional e reparador para pacientes que realizaram cirurgia bariátrica. Baseando-se no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e no direito à saúde, o texto destaca fundamentos legais como a Lei 9.656/1998, o Código Civil de 2002, dispositivos do CPC/2015 e a Súmula 302/STJ. A decisão do STJ reforça que tais procedimentos são essenciais para a recuperação integral, física e psicológica, do paciente, além de combater práticas abusivas por parte das operadoras. O documento também sublinha a relevância da função social do contrato e da proteção ao consumidor.
Acessar
Prescrição Fora das Diretrizes da ANS: Responsabilidade e Autonomia do Profissional de Saúde
Publicado em: 16/07/2024 ConsumidorEsta doutrina discute a autonomia e responsabilidade do profissional de saúde ao prescrever tratamentos fora das diretrizes da ANS. Analisa a jurisprudência do STJ que permite a prescrição off label e destaca a importância da liberdade no exercício da profissão médica, especialmente em casos de tratamentos para câncer e outras doenças graves.
Acessar