Jurisprudência em Destaque

«Contrato com cláusulas de limitação de atendimento fonoaudiológico e psicológico/psicoterapeuta e de reembolso pelas consultas com profissionais não habilitados no plano. Pretende o autor ter sessões ilimitadas de atendimento fonoaudiológico e psicológico e cobertura total com os médicos que escolha. Relação contratual que se submete à regulamentação da ANS, estando o plano de saúde obrigado a seguir as resoluções dela emanadas.

Resoluções que impõem número de consulta nessas especialidades bem menor que o previsto no contrato pactuado. Se o contrato supera, em muito o número estabelecido na norma, não há que falar em cláusula abusiva e que esvazie o contrato, até porque norma constitucional dispõe que ninguém está obrigado a fazer o que a lei não determina. Da mesma forma não é abusiva a norma que impõe o reembolso para consulta com profissional não credenciado, se o plano oferece profissionais na especialidade. Tais cláusulas, longe de abusivas são saudáveis para a manutenção do equilíbrio atuarial do plano de saúde e garantidores da coletividade dos segurados. Atendimento privado de saúde que não se confunde com o atendimento público e que, por isso, não se submete aos princípios que a este regem, como da cobertura total e irrestrita. Provimento parcial apenas para condenar a ré ao reembolso integral dos valores gastos nas áreas de fonoaudiologia e psicologia, nas hipóteses de não haver profissional com as qualificações técnicas exigidas para o tratamento na rede credenciada.Vistos, relatados e decididos estes autos de apelação cível 0316085-97.2011.8.19.0001, em que é apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA. e apelado FELIPE MARQUES VICTORIA representado por sua mãe EVA MARQUES VICTORIA.»

Doc. LegJur (131.8152.4000.2400) - Íntegra: Click aqui


Referência(s):
▪ Consumidor (Jurisprudência)
▪ Plano de saúde (Jurisprudência)
▪ Seguro saúde (Jurisprudência)
▪ Cláusula limitativa (v. ▪ Plano de saúde) (Jurisprudência)
▪ Autismo (v. ▪ Plano de saúde) (Jurisprudência)
▪ CDC, art. 51