Simulação de Voto

Relatório

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por [Nome do autor] em face de [Nome do plano de saúde], alegando negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial para tratamento de adenoma hipofisário, conforme indicação médica.

A parte autora requer, em síntese, a concessão de tutela de urgência para que o réu custeie integralmente o procedimento, bem como a condenação ao pagamento de danos morais e custas processuais.

O réu, por sua vez, alega inexistência de obrigação contratual para cobertura do procedimento requerido, argumentando que a negativa baseia-se em cláusulas contratuais e na regulamentação da ANS.

É o relatório. Passo ao voto.

Fundamentação

Dos Fatos e do Direito

A questão posta nos autos envolve a análise da abusividade na negativa de cobertura do procedimento cirúrgico necessário para o tratamento do autor.

Inicialmente, cumpre destacar que a saúde é direito fundamental garantido pela Constituição Federal de 1988, conforme dispõe o artigo 196: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação."

A relação contratual existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva e da proteção da parte hipossuficiente. Nos termos do artigo 51, inciso IV, do CDC, são nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

No caso concreto, restou demonstrada a necessidade médica urgente do procedimento cirúrgico, devidamente atestada por médico especialista. A negativa do réu, baseada em cláusulas contratuais genéricas, mostra-se abusiva, pois compromete o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1º, III).

Da Jurisprudência

A jurisprudência pátria é pacífica ao reconhecer a abusividade de negativas de cobertura em situações de urgência e emergência. Nesse sentido:

• TJSP (4ª Câmara de Direito Privado) - Apelação Cível Acórdão/TJSP: "Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia indicada pelo médico assistente. Abusividade reconhecida. Aplicação do CDC. Indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00."
• TJSP (4ª Câmara de Direito Privado) - Apelação Cível Acórdão/TJSP: "Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Cláusula de exclusão genérica considerada abusiva. Prevalência do princípio ao acesso à saúde."

Da Tutela de Urgência

Presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, conforme disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil (CPC). Há elementos que evidenciam a probabilidade do direito do autor, bem como o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, considerando o agravamento do quadro clínico em razão da ausência do tratamento adequado.

Dispositivo

Diante do exposto, com fundamento no artigo 93, IX, da Constituição Federal, voto no sentido de:

1. Conceder a tutela de urgência para determinar que o réu custeie integralmente o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do autor, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00;
2. Julgar procedente a presente ação, confirmando a tutela de urgência e condenando o réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais);
3. Condenar o réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC.

É como voto.

[Local], [Data].

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[Nome do Magistrado]
Juiz de Direito