Simulação de Voto

1. Relatório

Trata-se de ação de ressarcimento de valores proposta por A. J. dos S., na qualidade de herdeira, em face da SulAmérica Seguros Saúde S/A. A autora alega que a seguradora recusou-se a custear o serviço de atendimento domiciliar (home care) prescrito para sua mãe, S. M. de S., titular do plano de saúde, o que gerou prejuízo financeiro à família, que arcou com os custos do tratamento. Após o falecimento da segurada, a autora busca o ressarcimento dos valores pagos indevidamente, além de indenização por danos morais.

A ré foi devidamente citada e apresentou contestação, alegando que o contrato firmado entre as partes excluía a cobertura para serviços de home care. Foram produzidas provas documentais e houve manifestação das partes.

2. Fundamentação

Nos termos do art. 93, IX, da Constituição Federal de 1988, passo à fundamentação deste voto, observando a necessária motivação das decisões judiciais.

2.1 Dos Fatos e Fundamentos Constitucionais

A controvérsia versa sobre o direito à cobertura de atendimento domiciliar (home care) prescrito para a segurada, conforme obrigação contratual da ré. A negativa de cobertura, mesmo diante do cumprimento das obrigações contratuais pela segurada, configura possível lesão ao direito à saúde (art. 6º da Constituição Federal) e afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da Constituição Federal).

2.2 Dos Fundamentos Legais

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que, em seu art. 6º, VI, assegura ao consumidor a efetiva reparação de danos patrimoniais e morais. A cláusula que exclui a cobertura de serviços essenciais à saúde, como o home care, deve ser considerada abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

Ademais, o art. 186 do Código Civil estabelece que aquele que, por ação ou omissão, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. No caso em análise, a negativa da ré causou prejuízo financeiro à segurada e à sua família, que suportaram custos que deveriam ter sido arcados pela seguradora.

2.3 Da Jurisprudência

O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e diversos tribunais estaduais reconhece o caráter abusivo de cláusulas que excluem a cobertura de tratamentos essenciais à saúde. Exemplos incluem:

• TJSP (6ª Câmara de Direito Privado) - \"Reconhecimento do caráter abusivo das cláusulas de exclusão de cobertura de home care. [...] Recurso parcialmente provido.\"
• TJSP (31ª Câmara de Direito Privado) - \"Falha na prestação de serviço pela negativa de cobertura, acarretando prejuízo ao consumidor.\"

3. Conclusão

Diante do exposto, entendo que a negativa de cobertura pela ré contraria os princípios constitucionais e legais aplicáveis, configurando prática abusiva e descumprimento contratual. A autora comprovou o pagamento indevido de despesas que deveriam ter sido suportadas pela ré, restando caracterizado o dever de ressarcimento.

4. Dispositivo

Ante o exposto, voto por julgar procedente o pedido da autora para:

1. Condenar a ré ao ressarcimento integral dos valores pagos pela autora para a manutenção do home care, corrigidos monetariamente desde o desembolso e acrescidos de juros legais a partir da citação;
2. Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando a gravidade da conduta e o prejuízo causado;
3. Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC/2015;
4. Determinar a expedição de ofício à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para apuração de eventual prática abusiva por parte da ré.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

__________, ___ de __________ de 20___.

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Magistrado(a)