recusa de cobertura seguro
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO PELA SEGURADORA DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA ALIADA AO USO DE MEDICAMENTO. LIMINAR INDEFERIDA. ADMISSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PROVA PRÉ-CONSTITUÍDA DA PROBABILIDADE DO DIREITO DA AUTORA. HIPÓTESE EM QUE A SIMPLES EXISTÊNCIA DE CONTRATO DE SEGURO SAÚDE NÃO AUTORIZA A COBERTURA DE TODA E QUALQUER DESPESA. AUSÊNCIA DAS RAZÕES DA RECUSA DE COBERTURA DE OUTRA MODALIDADE DE TRATAMENTO. LIMINAR INDEFERIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO

2 - TJSP CONSUMIDOR - INDENIZAÇÃO - NUBANK CELULAR SEGURO - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DO SINISTRO -

Apólice previa cobertura para roubo (fls. 15), que foi comprovado por BO (fls. 09/10) - Negativa por «inconsistências nas informações e documentações enviadas, concluindo que o evento não possuía cobertura securitária (fl. 20) - Contestação genérica versou sobre transferências em conta após roubo, situação diversa do caso concreto, com preliminar de ilegitimidade passiva, defendendo a ausência de responsabilidade por apenas ser o meio de pagamento e que cabia ao fornecedor realizar o «cancelamento das transações - Réplica mencionou que a recusa se deu pela loja na qual comprado o aparelho (NF de fl. 21: mundo eletros) ter histórico de fraudes na companhia, o que foi corroborado a fls. 82/83 - Não houve emenda, mas apenas esclarecimento sobre o pedido de obrigação de fazer, em cumprimento a determinação, consistindo este no cumprimento do contrato - Sentença de parcial procedência quanto à cobertura do valor do celular (R$ 7.103,04) - Preliminar arguida confunde-se com o mérito, consistente na alegação de que não há relação passível de gerar o dever de indenizar e que os fatos ocorreram por culpa da recorrida e/ou de terceiros - Financeira estipulante do seguro, que descontou em conta o valor mensal do prêmio e ingressou no mérito, é parte passiva legítima para responder o pedido de cobertura securitária - Preliminar rejeitada. ... (Continua)

3 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Insurgência recursal da demandada.

1 - Para a modificação do paradigma fático, a fim de acolher a tese de ausência de ato ilícito, porquanto a insurgente teria agido no exercício regular de direito, seria necessário o revolvimento do acervo probatório dos autos, conduta vedada no âmbito do recurso especial ante o óbice da Súmula 7/STJ. 1.1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece diante de circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Súmula 83/STJ.... (Continua)

4 - TJSP RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA PELO HOSPITAL DE VALORES GLOSADOS PELA RÉ, RELATIVOS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO A QUE FOI SUBMETIDA A AUTORA - NEGATIVAÇÃO DO NOME DA AUTORA, EM RAZÃO DA RECUSA DA RÉ DE QUITAR A IMPORTÂNCIA EM ABERTO - R. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

5 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENDIDA COBERTURA A TRATAMENTOS RECLAMADOS PELA PARTE AUTORA. COBERTURA NEGADA PELA REQUERIDA. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA 102/TJSP, QUE REPUTA ABUSIVA A NEGATIVA FUNDADA NA NATUREZA SUPOSTAMENTE EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO OU, BEM, NA AUSÊNCIA DE SUA PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA EVIDENCIADA. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO. PRETENSÃO DE COMPENSAÇÃO AOS DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO QUE NÃO ENSEJA PREJUÍZO À HONRA DA PARTE AUTORA SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

6 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DO PRÊMIO DE SEGURO C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SEGURO VIDA MULHER.

Extinção do feito por ilegitimidade passiva. Recurso da autora. ... (Continua)

7 - TJSP DIREITO DA SAÚDE. SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. cirurgias plásticas pós-bariátrica. Obrigatória cobertura de procedimentos de caráter reparador/funcional. recurso da autora provido em parte. recurso da requerida desprovido. ... (Continua)

8 - TJSP AÇÃO DE INDENIZAÇÃO JULGADA IMPROCEDENTE. INCONFORMISMO DA AUTORA.

Pedido de indenização por danos morais, em que alega a autora que diante da recusa do banco em celebrar contrato de abertura de conta para os depósitos de seus salários por futuro empregador, acabou por perder a chance de ser admita. ... (Continua)

9 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO PRESTAMISTA. MORTE DO SEGURADO. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO DO SEGURADO SOBRE O ESTADO DE SAÚDE. MÁ-FÉ CONFIGURADA. LEGITIMIDADE DA RECUSA SECURITÁRIA. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação interposta pelo autor contra sentença que julgou improcedente o pedido de indenização referente a seguro prestamista vinculado a financiamento automotivo. O autor pleiteia a condenação dos réus ao pagamento da indenização decorrente do falecimento da segurada, sustentando que não houve má-fé e que esta não pode ser presumida. ... (Continua)

10 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COM RISCO À SAÚDE DE MENOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITADORA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PROVIDO PARA FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Apelações interpostas pelo autor e pela ré operadora do plano de saúde em face de sentença que condenou o plano a custear o valor referente às internações. O autor pleiteia a concessão de justiça gratuita e a indenização por danos morais. A ré, por sua vez, alega que a negativa de cobertura está em conformidade com o contrato, uma vez que o beneficiário se encontrava em período de carência, e que o atendimento emergencial seria contratualmente limitado a 12 horas. ... (Continua)

11 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

Sentença de parcial procedência. Recurso de ambas as partes. Não ocorrência de cerceamento de defesa. Foi possível a solução do mérito com os fatos já elucidados de forma documental. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. Natureza taxativa que admite flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela segunda seção do c. STJ (ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, DJE 3/8/22), que fixou parâmetros para a cobertura extrarrol. Inclusão dos §§12 e 13 aa Lei 9.656/98, art. 10 pela lei 14.454/22. Inteligência da Súmula 102, E. TJSP. Resolução Normativa 539/22 da ANS que incluiu o §4º ao art. 6º da Resolução Normativa 465 para estabelecer que a operadora deverá oferecer cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários com transtornos globais de desenvolvimento, inclusive das pessoas com transtorno do espectro autista (TEA). Caso concreto. Documentos apresentados na inicial que evidenciam a indicação da análise do comportamento aplicada («applied behavior analysis, ou ABA) à requerente diagnosticada com autismo, pelos métodos terapêuticos de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e musicoterapia. Cobertura das sessões de psicoterapia pela metodologia ABA que é ilimitada. Tratamento que está contemplado no rol da ANS e que é adequado à modificação do comportamento da pessoa com transtorno do espectro autista (TEA), conforme relatório de recomendação da CONITEC. Obrigação da parte ré de custear, de forma contínua e indeterminada, as aludidas sessões, nos termos do que indicado pelos médicos assistentes e, preferencialmente, na rede credenciada. Caso não seja possível, fica autorizada a utilização de profissionais fora da rede, nos termos delineados pela sentença. Entendimento dominante desta E. Corte é no sentido de que o acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar possui natureza educacional, não se inserindo no escopo dos contratos de planos e seguros saúde. Musicoterapia. Cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, conforme jurisprudência do C. STJ. Recusa injustificada de tratamento que, em regra, gera abalo moral a ser compensado, pois agrava a situação do usuário do plano de saúde, já fragilizada pela doença. Dano moral configurado. Dano in re ipsa. Precedentes. Condenação fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), quantia que se afigura razoável e proporcional, levando-se em consideração os efeitos compensatório e pedagógico, bem como as peculiaridades do caso em análise. Recurso da autora parcialmente provido e da ré, desprovido... (Continua)

12 - TJSP SEGURO DE VIDA -

Pretensão de cobrança de indenização securitária deduzida pelos beneficiários julgada improcedente - Negativa da cobertura fundada na alegação de doença preexistente - Boa-fé na contratação que deve ser exigida de ambas as partes - Conhecimento prévio da doença pelo segurado devidamente comprovado - Má-fé evidenciada - Recusa ao pagamento da indenização que se mostrou acertada - Sentença de improcedência mantida - Apelação não provida... (Continua)

13 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C DANOS MORAIS.

Parcial procedência da ação e improcedência da reconvenção. Insurgência das rés. Recurso adesivo da autora. Aplicabilidade do CDC. Pacto firmado antes da Lei 9.656/98. Contrato não adaptado. Incidência do Tema 123 do STF. Inaplicabilidade da Lei 9.656/98. Violação as normas do CDC. Segurado internado emergencialmente. Prescrição do tratamento «Assistência Pulmonar Extracorpórea com Oxigenação por Membrana (ECMO). Negativa de cobertura da seguradora. Cobrança do hospital em face do paciente. Havendo a cobertura da doença não poderá o plano de saúde limitar seu tratamento, negando-se ao custeio ou restringindo-se o número de sessões. A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Internação emergencial. Hospital da rede credenciada. Súmula 102/TJSP. Rol exemplificativo da ANS. Tratamento eleito pelo corpo clínico do hospital referenciado. Parecer do CONITEC sobre benefícios do tratamento e possível recuperação de morte evitável. Precedentes do TJSP sobre o mesmo procedimento. Cobertura pela seguradora devida. Danos morais. Seguradora que frustrou o objeto do contrato pactuado, colocando a saúde do beneficiário em risco. Situação que não pode ser caracterizada como mero descumprimento contratual ou dissabor. Ocorrência de danos morais. Cobrança do hospital legítima. Serviço prestado. Recusa de pagamento dos serviços pela seguradora. Ausência de ato ilícito do hospital. Indenização devida apenas pela seguradora. Manutenção do quantum indenizatório em R$ 8.000,00. Improcedência da reconvenção. Manutenção. Responsabilidade pelo pagamento é da seguradora. Hospital optou por propor reconvenção apenas em face da autora. Inexigibilidade da dívida em face da autora reconhecida na ação principal. Sucumbência. Improcedência do pedido de indenização por danos morais em face do hospital. Honorários sucumbenciais devidos pela autora. Improcedência da reconvenção. Honorários bem fixados. Opção do hospital em não incluir a seguradora no polo passivo. Sentença mantida. Recursos desprovidos.... (Continua)

14 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - SEGURO RESIDENCIAL - COBERTURA DE SINISTRO -

Pretensão dos autores de condenar a seguradora na cobertura das rachaduras nas paredes, piso e contrapiso que ocasionaram a interdição parcial do imóvel - Sentença de parcial procedência para condenar a companhia de seguros ao pagamento do valor de R$ 40.073,22, afastado o dano moral - Irresignação de ambas as partes - Mérito - Aplicação do CDC - Recusa de cobertura que se pautou no argumento de erros de engenharia e vícios construtivos do imóvel - Contrato de adesão - Presunção de boa-fé do consumidor não elidida pelas provas dos autos - Ausência de vistoria prévia pela seguradora do estado do imóvel e impossibilidade dos consumidores aferirem a regularidade da construção - Legítima expectativa dos segurados - Correção monetária que deve ser fixada a partir do laudo pericial que determinou o montante a ser indenizado - Sentença parcialmente reformada - RECURSO DA SEGURADORA PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DOS AUTORES NÃO PROVIDO... (Continua)

15 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro-Saúde. Contrato. Omissão, contradição ou carência de fundamentação inexistentes. Acórdão devidamente justificado. Cobertura integral. Súmula 7/STJ. Ocorrência de danos morais. Enunciado sumular 7 deste superior tribunal. Agravo interno desprovido. 1. Não há nenhuma omissão, contradição ou carência de fundamentação a ser sanada no julgamento estadual, portanto inexistentes os requisitos para reconhecimento de ofensa ao CPC, art. 1.022. O acórdão dirimiu a controvérsia com base em fundamentação sólida, sem tais vícios, tendo apenas resolvido a celeuma em sentido contrário ao postulado pela parte insurgente. 2. A segunda instância concluiu que a internação em clínica psiquiátrica decorreu de situação emergencial; existiu indicação médica para tanto; o atendimento estava previsto no rn 428/2017, art. 10 da agência nacional de saúde suplementar (ans), instrumento que prevê cobertura assistencial mínima das operadoras de plano de saúde; e entendimento de que a indicação das supostas clínicas conve niadas teriam vindo desacompanhadas de documentos comprobatórios da aptidão para o tratamento necessário ao autor, ônus que cabia à seguradora, razão por que deveria arcar com a integralidade dos custos com o tratamento. Aplicação das sSúmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

3 - O acórdão atestou a ilicitude da conduta da operadora ao negar a cobertura dos tratamentos pleiteados necessitados pela parte demandante em um dos momentos de maior fragilidade em sua vida, atuação da recorrente qualificada como prestação de serviços de saúde de forma deficiente, fixando indenização no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Incidência do Súmula 7 desta Corte Superior. 4. A jurisprudência desta Corte de Justiça «é no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, D Je de 22/5/2024). 5. Agravo interno desprovido.... (Continua)

16 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processo civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento adequado e necessário para a preservação da vida do paciente. Sofrimento e angústia que ultrapassou o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual. Danos morais configurados. Revisão do julgado. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, «embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada (REsp. Acórdão/STJ, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014).... (Continua)

17 - TJSP APELAÇÃO - SEGURO FACULTATIVO ATÍPICO - AÇÃO DE COBRANÇA COM PEDIDO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS -

Associação que atua como verdadeira seguradora perante os associados - Aplicação das regras previstas no CDC - Recusa de pagamento de indenização securitária - Estado de sonolência do condutor que não configura hipótese de agravamento intencional do risco - Precedentes - Indenização securitária devida, observando-se os limites de cobertura contratados, com dedução do valor da cota participativa do associado, o que deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença - DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS - Recusa de pagamento fundada em discussão de cláusula contratual - Situação que não ultrapassou o mero aborrecimento ou dissabor cotidiano - Ausência de lesão a direito da personalidade - Indenização afastada - RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO, NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR... (Continua)

18 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CANCELAMENTO DE CIRURGIA POR FALTA DE AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DO MATERIAIS. DEVER DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DOS INSUMOS NECESSÁRIOS. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde visando à cobertura de cirurgia prescrita para tratamento de discopatia degenerativa. O réu, administrador do plano de saúde, autorizou inicialmente o procedimento, mas cancelou a cirurgia por três vezes, alegando falta de autorização para o custeio integral dos insumos necessários. O autor pleiteou, em sede de tutela de urgência, a condenação do réu à autorização completa do procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais. ... (Continua)

19 - TJSP DIREITO DA SAÚDE - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DECLARATÓRIA E INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL -

Negativa de cobertura: avaliação para tratamento cirúrgico, (cálculo renal) - Sentença de parcial procedência. ... (Continua)

20 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL COMBINADO COM AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROGRAMA DE PROTEÇÃO VEICULAR.

Procedência dos pedidos. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Proteção patrimonial oferecida por associação. Seguro veicular atípico. Relação de consumo configurada. Negativa genérica ao pagamento de indenização, desprovida de fundamentação idônea. Comportamento contrário à boa-fé objetiva. Em juízo, a associação alegou que a recusa se deu pela ausência de cobertura na data do sinistro, em razão de sua suspensão diante do inadimplemento da mensalidade pelo associado segurado. Atraso no pagamento da mensalidade não autoriza a suspensão imediata da proteção, mesmo que expressamente prevista no regimento. Controle da legalidade da norma contratual. Disposição contratual restritiva de direito do consumidor inerente à natureza do próprio contrato que se mostrou abusiva por colocar o segurado em desvantagem exagerada. Necessidade de prévia constituição em mora do associado. Inteligência da Súmula 616/STJ, aplicável ao caso. Associação não se desincumbiu de comprovar que notificara devidamente o associado, dando-lhe oportunidade de purgar a mora. Associação recebeu o pagamento da mensalidade em atraso sem ressalvas. O pagamento da indenização era, portanto, devido. Danos morais. Recusa abusiva de cobertura autoriza a reparação por danos morais, pois ultrapassa o mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Quebra da confiança e da justa expectativa do consumidor, que demonstrou ser pessoa com poucos recursos à disposição. Danos morais configurados. Imposição de transtornos e perda de tempo aos consumidores gera dano moral. Configuração do desvio produtivo. Aplicação da teoria do «desvio produtivo do consumidor. Consumidor, diante de uma situação de mau atendimento, precisou desperdiçar o seu tempo e desviou suas competências de uma atividade necessária ou por ele preferida para promover a solução de um problema criado pelo fornecedor. No sistema capitalista, o tempo é precificado, é transformado em mercadoria valiosa, inclusive para justificar o pagamento do salário no processo de alienação. A constatação do tempo do consumidor como recurso produtivo e a conduta abusiva do fornecedor ao não empregar meios para resolver, em tempo razoável, os problemas originados pelas relações de consumo justificam a adoção da teoria do desvio produtivo. Tempo perdido indevidamente pelo apelado. Conduta ilícita e abusiva da ré. Minoração do quantum indenizatório incabível na espécie. Arbitramento singular de R$ 5.000,00 para a indenização prestigiado, em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Ausente justificativa para arbitramento dos honorários sucumbenciais por equidade. Condenação que não se mostra irrisória. Revisão de ofício. Sentença reformada, de ofício, em pequena parte. Recurso não provido... (Continua)

21 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO BANCÁRIO. AÇÃO REVISIONAL. FINANCIAMENTO VEICULAR. JUROS REMUNERATÓRIOS E CAPITALIZAÇÃO. TARIFAS BANCÁRIAS. SEGURO. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. RECURSO DO RÉU PROVIDO.

Apelação interposta por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de revisão de contrato de financiamento veicular, determinando a restituição de tarifa de registro de contrato e valores pagos por seguro de proteção financeira, por considerá-los abusivos, com rateio das custas e honorários advocatícios. O autor requer a revisão dos juros remuneratórios, a devolução em dobro dos valores pagos e majoração dos honorários. O réu, por sua vez, pleiteia a validade das cobranças relativas ao seguro e tarifas contratuais. ... (Continua)

22 - TJSP COBRANÇA C.C. REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - SEGURO PRESTAMISTA.

Parcial procedência. Falecimento do beneficiário. Recusa da seguradora em efetuar o pagamento de indenização securitária sob a alegação de doença pré-existente. Inadmissibilidade. Requerida deveria ter condicionado a contratação do seguro à realização de exame médico. Ausência de investigação prévia da saúde do contratante implica na assunção de risco pela seguradora. Impossibilidade de se presumir a má-fé do falecido. Aplicação da Súmula 609/STJ. Opção da autora pela devolução em dobro dos valores pagos a esse titulo. Possibilidade, porquanto evidenciada a má-fé da requerida, que negou cobertura quando acionada em razão do sinistro. Dano moral não configurado. Descumprimento contratual sem ofensa a direito da personalidade. Sucumbência recíproca. Sentença reformada. ... (Continua)

23 - TJSP PROTEÇÃO VEICULAR.

Ação de cobrança. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Proteção veicular por meio de Associação. Contrato atípico de seguro. Incidência das normas do CDC. Aplicação do prazo prescricional quinquenal previsto no CDC, art. 27. Impugnação aos benefícios da Justiça gratuita que é genérica. Benefício mantido. Recusa de pagamento com fundamento na inadimplência do associado. Sinistro ocorrido em 01.08.2021, data comunicação à ré em 06.08.2021, data da abertura da análise em 18.08.2021. Atraso no pagamento da mensalidade vencida posteriormente em 20.08.2021 que não constitui óbice ao pagamento da indenização. Desconto da cota de participação incabível na ocorrência de roubo. Recusa injustificada que extrapola o mero descumprimento contratual. Indenização por danos morais cabível. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

24 - TJSP RECURSOS DE APELAÇÃO

e ADESIVO. (i) Ação de cobrança de indenização securitária cumulada com indenização por danos morais. Seguro prestamista para cobertura de cédula de crédito bancário (financiamento de veículo automotor) com pacto adjeto de alienação fiduciária. Falecimento do segurado. Negativa de cobertura, ao fundamento de doença pré-existente não comunicada no ato da contratação do seguro. (ii) Sentença de parcial procedência, com condenação solidária das rés - companhia seguradora e instituição financeira credora fiduciária - ao pagamento do saldo devedor do contrato de financiamento, observado o limite do capital segurado (R$ 25 mil); bem como à restituição simples das parcelas de financiamento desembolsadas após o óbito do segurado. Negada a indenização por danos morais. (iii) Insurgência do banco credor fiduciário e da companhia seguradora, objetivando a improcedência da ação. (iv) Apelo adesivo dos autores, almejando a procedência do pedido de indenização por danos morais, bem como a imposição, às rés, de restituição em dobro das parcelas de financiamento indevidamente pagas após o falecimento do segurado. (v) Preliminar de ilegitimidade passiva. Inocorrência. O banco e a seguradora expressam, à luz da legislação consumerista, elos da mesma cadeia causal, na forma de solidariedade no fornecimento de serviços. (vi) Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa. Inocorrência. Não configura erro do juiz na condução do processo a não expedição de ofício ao hospital para fornecimento de detalhes acerca da condição de saúde do segurado, pela simples constatação de que o que a seguradora busca foi superado, contido por uma demonstração maior de que não foi exigido do segurado prévio exame médico, e não está provado que o falecido tenha se comportado com má-fé, que, sabidamente, não se presume, mas se prova com todas as suas nuances. (vii) No mérito, recursos autoral e defensivos que não prosperam. Recusa de cobertura securitária ao fundamento de doença preexistente que é ilícita, na medida em que não houve, no ato da contratação do seguro prestamista, exigência de exames médicos prévios à contratação. Inexistência, ademais, de demonstração de má-fé do segurado. Inteligência da Súmula 609 do C. STJ. (viii) Bem afastada a indenização moral, pelo simples fato de que, em se tratando de relação contratual, e na presença de incumprimento das obrigações, o trivial inadimplemento está circunscrito à esfera da pura resignação, por não ter a força capaz de atingir os direitos da personalidade do credor. O dano moral não reside em fatos, situações ou estados mais ou menos abstratos, aptos para desencadear consequências de ordem moral ou espiritual sofridas pelo lesado, mas na efetiva verificação dessas consequências que, na análise do caso posto nos autos, não se demonstraram, pela impropriedade do evento desencadear dano relativo ao domínio espiritual. (ix) Preliminares rejeitadas e, no mérito, recursos desprovidos... (Continua)

25 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança de seguro prestamista. Má-Fé da segurada. Reexame de fatos e provas. Impossibilidade. Incidência da súmula 7/STJ.

1 - A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. Súmula 609/STJ.... (Continua)

26 - STJ Civil. Agravo interno em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento que não consta no rol da ans. Situação excepcional. Recusa indevida. Inviabilidade do reexame de provas. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.... (Continua)

27 - STJ Civil. Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento que não consta no rol da ans. Situação excepcional. Recusa indevida. Inviabilidade do reexame de provas. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.... (Continua)

28 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c perdas e danos. 1. Cancelamento unilateral. Envio de notificação. Formalidade. Descumprimento. Pretensão que demanda o revolvimento do acervo fático probatório. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. 2. Danos morais configurados. Precedentes. Revisão.Súmula 7/STJ e Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.

1 - O Tribunal de origem concluiu pela abusividade no cancelamento do plano de saúde, em razão de que a prévia notificação informando o suposto inadimplemento enviada à autora, além de não se revestir da formalidade necessária, não teve o condão de informar os meios hábeis para a realização do pagamento, sendo inviável o acolh imento da pretensão recursal por demandar o revolvimento do conjunto fático probatório dos autos, nos termos da Súmula 7/STJ.... (Continua)

29 - STJ Civil e consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Retinopatia diabética com edema ocular. Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. Administração intravítrea. Uso ambulatorial. Negativa indevida de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - « É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS 465/2021) « (AgInt nos EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).... (Continua)

30 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Reconsideração. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento. Regorafenib (stivarga). Indicação pelo médico assistente. Paciente em tratamento de câncer. Recusa abusiva. Precedentes do STJ. Súmula 83/STJ. Danos morais configurados. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência reconsiderada.... (Continua)

31 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Plano de saúde. Cirurgia de emergência. Prazo de carência. Afastamento. Súmula 83/STJ. Dano moral caracterizado. Quantum indenizatório. Proporcionalidade. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - Decisão agravada reconsiderada, uma vez demonstrada a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial.... (Continua)

32 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Reconsideração. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Fibrose pulmonar idiopática. Medicamento. Uso domiciliar. Negativa indevida de cobertura. Danos morais configurados. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - A parte agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência do STJ reconsiderada. 2.... (Continua)

33 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não ocorrência. Violação do CPC, art. 489. Inocorrência. Prequestionamento. Ausência. Súmula 211/STJ. Plano de saúde. Medicamento. Tratamento de câncer. Recusa de cobertura indevida. Súmula 568/STJ.

1 - Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.... (Continua)

34 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Custeio de tratamento. Negativa de cobertura indevida. Precedente. Agravo interno improvido.

1 - Relativamente ao tratamento pelo método EMT, definiu-se no âmbito do EREsp. Acórdão/STJ que, havendo esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria 1.203/2014).... (Continua)

35 - TJSP Agravo Retido - Interposição em face de decisão que, na fase de saneamento, rejeitou as preliminares de inépcia da inicial, ilegitimidade ativa, prescrição, falta de interesse de agir, além do pedido de denunciação da lide à Caixa Econômica Federal - Ausência de interesse da CEF que foi reconhecida pelo C. STJ - Competência da Justiça Estadual - Questão preclusa - Preliminares corretamente afastadas - Agravo retido desprovido.

36 - TJSP Apelação. Seguro habitacional. Quitação do financiamento imobiliário em decorrência do falecimento do mutuário segurado. Recusa de quitação. Alegação de falta de documentos para análise do sinistro. Inocorrência. Interesse processual caracterizado. Preliminar rejeitada.

37 - TJSP Apelação - Ação de cobrança - Pretensão do autor ao recebimento de indenização de seguro vinculado a contrato de financiamento imobiliário e contrato de empréstimo pessoal, visando a quitação de ambos e a restituição das parcelas pagas após o falecimento de Camila Longhini - Sentença de procedência - Apelo dos requeridos - Alegação de doença preexistente não declarada - Inconformismo injustificado - Ausência de previsão contratual a amparar a exclusão da cobertura - Recusa indevida dos requeridos em relação ao empréstimo pessoal visto que o contrato de seguro não veio acompanhado de DPS - Declaração Pessoal de Saúde, de modo que não há falar em má-fé de Camila em relação às suas condições de saúde - Recusa igualmente indevida em relação ao financiamento imobiliário uma vez que não se vislumbra má-fé no preenchimento da DPS - Declaração Pessoal de Saúde - Ilegítima a recusa do pagamento de indenização, sob alegação de doença preexistente, se não comprovados prévio questionamento e prévia solicitação de exames para avaliar as condições de saúde do contratante - Súm. 609/STJ - Recusa ilícita - Sentença mantida.

38 - TJSP CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. ALEGADA NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. HIPÓTESE, CONTUDO, EM QUE ELA SE MOSTRA ABSOLUTAMENTE DESNECESSÁRIA PARA O DESLINDE DA CAUSA. MATÉRIA EXCLUSIVAMENTE DE DIREITO. PRELIMINAR REJEITADA.

39 - STJ Processual civil. Administrativo. Agravo interno no recurso especial. Alegação genérica de ofensa a dispositivo de Lei. Deficiência de fundamentação. Incidência, por analogia, da súmula 284/STF. Fcvs. Apólice pública. Revisão. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Incidência. Argumentos insuficientes para desconstituir a decisão atacada. Aplicação de multa. CPC, art. 1.021, § 4º. Descabimento.

I - A jurisprudência desta Corte considera que quando a arguição de ofensa ao dispositivo de Lei é genérica, sem demonstração efetiva da contrariedade, aplica-se, por analogia, o entendimento da Súmula 284, do Supremo Tribunal Federal.... (Continua)

40 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA E MATERIAIS - DANOS MORAIS -

Autor que pretende o custeio de cirurgias e materiais e ressarcimento por danos morais devido à recusa de cobertura - Sentença de parcial procedência - Recurso da ré - Opção da autora por realizar a cirurgia fora da rede credenciada a exonerar o dever de ressarcir qualquer valor - Alegação de inexistência de dano moral, argumentando que não praticou qualquer ato ilícito - Recusa fundada em discussão sobre obrigação contratual, que não é apta a causar dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade do beneficiário do plano - Dano moral não configurado - Sentença reformada nesta parte - Deram parcial provimento ao recurso. ... (Continua)

41 - TJSP APELAÇÕES -

Planos de saúde - Hipertrofia mamária - Cirurgia de mamoplastia redutora - Expressa recomendação médica para sanar quadro de dores na região cervical, ombros e costas - Sentença de procedência parcial - Recurso da ré - Negativa de cobertura pelo plano de saúde, com base na Lei 9.656/98, art. 12 - Abusividade perante o CDC e à referida lei, máxime por não se tratar de cirurgia estética, mas reparadora - Obrigatoriedade de cobertura à luz da Súmula 102 da E. Corte Bandeirante - Prova pericial realizada quanto ao diagnóstico da autora - Recurso da autora - Dano Moral - Devida a condenação ao reparo dos danos morais face à angústia gerada à autora pela recusa indevida de cobertura do procedimento - Recurso da ré desprovido e recurso da autora provido.... (Continua)

42 - TJSP SEGURO DE VIDA E ACIDENTES PESSOAIS - COBRANÇA - DANOS MORAIS -

Caracterizada a morte natural do segurado - Ausente a cobertura securitária - Lícita a recusa ao pagamento da indenização - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA - RECURSO DOS AUTORES IMPROVID... (Continua)

43 - TJSP SEGURO - COBRANÇA -

Celebrado contrato de «seguro patrimonial-comércio - Inconteste a ocorrência de roubo com subtração de aparelhos eletrônicos no estabelecimento da Autora - Alegada perda da cobertura securitária sob o fundamento de a Autora ter praticado ato contrário aos termos estabelecidos no contrato - Recusa genérica - Autora apresentou a documentação necessária - Cabível a indenização securitária - Necessária a dedução da franquia - Incidente da correção monetária sobre o valor da indenização, desde o contrato (nos termos da Súmula 632/STJ) - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, para condenar a Requerida ao pagamento do valor de R$ 50.000,00, «da qual deverá ser descontado o valor da franquia, nos termos do contrato (com correção monetária desde a contratação e juros moratórios de 1% ao mês desde a citação) - RECURSO DA REQUERIDA IMPROVID... (Continua)

44 - TJSP Apelação - Seguro prestamista vinculado a contrato de mútuo bancário - Ação de cobrança de indenização securitária - Sentença de acolhimento parcial do pedido - Reforma parcial, apenas para alteração da base de cálculo dos honorários de sucumbência.

45 - STJ Consumidor e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Ausência de violação do CPC/2015, art. 1.022. Criança com síndrome de down. Recusa indevida. Ausência de alternativa t erapêutica coberta. Fundamento não atacado. Súmula 283/STF. Situação de urgência. Danos morais configurados. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Não ficou demonstrada a alegada ofensa ao CPC/2015, art. 1.022, uma vez que o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pela recorrente, adotou fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.... (Continua)

46 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Paciente recém- Nascido. Pneumonia. Atendimento de emergência. Internação. Recusa indevida de cobertura. Dano moral caracterizado. Agravo interno desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.... (Continua)

47 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança de seguro de vida. Ofensa aos CPC, art. 489 e CPC art. 1.022. Não ocorrência. Doença preexistente não informada pelo segurado. Exames prévios não exigidos pela seguradora. Má-Fé do segurado afastada pelo acórdão. Revisão. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Não procede a arguição de ofensa aos CPC, art. 489 e CPC art. 1.022, quando o Tribunal de Justiça se pronuncia, de forma motivada e suficiente, sobre os pontos relevantes e necessários ao deslinde da controvérsia.... (Continua)

48 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Contrato de financiamento habitacional. Seguro. Morte do mutuário. Recusa de cobertura. Doença preexistente que não foi a causa direta do óbito. Má-Fé do segurado que não decorre da simples omissão de informar a doença. Intenção maliciosa não demonstrada. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial.

1 - Segundo orientação desta Corte, consolidada na Súmula 609/STJ, «A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.... (Continua)

49 - TJSP PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INJUSTIFICADA E ABUSIVA RECUSA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RITUXIMABE. RETINOPATIA AUTOIMUNE. USO OFF-LABEL. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. SÚMULA 102/TJSP. DESPROVIMENTO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de parcial procedência em ação cominatória que a condenou ao fornecimento de medicamento (Rituximabe) para tratamento de retinopatia autoimune, sem prejuízo do pagamento de indenização por danos materiais e imateriais. Entendimento afinado com a jurisprudência majoritária da Corte Bandeirante e do e. STJ. ... (Continua)

50 - TJSP APELAÇÃO - SEGURO - DISCUSSÃO ACERCA DA OCORRÊNCIA DE VENDA CASADA - ILEGITIMIDADE DO BENEFICIÁRIO - RECUSA JUSTIFICADA DE PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO

Tendo em vista a ilegitimidade da apelante para deduzir tese acerca de suposta venda casada, já que a contratação do seguro foi feita por seu genitor, sendo ela apenas beneficiária daquele, deixa-se de conhecer da demanda nesse particular. ... (Continua)