Simulação de Voto

VOTO

Examina-se no presente feito a pretensão do Autor, J. C. de M., que pleiteia o reembolso do valor de R$ 640,00 (seiscentos e quarenta reais), decorrente de exame oftalmológico (PENTACAM) realizado por conta própria após negativa de cobertura pela Ré, Notredame Intermédica Saúde S/A. A controvérsia centra-se na abusividade da recusa sob o argumento de ausência do procedimento no rol da ANS.

DA ANÁLISE DOS FATOS E DO DIREITO

O Autor comprovou ser beneficiário do plano de saúde fornecido pela Ré e que realizou o exame em razão de indicação médica devidamente fundamentada, conforme documentação acostada aos autos. Por outro lado, a Ré justificou a recusa com base na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde.

Entretanto, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece que o rol da ANS é meramente exemplificativo, devendo ser garantida a cobertura de procedimentos e tratamentos que se revelem essenciais, desde que haja indicação médica fundamentada.

Frise-se que a negativa de cobertura de procedimento prescrito por profissional credenciado pela própria operadora de plano de saúde representa afronta aos direitos fundamentais do consumidor, especialmente ao direito à saúde, garantido pelo art. 196 da Constituição Federal de 1988.

No caso em tela, verifica-se que o exame PENTACAM é indispensável para o tratamento médico do Autor, sendo, portanto, abusiva a conduta da Ré ao negar sua cobertura.

DOS FUNDAMENTOS CONSTITUCIONAIS E LEGAIS

A negativa de cobertura pela Ré violou os seguintes dispositivos legais e constitucionais:

• Art. 196 da Constituição Federal: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação."
• Lei nº 9.656/1998: Art. 10, §§ 12 e 13, que impõe às operadoras de planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos indicados por médico, mesmo quando não listados no rol da ANS.
• Código de Defesa do Consumidor: Art. 6º, incisos I e IV, que asseguram a proteção à vida, saúde e segurança do consumidor e proíbem práticas abusivas.
• Código Civil, Art. 422: Princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

DA JURISPRUDÊNCIA

Os tribunais têm reiteradamente reconhecido a abusividade da negativa de cobertura com base na ausência de procedimento no rol da ANS. Cito, por exemplo:

• TJSP (4ª Câmara de Direito Privado) - Apelação Cível Acórdão/TJSP: "Negativa de cobertura do exame PENTACAM para tratamento de ceratocone. Exceção à taxatividade do rol da ANS. Cobertura obrigatória. Abusividade reconhecida."
• TJSP (6ª Câmara de Direito Privado) - Apelação Cível Acórdão/TJSP: "Negativa abusiva de cobertura. Proteção da vida e saúde do beneficiário. Indicação médica expressa e fundamentada. Sentença de procedência."

DA DECISÃO

Ante o exposto, com fundamento no art. 93, IX, da Constituição Federal, que exige a devida fundamentação das decisões judiciais, concluo que a conduta da Ré foi abusiva, em afronta à legislação pátria e aos direitos fundamentais do Autor.

Julgo procedente o pedido formulado pelo Autor, determinando a condenação da Ré ao reembolso do valor de R$ 640,00 (seiscentos e quarenta reais), devidamente corrigido e acrescido de juros legais desde o desembolso. Condeno ainda a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

CONCLUSÃO

Assim, voto pela procedência da presente ação, como medida de justiça.

[Local], [Data]

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Magistrado