Simulação de Voto

I. Relatório

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta por A. J. dos S., menor impúbere, representado por sua genitora, em face de Plano de Saúde XYZ Ltda.. O autor busca o reembolso integral de despesas relacionadas a terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), além da suspensão da cobrança de coparticipação considerada abusiva.

A parte autora alega que a negativa de reembolso e a cobrança de valores indevidos violam direitos fundamentais, incluindo o direito à saúde e à dignidade humana, previstos na Constituição Federal e na legislação infraconstitucional.

A ré, em contestação, sustenta a ausência de obrigação contratual para o reembolso integral de terapias realizadas fora da rede credenciada, argumentando que a coparticipação está prevista no contrato firmado.

II. Fundamentação

Dos Fatos e do Direito

A matéria em análise envolve direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, previstos no art. 196 e no art. 1º, III da Constituição Federal. O autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de terapias multidisciplinares, cuja realização fora da rede credenciada decorreu da inexistência de profissionais habilitados na rede do plano de saúde contratado.

A negativa de reembolso integral e a cobrança de coparticipação, em tais circunstâncias, configuram práticas abusivas, vedadas pelo art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ainda, a Lei 9.656/1998, art. 12, II, assegura a cobertura de tratamentos médicos e terapias prescritas, sendo vedada qualquer limitação que comprometa a eficácia do tratamento.

A função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva, previstos no art. 422 do Código Civil, impõem à ré o dever de assegurar o tratamento adequado ao autor, especialmente diante da vulnerabilidade de sua condição e da inexistência de alternativas viáveis na rede credenciada.

Das Jurisprudências

A jurisprudência consolidada reitera o direito ao reembolso integral e à continuidade do tratamento multidisciplinar em situações como a dos autos:

• TJSP - Agravo de Instrumento Acórdão/TJSP: "Autor de tenra idade, submetido a necessidade de diversos tratamentos de saúde, em razão da doença diagnosticada [Transtorno de Espectro Autista (CID F84)] - Continuidade do plano de saúde em razão da excepcionalidade da situação."
• TJSP - Apelação Cível Acórdão/TJSP: "Cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para autor diagnosticado com TEA, mediante reembolso integral em caso de ausência de profissionais credenciados."

Da Tutela de Urgência

O requisito de probabilidade do direito está evidenciado pelos documentos anexados, incluindo laudo médico e comprovantes de despesas. O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação decorre da necessidade de continuidade do tratamento para garantir o desenvolvimento pleno do autor, conforme preceitua o princípio da proteção integral da criança e do adolescente (ECA, art. 3º).

III. Dispositivo

Ante o exposto, voto no sentido de dar procedência ao pedido, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, para:

1. Determinar que a ré reembolse integralmente os custos das terapias realizadas fora da rede credenciada, enquanto não houver profissionais habilitados na rede;
2. Declarar a nulidade da cláusula contratual que impõe cobrança de coparticipação em desacordo com a legislação consumerista;
3. Condenar a ré à devolução em dobro dos valores cobrados indevidamente, nos termos do CDC, art. 42, parágrafo único;
4. Condenar a ré ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

[Localidade], [Data].

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Magistrado(a)