Rol da ANS e sua Interpretação na Saúde Suplementar
Publicado em: 27/11/2024 Consumidor
"A Lei 14.454/2022 promoveu alteração na Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar."
Súmulas:
Súmula 7/STJ: Veda reexame de provas para modificar entendimento das instâncias ordinárias.
Súmula 258/TJRJ: Reconhece que a cirurgia plástica para retirada de excesso de pele pós-bariátrica constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.
Legislação:
- Lei 9.656/1998, art. 10: Define os tratamentos obrigatórios e exclui os estéticos.
- Lei 14.454/2022, art. 10, § 13: Estabelece critérios para a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS.
- CPC/2015, art. 1.036 e art. 1.037: Disciplina o julgamento de recursos repetitivos.
TÍTULO:
CARÁTER TAXATIVO MITIGADO DO ROL DA ANS E SUA INFLUÊNCIA NA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS
1. INTRODUÇÃO
A saúde suplementar no Brasil é regulada pela ANS, que determina um rol de procedimentos de cobertura obrigatória para as operadoras de planos de saúde. O caráter do Rol da ANS, tradicionalmente considerado taxativo, tem sido objeto de debates jurídicos e decisões judiciais que reconhecem sua mitigação em situações específicas. Este documento explora a aplicação desse entendimento às cirurgias plásticas pós-bariátricas, consideradas essenciais para a recuperação funcional e não meramente estéticas.
2. ROL DA ANS, SAÚDE SUPLEMENTAR, CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS, COBERTURA MÉDICA, LEGISLAÇÃO DE SAÚDE
O Rol da ANS é um instrumento que garante aos beneficiários de planos de saúde o acesso a tratamentos básicos, mas sua taxatividade tem sido flexibilizada por decisões judiciais. A mitigação do caráter taxativo ocorre, especialmente, em casos onde o procedimento solicitado possui respaldo médico e visa à recuperação funcional do paciente, como nas cirurgias pós-bariátricas.
Tais intervenções são fundamentais para prevenir complicações como infecções, dermatites e dificuldades de locomoção, tornando-se indispensáveis do ponto de vista da saúde. A legislação que regula a saúde suplementar, como a Lei 9.656/1998, e princípios do CDC reforçam a obrigação das operadoras em fornecer cobertura nesses casos, quando comprovada a necessidade.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reconhecido que o rol possui caráter taxativo mitigado, permitindo a ampliação da cobertura quando houver prescrição médica e inexistirem substitutivos adequados no rol oficial. Esse entendimento protege o direito à saúde e evita a negativa injustificada de procedimentos essenciais.
Legislação:
- Lei 9.656/1998: Regulamentação dos planos de saúde.
- CDC, art. 6º: Direitos básicos do consumidor.
- CF/88, art. 196: Direito à saúde como dever do Estado e das instituições.
Jurisprudência:
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O entendimento do caráter taxativo mitigado do Rol da ANS representa um avanço na proteção dos direitos dos pacientes no âmbito da saúde suplementar. Em especial, as cirurgias pós-bariátricas reforçam a importância de avaliar cada caso sob a ótica da necessidade funcional e do impacto direto na qualidade de vida, garantindo o cumprimento do direito à saúde de forma ampla e eficaz.
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