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STJ Reafirma Obrigação de Plano de Saúde em Cobrir Terapias Multidisciplinares para Beneficiário com Distrofia Muscular Congênita

Postado por legjur.com em 08/08/2024

O STJ negou provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde que buscava limitar a cobertura de terapias multidisciplinares para um beneficiário diagnosticado com distrofia muscular congênita. A decisão reforça que as técnicas prescritas pelo médico assistente, mesmo que não especificadas no rol da ANS, devem ser cobertas integralmente.

Doc. LEGJUR 240.6180.6668.1137

STJ Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Prescrição de terapias multidisciplinares para tratamento de beneficiário portador de distrofia muscular congênita. Técnicas adotadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Previsão no rol da ANS sem diretrizes de utilização. Eficácia reconhecida pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento. Negativa de prestação jurisdicional. Ausência. Fundamento não impugnado. Súmula 283/STF. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários. CCB/2002, art. 421, parágrafo único. CCB/2002, art. 421-A. Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º. Lei 9.656/1998, art. 12, VI. CDC, art. 51, IV.

As terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para o tratamento de beneficiário de plano de saúde, executadas em estabelecimento de saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões. ... ()

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STJ Reafirma Obrigação de Plano de Saúde em Cobrir Terapias Multidisciplinares para Beneficiário com Distrofia Muscular Congênita

Comentário/Nota

Consideração sobre o tema:

O julgamento do STJ, relatado pela Ministra Nancy Andrighi, reafirmou a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares por planos de saúde, mesmo quando essas técnicas não estão listadas no rol da ANS. A decisão é fundamentada na necessidade de garantir a melhor técnica disponível para o tratamento do beneficiário, como assegurado pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). O voto da Ministra relatora foi seguido por unanimidade, sem votos vencidos, enfatizando que a ausência de previsão no rol da ANS não pode ser utilizada como justificativa para a negativa de cobertura.

Comentário:

A decisão do STJ está baseada em vários fundamentos legais, incluindo o art. 10 da Lei 9.656/1998, que estabelece as coberturas mínimas obrigatórias dos planos de saúde, e o art. 51, IV do CDC, que considera abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Além disso, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) reforça o direito das crianças e adolescentes a tratamentos adequados, como previsto em seu art. 3º. A jurisprudência confirma que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, garantindo que a prescrição médica prevaleça em prol da saúde do paciente.

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