Narrativa de Fato e Direito

Fatos

O caso envolve o senhor A. J. dos S., um idoso de 79 anos, que se encontra internado em estado crítico na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Brasil, rede credenciada do plano de saúde Sul América Companhia de Seguro Saúde. De acordo com prescrição médica, o paciente necessita de um procedimento cardíaco urgente, sob o risco iminente de infarto, caso o tratamento não seja realizado de forma imediata.

Apesar da gravidade da situação e da urgência do tratamento, a operadora de plano de saúde Sul América negou a autorização para a realização do procedimento, sem apresentar justificativa formal. Tal conduta foi considerada abusiva e ilegal, uma vez que coloca em risco a saúde e a vida do paciente, além de violar direitos fundamentais assegurados pela legislação brasileira.

Fundamentos Jurídicos

A CF/88 assegura, (CF/88, art. 5º, XXXV), que "a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito", e na CF/88, art. 196, que "a saúde é direito de todos e dever do Estado". Além disso, o princípio da dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1º, III) reforça a proteção ao direito à vida e à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), em reiteradas decisões, já consolidou o entendimento de que compete ao médico determinar o tratamento adequado ao paciente, cabendo ao plano de saúde cumprir sua obrigação contratual de cobertura. A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, veda práticas abusivas, como a recusa de cobertura para procedimentos urgentes e necessários.

No presente caso, estão configurados os requisitos para a concessão da liminar: 1) Probabilidade do Direito, evidenciada pelos laudos médicos atestando a necessidade do procedimento; e 2) Perigo de Dano, decorrente do risco de agravamento irreversível à saúde do paciente, com possibilidade de óbito.

Jurisprudência Aplicável

A jurisprudência brasileira reforça a abusividade na negativa de cobertura em situações de urgência, como demonstram os seguintes precedentes:

• TJSP (8ª Câmara de Direito Privado) - Agravo de Instrumento 2237939-59.2024.8.26.0000: "Compete ao médico prescrever os procedimentos e os materiais imprescindíveis ao tratamento de seu paciente, não sendo admissível que a operadora de planos de saúde manifeste-se acerca da necessidade ou não de sua administração."
• TJSP (2ª Câmara de Direito Privado) - Agravo de Instrumento 2047594-39.2024.8.26.0000: "Probabilidade do Direito: Evidenciada pelos laudos médicos que confirmam a gravidade da saúde da autora, necessitando de tratamento imediato. Perigo de Dano: A demora no tratamento pode causar agravamento irreversível da saúde da agravada."
• TJSP (2ª Câmara de Direito Privado) - Agravo de Instrumento 2274574-39.2024.8.26.0000: "A iminência de dano à saúde do autor justifica a concessão da tutela de urgência."

Conclusão

Com base nos fatos apresentados e nos fundamentos jurídicos expostos, fica evidente a ilegalidade da conduta da operadora de plano de saúde Sul América ao negar a autorização para o procedimento cardíaco necessário ao paciente. A negativa não apenas viola direitos fundamentais previstos na Constituição Federal, como também contraria legislações específicas e entendimentos jurisprudenciais consolidados.

Assim, é imperiosa a concessão da medida liminar para garantir a imediata autorização do procedimento, preservando a vida e a saúde do paciente.