Modelo de Termo de Autorização para Divulgação de Imagens e Informações Relacionadas a Procedimento Odontológico
Publicado em: 18/08/2024 AdministrativoCivelTermo de Autorização
Eu, [NOME COMPLETO DO PACIENTE], portador(a) do CPF nº [CPF DO PACIENTE], residente e domiciliado(a) em [ENDEREÇO COMPLETO], autorizo, de forma livre, informada e inequívoca, o(a) cirurgião(ã)-dentista [NOME COMPLETO DO DENTISTA], inscrito(a) no CRO sob o nº [NÚMERO DO CRO], a divulgar os resultados do procedimento cirúrgico realizado em mim, incluindo a utilização de imagens que possam identificar minha pessoa, para fins exclusivamente científicos, acadêmicos e/ou publicitários, conforme detalhado abaixo.
Dos Fatos
O presente termo refere-se à autorização para divulgação de imagens e informações relacionadas ao procedimento cirúrgico realizado pelo(a) cirurgião(ã)-dentista acima identificado(a). As imagens e informações serão utilizadas com o objetivo de demonstrar os resultados obtidos, respeitando os limites éticos e legais aplicáveis.
Do Direito
A autorização aqui concedida está em conformidade com o Código de Ética Odontológica, especialmente no que tange ao dever de obter o consentimento prévio do paciente para a utilização de sua imagem e informações pessoais (CEO, art. 11, incisos IV e X). Além disso, a presente autorização respeita os direitos de personalidade previstos no Código Civil Brasileiro (CCB/2002, art. 11 e seguintes) e a proteção à privacidade assegurada pela Constituição Federal de 1988 (CF/88, art. 5º, X).
Ressalta-se que a autorização é concedida de forma livre e informada, em conformidade com o princípio da boa-fé objetiva (CCB/2002, art. 422), e pode ser revogada a qualquer momento, mediante comunicação expressa ao(à) cirurgião(ã)-dentista.
Jurisprudências
A jurisprudência reforça a importância do consentimento informado e documentado em situações que envolvam a divulgação de informações pessoais e imagens de pacientes. Destacam-se os seguintes precedentes:
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TJRJ (Décima Sexta Câmara de Direito Privado) - Apelação 0019143-98.2022.8.19.0001: Reconhece a necessidade de consentimento informado para procedi"'>...
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