1 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Cobertura. Cabimento. Profissional. Estabelecimento hospitalar. Credenciamento. Desnecessidade. Lei 9656 de 1998. Acidente automobilístico. Cirurgia de emergência. Tratamento odontológico. Exclusão de cobertura. Descabimento. CDC. Aplicação. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Cirurgia de emergência. Cobertura devida independentemente de realização na rede credenciada. Procedimento afeto a medicina e a odontologia. Exclusão de tratamento odontológico inoponível. Aplicação do CDC. Dever de informar.
«1. O objeto principal do seguro de saúde é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... ()
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2 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação cominatória. Contrato de plano de saúde. Negativa de cobertura. Procedimento não listado no rol da ANS. Aplicação do entendimento da Segunda Seção sobre o tema. Reexame do contexto fático probatório. Retorno dos autos ao tribunal de origem.
1 - Ação cominatória, na qual requer o custeio do tratamento fisioterapêutico, necessário para o tratamento da beneficiária diagnosticado com encefalopatia crônica. ... ()
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3 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde. Negativa de cobertura. Procedimento não listado no rol da ANS. Aplicação do entendimento da Segunda Seção sobre o tema. Reexame do contexto fático probatório. Retorno dos autos ao tribunal de origem.
1 - Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de sistema de infusão contínua para controle da diabetes. ... ()
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4 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Procedimento não listado no rol da ans. Aplicação do entendimento da Segunda Seção sobre o tema. Reexame do contexto fático probatório. Necessidade de retorno dos autos ao tribunal de origem.
1 - A Segunda Seção, ao julgar o EREsp. Acórdão/STJ e o EREsp. Acórdão/STJ, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. ... ()
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5 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação cominatória c/c compensação por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Procedimento não listado no rol da ANS. Aplicação do entendimento da Segunda Seção sobre o tema. Reexame do contexto fático probatório. Retorno dos autos ao tribunal de origem.
1 - Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio do exame «painel genético para epilepsia mioclônica progressiva» em caráter de urgência, em razão do quadro clínico da autora, tendo a operadora do plano de saúde negado o custeio em razão de o procedimento não constar do Rol da ANS. ... ()
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6 - STJ Processual civil. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Ação cominatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Procedimento não listado no rol da ANS. Aplicação do entendimento da Segunda Seção sobre o tema. Reexame do contexto fático probatório. Retorno dos autos ao tribunal de origem.
1 - Ação cominatória cumulada com compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio do tratamento médico HIFU (High Intensity Focused Ultrasound ou ultrassonografia focada de alta intensidade) associado à RTU-P (Ressecção Endoscópica da Próstata) pela operadora do plano de saúde. ... ()
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7 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais. Negativa de cobertura. Procedimento não listado no rol da ans. Aplicação do entendimento da segunda seção sobre o tema. Reexame do contexto fático probatório. Retorno dos autos ao tribunal de origem.
1 - Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais.... ()
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8 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO.
Apelada que contratou a prestação de tratamento odontológico com a Apelante. Procedimentos que não foram realizados a contento e que causaram danos à imagem da Apelada. Laudo pericial que constatou a falha na prestação dos serviços. Devolução dos valores a título de danos materiais que se mostra de rigor. Danos morais, ademais, bem demonstrados e fixados em valor proporcional. Quantum de R$ 3.000,00 que não se mostra excessivo e que coaduna-se com o comumente adotado em casos semelhantes. Precedentes. Sentença Mantida. Recurso improvido... ()
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9 - TJSP APELAÇÃO - INDENIZATÓRIA -
Procedimento odontológico - Erro - Implantes que ocasionaram parestesia permanente na boca da autora - Procedência - Indenização por dano moral fixada em R$8.000,00, e por dano material em R$6.000,00 - Insurgência da ré - Parcial cabimento - Prova pericial que demonstra a irregularidade do atendimento - Procedimento realizado sem prévios e imprescindíveis exames de imagem - Prontuário carente de informações - Negligência constatada - Caracterizada falha na prestação do serviço - Indenização por dano moral devida - Parestesia permanente - Valor bem fixado - Redução inviável - Reparação por dano material que, contudo, deve ser limitada aos prejuízos efetivamente comprovados (R$5.450,00) - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, apenas para limitar a condenação por dano material... ()
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10 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Recusa de cobertura de sessões de eletroconvulsoterapia. Rol da ans. Natureza do rol da ans. Aplicação do entendimento da Segunda Seção sobre o tema. Reexame do contexto fático probatório. Retorno dos autos ao tribunal de origem.
1 - Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e indenização por danos materiais. ... ()
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11 - STJ Recurso especial. Ação declaratória de abusividade de cláusula contratual de plano de assistência à saúde. Estabelecimento de cobertura, para os casos de urgência e de emergência, no segmento atendimento ambulatorial, limitada a 12 (doze) horas. Convergência com o tratamento legal e regulamentar. Reconhecimento. A cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. Inaplicabilidade da Súmula 302/STJ. Recurso especial provido.
«1 - A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. ... ()
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12 - STJ mandado de segurança. Administrativo. Policial rodoviário federal. Procedimento administrativo disciplinar. Nulidade parcial do pad quanto a outro servidor. Reabertura da instrução. Ausência e fatos novos quanto ao impetrante. Realização de novo interrogatório. Desnecessidade. Oportunidade concedida. Não comparecimento. Devido processo legal administrativo atendido. Incidente de sanidade mental. Inexistência de dúvida razoável. Prescindibilidade de sua instauração. Indeferimento de prova testemunhal. Desnecessidade da prova. Ausência injustificada de comparecimento. Inexistência de prejuízo. Histórico da demanda
1 - Trata-se de Mandado de Segurança impetrado contra ato do Ministro de Estado da Justiça e Segurança Pública consubstanciado na Portaria 244, de 19 dezembro de 2018, editada com fundamento nos arts. 132, caput, IV, XI, XIII, da Lei 8.112/1990, que determinou a demissão do impetrante, policial rodoviário federal, por transgressão das infrações disciplinares descritas nos arts. 117, IX, 132, IV e XI, da Lei 8.112/1990. ... ()
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13 - STJ Embargos de divergência. Planos e seguros de saúde. Divergência entre as turmas de direito privado acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, inequivocamente estabelecida na sua própria Lei de criação. Ato estatal do regime jurídico de direito administrativo ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para equilíbrio dos interesses das partes da relação contratual. Enunciado 21 da I jornada de direito da saúde do cnj. CDC. Aplicação subsidiária à relação contratual, sempre visando o equilíbrio. Harmonização da jurisprudência da primeira e segunda seções no sentido de velar as atribuições legais e a discricionariedade técnica da autarquia especializada. Fixação da tese da taxatividade, em regra, da relação editada pela agência, com estabelecimento de parâmetros objetivos para solução de controvérsias submetidas ao judiciário.
1 - A Lei 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo na Lei 9.961/2000, art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/1998, e suas excepcionalidades. ... ()
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14 - STJ Embargos de divergência. Planos e seguros de saúde. Divergência entre as turmas de direito privado acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, inequivocamente estabelecida na sua própria Lei de criação. Ato estatal do regime jurídico de direito administrativo ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para equilíbrio dos interesses das partes da relação contratual. Enunciado 21 da I jornada de direito da saúde do CNJ. CDC. Aplicação subsidiária à relação contratual, sempre visando o equilíbrio. Harmonização da jurisprudência da primeira e segunda seções no sentido de velar as atribuições legais e a discricionariedade técnica da autarquia especializada. Fixação da tese da taxatividade, em regra, da relação editada pela agência, com estabelecimento de parâmetros objetivos para solução de controvérsias submetidas ao judiciário.
1 - A Lei 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo na Lei 9.961/2000, art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/1998, e suas excepcionalidades. ... ()
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15 - STJ Processual civil. Administrativo. Anvisa. Poder de polícia de regulamentar, controlar e fiscalizar serviços que envolvam riscos à saúde. Uso de equipamentos para bronzeamento artificial. Proibição. Ilicitude não configurada. Ausência de impugnação a fundamento autônomo. Deficiência na fundamentação. Súmula 283/STF e Súmula 284/STF. Reexame do conjunto fático-probatório. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial. Não demonstração da divergência.
«1. Hipótese em que o Tribunal local consignou: «Segundo estabelece o Lei 9.782/1999, art. 6º, compete à ANVISA 'promover a proteção da saúde da população, por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e de fronteiras'. Por outro lado, os arts. 7º e 8º atribuem à referida agência o poder normativo-regulamentar necessário ao cumprimento de tal finalidade institucional. Assim, no exercício de suas atribuições legais e tendo constatado que a utilização de câmaras de bronzeamento, para fins meramente estéticos, oferece efetivo risco à saúde de seus usuários, não contrabalançado por qualquer vantagem significativa que justificasse a mera limitação do uso, para o qual não existe margem segura, a agência editou a Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC 56, de 09/11/2009, que em seu artigo 1º estatuiu: Art.1º Fica proibido em todo o território nacional a importação, recebimento em doação, aluguel, comercialização e o uso dos equipamentos para bronzeamento artificial, com finalidade estética, baseados na emissão de radiação ultravioleta. Estabeleceu ainda o § 2º do citado artigo 1º, que 'a proibição não se aplica aos equipamentos com emissão de radiação ultravioleta, registrado ou cadastrado na ANVISA, conforme regulamento sanitário aplicável, destinados a tratamento médico ou odontológico supervisionado'. A jurisprudência desta Casa tem reconhecido a legalidade da ação normativa da entidade reguladora.Isso porque o ato normativo já referido não foi motivado por meras hipóteses ou informações infundadas, mas, sim, em razão de reavaliação realizada por órgão ligado à Organização Mundial da Saúde e especializado na pesquisa sobre o câncer (International Agency for Research on Cancer - IARC), que incluiu a exposição a raios ultravioletas na lista de práticas e produtos carcinogênicos para humanos, indicando, ainda, que o bronzeamento artificial aumenta em 75% o risco de desenvolvimento de melanoma em pessoas que se submetem ao procedimento até os 30 anos de idade, conforme se verifica nos documentos de fls.58/60. Sendo esta o quadro, se é que a parte autora está amargando prejuízos com a edição da resolução proibitiva, já que impossibilitada de utilizar comercialmente equipamento para bronzeamento artificial com finalidade estética, não há como deixar de reconhecer a supremacia do bem maior que se encontra ameaçado, qual seja a saúde de incontáveis seres humanos submetidos a tal procedimento.Há diversos precedentes das 3ª e 4ª ... ()
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16 - STJ Negócio jurídico processual. Recurso especial. Processo civil. Liberdade negocial condicionada aos fundamentos constitucionais. CPC/2015. Negócio jurídico processual. Flexibilização do rito procedimental. Requisitos e limites. Contraditório. Vulnerabilidade da parte. Inexistência. Requisito de validade. Transação de ato judicial. Aquiecência do juiz. Necessidade. Impossibilidade de disposição sobre as funções desempenhadas pelo juiz. CPC/2015, art. 139. CPC/2015, art. 190, parágrafo único. CPC/2015, art. 191. CPC/2015, art. 299, parágrafo único. CPC/1973, art. 111. CPC/1973, art. 181. CPC/1973, art. 267, VII. CPC/1973, art. 301, IX. CPC/1973, art. 269, III. CPC/1973, art. 333, parágrafo único. CPC/1973, art. 453, I. CPC/1973, art. 475-C, I. CPC/1973, art. 475-M, III e V. CPC/1973, art. 794, II. (Amplas considerações do Min. Luis Felipe Salomão sobre o tema).
«[...]. 2. A controvérsia dos autos consiste na verificação dos possíveis limites impostos pelo diploma legal ao objeto do negócio jurídico processual. Na hipótese, a questão é definir a possibilidade de as partes estipularem, em negócio jurídico processual prévio, que haverá, em caso de inadimplemento contratual, o bloqueio de ativos financeiros para fins de arresto e penhora, em caráter inaudita altera parte e sem necessidade de se prestar garantia. ... ()
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17 - STJ Seguridade social. Plano de saúde. Consumidor. Direito privado. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Aposentadoria. Manutenção de empregado aposentado. Mesmas condições de cobertura assistencial. Resolução Normativa 279/2011 da ANS. Valores diferenciados para empregados ativos e inativos. Impossibilidade. Considerações do Min. Moura Ribeiro sobre o tema. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31
«... Adoto o relatório proferido pela em. Ministra NANCY ANDRIGHI. ... ()
