RECURSO ESPECIAL

1. ENDEREÇAMENTO

AO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
Por intermédio do Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios

Processo nº: 0700000-00.2024.8.07.0001
Recorrente: J. da S.
Recorrida: H. VIDA

JUÍZO A QUE É DIRIGIDA: Egrégio Superior Tribunal de Justiça, por intermédio do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

2. TEMPESTIVIDADE E PREPARO

O v. acórdão recorrido foi publicado em 08/04/2025 (terça-feira), iniciando-se a contagem do prazo recursal em 09/04/2025. Considerando o prazo de 15 (quinze) dias úteis previsto no CPC/2015, art. 1.003, § 5º, o termo final recai em 29/04/2025, data em que se apresenta o presente Recurso Especial, sendo, portanto, tempestivo.

A Recorrente é beneficiária da justiça gratuita, conforme decisão constante nos autos, nos termos do CPC/2015, art. 98, estando dispensada do recolhimento de preparo recursal.

3. DOS FATOS

J. da S. é usuária do plano de saúde da H. VIDA desde 2022. Em 25 de maio de 2024, foi internada no Hospital Lago Sul, em Brasília, onde, após exames, foi diagnosticada com Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente (CID10: G35), doença grave e degenerativa. O corpo clínico prescreveu o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus, 600 mg), considerado de alta eficácia e imprescindível para evitar a progressão da doença e surtos incapacitantes.

Em 26/12/2024, a Recorrente solicitou à operadora a autorização para o tratamento, sendo a solicitação negada definitivamente em 05/01/2025, sob o argumento de que o procedimento não constava no Rol da ANS e não preenchia critérios das Diretrizes de Utilização (DUT). Ressalte-se que o medicamento é registrado na ANVISA sob o nº 1010006660013.

Diante da urgência, foi ajuizada ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais. Inicialmente, a tutela foi deferida, determinando-se à operadora o custeio do tratamento. Contudo, a sentença de mérito revogou a tutela e julgou improcedentes os pedidos, condenando a autora ao pagamento de custas e honorários, ressalvada a gratuidade.

Em grau de apelação, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios reformou parcialmente a sentença, condenando a operadora a fornecer o medicamento, mas afastou a condenação por danos morais, sob o fundamento de que a recusa administrativa, baseada em normas da ANS, não configuraria ato ilícito.

Inconformada, a Recorrente interpõe o presente Recurso Especial, visando o reconhecimento do dano moral decorrente da recusa injustificada do tratamento e a condenação da Recorrida à devida indenização.

4. DO DIREITO

4.1. CABIMENTO DO RECURSO ESPECIAL

O presente recurso é cabível, nos termos da CF/88, art. 105, III, "a", pois o acórdão recorrido negou vigência a dispositivos infraconstitucionais, notadamente ao CCB/2002, art. 186, CPC/2015, art. 489, § 1º, IV, e Lei 9.656/1998, art. 12, VI, além de contrariar a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça quanto à configuração do dano moral em hipóteses de recusa injustificada de cobertura por plano de saúde.

4.2. DA ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA

A negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe, prescrito para tratamento de doença grave coberta pelo plano, sob o argumento de ausência no Rol da ANS ou de não preenchimento das DUT, é manifestamente abusiva. O STJ consolidou entendimento de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir o direito do consumidor à saúde (Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, art. 51, IV).

O direito à saúde é garantido constitucionalmente (CF/88, art. 6º e CF/88, art. 196), sendo certo que a recusa injustificada de cobertura viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato (CCB/2002, art. 421 e art. 422).

4.3. DA CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL

O dano moral decorre da conduta ilícita da operadora ao negar, injustificadamente, cobertura a tratamento essencial à preservação da saúde e da vida da Recorrente, agravando seu sofrimento físico e psicológico. O STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura, especialmente em casos de doenças graves e urgentes, ultrapassa o mero aborrecimento e enseja reparação por dano moral.

O acórdão recorrido, ao afastar a ilicitude da conduta da Recorrida, contrariou o entendimento consolidado de que a recusa administrativa, ainda que baseada em normas da ANS, não exime a operadora do dever de indenizar quando a negativa é injusta e causa abalo à dignidade do consumidor (CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927; CDC, art. 14).

4.4. DOS PRINCÍPIOS JURÍDICOS APLICÁVEIS

O caso envolve a aplicação dos princípios da dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1º, III), da boa-fé objetiva (CCB/2002, art. 422), da vulnerabilidade do consumidor (CDC, art. 4º, I) e da função social do contrato (CCB/2002, art. 421). A negativa de cobertura, em contexto de urgência e gravidade, afronta tais princípios, impondo à Recorrente sofrimento desnecessário e injusto.

O STJ, inclusive, já assentou que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em situações de urgência e necessidade comprovada, caracteriza dano moral, por violar a dignidade do consumidor e agravar seu estado de aflição e angústia.

4.5. DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ

O entendimento do acórdão recorrido destoa da orientação pacífica do STJ, que reconhece o dever de indenizar em casos análogos, como será demonstrado na seção seguinte.