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Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

2 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECURSO NÃO PROVIDO.

Caso em Exame: Ação de restituição de valores proposta por segurada contra operadora de plano de saúde, visando ao reembolso integral de despesas com medicamento AJOVY - FREMANEZUMABE, prescrito para prevenção de cefaleia crônica refratária, em uso domiciliar. A r. sentença julgou improcedentes os pedidos inaugurais. Apela a parte autora, pugnando pela reforma da r. sentença vergastada. ... (Continua)

3 - STJ Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento. Medicamento. Negativa de cobertura. Cláusula abusiva.

«1. Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. ... (Continua)

4 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO. SENTENÇA PROCEDENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.

Parte autora portadora de Adenocarcionoma de pulmão ressecado disseminado para pleura parietal (câncer de pulmão). Negativa de cobertura ao custeio de medicamento (Trametinibe 2 mg e Dabrafenibe 75 mg). Negativa da operadora pois os medicamentos não constam no Rol de Procedimentos da ANS. Irrelevância no caso concreto. Relatório médico que indica a adequação e eficácia do mesmo para a enfermidade da parte autora. Atendimento dos requisitos da Lei 14.454/2022, que autoriza a cobertura excepcional de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos. Sentença de procedência mantida. majoração dos honorários advocatícios de sucumbência (CPC, art. 85, § 11)... (Continua)

5 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO CLADRIBINA

10mg ( MAVENCLAD ). RECURSO DESPROVIDO. ... (Continua)

6 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO «OFF-LABEL".

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Pretensão fundada na negativa de fornecimento do medicamento Cabozantinibe. Paciente portadora de paraganglioma agressivo de região cervical, metastático para osso, fígado e pulmão, que faleceu no curso do processo. Sentença de procedência. Insurgência de ambas as partes. Não acolhimento. Abusividade da negativa por parte da operadora. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula («off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. Entendimento preservado, mesmo após a definição acerca da taxatividade do Rol da ANS (EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP). Irrelevância da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS para a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes do STJ. Dever de custeio da medicação mantido. Danos morais caracterizados, diante da inexistência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. Recusa indevida que agravou o sofrimento psíquico da paciente. Valor fixado em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e com os precedentes deste Tribunal. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS. (v. 47106)... (Continua)

7 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO.

Sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento prescrito ao autor, HUMIRA (Droga anti-TNF), na duração e quantidade a serem determinadas pelo médico que o acompanha. Irresignação recursal da ré, que sustenta a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), em razão da pré-existência da doença, e alega que a recusa está amparada nas disposições contratuais e nas resoluções da ANS. Não acolhimento. Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, garantindo proteção ao beneficiário. Rol da ANS considerado exemplificativo, sendo inaplicável a negativa de cobertura de medicamento necessário à preservação da saúde do autor. Precedentes do C. STJ e desta C. Câmara. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

8 - TJSP DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. PIRFENIDONA. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS DOMICILIARES. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DA EFICÁCIA. LICITUDE DA NEGATIVA.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente os pedidos de fornecimento de medicamento e danos morais. O autor, diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática, solicitou o custeio do medicamento Pirfenidona, indicado para tratamento domiciliar, o que foi negado pela operadora do plano de saúde com base em cláusula contratual de exclusão. ... (Continua)

9 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Paciente diagnosticado com câncer. Negativa de fornecimento de medicamento. Recusa injustificada. Rol da ans. Irrelevância. Medicamento off-label. Recusa abusiva. Agravo interno desprovido.

1 - No caso, ao decidir sobre a necessidade de fornecimento do medicamento REGORAFENIB (STIVARGA), indicado expressamente pelo médico assistente, para tratamento da neoplasia de reto, a Corte de origem concluiu que a operadora é obrigada a custear o tratamento. ... (Continua)

10 - STJ Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento. Medicamento. Negativa de cobertura. Cláusula abusiva.

«1. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente. ... (Continua)

11 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento ocular quimioterápico com «Lucentis. Tratamento essencial para a manutenção do órgão da visão. Cláusulas que impedem o fornecimento de medicamento inerente à natureza do negócio são nulas de pleno direito. Fato de o tratamento médico não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saude Suplementar (ANS) não constitui óbice à pretensão do autor. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

12 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO.

Cladribina Oral (Mavenclad). Cerceamento de defesa. Inocorrente. Autora acometida com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de alta atividade. Fármaco que não consta do rol de coberturas obrigatórias, porém está registrado na Anvisa como tratamento da doença que acomete a segurada. Prescrição médica. Negativa de cobertura da operadora do plano de saúde que se afigura ilegal. Incidência do CDC (Súmula 608 do C. STJ) e da Lei 9.656/98. Ademais, questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça (Súmula 102). Recurso improvido... (Continua)

13 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Medicamento. Caráter experimental. Possibilidade. Negativa de cobertura. Abusividade.

1 - A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes. ... (Continua)

14 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO. SENTENÇA QUE CONDENA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO CUSTEIO DO TRATAMENTO E REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS PARA AQUISIÇÃO DO MEDICAMENTO. INTEMPESTIVIDADE AFASTADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

Parte autora portadora de tipo raro de câncer (leiomiossarcoma - fusocelular - CID 10 C49). Negativa de cobertura ao custeio do medicamento doxorrubicina lipossomal (doxopeg). Alegação de se tratar de medicamento não constante no rol da ANS e da realização de aplicação off label. Relatório médico que indica a adequação e eficácia do mesmo para a enfermidade da parte autora. Atendimento dos requisitos da Lei 14.454/2022, que autoriza a cobertura excepcional de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos. Obrigatoriedade de cobertura contratual e de reembolso integral dos valores já dispendidos para compra do fármaco. Sentença de procedência mantida. Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência (CPC, art. 85, § 11)... (Continua)

15 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Negativa administrativa de cobertura para tratamento com o medicamento OCREVUS (OCRELIZUMABE), ao fundamento de falta de previsão legal de cobertura no rol da ANS. Descabimento. Rol da ANS que não se presta a regular a adequação da prescrição de medicamento. Cobertura pelos planos de saúde restrita ao custeio de medicamentos neoplásicos e, por analogia, de medicamentos que exigem aplicação hospitalar, ambulatorial ou com assistência médica. Medicamento administrado em ambiente hospitalar ou ambulatorial. Recurso improvido

16 - TJSP Plano de saúde - negativa de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico - abusividade da negativa - decisão mantida.

17 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional não configurada. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância.

1 - Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.... (Continua)

18 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. ... (Continua)

19 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.... (Continua)

20 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.... (Continua)

21 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.... (Continua)

22 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA.

Insurgência contra decisão que obriga a apelante a custear o tratamento médico mediante fornecimento do medicamento Abraxane 220mg. Alegação de se tratar de medicamento off-label, razão pela qual se deu a negativa de cobertura e não previsão no rol da ANS. Abusividade. Inteligência das Súmula 95/TJS e Súmula 102/TJSP. Precedentes. Pedido médico que justifica a necessidade do medicamento. Dever da ré de fornecer o medicamento indicado à autora, consoante expressa prescrição médica. Rol da ANS possui taxatividade mitigada. Recurso improvido... (Continua)

23 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Medicamento importado. Negativa de fornecimento de medicamento importado sem registro na anvisa. Agravo interno não provido

«1 - A atual jurisprudência desta Corte Superior orienta no sentido da inexistência de dever legal da empresa de plano de saúde em proceder ao fornecimento de medicamento importado sem registro na Anvisa, sob pena de tal prática ser tipificada como infração de natureza sanitária, conforme a Lei 6.360/1976, art. 66. ... (Continua)

24 - STJ Agravo interno no recurso especial. Processual civil. Plano de saúde. Medicamento. Negativa de cobertura. Tratamento de câncer. Custeio. Obrigatoriedade. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Súmula 568/STJ.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento Nexavar® (Sorafenibe), cuja prescrição médica não se amolda às Diretrizes de Utilização da ANS, indicado ao beneficiário diagnosticado com leucemia mielóide aguda.... (Continua)

25 - STJ Agravo interno em recurso especial. Plano de saúde. Medicamento para tratamento de câncer na próstata. Abusividade da negativa.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. ... (Continua)

26 - STJ Agravo interno em recurso especial. Plano de saúde. Medicamento para tratamento de adenocarcinoma de pulmão. Abusividade da negativa.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. ... (Continua)

27 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Medicamento antineoplásico. Negativa de cobertura. Abusividade. Acórdão conforme jurisprudência do STJ.

1 - A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.... (Continua)

28 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO. SENTENÇA QUE CONDENA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECURSO DA OPERADORA NÃO PROVIDO.

Parte autora portadora de rinossinusite crônica com polipose nasossinusal (CID J 32.4). Negativa de cobertura ao custeio do medicamento DUPILUMABE (DUPIXENT) 300mg. Medicamento que tem aprovação perante a Anvisa e é indicado para o caso da parte autora. Alegação de se tratar de medicamento que não obedece aos requisitos da DUT. Irrelevância no caso concreto. Relatório médico que indica a adequação e eficácia do mesmo para a enfermidade da parte autora. Atendimento dos requisitos da Lei 14.454/2022, que autoriza a cobertura excepcional de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos. Notas Técnicas NAT-JUS/SP favoráveis. Sentença de procedência mantida. Ausência de majoração dos honorários advocatícios de sucumbência pois não houve contrarrazões (CPC, art. 85, § 11)... (Continua)

29 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Ausência. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância.

1 - Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.... (Continua)

30 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Custeio. Operadora.

1 - É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida ( home care ) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. ... (Continua)

31 - TJRJ "APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SÁUDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-SCAN E MEDICAMENTO ANTINEOPLASICO.

Versa a hipótese ação de cumprimento de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de antecipação de tutela, em que pretende a autora, diagnosticada com tumor demosplásico (câncer de intestino), a condenação da ré a custear exame de PET-SCAN e fornecimento do medicamento PAZOPANIBE, prescrito por seu médico, além de indenização por danos morais que alega ter experimentado. Na espécie, a ré-apelante não nega a cobertura para a doença da qual é portadora a autora (câncer de intestino), mas tão-somente do exame de PET-SCAN e medicamento neoplásico. Alegação de não constar o procedimento no rol da ANS. In casu, a simples indicação médica já se afigura suficiente para autorização do tratamento, sendo certo que cabe ao médico a prescrição dos exames e medicamentos adequados ao tratamento do paciente e não ao plano de saúde. Conduta abusiva do plano de saúde ao limitar o tratamento prescrito pelo profissional da área médica, nos exatos termos dos Enunciados nos 210, 211 e 340 da Súmula do TJRJ. Obrigação de indenizar caracterizada. Dano moral caracterizado. Quantum indenizatório fixado em observância aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, que não merece redução. Precedentes desta E. Corte. Sentença mantida. Desprovimento do recurso. Majoração da verba honorária.... (Continua)

32 - STJ Agravo interno no recurso especial. Processual civil. Civil. Plano de saúde. Medicamento. Uso domiciliar. Trombofilia. Gestação. Negativa de cobertura. Recusa. Licitude.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento Enoxaparina 40mg, de uso domiciliar, indicado ao beneficiário para tratamento de trombofilia diagnosticada durante a gestação da beneficiária.... (Continua)

33 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO.

Sentença de parcial procedência que condena a operadora de plano de saúde ao custeio do tratamento e indenização por danos morais. ... (Continua)

34 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO.

Caso em exame ... (Continua)

35 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DIABETES MELLITUS TIPO 1. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. LICITUDE. RECURSO PROVIDO.

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento de bomba de insulina e insumos para tratamento domiciliar de paciente portador de Diabetes Mellitus tipo 1, além do pagamento de uma compensação por danos morais. A sentença reconheceu o dever de cobertura do tratamento e a abusividade da negativa. A operadora apelante sustenta a legalidade da exclusão contratual, com fundamento na Lei 9.656/1998 e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), requerendo a improcedência da demanda. ... (Continua)

36 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela provisória para obrigar a agravante a custear o tratamento médico mediante fornecimento do medicamento Bevacizumabe (Avastin). Alegação de se tratar de medicamento off-label, razão pela qual se deu a negativa de cobertura por parte da agravante e não previsão no rol da ANS. Abusividade. Inteligência das Súmula 95/TJS e Súmula 102/TJSP. Precedentes. Pedido médico que justifica a necessidade do medicamento. Dever da ré de fornecer o medicamento indicado ao autor, consoante expressa prescrição médica. Rol da ANS possui taxatividade mitigada. Recurso improvido... (Continua)

37 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA.

Insurgência contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, por meio do qual busca compelir a ré a fornecer o medicamento «Semaglutida, conforme prescrição médica. Não acolhimento. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente a probabilidade do direito. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão lícita, conforme art. 10, VI da Lei 9.656/98. Relatório médico, ademais, que não aponta urgência. Necessidade de dilação probatória. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

38 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Medicamento antineoplásico oral. Medicamento incluído no rol da ans. Negativa de cobertura indevida.

1 - Ação de obrigação de fazer.... (Continua)

39 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA ABUSIVA. MANUTENÇÃO.

Ação de obrigação de fazer. Insurgência da operadora de plano de saúde contra a decisão que determinou o fornecimento do medicamento Edaravone (Radicava®) para o tratamento prescrito ao autor, diagnosticado com Esclerose Lateral Amiotrófica (CID G122). Presença dos requisitos do CPC, art. 300. Precedente da Câmara. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

40 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento não previsto no rol da ans. Uso «off-label". Tratamento contra o câncer. Cobertura excepcional. Possibilidade. Aplicação de precedente da Segunda Seção. Agravo interno desprovido.

1 - Com efeito, acerca do fornecimento de medicamento de uso experimental, a Segunda Seção do STJ, em julgado submetido ao rito dos recursos repetitivos, firmou entendimento no sentido de inexistir obriga ção para a operadora de plano de saúde custear medicamentos importados, desprovidos de registro na Anvisa, ressalvando que, após a regularização do referido registro, não mais persistiria o direito da seguradora em recusar a cobertura do tratamento medicamentoso indicado pelo médico do paciente/segurado. 1.1. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula ( off label ), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. Precedentes. ... (Continua)

41 - TJSP RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA - MEDICAMENTO (VENVANSE - DIAGNÓSTICO DE TDAH).

Sentença de procedência - - Obrigação de fornecimento, nos moldes da prescrição médica - Ressarcimento de valores gastos. ... (Continua)

42 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Medicamento. Negativa. Dano moral configurado. Indenização devida. Recurso provido

43 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Custeio. Operadora.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. ... (Continua)

44 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.... (Continua)

45 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.... (Continua)

46 - STJ Direito civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Medicamento importado. Canabidiol. Cobertura obrigatória. Agravo improvido.

I - Caso em exame... (Continua)

47 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. AUTORA PORTADORA DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR (PAF), CUJO TRATAMENTO É POSSÍVEL COM O MEDICAMENTO «ONPATTRO (PATISIRANA). SENTENÇA QUE JULGOU PRCEDENTE O PEDIDO. RECURSO DA RÉ. ARGUMENTO DE QUE NÃO HÁ OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS NA ASSISTÊNCIA MÉDICA QUE NÃO AFASTA O DEVER CONTRATUAL DOS PLANOS DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS ABSOLUTAMENTE NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DA AUTORA EM AMBIENTE DOMICILIAR. POSICIONAMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA PARA DECLARAR QUE É «ABUSIVA A RECUSA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO, AINDA QUE MINISTRADO EM AMBIENTE DOMICILIAR". NECESSIDADE DO FÁRMACO COMPROVADA. INJUSTIFICÁVEL A NEGATIVA OU A DEMORA NO FORNECIMENTO, JUSTAMENTE QUANDO O BENEFICIÁRIO MAIS PRECISA. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022, QUE RELATIVIZOU A TAXATIVIDADE DO ROL MÍNIMO DA ANS. FORNECIMENTO DOMICILIAR DO MEDICAMENTO. RECURSO CONHECIDO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

48 - TJRJ APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE (CID D69-3). MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

Ab initio, indefiro a preliminar suscitada, porquanto a carência de fundamentação se confunde com o próprio mérito recursal. In casu, a administradora do plano de saúde se restringe a alegar que o fornecimento do medicamento pleiteado não se encontra cobertos pelo plano por ser de uso domiciliar, devendo ser custeados pelo paciente ou pelo Estado em caso de hipossuficiência financeira. É bem verdade que, via de regra, a operadora de saúde não é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar. Todavia, no caso, a autora possui diagnóstico de PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE (CID D69-3) já tendo se submetido a tratamento hospitalar sem resposta sustentada (doc. 60). O laudo médico que instrui a inicial relata o tratamento experimentado pela autora: «A paciente acima fez o diagnóstico de púrpura trombocitopênica imune (D69-3) em 24/07/2021, semanas após realização de vacinação contra COVID-19. Recebeu tratamento com prednisona 1,5 mg/kg com resposta parcial e posteriormente com pulso de dexametasona 40 mg/dia por 4 dias, sem resposta sustentada. Devido a refratariedade à corticóides, está indicado o início de tratamento com: Peso: 60kg NPLATE (Romiplostin) 8 mcg/kg (equivalente à aproximadamente 1 frasco de 500 mcg), aplicar no SC 1 x por semana, uso contínuo por tempo indefinido. Nesse sentido, fora proposto o tratamento com o medicamento ROMIPLOSTIN objetivando a remissão da doença, o que se encontra de acordo com estudos científicos colacionados pela própria ré. Considerando a natureza autoimune e crônica da doença, o fornecimento da medicação proposta integra o próprio procedimento terapêutico. Importante salientar, como o fez o sentenciante, que o critério que deve nortear o procedimento adequado a ser empregado não é o administrativo, tampouco o pecuniário, mas o critério médico. Na realidade, quem deve definir o cabimento da técnica e meio adequados é o profissional responsável, pois ele poderá demonstrar melhor a necessidade e a ajustamento para o pronto restabelecimento da saúde do paciente. Não se pode transferir qualquer risco ao paciente, sendo defeso causar prejuízo ao seu tratamento. Nesse sentido, certo é que a jurisprudência dos Tribunais vem afastando a conduta de negativa de fornecimento de medicamentos que integram o tratamento, uma vez que a sua necessidade, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico-hospitalar segurado. Inteligência dos verbetes de súmula . 211 e 340 dessa Corte. Sendo assim, a negativa de fornecimento de medicamento inserido no tratamento de enfermidade segurada consiste em recusa ao próprio procedimento terapêutico previsto na cobertura contratual. Além disso, conforme laudo médico supracitado, a parte autora já apresentara refratariedade ao tratamento com corticoides. Logo, a cobertura do medicamento é obrigatória, ainda que a o citado fármaco não se encontre dentro do rol da ANS, embora registrado na ANVISA. Precedentes. Por fim, embora a hipótese não possa ser tratada como mero inadimplemento contratual, a parte autora sequer formulara pedido compensatório, limitando-se a perseguir o tratamento indicado para restabelecimento de sua saúde. Irretocável, portanto, a sentença. Recurso desprovid... (Continua)

49 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Sentença de procedência. Autora diagnosticada com Fibrose Pulmonar. Negativa administrativa de cobertura para tratamento com o medicamento Nintedanibe. Descabimento. Medicamento classificado como antineoplásico. Negativa de fornecimento pelo plano de saúde que contraria o disposto nos Lei 9.656/1998, art. 10 e Lei 9.656/1998, art. 12. Sentença mantida. Recurso improvido

50 - TJSP DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)