custeio da saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJMG Suspensão da contribuição para custeio da saúde. Incidente de uniformização de jurisprudência. Servidor público ocupante de dois cargos. Desconto da contribuição para custeio da saúde. Suspensão em relação a um dos cargos. Possibilidade

«- A duplicidade de desconto em relação a uma só espécie de prestação de serviço (assistência médica) caracteriza 'bis in idem', afigurando-se devida a suspensão dos descontos a título de assistência médica em relação a um dos cargos, figurando o desconto sobre o cargo de maior remuneração.... (Continua)

2 - STJ Tributário. Saúde. Custeio da saúde. Contribuição para custeio de saúde de Minas Gerais. Inconstitucionalidade. Repetição do indébito. Cabimento. Precedentes do STJ. CTN, art. 165, I.

«1. A declaração de inconstitucionalidade de lei que institui contribuição previdenciária é suficiente para justificar a repetição dos valores indevidamente recolhidos.... (Continua)

3 - STF Embargos de declaração no recurso extraordinário. Efeitos infringentes. Conversão em agravo regimental. Constitucional. Contribuição para o custeio da saúde. Inconstitucionalidade da cobrança compulsória. Precedente. Agravo regimental ao qual se nega provimento.

4 - STF Agravo regimental em recurso extraordinário. Contribuição para o custeio da saúde. Inconstitucionalidade da cobrança compulsória. Precedentes.

«O entendimento deste Tribunal é firme no sentido de que é inconstitucional a cobrança de contribuição previdenciária sobre os proventos de inativos e pensionistas após o advento da Emenda Constitucional 20/1998 e até a edição da Emenda Constitucional 41.2003. ... (Continua)

5 - STF Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. Contribuição para o custeio da saúde. Compulsoriedade. Restituição do indébito. Caráter infraconstitucional da controvérsia.

«O Plenário desta Corte, ao apreciar o RE 633.329/RS-RG, julgado sob relatoria do Ministro Cezar Peluso, firmou entendimento no sentido de que a controvérsia relativa à restituição dos valores descontados compulsoriamente a título de contribuição previdenciária declarada inconstitucional paira no âmbito infraconstitucional, inexistindo repercussão geral de tal matéria. ... (Continua)

6 - STJ Agravo regimental em agravo de instrumento. Contribuição social destinada ao custeio da saúde. Violação dos CTN, art. 165 e CTN art. 167. Embargos de declaração. Ausência de prequestionamento. Enunciado 211 da súmula do STJ. Improvimento.

1 - «Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo. (Súmula do STJ, Enunciado 211).... (Continua)

7 - STJ Agravo regimental em agravo de instrumento. Tributário. Suspensão da contribuição para custeio da saúde. Prequestionamento. Incidência da Súmula 211/STJ.

1 - A questão trazida nas razões do recurso especial interposto não se constituiu em objeto de decisão pelo Tribunal a quo, mesmo após a oposição de embargos de declaração, ressentindo-se, consequentemente, do indispensável prequestionamento, cuja falta inviabiliza o conhecimento da insurgência especial, a teor do que dispõe a Súmula 211/STJ.... (Continua)

8 - STF Direito tributário. Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. Contribuição para o custeio da saúde. Compulsoriedade. Servidor ocupante de dois cargos. Impossibilidade de alcançar o valor auferido sob os dois vínculos.

«1. Esta Corte assentou que a incidência da contribuição para o custeio dos serviços de saúde, exercida a opção pelo servidor, deve incidir sobre apenas um dos cargos. ... (Continua)

9 - TJSP Seguridade social. Previdência social. Caixa beneficente da polícia militar. Contribuição compulsória. Custeio de prestação de serviços de assistência à saúde. Inadmissibilidade. Competência exclusiva da união para instituir contribuições sociais. CF/88, art. 149, ««caput. Definição, na emenda constitucional 41/03, de que os estados, distrito federal e municípios devem instituir contribuição, para o custeio, em benefício dos seus servidores, «do regime previdenciário de que trata o art. 40 da carta política, ou seja, o regime de previdência dos servidores públicos. Inexistência de outorga de competência aos estados para instituírem contribuição social destinada ao custeio da saúde, que possuem natureza jurídica não previdenciária. Adesão que deve ser voluntária e não impositiva. Direito à cessação dos descontos. Determinação de devolução das quantias que foram descontadas a partir da citação. Sentença parcialmente reformada. Recurso provido em parte para este fim.

10 - STF Tributário. Agravo interno em recurso extraordinário com agravo. Contribuição para o custeio da saúde. Compulsoriedade. Servidor ocupante de dois cargos. Impossibilidade da incidência alcançar o valor auferido sob os dois vínculos.

«1. A Primeira Turma desta Corte assentou que a incidência da contribuição para o custeio dos serviços de saúde, exercida a opção pelo servidor, deve incidir sobre apenas um dos cargos. ... (Continua)

11 - STJ Administrativo e tributário. Agravo regimental. Contribuição para o custeio da saúde de servidor público. CTN, art. 165 e CTN art. 167. Ausência de prequestionamento. Súmula 211/STJ.

1 - É que, consoante já exposto, a Corte a quo não se pronunciou sobre a suposta violação aos arts. 165 e 167, do CTN. Assim, incide a Súmula 211/STJ. Acresça-se a isso que o recurso de embargos de declaração foram rejeitados... (Continua)

12 - STF Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. Contribuição para o custeio da saúde. Compulsoriedade. Servidor ocupante de dois cargos. Impossibilidade da incidência alcançar o valor auferido sob os dois vínculos. Sobrestamento. Modulação dos efeitos. Desnecessidade.

«A Primeira Turma desta Corte assentou que a incidência da contribuição para o custeio dos serviços de saúde, exercida a opção pelo servidor, deve incidir sobre apenas um dos cargos. ... (Continua)

13 - TJSP Incidente de inconstitucionalidade. Lei Municipal. Município de Catanduva. Lei 3876/03. Servidor Público Municipal. Contribuição compulsória imposta aos servidores inativos, para custeio da assistência médica. Violação à isonomia que deveria ser observada entre ativos e inativos. Vício da inconstitucionalidade é congênito à lei e há de ser apurado em face da Constituição vigente ao tempo de sua elaboração. Lei que entrou em vigor antes da Emenda Constitucional 41/03. Vigência, à época, do CF/88, art. 40, § 8º, que garantia aos servidores ativos e inativos igualdade no tratamento, estendendo aos inativos quaisquer benefícios ou vantagens usufruídas pelos ativos, ressalvadas as de natureza 'propter laborem'. Inadmissibilidade do fenômeno da constitucionalidade superveniente. Município que não detém competência para instituir contribuição compulsória para o custeio da saúde. Inconstitucionalidade caracterizada. Incidente acolhido, para declarar a inconstitucionalidade da Lei 3876/2003, do Município de Catanduva.

14 - STJ Seguridade social. Processual civil e administrativo. Servidor público municipal. Desconto compulsório de contribuição para programa de serviços de assistência social médico-hospitalar e afins. Acórdão recorrido com fundamento constitucional e infraconstitucional. Súmula 126/STJ.

«1 - Para chegar à conclusão de que a contribuição é indevida, assim se pronunciou a Corte local: «Do preceito legal, extrai-se que o MUNICÍPIO DE CURITIBA estabeleceu contribuição compulsória sobre a remuneração, para custeio do sistema de saúde dos servidores ativos, inativos, pensionistas e dependentes. Entretanto, a Constituição da República não conferiu competência legiferante aos municípios, para a instituição de qualquer outra contribuição diversa daquelas autorizadas pelos art 149, § 1º (contribuição para o custeio do regime previdenciário), e 149-A (contribuição para custeio do serviço de iluminação pública), ambos da Magna Carta. Logo, o MUNICÍPIO DE CURITIBA é materialmente incompetente para a instituição de contribuição para o custeio da saúde dos seus servidores, pensionistas e respectivos dependentes. Ressalte-se que a expressão «regime previdenciário não abrange a prestação de serviços médicos, hospitalares, odontológicos e farmacêuticos (fls. 770-771, e/STJ). ... (Continua)

15 - STJ Processual civil. Embargos de divergência. Contribuição social. Ipsemg. Dissonância não comprovada.

1 - Não há divergência entre os acórdãos que decidiram acerca do desconto de 3.2% para custeio de saúde do IPSEMG. No embargado, A Primeira Turma entendeu que para analisar se a contribuição para o custeio da saúde tinha natureza tributária teria que suplantar o óbice da Súmula 280/STF; no paradigma, a natureza tributária da contribuição já é tomada como premissa para o julgamento da questão de fundo.... (Continua)

16 - TJSP Incidente de inconstitucionalidade «incidenter tantum. Artigo 1º da Lei Complementar Estadual nº: 1013/07, na parte que alterou a redação do art. 31 da Lei Estadual nº: 452/74. Incidente suscitado pela 5ª Câmara de Direito Público que reconheceu a inconstitucionalidade do dispositivo. Suspensão do julgamento do recurso, até a decisão do Plenário a. Contribuição para a assistência médico-hospitalar e odontológica de 2% (dois por cento) da respectiva retribuição-base. Dispositivo que acabou obrigando todos os servidores (ativos, inativos e pensionistas da Polícia Militar) a se associarem a determinada instituição hospitalar, responsável pela assistência médica. Descabimento, pois não é possível a instituição de contribuição para o custeio da saúde, muito menos a adesão compulsória dos servidores. Artigos 5º, XX e 149, § 1º da Constituição Federal. Inconstitucionalidade do dispositivo declarada, determinado o retorno dos autos à Câmara que suscitou o incidente para que seja apreciada a causa.

17 - TJSC Seguridade social. Previdenciário. Servidor público estadual aposentado. Exercício concomitante, antes e depois da aposentadoria, de cargo público efetivo de trabalhador braçal em município. Impossibilidade de acumulação de cargos e de dupla aposentadoria reconhecida. Contribuição previdenciária recolhida para o instituto de previdência municipal. Impossibilidade de obter benefícios correspondentes. Irrelevância. Pleito de repetição das contribuições recolhidas para instituto de previdência municipal após a aposentadoria no estado. Inadmissibilidade. Princípios da universalidade do custeio da previdência social e da solidariedade da contribuição. Recurso provido.

«Tese - Não tem direito à restituição das contribuições pagas o servidor público estadual aposentado por tempo de serviço que exerceu, concomitante e posteriormente, cargo efetivo municipal, uma vez que a natureza compulsória da filiação, o caráter contributivo e o princípio da solidariedade são inerentes à contribuição previdenciária. ... (Continua)

18 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PRÓTESE IMPORTADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR CONTRA A PARTE DO DECISUM QUE NÃO CONDENOU A OPERADORA DE PLANO DE SAUDE AO PAGAMENTO DO VALOR DA DIFERENÇA ENTRE A PRÓTESE IMPORTADA E A NACIONAL. DESACOLHIMENTO DO APELO.

A sentença resiste às críticas e objeções que lhes são endereçadas, pois concluiu a perícia técnica, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, que a prótese nacional atendia à proposta terapêutica-cirúrgica para tratamento do autor, o que, portanto, não foi infirmado tecnicamente pela parte apelante. Assim, sem diferença qualitativa entre a prótese nacional e a importada, não há conduta da ré que possa ser imputada como desencadeadora do dever de indenizar, estando aí abrangida a diferença reclamada nas razões recursais. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

19 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Custeio de tratamento. Pessoa hipossuficiente portadora de esclerose múltipla. Tratamento de custo elevado. A vida e a saúde tem precedência sobre todos os demais bens juridicamente tutelados, não podendo ser colocados em perigo pela falta de condições econômicas para custear o tratamento. Cabe ao poder público a responsabilidade de custeá-lo. Recurso e reexame necessário não providos.

20 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Plano de saúde. Medicamento importado. Vismodegib. Registro posterior. Anvisa. Custeio. Recusa legítima. Obrigatoriedade de custeio após a incorporação.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

21 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Seguro. Plano de saude. Entidade de autogestao. Reajuste da mensalidade.

«1. Deficiência de fundamentação das razões do recurso especial, visto que não refutado de forma específica os fundamentos apresentados pelo tribunal de origem para afastar o reajuste de mensalidade de plano de saúde estabelecido pela seguradora. IncidÊncia das Súmula 283/STF e Súmula 284/STF. ... (Continua)

22 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Condropatia patelofemoral e condropatia femorotibial medial no joelho esquerdo - Ressonância magnética - Tratamento indicado pelo ortopedista é a viscossuplementação com Biovisc (Ácido Hialurônico). ... (Continua)

23 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Medicamento importado. Nab-paclitaxel (abraxane). Registro posterior. Anvisa. Custeio. Recusa legítima. Obrigatoriedade de custeio após a incorporação.

1 - As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Precedente firmado pela Segunda Seção em julgamento de recurso repetitivo. ... (Continua)

24 - TJSP Prova. Ônus. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão saneadora que determinou a realização de prova pericial e inverteu o ônus e o custeio da prova. Inconformismo. Acolhimento. Produção de prova pericial deferida de ofício. Responsabilidade pelo custeio que compete à parte autora. Inteligência do CPC/1973, art. 33. Decisão reformada. Recurso provido.

25 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DA CIRURGIA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Autor necessita ser submetido ao procedimento cirúrgico denominado denervação percutânea de faceta articular por seguimento, em razão de apresentar quadro grave de degeneração discal e facetária L3 a S1 bilateral. ... (Continua)

26 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Medicamento importado. Keytruda. Registro posterior. Anvisa. Custeio. Recusa legítima. Obrigatoriedade de custeio após a incorporação. Súmula 568/STJ.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

27 - STJ Recurso especial. Ação declaratória. Plano de saúde coletivo. Manutenção do aposentado nas mesmas condições de cobertura assistencial dos empregados ativos. Modalidade de custeio pós- pagamento com coparticipação. Custeio exclusivo pela estipulante. Oferta do benefício aos inativos. Aplicação da tese firmada no tema 1034.

1 - Ação declaratória ajuizada em 19/05/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 14/09/2022 e concluso ao gabinete em 12/09/2023.... (Continua)

28 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Autismo. Tutela provisória de urgência. Deferimento. Irresignação parcialmente procedente. Presença dos elementos autorizadores da antecipação de tutela. Custeio dos procedimentos e eventual reembolso. Custeio fora da rede referenciada é situação excepcional. Aplicação das regras dos arts. 4ª a 9º, RN ANS 259/2011. Decisão parcialmente reformada. Agravo a que se dá parcial provimento.

29 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autor portador de Transtorno de Espectro Autista - R. sentença que condenou a ré a custear o tratamento multidisciplinar por método ABA e integração sensorial, além de musicoterapia e equoterapia, no município onde reside o autor (Atibaia) - Ré que se nega ao custeio da musicoterapia e equoterapia por ausência no rol da ANS, bem como em ambiente natural, além de as terapias não necessitarem ser realizadas necessariamente no município de residência do autor - Parcial acolhimento - Tratamento não previsto no rol que são de cobertura obrigatória desde que haja prova de eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, I, alterada pela Lei 14.454/22) - Musicoterapia que possui eficácia reconhecida por auxiliar no tratamento em diversos aspectos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista - Equoterapia regulamentada pela Lei 13.830/2019, enquadrando-se como terapia da área de saúde, que objetiva o desenvolvimento da pessoa com deficiência - Inequívoco o dever de seu custeio - Ré que deverá garantir o atendimento em clínicas credenciadas especializadas, seja no município de residência do autor ou nos municípios limítrofes, localizadas a uma distância razoável, desde que não inviabilize o tratamento, e que disponham de horários e das terapias específicas prescritas - Ausentes tais condições, deverá a operadora custear integralmente o tratamento do autor na clínica particular situado no município de sua residência - Operadora de saúde que não tem obrigação de custear a psicologia em ambiente natural (domicílio/escola) por extrapolar os limites do contrato - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

30 - TJSP Seguridade social. Competência. Conflito. Previdência privada. Insurgência dos autores contra a cobrança de contribuição mensal para o custeio do plano de saúde. Ré que oferece plano de previdência complementar aos autores e outros benefícios, como o plano de assistência à saúde. Ausência de discussão a respeito do contrato de plano de saúde. Lide que versa sobre a forma de custeio do plano de previdência complementar. Competência preferencial da Terceira Subseção de Direito Privado. Precedentes do Órgão Especial e deste Grupo Especial. Conflito procedente para fixar a competência da Câmara suscitada.

31 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Procedimento cirúrgico autorizado pelo convênio - Necessidade de custeio dos materiais necessários à realização da cirurgia - Clip hemostático - Responsabilidade pelo custeio é integralmente da operadora do plano de saúde - Possibilidade da recorrente obter o ressarcimento diretamente da operadora do plano de saúde - Decisão reformada em parte para excluir a responsabilidade da Ementa: PLANO DE SAÚDE - Procedimento cirúrgico autorizado pelo convênio - Necessidade de custeio dos materiais necessários à realização da cirurgia - Clip hemostático - Responsabilidade pelo custeio é integralmente da operadora do plano de saúde - Possibilidade da recorrente obter o ressarcimento diretamente da operadora do plano de saúde - Decisão reformada em parte para excluir a responsabilidade da recorrente - Recurso provido.

32 - TRT3 Assistência à saúde. Custeio programa de assistência familiar (faf). Forma de custeio. Contribuição mensal empresária.

«A contribuição postulada pelo requerente diz respeito ao custeio do Programa de Assistência Familiar (PAF), instituído através de convenções coletivas de trabalho e mantido financeiramente pelo Sindicato obreiro e pelas empresas associadas, mediante contribuições mensais. Vedado qualquer desconto dos trabalhadores, não se está discutindo a possibilidade, ou não, de cobrança de contribuições dos empregados, mas apenas da empresa requerida, o que torna inócua qualquer discussão acerca da autorização daqueles, ou obrigação eventualmente dirigida aos não sindicalizados, atraindo a aplicação dos preceitos inscritos nos artigos 6o. caput, 7o. inciso XXVI e 8º, inciso III, da Constituição Federal. A parcela vindicada, para fins de custeio do Programa que tem por objetivo suprir as necessidades básicas de saúde dos empregados e da família, uma vez legitimamente negociada, é válida e deve ser respeitada.... (Continua)

33 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Cumprimento de Sentença. Tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Reembolso de despesas médicas realizadas durante a tramitação da ação de conhecimento. Direito ao custeio integral. Recurso parcialmente provimento

34 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autora portadora de TEA - Indicação médica para realização de Atendimento Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar - R. sentença que julgou improcedente o pedido - Recurso da autora - Não acolhimento - Operadora de saúde que não tem obrigação de custear o serviço pleiteado que extrapola os limites do contrato - Ainda que este serviço tenha sido indicado pela médica assistente, foi prescrito para ser desenvolvido fora da unidade de saúde/clínica, utilizando o cotidiano da criança em ambiente escolar e domiciliar - Sentença de improcedência mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

35 - TJPE Direitos humanos. Administrativo e constitucional. Recurso de agravo contra decisão monocrática em apelação.. Medicamento fora da lista. Fornecimento pelo estado. Predominancia do direito à saude e à vida. Possibilidade de decisao terminativa monocratica. «astreintes. Caráter inibitório da multa. Agravo improvido. Decisão unânime.

«- Trata-se de Recurso de Agravo, interposto com amparo no CPC/1973, art. 557, §1º, em face da Decisão Monocrática proferida na Apelação Cível que negou seguimento ao recurso. - Alega o agravante que a decisão ora agravada pecou enquanto não reconsiderou o valor da multa diária para diminuí-lo; o relator decidiu monocraticamente sem que haja jurisprudência ou súmula do tribunal superior sobre o assunto discutido na lide; e não se manifestou sobre o medicamento pretendido ser a única alternativa para o tratamento. ... (Continua)

36 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Custeio de despesas com realização de cirurgia de artroplastia do quadril junto à hospital conveniado. Cabimento. Deferimento da liminar. Decisão mantida. Recurso não provido

37 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO.

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de dessensibilização alérgica por ingestão monitorada do alérgeno (amendoim), além de indenização por danos morais. O autor, diagnosticado com alergia grave a amendoim, requereu o custeio do tratamento, que foi negado pelo plano de saúde sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS. ... (Continua)

38 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autora portadora de Transtorno de Espectro Autista - R. sentença que condenou a ré a custear integralmente o tratamento multidisciplinar por métodos específicos prescritos à autora - Ré que se nega ao custeio por ausência no rol da ANS - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexistem substituto terapêutico igualmente eficaz já incorporado ao rol da ANS para o caso clínico específico da autora - Preenchimento ademais, do requisito previsto no, da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, alterada pela Lei 14.454/1922 - Relatório do profissional assistente fundado na eficácia dos procedimentos prescritos por garantir uma melhor resposta terapêutica para o quadro clínico da autora - Caso em que a operadora de saúde deixou de indicar estabelecimento credenciado apto a realizar as terapias - Determinação excepcional de cobertura integral das despesas em clínica particular de escolha da beneficiária - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

39 - TST Plano de saúde empresarial. Manutenção após a extinção do contrato de trabalho. Custeio na modalidade coparticipação. Inaplicabilidade do Lei 9.656/1998, art. 30.

«Segundo a ilação do § 6º do Lei 9.656/1998, art. 30, não se considera contribuição a coparticipação do consumidor nos procedimentos relativos à utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. Nesse contexto, é inaplicável o direito de permanência previsto no Lei 9.656/1998, art. 30 ao caso concreto, porquanto não foi satisfeita a condição legal estabelecida no caput do dispositivo no que diz respeito ao custeio integral do plano pelo interessado, visto que ficou evidenciado o custeio em regime de coparticipação do empregado na vigência do contrato de trabalho. Recurso de revista conhecido e provido.... (Continua)

40 - TJSP Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Plano de saúde. Negativa de custeio de tratamento. Parecer da Junta Médica da seguradora que não se sobrepõe à prescrição do médico que acompanha o paciente. Liminar, ademais, plenamente reversível, pois em caso de procedência dos pedidos será possível que a seguradora cobre do consumidor o reembolso dos valores pagos para o cumprimento da tutela Ementa: Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Plano de saúde. Negativa de custeio de tratamento. Parecer da Junta Médica da seguradora que não se sobrepõe à prescrição do médico que acompanha o paciente. Liminar, ademais, plenamente reversível, pois em caso de procedência dos pedidos será possível que a seguradora cobre do consumidor o reembolso dos valores pagos para o cumprimento da tutela provisória. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento.

41 - TJSP Apelação / reexame necessário . POLICIAL MILITAR. Caixa Beneficente da Polícia Militar (CBPM). Contribuição obrigatória para custeio de assistência à saúde, a cargo de Associação Cruz Azul de São Paulo. Constituição Federal que não obriga os entes federados a organizar serviço de assistência à saúde específico para os seus servidores, nem se compadece com a obrigatoriedade da contribuição, em vista da liberdade, que não pode ser suprimida, de opção pelos serviços de saúde que melhor lhes convêm. Não sendo obrigados ao uso do serviço, não podem ser obrigados ao custeio. Restituição limitada aos descontos feitos a partir da citação. Honorários advocatícios que são fixados, por equidade, em oitocentos reais. Recurso dos autores provido e improvido o reexame necessário.

42 - TJSP RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PALIVIZUMABE (SYNAGIS). 1. Considerando que o medicamento denominado Palivizumabe (Synagis), tem registro na ANVISA, além de constar do rol da Agência Nacional de Saúde, a recusa da ré em custeá-lo, em favor do autor, mostrou-se abusiva. 2. A ré não se desincumbiu do ônus de demonstrar que referido Ementa: RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PALIVIZUMABE (SYNAGIS). 1. Considerando que o medicamento denominado Palivizumabe (Synagis), tem registro na ANVISA, além de constar do rol da Agência Nacional de Saúde, a recusa da ré em custeá-lo, em favor do autor, mostrou-se abusiva. 2. A ré não se desincumbiu do ônus de demonstrar que referido medicamento enquadrava-se entre aqueles excluídos, expressamente, da cobertura contratual. 3. Mantida a sentença que condenou o plano de saúde a custear o medicamento. Recurso a que se nega provimento.

43 - TJPE Direitos humanos. Direito constitucional e administrativo. Mandado de segurança. Tratamento hospitalar em residencia. Fornecimento gratuito. Inclusao em programa de governo. Negativa do estado na inclusao. Comprovação da enfermidade e necessidade do modo de tratamento.direito fundamental à vida e à saude. Manutenção da liminar. Rejeição das preliminares. Concessao da segurança. Agravo regimental prejudicado.decisao unanime.

«Trata-se de Mandado de Segurança com pedido de liminar, contra ato do Secretario de saúde do Estado de Pernambuco, objetivando a inclusão da impetrante no programa Hospital em casa que acomete a impetrante, diante do seu quadro clinico. Alega que sofreu Acidente Vascular Cerebral ( AVC), sob internamento e sendo traqueostomizada. Aduz que recebeu prescrição medica para inclusão no programa hospital em casa, sendo a mesma negada administrativamente. Em decisão interlocutória de fls. 38/40, o Relator substituto concedeu liminarmente a tutela mandamental perseguida. Agravo Regimental às fls. 63/70, interposto pelo Estado de Pernambuco para reforma da decisão interlocutória da relatoria substituta. O cerne da lide versa sobre inclusão da impetrante em programa hospitalar residencial. No caso ora em análise, pretende a parte impetrante a obtenção de ordem judicial que lhe garanta a inclusão no programa. Restou patente o fumus boni juris e periculum in mora, requisitos essenciais para a concessão da medida liminarmente. Sobressai do processo que, em não incluindo-se a impetrante no referido programa, estar-se-á violando a garantia constitucional do direito à vida e à saúde. Acolho os fundamentos expostos pela Procuradoria de Justiça Cível, em seu parecer de fls. 79/84, incorporando os seus argumentos quanto a preliminar sob apreciação.No caso em concreto, a ingerência do Poder Judiciário reputa-se necessária, uma vez que visa assegurar o direito público subjetivo à saúde, garantido através de norma programática inscrita no CF/88, art. 196, in verbis:Art. ... (Continua)

44 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão que determinou o bloqueio do valor de R$214.500,00 para garantir o cumprimento da tutela de urgência para custeio de tratamento. Inconformismo. Não cabimento. Requisitos da tutela provisória de urgência, descumprimento de determinação judicial e custeio integral do tratamento indicado ao agravado fora da rede credenciada já analisados em recursos anteriores. Possibilidade de bloqueio de valores para garantir o cumprimento da tutela de urgência. Descumprimento da tutela provisória e fixação inócua das astreintes. Poder geral de cautela. Decisão mantida. Agravo improvido.

45 - STJ Agravo interno. Plano de saúde. Custeio integral de tratamento fora da rede credenciada. Limitação à tabela da operadora de plano de saúde. Precedentes. Decisão monocrática mantida. Agravo interno não provido.

1 - «Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde». (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) ... (Continua)

46 - TJPE Direitos humanos. Direito constitucional e administrativo. Administrativo e constitucional. Mandado de segurança. Medicamento. Fornecimento gratuito de remédio. Impossibilidade de aquisição. Pobreza. Negativa do estado em fornecer a medicação. Comprovação da enfermidade e necessidade da medicação guerreada. Direito fundamental à vida e à saude. Manutenção da liminar. Rejeição das preliminares. Concessao da segurança. Agravo regimental prejudicado. Decisao unanime.

«Trata-se de Mandado de Segurança com pedido de liminar, contra ato do Secretario de saúde do Estado de Pernambuco, objetivando obter o fornecimento do medicamento PRADAXA 110mg para o tratamento de Fibrilação Atrial Crônica com Critério de escore de risco CHADS² 3 que acomete a impetrante, sob alto risco de acidente vascular encefálico. Alega que possui Fibrilação Atrial Crônica com critério de escore de risco CHADS² 3 e não dispõe de condições financeiras para arcar com o custo do referido tratamento que lhe foi prescrito, pelo que roga a concessão de medida liminar, para ordenar a autoridade impetrada a lhe fornecer o medicamento Etexilato de Dabigatrana 110mg (PRADAXA) na forma prescrita às fls. 19. Restou patente o fumus boni juris e periculum in mora, requisitos essenciais para a concessão da medida liminarmente. Sobressai do processo que, em não sendo fornecido o medicamento receitado, estar-se-á violando a garantia constitucional do direito à vida e à saúde. Acolho os fundamentos expostos pela Procuradoria de Justiça Cível, em seu parecer de fls. 67/69, de igual modo entendendo que diante do quadro clinico que atinge a impetrante, torna-se crível que a sua ciência sobre a negativa do fornecimento do fármaco não ocorreu um ano antes da impetração desse remédio. Máxime, a iminência do risco conseqüencial da moléstia que lhe acomete - AVC - , o que não permite à impetrante ter esperado tal lapso temporal sem a utilização do fármaco. Assim, voto pela rejeição da preliminar de decadência do direito. A Constituição Federal, em seu art. 1º, inciso III, aponta a dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos da República Federaria do Brasil, o que significa que cabe ao Estado sua proteção e promoção. art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana; (...) Esta mesma dignidade, enquanto princípio constitucional, tem como núcleo o «mínimo existencial que representa exatamente o conjunto de bens e utilidades indispensáveis para uma vida humana digna; é o mínimo necessário a ser oferecido à sociedade para que a dignidade não seja violada.Sabe-se que a implementação dos direitos tem um custo; mas o Estado não pode se furtar à efetiva prestação desses direitos alegando limitação orçamentária, sob pena de violar o valor supremo da dignidade da pessoa humana. Atente-se, ainda, ao disposto nos arts. 5º, caput, e 196 e da Constituição Federal, in verbis:Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros, e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e propriedade, nos termos seguintes.(...)Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Por direito à vida entende-se o direito de permanecer vivo, e de ter uma vida digna. Num estado constitucional democrático, em que a força normativa da Constituição prevalece sobre todas as normas, não se pode admitir a omissão do Poder Público diante da necessidade de aplicação dos comandos constitucionais, sob pena de ofender, inclusive, o Princípio da Força Normativa da Constituição. Nesse contexto, possibilitando a concretização do direito à vida, convém citar as reflexões feitas pelo Ministro Gilmar Mendes ao examinar, na qualidade de Presidente do Supremo Tribunal Federal, o Pedido de Suspensão de Tutela Antecipada 260/SC: (...) O direito à saúde é estabelecido pelo CF/88, art. 196 como «direito de todos e «dever do Estado, garantido mediante «políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos, regido pelo princípio do «acesso universal e igualitário «às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. Observem-se, ainda, as disposições contidas nos arts. 159 e 166, IX, alíneas «a e «b, da Constituição Estadual: 159. A saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurada mediante políticas sociais, econômicas e ambientais, que visem à eliminação de risco de doenças e outros agravos e ao acesso universal e igualitário a ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 166 - Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições estabelecidas em Lei: (...)XI - prestar assistência farmacêutica faz parte da assistência global à saúde, e as ações a ela correspondentes devem ser integradas ao Sistema Único de Saúde, ao qual cabe: a) garantir o acesso de toda população aos medicamentos básicos, através da elaboração e aplicação da lista padronizada dos medicamentos essenciais;b) definir postos de manipulação e medicamentos, dispensação e venda de medicamentos, drogas e insumos farmacêuticos destinados ao uso e consumo humano como integrantes do Sistema Único de Saúde, bem como prestar assistência farmacêutica; A inexistência do medicamento na listagem oficial, não desobriga o Estado de fornecê-lo, e não retira a liquidez e certeza do direito da impetranteCom esse raciocínio, vejo comprovado no mandamus a certeza e liquidez do direito da impetrante.Por essas razões, voto pela rejeição dessa preliminar de ausência de direito liquido e certo. A população carente, que não dispõe de recursos financeiros para a compra de medicamentos essenciais à preservação da saúde, estaria completamente desamparada diante da negativa/omissão do Estado em lhe fornecer os necessários tratamentos.Diante disso, os Tribunais fortaleceram o entendimento de que o Estado é devedor do direito subjetivo público à saúde, sendo, o sujeito, seu detentor. Destaco que o Grupo de Câmaras de Direito Público desta Corte de Justiça tem entendido, pacificamente, que a negativa ao fornecimento de medicamentos necessários implica em desrespeito ao direito fundamental de acesso universal e igualitário à saúde, garantido constitucionalmente, que é de responsabilidade do Estado. Nesse sentido, colaciono alguns dos diversos precedentes deste e. Tribunal de Justiça: (TJPE - 1ª Câmara de Direito Público - Agravo Regimental 212401-2/01 - Relator Luiz Carlos Figueiredo - Julgado em 14/09/2010, publicação 174). (TJPE, 2º Grupo de Câmaras Cíveis, MS 0015801-93.2009.8.17.0000 (201310-9), Rel. Des. Francisco José dos Anjos Bandeira de Mello, j. em 7/4/2010). (MS 268675-1, GCDP, rel. Des. Ricardo Paes Barreto, julgado em 24/07/2012).É possível admitir que o Poder Judiciário, ou a própria Administração, decida que medida diferente da custeada pelo SUS deva ser fornecida a determinada pessoa que, por razões específicas do seu organismo, indique tratamento diverso do fornecido porque mais eficaz no seu caso; pesando considerar que cada organismo reage de forma diversa aos fármacos. Máxime, tenho patente a existência da Sumula 18 desta Corte de Justiça : Súmula 018. É dever do Estado-membro fornecer ao cidadão carente, sem ônus para este, medicamento essencial ao tratamento de moléstia grave, ainda que não previsto em lista oficial (grifo nosso)Desta forma, dúvida não há de que compete ao Poder Público oferecer ao cidadão carente os tratamentos médicos de que necessite para ter assegurado seu direito à vida e à saúde, já que tais direitos compreendem um «mínimo existencial necessário, sem o qual a dignidade da pessoa humana estaria intimamente violada. À unanimidade de votos, foi concedida a segurança e prejudicou-se o julgamento do Agravo Regimental.... (Continua)

47 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

Sentença que condena a Operadora de Plano de Saúde ao custeio de cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). Insurgência do Plano de Saúde, alegando que o tratamento é experimental e não consta do rol da ANS. Do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pelo C. STJ, assim como da edição da Lei 14.454/2022, emerge como conclusão que admitida a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos. Existência de Notas Técnicas favoráveis ao procedimento junto à biblioteca do e-NatJus. Condenação de custeio mantida. Determinação subsidiária de custeio fora da área de abrangência territorial necessária para suprimento da inaptidão e insuficiência da rede credenciada na área geográfica contratual, não se tratando de opção subjetiva ou pessoal do paciente. Sentença mantida. ... (Continua)

48 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação cominatória. Plano de saúde. Cirurgia. Amplitude de cobertura. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ans. Natureza exemplificativa. Medicamento prescrito para tratamento de câncer. Recusa indevida de custeio.

1 - Ação de obrigação de fazer, em virtude da recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamentos para o tratamento de câncer. ... (Continua)

49 - STJ Agravo interno. Plano de saúde. Óbices processuais ao conhecimento do recurso especial. Inexistência. Custeio integral de tratamento fora da rede credenciada. Limitação à tabela da operadora de plano de saúde. Cabimento.

«1 - «Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde. (AgInt no REsp 11408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) ... (Continua)

50 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Rol da ans. Taxatividade. Mitigação. Hipóteses. Tratamento. Metódo therasuit. Custeio. Obrigatoriedade. Inexistência.

1 - Na hipótese, a questão jurídica infralegal devolvida ao STJ diz respeito à legalidade ou não de o plano de saúde negar cobertura para tratamento do agravante pelo método Therasuit. ... (Continua)