1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. UNIMED. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE ANUAL. ALEGAÇÃO DE ILEGALIDADE DOS REAJUSTES IMPOSTOS EM RAZÃO DA UTILIZAÇÃO DE ÍNDICE DIVERSO DO CONTRATADO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA.
1.Controvérsia recursal circunscrita à regularidade e às repercussões patrimoniais e morais dos reajustes anuais sobre as mensalidades vinculadas a contrato individual de plano de saúde celebrado no ano de 2015. ... ()
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2 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Reconsideração. Ofensa aa Lei 9.961/2000, art. 4º, VII e 1º, § 1º, e 12 da Lei 9.656/1998. Ausência de prequestionamento. Plano de saúde. Ausência de autorização de materiais necessários para a realização de hemodiálise. Negativa de cobertura de atendimento de urgência. Dano moral caracterizado. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.
1 - A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência do STJ reconsiderada.... ()
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3 - STJ R ementa processual civil e administrativo. Multa administrativa por aplicação de reajuste de plano de saúde sem prévia autorização da ans. Reexame fático probatório e de cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Resolução ans. Ato normativo que escapa ao conceito de Lei.
1 - Trata-se de Agravo Interno contra decisão que não conheceu do Recurso Especial.... ()
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4 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reajuste por sinistralidade. Incidência do CDC. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Abusividade do reajuste pelo vcmh. Ausência de previsão contratual. Súmula 283/STF e Súmula 284/STF e 7/STJ. Interrupção da prescrição. Súmula 7/STJ.
1 - A respeito da incidência do CDC ao caso, verifica-se que a Corte de origem não analisou o Lei 9.656/1998, art. 35-G e o CDC, art. 2º. Incidência das Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Consignado ainda no acórdão que o plano de saúde contratado possui menos de 30 vidas, o que caracteriza a vulnerabilidade do estipulante. Fundamento não atacado. Incidência da Súmula 283/STF. ... ()
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5 - STJ Agravo interno no recurso especial. Obrigação de fazer c/c danos morais. Lei 9.961/2000, art. 4º. Ausência de prequestionamento. Incidência da Súmula 282/STF. Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º. Fundamento constitucional, sumula 126 STJ. Incidência. Dissídio jurisprudencial não conhecido. Ausência de similitude fática. Decisão mantida. Agravo interno desprovido.
1 - O prequestionamento significa a prévia manifestação do tribunal de origem, com emissão de juízo de valor, acerca da matéria referente ao dispositivo de Lei apontado como violado. Trata-se de requisito constitucional indisp ensável para o acesso à instância especial. ... ()
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6 - STJ Processual civil. Civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Tutela antecipada. Custeio de tratamento de saúde. Pedido de revogação. Óbice da Súmula 735/STF. Decisão agravada. Fundamentos. Impugnação. Ausência. Súmula 182/STJ. Tutela de urgência. Discussão de mérito no recurso especial. Descabimento. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida.
1 - A jurisprudência do STJ, em regra, não admite a interposição de recurso especial que tenha por objetivo discutir a correção de acórdão que nega ou defere medida liminar ou antecipação de tutela, por não se tratar de decisão em única ou última instância. Incide, analogicamente, a Súmula 735/STF. Precedentes. ... ()
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7 - STJ Processual civil. Civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Tutela antecipada. Custeio de tratamento de saúde. Pedido de revogação. Óbice da Súmula 735/STF. Decisão agravada. Fundamentos. Impugnação. Ausência. Súmula 182/STJ. Tutela de urgência. Discussão de mérito no recurso especial. Descabimento. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida.
1 - A jurisprudência do STJ, em regra, não admite a interposição de recurso especial que tenha por objetivo discutir a correção de acórdão que nega ou defere medida liminar ou antecipação de tutela, por não se tratar de decisão em única ou última instância. Incide, analogicamente, a Súmula 735/STF. Precedentes. ... ()
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8 - STJ embargos de declaração. Apreciação de temas constitucionais. Inviabilidade. Ausência dos requisitos do CPC/2015, art. 1.022. Embargos de declaração rejeitados.
1 - Por um lado, conforme a firme jurisprudência do STJ, muito embora seja dever de todo magistrado velar a Constituição, para que se evite supressão de competência do egrégio STF, não se admite apreciação, na via especial, de matéria constitucional, ainda que para viabilizar a interposição de recurso extraordinário (AgInt nos EDcl no AREsp 1844931/BA, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/08/2021, DJe 26/08/2021) (AgInt no REsp 1.969.294/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022.). Por outro lado, por ocasião do julgamento da ADI 4.923, o relator, Ministro Luiz Fux, salientou que definitivamente não há um modelo de Estado único imposto pela Constituição. É o que exige a democracia enquanto projeto coletivo de autogoverno. Nesse leading case foi também pontuado que «a moderna concepção do princípio da legalidade, em sua acepção principiológica ou formal axiológica, chancela a atribuição de poderes normativos ao Poder Executivo, desde que pautada por princípios inteligíveis ( intelligible principles ), capazes de permitir o controle legislativo e judicial sobre os atos da Administração (ADI 4923, Relator(a): LUIZ FUX, Tribunal Pleno, julgado em 08/11/2017, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-064 DIVULG 04-04-2018 PUBLIC 05- 04-2018). ... ()
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9 - STJ Embargos de divergência. Planos e seguros de saúde. Divergência entre as turmas de direito privado acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, inequivocamente estabelecida na sua própria Lei de criação. Ato estatal do regime jurídico de direito administrativo ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para equilíbrio dos interesses das partes da relação contratual. Enunciado 21 da I jornada de direito da saúde do cnj. CDC. Aplicação subsidiária à relação contratual, sempre visando o equilíbrio. Harmonização da jurisprudência da primeira e segunda seções no sentido de velar as atribuições legais e a discricionariedade técnica da autarquia especializada. Fixação da tese da taxatividade, em regra, da relação editada pela agência, com estabelecimento de parâmetros objetivos para solução de controvérsias submetidas ao judiciário.
1 - A Lei 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo na Lei 9.961/2000, art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/1998, e suas excepcionalidades. ... ()
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10 - STJ Embargos de divergência. Planos e seguros de saúde. Divergência entre as turmas de direito privado acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, inequivocamente estabelecida na sua própria Lei de criação. Ato estatal do regime jurídico de direito administrativo ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para equilíbrio dos interesses das partes da relação contratual. Enunciado 21 da I jornada de direito da saúde do CNJ. CDC. Aplicação subsidiária à relação contratual, sempre visando o equilíbrio. Harmonização da jurisprudência da primeira e segunda seções no sentido de velar as atribuições legais e a discricionariedade técnica da autarquia especializada. Fixação da tese da taxatividade, em regra, da relação editada pela agência, com estabelecimento de parâmetros objetivos para solução de controvérsias submetidas ao judiciário.
1 - A Lei 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo na Lei 9.961/2000, art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/1998, e suas excepcionalidades. ... ()
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11 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Planos e seguros de saúde. Agravo interno. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Fisioterapia pelo método therasuit e/ou pediasuit. A par da ausência de previsão na relação editada pela autarquia, como segundo fundamento autônomo, são métodos de caráter meramente experimental, segundo parecer do CFM e do nat-jus nacional. Expressa exclusão legal. Imposição dessas terapias pelo judiciário. Ilegalidade. Supressão do poder regulador da autarquia especializada competente. Manifesta inviabilidade. Lei 9.961/2000, art. 4º, III. Lei 9.656/1998, art. 10, I, V, IX e § 4º. Lei 9.656/1998, art. 12. CF/88, art. 199. Lei 8.080/1990, art. 4º. (Amplas considerações do Min. Luis Felipe Salomão no corpo do acórdão com precedentes do STJ)
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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12 - STJ planos e seguros de saúde. Agravo interno. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Fisioterapia pelo método therasuit. A par da ausência de previsão na relação editada pela autarquia são métodos de caráter meramente experimental, segundo parecer do CFm e do nat-jus nacional. Inexistência de regulamentação, certificação e estudos robustos comprovando a sua eficácia, à luz de preceitos de saúde baseada em evidência. Sbe. Vindicação de imposição dessa terapia, pelo judiciário, em supressão do poder regulador da autarquia especializada competente. Manifesta inviabilidade. Decisão mantida. Agravo interno não provido.
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde -CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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13 - STJ planos e seguros de saúde. Agravo interno. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Fisioterapia pelo método therasuit e/ou pediasuit.a par da ausência de previsão na relação editada pela autarquia são métodos de caráter meramente experimental, segundo parecer do CFm e do nat-jus nacional. Método multiprofissional bobath. Inexistência de regulamentação específica que determine o que seja esse método e certificação que garanta a sua adequada aplicação, conforme nota técnica do nat-jus nacional. Método cuevas medek exercises (cme). Inexistência de regulamentação, certificação e estudos robustos comprovando a sua eficácia, à luz de preceitos de saúde baseada em evidência. Sbe. Vindicação de imposição dessas terapias, pelo judiciário, em supressão do poder regulador da autarquia especializada competente. Manifesta inviabilidade. Decisão mantida. Agravo interno não provido.
1 - A existência de embargos de divergência sobre o tema não impede o julgamento dos demais recursos, notadamente quando não tiver iniciado o julgamento pelo colegiado e não houver ordem de suspensão dos feitos que versam sobre a mesma questão. ... ()
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14 - STJ Agravo interno. Processual civil. Recurso que deixa de impugnar especificamente os fundamentos da decisão ora agravada. Incidência do CPC/2015, art. 932, III, e CPC/2015, art. 1.021, § 1º. Recurso manifestamente inadmissível.
1 - Nas razões do agravo interno em apreço, a parte agravante não impugna especificamente os fundamentos da decisão ora recorrida (nem mesmo os menciona), quais sejam, precedente deste Colegiado e a Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º e Lei 9.961/2000, art. 4º, III. ... ()
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15 - STJ Agravo interno em recurso especial. Manutenção de ex-empregado no plano de saúde após o período previsto na Lei 9656/1998, art. 30, § 1º. Tratamento de doença grave. Possibilidade. Precedentes da corte. Ausência de prequestionamento. Súmula 211/STJ. Alegação de julgamento extra petita. Súmula 7/STJ. Fundamento inatacado. Agravo interno não provido.
1 - Nos planos coletivos de assistência à saúde e em caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, deve ser assegurado ao ex-empregado o direito à permanência no plano de saúde mesmo após o limite legal do prazo de prorrogação provisória contido na Lei 9.656/1998, art. 30, § 1º, nas hipóteses em que o beneficiário esteja em tratamento de doença e enquanto esse durar, desde que suporte integralmente as contribuições para o custeio, observando-se os reajustes e modificações do plano paradigma. Precedentes (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/02/2020, DJe 26/02/2020). ... ()
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16 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão monocrática da presidência desta corte que não conheceu do agravo. Agravo interno provido. Plano de saúde. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como relação exemplificativa. Impossibilidade. Mudança do entendimento do colegiado (overruling). CDC. Aplicação, sempre visando harmonizar os interesses das partes da relação contratual. Equilíbrio econômico-financeiro e atuarial e segurança jurídica. Preservação. Necessidade. Recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. Oferecimento de procedimento adequado, constante da relação estabelecida pela agência. Recurso especial parcialmente provido.
1 - A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (CPC/2015, art. 1.042) conhecido em juízo de retratação. ... ()
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17 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão monocrática da presidência desta corte que não conheceu do agravo. Agravo interno provido. Plano de saúde. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como relação exemplificativa. Impossibilidade. Mudança do entendimento do colegiado (overruling). CDC. Aplicação, sempre visando harmonizar os interesses das partes da relação contratual. Equilíbrio econômico-financeiro e atuarial e segurança jurídica. Preservação. Necessidade. Recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. Oferecimento de procedimento adequado, constante da relação estabelecida pela agência. Recurso especial parcialmente provido.
1 - A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (CPC/2015, art. 1.042) conhecido em juízo de retratação. ... ()
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18 - STJ Agravo interno. Processual civil. Recurso que deixa de impugnar especificamente os fundamentos da decisão ora agravada. Incidência do CPC/2015, art. 932, III, e CPC/2015, art. 1.021, § 1º. Recurso manifestamente inadmissível.
1 - Nas razões do agravo interno em apreço, a parte agravante não impugna especificamente os fundamentos da decisão ora recorrida (nem mesmo os menciona), quais sejam, precedente deste Colegiado e a Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º e Lei 9.961/2000, art. 4º, III. ... ()
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19 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Agência nacional de saúde suplementar. Função normativa. Razões recursais dissociadas da fundamentação do acórdão recorrido. Fundamentos suficientes não impugnados. Incidência da Súmula 284/STF e Súmula 283/STF. Multa. Valor. Reexame de matéria de fato. Decisão mantida.
1 - Ao recorrer, a parte não trouxe nenhuma argumentação voltada a impugnar o fundamento principal do acórdão recorrido, qual seja, a Lei 9.961/2000, art. 4º, XXX, que prevê a competência da agência reguladora de «aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei 9.656/1998, e de sua regulamentação». ... ()
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20 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão monocrática da presidência desta corte que não conheceu do agravo. Agravo interno provido. Plano de saúde. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como relação exemplificativa. Impossibilidade. Mudança do entendimento do colegiado (overruling). CDC. Aplicação, sempre visando harmonizar os interesses das partes da relação contratual. Equilíbrio econômico-financeiro e atuarial e segurança jurídica. Preservação. Necessidade. Recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. Oferecimento de procedimento adequado, constante da relação estabelecida pela agência. Recurso especial parcialmente provido.
1 - A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (CPC/2015, art. 1.042) conhecido em juízo de retratação. ... ()
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21 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão monocrática da presidência desta corte que não conheceu do agravo. Agravo interno provido. Plano de saúde. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como relação exemplificativa. Impossibilidade. Mudança do entendimento do colegiado (overruling). CDC. Aplicação, sempre visando harmonizar os interesses das partes da relação contratual. Equilíbrio econômico-financeiro e atuarial e segurança jurídica. Preservação. Necessidade. Recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. Oferecimento de procedimento adequado, constante da relação estabelecida pela agência. Recurso especial parcialmente provido.
1 - A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (CPC/2015, art. 1.042) conhecido em juízo de retratação. ... ()
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22 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão monocrática da presidência desta corte que não conheceu do agravo. Agravo interno provido. Plano de saúde. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como relação exemplificativa. Impossibilidade. Mudança do entendimento do colegiado (overruling). CDC. Aplicação, sempre visando harmonizar os interesses das partes da relação contratual. Equilíbrio econômico-financeiro e atuarial e segurança jurídica. Preservação. Necessidade. Recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. Oferecimento de procedimento adequado, constante da relação estabelecida pela agência. Recurso especial parcialmente provido.
1 - A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (CPC/2015, art. 1.042) conhecido em juízo de retratação. ... ()
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23 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão monocrática da presidência desta corte que não conheceu do agravo. Agravo interno provido. Plano de saúde. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como relação exemplificativa. Impossibilidade. Mudança do entendimento do colegiado (overruling). CDC. Aplicação, sempre visando harmonizar os interesses das partes da relação contratual. Equilíbrio econômico-financeiro e atuarial e segurança jurídica. Preservação. Necessidade. Recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. Oferecimento de procedimento adequado, constante da relação estabelecida pela agência. Recurso especial parcialmente provido.
1 - A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (CPC/2015, art. 1.042) conhecido em juízo de retratação. ... ()
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24 - STJ Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual, no exercício da missão institucional da ANS de defender o interesse público, no âmbito da saúde suplementar (Lei 9.961/2000, art. 3º, caput). Caracterização como exemplificativo. Desrespeito à tripartição de poderes e patente fator de encarecimento insustentável da saúde suplementar. Enunciado 21 das jornadas de direito da saúde do CNJ, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Tratamento, com equipe multiprofissional, de análise do comportamento aplicada. Aba (applied behavior analysis). Método que, à luz dos preceitos de saúde baseada em evidências. Sbe, não tem sequer evidência de superioridade, conforme notas técnicas do nat-jus. Vindicação de imposição dessa cobertura, pelo judiciário, em supressão do poder regulador da autarquia especializada competente. Manifesto descabimento.
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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25 - STJ Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo próprio legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual, no exercício da missão institucional da ANS de defender o interesse público, no âmbito da saúde suplementar (Lei 9.961/2000, art. 3º, caput). Caracterização como exemplificativo. Desrespeito à tripartição de poderes e patente fator de encarecimento insustentável da saúde suplementar. Enunciado 21 das jornadas de direito da saúde do CNJ, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Métodos que, à luz dos preceitos de saúde baseada em evidências. Sbe, não tem sequer evidência de eficácia, conforme notas técnicas do nat-jus. Vindicação de imposição de cobertura, pelo judiciário, em verificada supressão do poder regulador da autarquia especializada competente. Inviabilidade.
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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26 - STJ planos e seguros de saúde. Agravo interno. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo próprio legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Enunciado 21 das jornadas de direito da saúde do cnj, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Terapia ocupacional pelo método de integração sensorial. A par da ausência de previsão na relação editada pela autarquia, segundo notas técnicas do nat- jus, não há nem sequer comprovação de superioridade com relação a outros métodos. Vindicação de imposição dessa terapia, pelo judiciário, em usurpação do poder regulador da autarquia especializada competente. Manifesta inviabilidade. Precedentes das duas turmas da Primeira Seção do STJ, perfilhando o entendimento de que não é papel do judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, tampouco efetuar o controle do mérito administrativo da atividade regulatória da ans.
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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27 - STJ rementaprocesso civil. Administrativo. Operadora de plano de saúde. Multa aplicada pela agência nacional de saúde suplementar. Ans. Recurso especial. Inexistência de violação do CPC, art. 1.022. Óbices de admissibilidade. Ausência de prequestionamento da matéria. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Agravo interno. Decisão mantida.
I - Na origem, trata-se de ação contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS pleiteando, em suma, a anulação de multa que foi aplicada em virtude do envio de informação periódica fora do prazo regulamentar. O Tribunal Regional Federal da 2ª Região manteve a sentença de improcedência dos pedidos. ... ()
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28 - STJ agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão monocrática da presidência desta corte que não conheceu do agravo. Agravo interno provido. Plano de saúde. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como relação exemplificativa. Impossibilidade. Mudança do entendimento do colegiado (overruling). CDC. Aplicação, sempre visando harmonizar os interesses das partes da relação contratual. Equilíbrio econômico-financeiro e atuarial e segurança jurídica. Preservação. Necessidade. Recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. Oferecimento de procedimento adequado, constante da relação estabelecida pela agência. Recurso especial parcialmente provido.
1 - A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (CPC/2015, art. 1.042) conhecido em juízo de retratação. ... ()
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29 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Plano de saúde. Cobertura de tratamento médico. Julgamento monocrático. Ausência de nulidade. Precedentes. Tema não debatido pelas instâncias ordinárias. Incidência da Súmula 282/STF. Plano de saúde. Recusa de cobertura para o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico. Rol da ANS. Precedentes. Agravo interno não provido.
1 - Aplica-se o CPC/2015 a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... ()
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30 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão monocrática da presidência desta corte que não conheceu do agravo. Agravo interno provido. Plano de saúde. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como relação exemplificativa. Impossibilidade. Mudança do entendimento do colegiado (overruling). CDC. Aplicação, sempre visando harmonizar os interesses das partes da relação contratual. Equilíbrio econômico-financeiro e atuarial e segurança jurídica. Preservação. Necessidade. Recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. Oferecimento de procedimento adequado, constante da relação estabelecida pela agência. Recurso especial parcialmente provido.
1 - A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (CPC/2015, art. 1.042) conhecido em juízo de retratação. ... ()
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31 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Obrigação de fazer. Violação a Lei 9.961/2000, art. 1º e Lei 9.961/2000, art. 4º, VII, XI e XXII. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Agravo não provido.
1 - Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco foram opostos embargos de declaração para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, da Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. ... ()
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32 - STJ plano de saúde. Recurso especial. Métodos bobath e therasuit. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo próprio legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual, no exercício da missão institucional da ans de defender o interesse público, no âmbito da saúde suplementar (Lei 9.961/2000, art. 3º, caput). Caracterização como exemplificativo. Violação da tripartição de poderes e relevante fator ocasionador de severo encarecimento. Insustentável. Da saúde suplementar. Enunciado 21 das jornadas de direito da saúde do cnj, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Cobertura de alto custo vindicada. Terapias que, como incontroverso e constante da própria causa de pedir, não são contempladas pelo rol da agência reguladora. Therasuit. Terapia, ademais, de caráter experimental, segundo o nat-jus nacional e o CFm. Expressa exclusão legal. Tratamento multiprofissional pelo método bobath. Inexistência de evidências que sustem a pretensão de imposição dessa cobertura e, ainda que assim não fosse, não há como ser assegurada a sua adequada aplicação, conforme esclarecido por nota técnica do nat-jus nacional/hospital albert einstein. Tese de que o plano de saúde pode até mesmo escolher as doenças que serão cobertas, mas não pode recusar o custeio de nenhum tratamento, inclusive os experimentais. Incompatibilidade com a normatização de regência e com o entendimento sufragado pela Segunda Seção.
1 - Por um lado, o Lei 9.656/1998, art. 10º, I, V e IX, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes (no mesmo diapasão, propugna o ... ()
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33 - STJ Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Equoterapia. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual, no exercício da missão institucional da ans de defender o interesse público, no âmbito da saúde suplementar (Lei 9.961/2000, art. 3º, caput). Caracterização como exemplificativo. Desrespeito à tripartição de poderes e patente fator de encarecimento insustentável da saúde suplementar. Enunciado 21 das jornadas de direito da saúde do cnj, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Equoterapia. Método que, à luz dos preceitos de saúde baseada em evidências. Sbe, não tem sequer evidência de eficácia, conforme notas técnicas do nat-jus. Vindicação de imposição dessa terapia, pelo judiciário, em supressão do poder regulador da autarquia especializada competente. Inviabilidade.
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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34 - STJ Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual, no exercício da missão institucional da ans de defender o interesse público, no âmbito da saúde suplementar (Lei 9.961/2000, art. 3º, caput). Caracterização como exemplificativo. Desrespeito à tripartição de poderes e manifesto fator de encarecimento insustentável da saúde suplementar. Enunciado 21 das jornadas de direito da saúde do CNJ, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Terapia de alto custo, imposta pelas instâncias ordinárias, que, à luz dos preceitos de saúde baseada em evidências. Sbe, não tem nem sequer evidência de eficácia, conforme notas técnicas do banco de dados e-natjus do cnj. Preservação da sustentabilidade da saúde suplementar. Dever da magistratura. Tese, com invocação de julgado da terceira turma, de que o plano de saúde pode até mesmo escolher as doenças que serão cobertas, mas não pode recusar o custeio de nenhum tratamento, inclusive os experimentais. Incompatibilidade com a normatização de regência e com o entendimento sufragado pela Segunda Seção.
1 - Por um lado, consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, «o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades» que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). Por outro lado, o I V e IX Lei/9.656, art. 10º, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes (no mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental), e a Segunda Seção definiu que «estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (CNJ e dos Enunciados [...] 26 da I Jornada de Direito da Saúde» (EAREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018, da Lei 9.656/1998, art. 10, I e V,). Incidência da Recomendação 31/2010). Por conseguinte, não procede, sendo também temerária a tese recursal que os planos de saúde «podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais". ... ()
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35 - STJ Embargos de declaração. Planos e seguros de saúde. Rol da ANS. Ato estatal, periodicamente atualizado, do regime jurídico de direito administrativo, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual, no exercício da missão institucional da ANS de defender o interesse público, no âmbito da saúde suplementar (Lei 9.961/2000, art. 3º, caput). Integração cogente ao contrato. Enunciado n.21 das jornadas de direito da saúde do CNJ, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Tese de haver necessidade de constar elencados no instrumento contratual os procedimentos incluídos ou excluídos do rol da autarquia. Desnecessidade.
1 - Conforme entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, a Resolução Normativa 439/2018, art. 2º da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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36 - STJ Agravo interno. Processual civil. Recurso que deixa de impugnar especificamente os fundamentos da decisão ora agravada. Incidência do CPC/2015, art. 932, III, e CPC/2015, art. 1.021, § 1º.
1 - A decisão monocrática agravada está assentada nas seguintes razões: a) se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde; b) em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde; c) é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas, pois encarece a saúde suplementar, padroniza os planos de saúde, restringe a livre concorrência e nega vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. ... ()
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37 - STJ Planos e Seguros de Saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como exemplificativo. Ilegalidade. Enunciado 21 das jornadas de direito da saúde do CNJ, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Tratamento, com equipe multiprofissional, de análise do comportamento aplicada. Aba (applied behavior analysis). Não tem à luz dos preceitos de saúde baseada em evidências. Sbe, evidência de eficácia e, ainda que assim não fosse, não se pode nem sequer ser garantida a sua adequada aplicação, conforme esclarecedora nota técnica do nat-jus/ufrgs. Preservação da sustentabilidade da saúde suplementar e respeito à tripartição de poderes. Imprescindibilidade. Aplicação do CDC à relação contratual a envolver saúde suplementar, alheia à legislação especial de regência da relação contratual. Inviabilidade. Incidência do diploma consumerista subsidiária, seja por expressa disposição legal, seja pelos critérios hermenêuticos da especialidade e da cronologia. Entendimento pacificado no âmbito do STJ.
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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38 - STJ Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Ato estatal de direito administrativo, com expressa previsão em lei. Vincula fornecedores e consumidores e garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Caracterização como exemplificativo. Ilegalidade. Imposição de custeio de terapias que, conforme a própria causa de pedir da ação e o acórdão recorrido, nem sequer integram o rol. Cobertura contratual. Inviabilidade. Órtese não ligada a procedimento assistencial coberto a ser realizado. Expressa exclusão legal. Precedentes das duas turmas de direito privado. Fisioterapia pelo método therasuit e/ou pediasuit. A par da ausência de previsão na relação editada pela autarquia são métodos de caráter meramente experimental, segundo parecer do CFm e do nat-jus nacional. Súmula local estabelecendo de antemão que é abusiva a negativa de cobertura, requerida com base na prescrição do próprio médico assistente da parte, mesmo que a recusa seja fundamentada na ausência de contemplação pelo rol da autarquia especializada ans ou pelo caráter meramente experimental. Incompatibilidade com disposições da Lei especial de regência da relação contratual.
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, a Resolução Normativa 439/2018, art. 2º da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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39 - STJ Plano de saúde e direito processual civil. Agravo interno. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como rol meramente exemplificativo. Ilegalidade. Questão técnica. Julgamento da causa, sem instrução processual. Error in procedendo. Anulação do acórdão recorrido e da sentença.
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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40 - STJ Plano de saúde. Planos e seguros de saúde. Ação coletiva vindicando o descumprimento de norma infralegal, emitida por entidade da Administração Pública federal direta. Velar pelo cumprimento da Lei 9.656/1998 e de sua regulamentação. Atribuição legal da ANS. Pleito que afeta os interesses institucionais da União e da ANS. Litisconsórcio passivo necessário. Imprescindibilidade, sob pena de ineficácia da sentença. Lei 9.656/1998, art. 35-A, I. Lei 9.656/1998, art. 35-C. Lei 9.961/2000, art. 4º, I, XXIX e XXX. CPC/1973, art. 47, parágrafo único. CPC/2015, art. 114. CPC/2015, art. 115, I. Res. CONSU 13/1998. Súmula 150/STJ.
1. A ação coletiva tem como causa de pedir a invocação de que a Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar - Consu, reproduzida em cláusulas de contratos de planos e seguros de saúde das rés, alegadamente extrapolou os lindes estabelecidos pela Lei 9.656/1998, ao impor o limite, no período de carência contratual, de 12 horas para atendimento aos beneficiários dos planos ambulatoriais e hospitalares. Com efeito, o exame da higidez do ato administrativo é questão prejudicial ao acolhimento do pedido, que implica tacitamente obstar seus efeitos, ao fundamento de violação de direito de terceiros (beneficiários de planos e seguros de saúde). ... ()
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41 - STJ Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como exemplificativo. Ilegalidade. Requerimento de imposição de custeio de terapia multidisciplinar comportamental, com utilização do método aba. Incontroversa ausência de previsão na relação editada pela autarquia e reconhecimento, no recurso, de que há efetivo fornecimento de tratamentos convencionais. Cobertura contratual. Inexistência. Entendimento perfilhado pela corte local estabelecendo de antemão que deve ser sempre concedido aquilo que for prescrito pelo médico assistente da própria parte autora, independentemente do rol da autarquia especializada ANS e até mesmo do caráter meramente experimental. Inviabilidade.
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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42 - STJ Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como exemplificativo. Ilegalidade. Expresso reconhecimento na exordial de que o autor já se submete/submeteu às «terapias convencionais». Requerimento de imposição de custeio de ampla lista de terapias que nem sequer integram o rol (musicoterapia, equoterapia, fonoterapia com método pecs e teachh, método aba, psicopedagogia, terapia ocupacional com método integração sensorial, psicomotricidade com método integracão sensorial e hidroterapia). Ausência de previsão na relação editada pela autarquia, conforme reconhecimento expresso na inicial e pelas instâncias ordinárias. Cobertura contratual. Inexistência. Entendimento perfilhado pela corte local estabelecendo que deve ser sempre concedido aquilo que for requerido pelo usuário, com base na prescrição de seu próprio médico, independentemente do rol da autarquia especializada ans e até mesmo do eventual caráter meramente experimental. Desarrazoabilidade.
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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43 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde coletivo. Violação ao Lei 9.656/1998, art. 31; Lei 9.961/2000, art. 1º e Lei 9.961/2000, art. 4º, XVII, e CCB/2002, art. 422. Ausência de prequestionamento. Incidência da Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Agravo interno improvido.
1 - A jurisprudência consolidada neste Tribunal Superior firmou-se no sentido de que a análise de tese no âmbito do recurso especial exige a prévia discussão perante o Tribunal de origem, sob pena de incidirem a Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. ... ()
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44 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Violação dos Lei 9.961/2000, art. 1º e Lei 9.961/2000, art. 4º, XVII. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF. Súmula 356/STF. Decisão mantida.
«1 - A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmula 282/STF. Súmula 356/STF. ... ()
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45 - STJ Agravo interno. Processual civil. Recurso que deixa de impugnar especificamente os fundamentos da decisão ora agravada. Incidência dos arts. 932, III, e 1.021, § 1º, do CPC/2015. Agravo interno não conhecido.
1 - A decisão agravada está assentada nas seguintes razões: a) por clara opção do legislador, é que se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde; b) é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas, pois tem o condão de efetivamente encarecer e padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas; c) é de se observar que as técnicas de interpretação do CDC devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores; d) ainda que houvesse cobertura contratual, como se trata de procedimento cirúrgico eletivo e o autor optou por se deslocar para a capital de outro Estado para se submeter a tratamento em hospital de alto custo fora da rede credenciada, a Lei 9.656/98, art. 12, VI estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. ... ()
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46 - STJ Processual civil e administrativo. Ofensa ao CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022 não demonstrada. Inovação recursal. Ausência de prequestionamento. Súmula 211/STJ. Multa aplicada pela ans. Internação hospitalar. Atividade de instrumentação cirúrgica. Recusa da operadora. Obrigatoriedade de cobertura.
«1 - Ao fundamentar o pedido de reconhecimento de violação dos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022, a recorrente alega (fl. 253, e/STJ): «A propósito, observa-se que a fundamentação apresentada no voto que conduziu a definição espelhada no acórdão recorrido, não analisou com a merecida atenção a questão de fato em que se assentou a autuação da ANS, tal como arguido pela recorrente, já na petição inicial (item 2.3 - Da inexistência de prova do desembolso). No caso concreto, não há nos autos do referido processo administrativo (e tampouco nos presentes autos), recibo que ateste ter havido a cobrança de honorários de instrumentador cirúrgico reclamada pela beneficiária perante a ANS, o que torna equivocada a autuação da ANS, também sob o aspecto fático. Esta matéria, de absoluto relevo para o desate da discussão, não foi apreciada pelo acórdão recorrido, mesmo provocado em sede de embargos de declaração (fl. 253, e/STJ). ... ()
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47 - STJ Agravo interno. Processual civil. Recurso que deixa de impugnar especificamente os fundamentos da decisão ora agravada. Incidência dos CPC/2015, art. 932, III e CPC/2015, art. 1.021, § 1º.
«1 - A decisão monocrática agravada está assentada nas seguintes razões: a) se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde; b) em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde; c) é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas, pois encarece a saúde suplementar, padroniza os planos de saúde, restringe a livre concorrência e nega vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. ... ()
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48 - STJ Embargos de declaração. Prequestionamento de tema constitucional. Inviabilidade. Recurso de caráter meramente infringente. Ausência dos requisitos do CPC/2015, art. 1.022. Embargos de declaração rejeitados.
«1 - Conforme entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador, é que se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. ... ()
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49 - STJ Planos de saúde e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como exemplificativo. Ilegalidade. Terapias ocupacional e aba (análise do comportamento aplicada). Ausência de previsão na relação editada pela autarquia ou no conteúdo do contrato. Cobertura contratual. Inexistência.
«1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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50 - STJ Processual civil. Processo administrativo. Nulidade. Óbices ao conhecimento do recurso. Alegação de violação do CPC/2015, art. 489. Ausência de prequestionamento. Deficiência recursal. Incidência, por analogia da Súmula 283/STF e Súmula 284/STF. Não comprovação da divergência. Insurgência. Argumentos já analisados na decisão monocrática.
«I - A Unimed Curitiba - Sociedade Cooperativa de Médicos ajuizou ação contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS objetivando a nulidade do processo administrativo que culminou com a aplicação de multa no valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), defendendo indevida a exigência de reembolso ao consumidor das despesas com instrumentador cirúrgico. ... ()
