recusa de cobertura de tratamento medico
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde. Amplitude de cobertura. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Natureza exemplificativa. Tratamento médico prescrito. Recusa indevida de custeio.

1 - Ação de obrigação de fazer, em razão de negativa pela operadora do plano de saúde de custeio de tratamento médico (psicoterapias pelo método ABA) prescrito para beneficiário portador de transtorno do espectro autista. ... (Continua)

2 - TJSP Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. Recusa de cobertura de tratamento médico por plano de saúde. Sentença parcialmente procedente. Irresignação do autor quanto à nulidade da sentença por cerceamento de defesa e ao mérito pela condenação em danos morais. Preliminar rejeitada. Mérito favorável ao apelante. Necessidade comprovada do tratamento não fornecido pela apelada. Configuração de dano. Fixação adequada do valor indenizatório. Recurso parcialmente provido.

3 - TJSP Consumidor. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Câncer. Recusa de cobertura de tratamento médico, com o fornecimento de medicamento. Contrato que prevê a cobertura para tratamento oncológico. Considerações do Des. Luiz Antonio Costa sobre o tema. CDC, art. 51.

«Não se pode privar o paciente de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. Não há irreversibilidade da medida. Agravante que pode obter a restituição das quantias dispendidas. (...) No caso dos autos, a Agravante afirma que a utilização do medicamento AVASTIN depende de prévia autorização, aduzindo que não houve solicitação e, portanto, não houve recusa. O argumento é vazio pois a afirmação do consumidor presume-se verdadeira e se confirma considerando-se a interposição deste recurso. E conforme ressaltado no despacho inicial, não há fundamento para a recusa pois o medicamento não é experimental e tem sido utilizado com regularidade. É incontroverso que o contrato tem cobertura para tratamento oncológico e que o medicamento foi prescrito por médico, destarte não cabe à empresa operadora imiscuir-se nessa questão que é de exclusiva responsabilidade do profissional médico. Quanto ao procedimento conhecido como PET/SCAN, é um moderno exame, de larga utilização e que apresenta resultados mais precisos e mais rápidos que os anteriormente utilizados. ... (Continua)

4 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c pedido condenatório. Plano de saúde. Recusa de cobertura de tratamento médico. Uso off-label decisão monocrática que negou provimento reclamo. Insurgência da agravante.

1 - A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off-label). ... (Continua)

5 - STJ Processual civil. Agravo interno em recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Recusa de cobertura de tratamento médico. Uso off label. Recusa indevida. Incidência da Súmula 568/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

6 - STJ Processual civil. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. Plano de saúde. Recusa de cobertura de tratamento médico. Dissonância entre o acórdão recorrido e a jurisprudência do STJ. Súmula 568/STJ. Danos morais. Pedido de redução. Revisão que se admite tão somente nos casos em que o valor se apresentar irrisório ou exorbitante.

1 - Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, fundada na indevida negativa de cobertura do tratamento prescrito. ... (Continua)

7 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Inépcia. Impugnação da decisão agravada. Ausência. Recurso manifestamente inadmissível. Multa.

1 - Ação de obrigação de fazer, em decorrência de recusa de cobertura de tratamento médico prescrito. ... (Continua)

8 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Danos morais. Herdeiros. Transmissibilidade. Plano de saúde. Tratamento domiciliar. Cláusula restritiva de cobertura. Abusividade. Cobertura. Negativa indevida. Dano moral. Ocorrência. Indenização. Valor. Revisão. Impossibilidade. Súmula 7/STJ.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

9 - STJ Processual civil. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de responsabilidade civil. Plano de saúde. Recusa de cobertura de tratamento médico. Rol de procedimentos previstos pela ANS. Exemplificativo. Recusa indevida. Incidência da Súmula 568/STJ. Dano moral configurado. Inviabilidade de reexame. Incidência da Súmula 7/STJ. Indenização. Valor que não se mostra excessivo. Aplicação da Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

10 - STJ processual civil. Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015 . Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Recusa de cobertura de tratamento médico. Uso off label. Recusa indevida. Rol de procedimentos previstos pela ans. Exemplificativo. Recusa indevida. Incidência da Súmula 568/STJ. Dano moral configurado. Inviabilidade de reexame. Incidência da Súmula 7/STJ. Indenização. Valor que não se mostra excessivo. Aplicação da Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

11 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - Plano de saúde - Cobertura assistencial - Tratamento pelo método ABA - Recusa de cobertura - Ausência de previsão no rol da ANS - Abusividade - Súmula 102 do Egrégio TJSP - Resolução Normativa ANS 539/2022 - Inconformismo da operadora - Danos morais - Ocorrência in casu - RECURSO IMPROVIDO.

12 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AUTOR, MENOR IMPÚBERE, PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID: 10 F 84) - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA- DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO - RELATÓRIO MÉDICO RECOMENDANDO A TERAPÊUTICA - A SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE SÃO PAULO E O MINISTÉRIO DA SAÚDE RECONHECEM A ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO MÉTODO ABA PARA O TRATAMENTO DE PACIENTES COM O DIAGNÓSTICO DO AUTOR APESAR DE PARECER TÉCNICO CONTRÁRIO NAT-JUS - PRECEDENTE DESTA C. 8ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

13 - TJSP APELAÇÃO. Ação de Obrigação de fazer. Plano de saúde. Parte recorrida portadora de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de procedimentos afetos ao transtorno da parte beneficiária (em especial equoterapia, musicoterapia e psicologia). Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação do diploma consumerista, da súmula 102 do TJSP e da novel legislação afeta ao tema (STATUS DE «REFERÊNCIA BÁSICA CONSAGRADO PELA LEI 14.454/22). Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica.

14 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Cerceamento de Defesa - Inexistência - Menor - Portador de Transtorno do Espectro Autista - Prescrição de tratamento com Equoterapia - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS e inexistência de profissionais próximos à residência do autor - Abusividade - Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, métodos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 reconhecida pela ANS, confirmando a abusividade da recusa frente ao CDC - Recurso desprovido.

15 - TJSP APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Insurgência de ambas as partes quanto à r. sentença que determinou o fornecimento do óleo de canabidiol e afastou a obrigatoriedade de cobertura dos equipamentos e insumos pleiteados. Reforma pertinente em parte. Abusividade da negativa. Expressa recomendação médica para utilização do medicamento óleo de canabidiol no tratamento afeto à moléstia da parte beneficiária (Transtorno do Espectro Autista associado à Síndrome de Cornélia de Lange). Recusa injustificada da operadora. Alegada impossibilidade de cobertura de medicamento não registrado pela ANVISA (Tema 990 do STJ). Descabimento. Agência reguladora que editou resolução definindo os critérios para importação do referido medicamento para uso próprio, mediante prescrição de profissional legalmente habilitado, para tratamento de saúde. Autorização que se equipara ao registro. Precedentes desta C. Bandeirante. Ampliação da cobertura que abarque os equipamentos e insumos pleiteados pela parte autora. Cabimento. Laudo médico detalhado que indica a natureza terapêutica dos itens, afastando a alegação de mero conforto. Dever de cobertura que se impõe para fins de correto tratamento da moléstia.

16 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico por acesso minimamente invasivo com auxílio de robótica para tratamento de neoplasia de próstata. Tratamento recomendado por médico e vinculado a doença coberta pelo contrato. Recusa injustificada, sob o fundamento de amparo em resoluções normativas da ANS. Se o contrato põe a doença no seu âmbito, não pode a operadora de plano de saúde deixar de dar cobertura ao respectivo tratamento. Precedentes. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

17 - TJSP PROCESSO CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DEPENDÊNCIA NO USO DE ÁLCOOL. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVA EFETIVA DE RECUSA DE COBERTURA OU DE INEFICÁCIA DE EVENTUAL TRATAMENTO OFERECIDO PELO PANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA. REEMBOLSO QUE DEVE OBSERVAR OS VALORES PRATICADOS PELA REDE CREDENCIADA.

18 - TJPE Agravo legal. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Tratamento clínico. Aplicação de lucentis (ranibizumab).

«1. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. ... (Continua)

19 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Recusa do custeio de tratamento oncológico - Radiocirurgia com tecnologia Cyberknife necessária ao tratamento da moléstia que acomete a segurada - Ausência de violação ao art. 1010, III, CPC - Inocorrência de cerceamento de defesa, em virtude do julgamento antecipado da lide - Preliminares rejeitadas - Alegação de inexistir cobertura contratual e não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS- Inadmissibilidade - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta - Inexistência de previsão expressa no rol da ANS que não deve ser interpretada em desfavor do beneficiário dos serviços - Rol da ANS que prevê apenas referência básica, conforme Lei 14.454/1922 - Aplicabilidade da Súmula 102 deste E. Tribunal - Sentença mantida - Recurso desprovido.

20 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO - É inadmissível a recusa de cobertura a internação de emergência - Cobertura devida - Inteligência das Súmulas 597 do C. STJ e 103 do E. Tribunal de Justiça de São Paulo - Sentença mantida - Recurso desprovido.

21 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento de doença coberta. Recusa de cobertura. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Natureza exemplificativa. Recusa indevida.

1 - Ação de obrigação de fazer, em decorrência de negativa de cobertura de de tratamento médico prescrito. ... (Continua)

22 - TJSP PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA CONTRATUAL. DANO MORAL CARACTERIZADO IN RE IPSA. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO E. STJ. RECURSO PROVIDO.

23 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR E DANOS MORAIS. Tratamento médico-hospitalar. Necessidade do autor de submeter-se à internação em caráter de urgência, posto que diagnosticado com infecção urinária grave. Recusa do plano quanto à cobertura em razão do período de carência. Inadmissibilidade. Dicção da Súmula 469, STJ. CDC que tem aplicação na espécie. Inteligência do teor da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça. Danos morais. Não configuração. Negativa de cobertura fundamentada em suposta cláusula de exclusão. Ausência de descrição de fato que pudesse indicar danos morais indenizáveis. Dissabor decorrente da negativa de cobertura. Sentença mantida. Recurso desprovido.

24 - TJPE Agravo legal e regimental. Fungibilidade recursal. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Tratamento clínico. Aplicação de lucentis (ranibizumab).

«1. Nos termos da Súmula 42 do presente Tribunal, há fungibilidade entres os recursos de Agravo Legal e Regimental. Assim, recebe-se o presente como Agravo Legal. ... (Continua)

25 - TJPE Agravo legal e regimental. Fungibilidade recursal. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Tratamento clínico. Aplicação de lucentis (ranibizumab).

«1. Nos termos da Súmula 42 do presente Tribunal, há fungibilidade entres os recursos de Agravo Legal e Regimental. Assim, recebe-se o presente como Agravo Legal. ... (Continua)

26 - TJPE Agravo legal e regimental. Fungibilidade recursal. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Tratamento clínico. Aplicação de lucentis (ranibizumab).

«1. Nos termos da Súmula 42 do presente Tribunal, há fungibilidade entres os recursos de Agravo Legal e Regimental. Assim, recebe-se o presente como Agravo Legal. ... (Continua)

27 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Insurgência contra o deferimento da tutela de urgência, que determinou à operadora do plano de saúde o custeio de tratamento hospitalar prescrito ao segurado. Probabilidade do direito do agravado, dada a aparente abusividade na recusa da cobertura solicitada em caráter emergencial, a afastar a carência contratual. Súmula 103 dessa E. Corte de Justiça. Risco de dano à saúde do segurado. Decisão mantida.

28 - TJSP APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde de radioterapia com intensidade modulada (IMRT). Requerida refuta a negativa de cobertura, aduzindo que o pedido estava sob análise no momento da propositura da ação. Documento apresentado pelo autor contraria a alegação. Sentença de parcial procedência, que afastou os danos morais. Insurgência do autor. Julgamento. Em sua peça defensiva, a requerida se limita a alegar que o procedimento estava sob análise e seria aprovado, não tecendo quaisquer comentários acerca de eventual inexistência do dever de cobertura, de forma a concordar tacitamente com o direito do autor ao tratamento. Incontroverso que houve negativa ilícita por parte da operadora, gerando direito à indenização. Ainda que esta relatoria entenda que os danos morais no presente caso não sejam in re ipsa, estão caracterizados nos autos, considerados a gravidade da patologia e os efeitos nocivos que poderiam advir da recusa indevida do tratamento. Fixação em R$ 10.000,00. conforme precedentes desta C. Câmara. Sentença reformada. Recurso provido em parte. Honorários de sucumbência majorados.

29 - TJSP Apelação - Plano de Saúde - Sentença de procedência - Negativa de cobertura de tratamento - Autora acometida de braquicefalia posicional - Tratamento com a utilização de órtese craniana prescrita pelo médico que acompanha o autor - Apelo do réu - Recusa baseada na ausência contratual de cobertura de tratamentos não elencados no rol da ANS - Negativa que deve ser reconhecida abusiva - Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-F e da Súmula 102 deste E. TJSP - Cobertura obrigatória - Precedentes desta Corte e do C. STJ - Recurso não provido

30 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Recusa injustificada. ANS. Rol de cobertura mínima. Tratamento não incluído. Rol exemplificativo. Dever de cobertura.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

31 - STJ Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Recusa injustificada. ANS. Rol de cobertura mínima. Tratamento não incluído. Rol exemplificativo. Dever de cobertura.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

32 - TJSP PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO NÃO ACOLHIDO.

Não configurado. Existência de indicação médica para o tratamento. Controvérsia restrita à cobertura contratual que dispensa prova pericial. ... (Continua)

33 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE. RECUSA. Cerceamento de defesa não configurado. Autora idosa, quase centenária, com quadro clínico de extrema complexidade e que requer cuidados e tratamentos específicos. Alegação de não cobertura do atendimento domiciliar, por ausência de obrigatoriedade. Impossibilidade. Recomendação prescrita indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Abusividade da negativa. RECURSO ADESIVO. Irresignação em face do não acolhimento da pretensão de cobertura de itens de higiene pessoal, alimentação, insumos e medicamentos de uso contínuo e disponibilizados em farmácias. Impossibilidade. Elementos afetos aos cuidados pessoais do cotidiano e que, por isso, não são amparados pela apólice securitária. Obrigação contratual inexistente. Precedentes. Súmula 90/TJS e Súmula 102/TJSP. Sentença mantida. RECURSOS PRINCIPAL E ADESIVO DESPROVIDOS.

34 - TJSP RECURSO DE APELAÇÃO. Plano de saúde. Autor diagnosticado com adenocarcinoma do pâncreas metastática. Tratamento domiciliar na modalidade home care tendo em vista a necessidade de administração de medicamentos na forma endovenosa e dieta enteral. Negativa de cobertura sob o fundamento de não haver tipificação no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS. Irresignação improcedente. Não é atribuição do plano de saúde definir quais são os tratamentos ou terapias necessárias para se auxiliar no desenvolvimento físico, cognitivo e social do autor. Incidência da Súmula 102/TJSP. Recusa abusiva. Sentença reformada. Recurso provido.

35 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Limitação de sessões. Impossibilidade. ANS. Rol exemplificativo. Tratamento médico. Cobertura. Recusa indevida.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

36 - TJSP Plano de saúde - Cobertura de procedimento e materiais cirúrgicos - Restrição contratual alegada - Cirurgias ortopédicas que não estão excluídas da cobertura do contrato- Reconhecida a abusividade da recusa de custeio dos materiais indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico - Eficácia do tratamento demonstrada por estudos e relatórios médicos - Nota técnica do NatJus-SP favorável ao tratamento - Comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências- Avaliação desfavorável por Junta Médica - Inadmissibilidade - Indicação do procedimento adequado que compete ao profissional que acompanha o paciente - Materiais necessários ao tratamento da moléstia que acomete o autor - Cobertura determinada- Sentença mantida - Recurso desprovido

37 - TJSP Apelação Cível. Plano de saúde. Ação cominatória. Fornecimento de tratamento domiciliar (home care). Internação substitutiva. Indicação médica. Recusa de cobertura. Abusividade. Majoração da verba honorária. Recurso desprovido

38 - TJSP Agravo de Instrumento - ação de obrigação de fazer - tutela antecipada deferida para impor cobertura de cirurgia de hérnia discal - Recusa da operadora de saúde sob fundamento de que a apólice encontrava no período de carência relativo à doença pré-existente (cobertura parcial temporária) - Prazo da carência não atingido - Previsão em contrato Verossimilhança não caracterizada - Ausência dos requisitos do CPC, art. 300 - Recurso provido.

39 - TJPE Recurso de agravo em apelação cível. Plano de saúde. Recusa indevida e injustificada à cobertura de tratamento de fisioterapia e fonoaudiologia. Negativa fundamentada em cláusula genérica, inserida em típico contrato de adesão. Cobertura devida. Indenização por dano material justificado. Lesão moral configurada e bem aquilatada. Decisão mantida. Recurso improvido.

«1. A jurisprudência do STJ está firmada no sentido de considerar abusiva a cláusula, nos contratos com as operadoras de saúde, que limita a forma de tratamento das doenças cobertas e/ou indicados pelo profissional médico, não se admitindo, portanto, a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto, especialmente, por se fundamentar a limitação, em cláusula genérica delimitada por pacto de adesão. ... (Continua)

40 - STJ Direito civil e consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Criança com paralisia cerebral. Tratamento pelo método therasuit. Método de caráter experimental. Expressa exclusão legal. Tratamento multidisciplinar. Obrigatoriedade de cobertura. Recusa abusiva. Agravo interno parcialmente provido.

1 - « O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o Lei 9.656/1998, art. 10º, I, V, IX, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes « (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). ... (Continua)

41 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde. Tratamento de doença coberta. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Natureza exem1plificativa. Recusa de cobertura indevida.

1 - Ação de obrigação de fazer, em decorrência da recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito para doença coberta. ... (Continua)

42 - TJSP Plano de saúde. Tratamento de terapia a laser e hidroterapia, indicado a paciente com sequelas decorrentes de traumatismo crânio-encefálico. Inocorrência de cerceamento de defesa. Negativa de cobertura sob o fundamento de que tal terapia não se encontra previstas no rol da ANS. Abusividade. Escolha terapêutica do médico, ressalvando abuso que no caso não se evidenciou. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Superveniência da Lei 14.454/22. Danos morais configurados. Situação de recusa envolvendo doença grave que não constituiu mero dissabor. Danos materiais, porém, indevidos. Cumprimento dos termos estritos da liminar, apenas depois estendida. Sentença em parte revista. Recurso do autor provido em parte, desprovido o da ré.

43 - STJ Direito civil e consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Criança com encefalopatia crônica. Tetraparesia. Tratamento pelo método therasuit. Método de caráter experimental. Expressa exclusão legal. Tratamento multidisciplinar. Obrigatoriedade de cobertura. Recusa abusiva. Agravo interno parcialmente provido.

1 - « O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o Lei 9.656/1998, art. 10º, I, V, IX, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes « (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). ... (Continua)

44 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DOS MATERIAIS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS À AUTORA - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DOR LOMBAR BAIXA - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E FISIOTERÁPICO ANTERIORES INEFICAZES - RECUSA DE COBERTURA PELO FATO DE A JUNTA MÉDICA TER CONCLUÍDO PELA AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO PARA A PRETENDIDA TERAPÊUTICA, TAMPOUCO PARA OS MATERIAIS SOLICITADOS - COMPETE AO MÉDICO PRESCREVER OS PROCEDIMENTOS E OS MATERIAIS IMPRESCINDÍVEIS AO TRATAMENTO DE SEU PACIENTE, NÃO SENDO ADMISSÍVEL QUE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE MANIFESTE-SE ACERCA DA NECESSIDADE OU NÃO DE SUA ADMINISTRAÇÃO - DOCUMENTOS QUE EMPRESTAM PLAUSIBILIDADE AO DIREITO ALEGADO - «PERICULUM IN MORA DECORRENTE DO QUADRO ÁLGICO INTENSO E INCAPACITANTE DA PACIENTE - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP - PRECEDENTES - REVERSIBILIDADE DOS EFEITOS DA DECISÃO - DECISÃO REFORMADA - AGRAVO PROVIDO PARA DETERMINAR À REQUERIDA A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS, EM 5 DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A 30 DIAS.

45 - STJ agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Irresignação submetida ao CPC/2015 . Tratamento médico experimental. Recusa de cobertura. Doença coberta. Impossibilidade. Dano moral configurada. Indenização fixada com razoabilidade. Decisão mantida.

1 - As disposições do CPC/2015, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. ... (Continua)

46 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação cominatória. Plano de saúde. Cirurgia. Rol da ANS. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Natureza exemplificativa. Doença coberta. Recusa indevida. Tratamento de transtorno do espectro autista. Limitação de sessões de terapias especializadas. Recusa de cobertura indevida.

1 - Ação cominatória. ... (Continua)

47 - STJ Direito civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico. Tratamento de câncer do esôfago. Recusa de cobertura. Rol da ans. Natureza. Desimportante. Procedimentos constantes do rol. Cobertura obrigatória. Agravo desprovido.

1 - A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: « 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". ... (Continua)

48 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. Sentença de parcial procedência. Insurgência das partes. O CDC não afasta dos planos de autogestão a incidência dos ditames da Lei 9.656/98, sendo indubitável a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos à doença com cobertura contratual. Autora com quadro de dor severa em coluna cervical e coluna lombar com compressão dos neuroforamens e artrose facetaria. Recusa da ré em autorizar a cobertura ao procedimento indicado pelo médico, embasado, apenas, em opinião divergente apresentada por sua junta médica. Ausência de fundamento legal para obstar o procedimento. Dano moral não caracterizado. Dúvidas quanto a interpretação do contrato e/ou mero descumprimento contratual não ensejam indenização a título de dano moral. Sentença mantida. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

49 - STJ Civil e consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura de tratamento. Degeneração macular e do polo posterior. Tratamento constante do rol da ANS. Ausência de enquadramento do tratamento nas diretrizes da ANS de utilização do medicamento. Situação excepcional apta a autorizar o custeio do tratamento. Danos morais. Recusa baseada em interpretação contratual. Exclusão da indenização. Agravo parcialmente provido.

1 - Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp. Acórdão/STJ (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. ... (Continua)

50 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Insurgência contra decisão que concedeu tutela de urgência consistente em fornecimento do tratamento médico indicado (Tratamento Ocular Quimioterápico com Anti-Angiogênico).