negativa de cobertura por plano de saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Agravo de Instrumento. Ação Declaratória de Inexigibilidade de Débito c/c Indenização por Danos Morais. Negativa de cobertura por plano de saúde em situação de emergência. Cobrança indevida. Suspensão de inclusão nos cadastros de inadimplentes. Tutela de urgência concedida. Recurso provido

2 - TJSP CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. ENCAMINHAMENTO DE OFÍCIO AO NAT-JUS É FACULDADE DO MAGISTRADO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE. MANUTENÇÃO DOS SINTOMAS MESMO COM TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. RELATÓRIO MÉDICO INDICA QUE NÃO HÁ SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. Ementa: CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. ENCAMINHAMENTO DE OFÍCIO AO NAT-JUS É FACULDADE DO MAGISTRADO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE. MANUTENÇÃO DOS SINTOMAS MESMO COM TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. RELATÓRIO MÉDICO INDICA QUE NÃO HÁ SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. ESCOLHA DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR O PACIENTE. EXEGESE DA SÚMULA 102/TJSP. NEGATIVA DE COBERTURA É ABUSIVA. CONDENAÇÃO DA RÉ AO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO NÚMERO DE SESSÕES INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.     

3 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. A negativa de cobertura, por plano de saúde, de prótese de fêmur, a ser utilizada por sua beneficiária de noventa e três anos de idade, devidamente indicada por médico habilitado, implica em evidente abusividade, impedindo o resultado necessário ao tratamento cuja especialidade (ortopedia) é prevista na avença, invalidando cláusula de exclusão existente. Cobertura de rigor. Recurso da operadora de saúde não provido neste aspecto.

4 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Colocação de stent. Procedimento de urgência. Realização. Cobertura. Negativa posterior. Ocorrência. Mero dissabor. Caracterização. Dano moral. Descabimento. Despesas. Ressarcimento. Embargos infringentes. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Inocorrência. I.

«De regra, a negativa de cobertura por plano de saúde pode caracterizar o dano moral, mesmo que tenha por base a interpretação de cláusula contratual. No entanto, a questão deve ser examinada caso a caso. II. Na hipótese dos autos, a situação relatada não passou do mero aborrecimento, do mero dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais. Acontece que o autor realizou o procedimento de urgência para a colocação do stent, ocorrendo a negativa de cobertura e a cobrança por parte da operadora do plano de saúde somente depois do ato cirúrgico. Ou seja, no momento de maior fraqueza psicológica, quando foi necessário realizar o procedimento de urgência para a colocação do stent, o autor não tinha conhecimento sobre a negativa de cobertura, o que ocorreu posteriormente. Além disso, os valores desembolsados pelo demandante para a realização dos tratamentos médicos serão ressarcidos pela operadora do plano de saúde. III. Não se trata, portanto, de dano in re ipsa, razão pela qual era ônus da parte autora demonstrar o aborrecimento, o transtorno e o constrangimento eventualmente sofridos em virtude da negativa de cobertura, na forma do CPC/1973, art. 333, I, do qual não se desincumbiu. EMBARGOS INFRINGENTES ACOLHIDOS. MAIORIA.... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Condropatia patelofemoral e condropatia femorotibial medial no joelho esquerdo - Ressonância magnética - Tratamento indicado pelo ortopedista é a viscossuplementação com Biovisc (Ácido Hialurônico). ... (Continua)

6 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Tratamentos de fisioterapia motora extensiva com Método Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional com Método Bobath e integração social e fonoaudiologia com Método Prompt e hidroterapia. ... (Continua)

7 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. «UPADACITINIBE". ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. COBERTURA DEVIDA.

Apelação interposta contra a sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando que o plano de saúde custeie o medicamento prescrito ao autor (Rinvoq 15mg - Upadacitinibe), utilizado para tratar dermatite atópica grave. A ré alegou ausência de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e pleiteou a reforma da sentença para improcedência dos pedidos iniciais. ... (Continua)

8 - STJ Administrativo. Fornecimento de medicamento. Plano de saúde ofertado a servidores públicos. Autogestão. Inaplicabilidade do CDC.

I - Na origem trata-se de ação movida por particular contra o Estado da Bahia, em que se pleiteia o fornecimento de medicamento e o pagamento de danos morais em virtude da negativa de cobertura por plano de saúde de autogestão, ofertado a servidores públicos. ... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO.

Cladribina Oral (Mavenclad). Cerceamento de defesa. Inocorrente. Autora acometida com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de alta atividade. Fármaco que não consta do rol de coberturas obrigatórias, porém está registrado na Anvisa como tratamento da doença que acomete a segurada. Prescrição médica. Negativa de cobertura da operadora do plano de saúde que se afigura ilegal. Incidência do CDC (Súmula 608 do C. STJ) e da Lei 9.656/98. Ademais, questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça (Súmula 102). Recurso improvido... (Continua)

10 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saude. Negativa de cobertura. Carência. Urgência reconhecida. Súmula 597/STJ. Dano moral. Caracterização. Precedentes. Quantum indenizatório. Revisão. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula 7/STJ.... (Continua)

11 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA - PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA -

Decisão agravada que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, determinando o fornecimento do medicamento Trastuzumabe-Entansina, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária - Probabilidade do direito invocado demonstrada pela indicação médica - Perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reside no fato de que o bem jurídico tutelado é a saúde, não podendo aguardar a solução definitiva da lide - Insurgência da ré sob o argumento de que o contrato celebrado pelas partes afasta a cobertura de tratamento não incluído no rol taxativo da ANS e que sejam experimentais, além de inexistir nota técnica favorável emitida pelo NAT-Jus - Descabimento - Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à operadora do plano de saúde e nem às diretrizes da ANS, nos termos da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça - Irrelevância de o tratamento não constar do rol da ANS - Rol da ANS que não é taxativo, constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde, nos termos da Lei 9.656/98, art. 10, § 12 (com a nova redação dada pela Lei 14.454/22) - Entendimento do Col. STJ, ademais, sedimentado no sentido de que que, na análise do dever de cobertura de medicamento para tratamento de câncer, é irrelevante a discussão sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS (taxativa ou exemplificativa), pois, estando a doença coberta pelo plano contratado, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento expressamente prescrito pelo médico, ainda que experimental ou em uso «off label - Inexistência de obrigatoriedade de o julgador diligenciar ao NAT-Jus para obtenção do parecer sobre as metodologias específicas prescritas - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

12 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

Insurgência da ré contra sentença de procedente. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico, indispensável para a saúde e vida do feto, por parte do plano de saúde, configura prática abusiva, em desacordo com o CDC e a Lei 9.656/98. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não exaurindo as possibilidades de cobertura por parte dos planos de saúde, sobretudo em situações que envolvam risco à vida e à saúde do beneficiário. Danos morais configurados. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional, cumprindo sua função reparatória e punitiva. Honorários advocatícios sucumbenciais. Base de cálculo. Proveito econômico, limitado ao valor da causa, a ser apurado em cumprimento de sentença. Sentença reformada em parte mínima. Recurso parcialmente provido... (Continua)

13 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE ELETRODO MEDULAR PARA TERAPIA DA DOR NEUROPÁTICA CRÔNICA E SEM MELHORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

Insurgência da ré contra sentença de procedência. A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico, indispensável para a saúde e restabelecimento da saúde do segurado, por parte do plano de saúde, configura prática abusiva, em desacordo com o CDC e a Lei 9.656/98. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não exaurindo as possibilidades de cobertura por parte dos planos de saúde, sobretudo em situações que envolvam risco à vida e à saúde do beneficiário. Danos morais configurados. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional, cumprindo sua função reparatória e punitiva. Sentença mantida. Recurso improvido... (Continua)

14 - TJSP Direito civil. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Cirurgia realizada sem solicitação prévia de cobertura. Escolha por procedimento via robótica. Negativa de cobertura. Inexistência de ilicitude. Improcedência. Recurso desprovido

15 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de despesas hospitalares e reembolso de honorários médicos. Indenização por danos morais e materiais. Sentença de parcial procedência. Recurso interposto pela autora.

16 - TJSP Agravo de Instrumento. Cumprimento de sentença. Plano de saúde. Beneficiário de plano de saúde portador de depressão severa. Demanda julgada parcialmente procedente para determinar a cobertura de medicação.

17 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia para retirada de cálculo renal, sob alegação de carência do plano contratado. Autor que, após três negativas de cobertura de cirurgia, realizou o pagamento do procedimento para se ver livre da dor. Inteligência do art. 1º da Resolução 19 do Conselho de Saúde Suplementar. Abusividade reconhecida. Precedentes jurisprudenciais. Sentença Ementa: PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia para retirada de cálculo renal, sob alegação de carência do plano contratado. Autor que, após três negativas de cobertura de cirurgia, realizou o pagamento do procedimento para se ver livre da dor. Inteligência do art. 1º da Resolução 19 do Conselho de Saúde Suplementar. Abusividade reconhecida. Precedentes jurisprudenciais. Sentença mantida. Recurso improvido.

18 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANO MORAL - FORNECIMENTO DE PRÓTESE - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE - INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE - AUTOR PORTADOR DE PERDA AUDITIVA, DECORRENTE DE SEQUELA DE NEOPLASIA CEREBRAL. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER. SEQUELA DECORRENTE DE TRÊS CIRURGIAS. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL. INOCORRÊCIA. MERA DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS

19 - TJSP PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. MIGRAÇÃO PARA PLANO SUPERIOR. PRAZO DE CARÊNCIA.

Autora, diagnosticada com câncer de mama, que ante a necessidade de tratamento urgente solicitou migração para outro contrato superior de plano de saúde. «Upgrade do plano que não gera novo prazo de carência. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido.... (Continua)

20 - TJSP APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PRELIMINAR -

Pleito de não conhecimento do recurso - Descabimento - Ausência de violação ao Princípio da Dialeticidade - Recurso que permitiu compreender a irresignação apresentada e a elaboração de adequada resposta por parte das apeladas - Prejudicial afastada. ... (Continua)

21 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS -

Autor que foi internado para tratamento de pneumonia aspirativa, e necessitou realizar vários exames diagnósticos, cuja obrigação ao custeio já foi objeto de anterior ação, com a condenação da ré ao pagamento das despesas diretamente ao fornecedor - Objetiva o autor nestes autos a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura, cuja obrigação restou fixada na ação anterior -Sentença de procedência, com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais - Contrarrazões do autor/apelado com violação ao princípio da dialeticidade - Inocorrência - Razões recursais com motivação suficiente para reforma da sentença, ainda que a ré tenha insistido em argumentos apresentados anteriormente - Mérito - Recurso da ré - Negativa de cobertura aos exames solicitados sob a justificativa de que o contrato do autor não está regulamentado à Lei 9.656/1998 - Ainda que não se possa aplicar, em caráter retroativo a Lei 9.656/1998 ao contrato antigo e não adaptado (Tema 123 - STF), não há óbice à aplicação do CDC, norma de ordem pública e de aplicação imediata aos contratos em curso - Recusa de cobertura aos procedimentos indicados em momento de fragilidade física e estado debilitado de saúde do paciente, de idade avançada - Agravamento da angústia e aflição das quais já se encontrava acometido o autor - Efetivo e justificado transtorno psíquico - Manutenção da indenização por dano moral, inclusive o quantum indenizatório fixado na sentença, em R$ 10.000,00 - Valor razoável e proporcional, e atende ao caráter pedagógico-punitivo da sanção, sem implicar enriquecimento a quem a recebe - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

22 - TJPE Plano de saúde. Material indicado por médico assistente. Negativa de cobertura. Abusividade. Dano moral configurado.

«1. A seguradora não pode se substituir aos médicos na opção terapêutica. Se a patologia está prevista no contrato, não pode haver qualquer mitigação quanto ao procedimento recomendado pelo médico quando da avaliação do paciente e de sua patologia. ... (Continua)

23 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. PARTO. 1)

Sentença que julgou improcedente o pedido do autor para condenação da ré na indenização por danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura do parto. Sustenta a parte autora que o parto foi de urgência. 2) Aplicável o CDC. 3) Não ficou configurada a situação de urgência ou emergência. Não ficou configurada a verossimilhança da alegação. Parto que ocorreu em prazo regular de 39 semanas. 4) RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

24 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de material para procedimento cirúrgico prescrito. Doença coberta pelo plano. Conduta abusiva. Dano moral. Ocorrência. Valor da indenização fixado com razoabilidade. Súmula 7/STJ.

1 - Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. ... (Continua)

25 - TJSP PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAMES DE ELETROENCEFALOGRAFIA. ROL DA ANS. URGÊNCIA NEONATAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RESPONSABILIZAÇÃO DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. AFASTADA RESPONSABILIZAÇÃO DO HOSPITAL. RECURSO DA CO-REQUERIDA IMPROVIDO.

Apelação da co-requerida, operadora de planos de saúde, pela reforma da sentença de parcial procedência que a condenou ao reembolso de exames de eletroencefalograma em recém-nascido prematuro. ... (Continua)

26 - TJPE Consumidor. Plano de saúde. Internamento. Acompanhamento do paciente por pessoa próxima. Negativa de cobertura. Ajuizamento de ação ordinária. Abusividade. Nulidade da cláusula limitadora. Danos morais. Indenização. Quantum. Critérios para arbitramento. Valor fixado em R$ 5.000,00.

«1. É direito do contratante/segurado se fazer acompanhar por pessoa de sua confiança em casos de internamento hospitalar recomendada por médico assistente, na hipótese de inexistir previsão no respectivo contrato de plano/seguro assistencial, ou se a previsão foi incluída a posteriori e unilateralmente pela companhia, não se constituindo motivo para a negativa da cobertura solicitada. ... (Continua)

27 - TJSP APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CIRURGIAS PARA REDESIGNAÇÃO DE GÊNERO -

Comprovação da necessidade de tratamento cirúrgico, conforme prescrição médica - Alegação da apelante de que parte dos procedimentos e materiais não estão previstos no rol da ANS - Descabimento - Cirurgias encontram-se incluídas no Rol da Resolução 465, ANS - Relatório médico discriminando os materiais e procedimentos necessários, devidamente justificados - ANS emitiu resposta à reclamação da apelada indicando recusa de procedimentos de cobertura obrigatória - Divergência da apelante sem autoridade para sobrepor-se à prescrição do médico especialista - Junta médica - Faculdade dos arts. 1º, 2º e 6º, da RN 424, da ANS não exercida pela apelante - Prevalência da indicação do médico assistente, conforme jurisprudência do E. STJ - Confirmação da sentença. ... (Continua)

28 - TJSP PLANO DE SAÚDE - REINCIDÊNCIA NA NEGATIVA DE COBERTURA - EXAME «PET SCAN - NOVA AÇÃO POR DANOS MORAIS - EXTINÇÃO SEM JULGAMENTO DO MÉRITO - Situação de reincidência da ré que pode ser discutida no mesmo feito - Sentença confirmada - RECURSO DESPROVIDO.

29 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Sentença de procedência. Insurgência da ré. Não acolhimento. Autor diagnosticado com câncer de próstata, necessitando de cirurgia laparoscópica assistida por robô, procedimento que foi negado pela ré. Descumprimento da medida liminar, que levou o autor a realizar a cirurgia por via particular, ante à urgência do caso. Enfermidade prevista contratualmente. Indicação médica. Negativa indevida. Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Rol da ANS que constitui norma infralegal e não pode se sobrepor às disposições da Lei 9.656/98, nem às regras previstas no CDC. Predominância do direito à vida. Dever de cobertura. Multa que decorreu da desídia da própria ré, o que não autoriza sua redução. Despesas do autor para a realização da cirurgia que devem ser integralmente ressarcidas, independentemente de previsão contratual, pois decorrentes de negativa abusiva da ré. Sentença reformada. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO... (Continua)

30 - STJ Agravo interno agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Inocorrência. Negativa de cobertura. Cláusula limitativa e ausência rol da ans não justifica a recusa de cobertura de procedimento indicado pelo médico. Acórdão em harmonia com a jurisprudência desta corte. Tratamento. Negativa fornecimento dos medicamentos indicados por médico. Danos morais. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

31 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela provisória para obrigar a agravante a custear o tratamento médico mediante fornecimento do medicamento Bevacizumabe (Avastin). Alegação de se tratar de medicamento off-label, razão pela qual se deu a negativa de cobertura por parte da agravante e não previsão no rol da ANS. Abusividade. Inteligência das Súmula 95/TJS e Súmula 102/TJSP. Precedentes. Pedido médico que justifica a necessidade do medicamento. Dever da ré de fornecer o medicamento indicado ao autor, consoante expressa prescrição médica. Rol da ANS possui taxatividade mitigada. Recurso improvido... (Continua)

32 - TJSP APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -

Atual compreensão do rol da ANS - §4º e §12, Lei 9.656/98, art. 10 - Rol de referência básica, o qual, conforme os, I e II do §13 do mesmo dispositivo legal, não possui caráter taxativo - Tratamento no formato da Análise de Comportamento Aplicada (ABA) - Inexistência de motivo para a exclusão desse método no atendimento às necessidades da autora- Pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) - Atualização normativa - Art. 1º da Resolução Normativa ANS 539/2022, bem como o art. 6º, §4º, da Resolução Normativa ANS 465/2021 - Tratamento prescrito pelo médico assistente da autora foi incluído no rol da ANS - Requerida é obrigada a cobrir os procedimentos necessários, seguindo a recomendação médica- Cláusula que exclua um método de tratamento disponível e eficaz é considerada abusiva e nula - CDC - Pessoas com transtorno do espectro autista (TEA), devem ter o tratamento prescrito pelo médico assistente garantido de forma ininterrupta, sem limitação de sessões - Resolução Normativa ANS 469/2021 - Proteção o direito da autora como consumidora hipossuficiente - Incidência do ECA e do Estatuto da Pessoa com Deficiência. ... (Continua)

33 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS -

Autor diagnosticado com cálculo renal - Sentença de procedência para condenar a ré ao custeio do procedimento de «Ureterorrenolitrotripsia + implante de cateter Duplo J, bem como em danos morais fixados em R$ 8.000,00 - Recurso da operadora de saúde que insiste na negativa de cobertura com a justificativa de inexistência de indicação médica expressa de urgência/emergência do quadro clínico do autor - Não acolhimento -Caracterização de urgência na submissão ao procedimento de extração de cálculos renais, independentemente de indicação médica expressa, pois havia obstrução do canal urinário com hidronefrose, com potencial deterioração da função renal - Confirmação pela própria ré - Afirmação de que a hidronefrose é a dilatação do rim, e isto ocorre quando a urina não consegue passar até a bexiga e, por isso, acumula dentro do órgão (rim), que não consegue funcionar normalmente - Risco de desenvolvimento de insuficiência renal - Quadro de urgência que exige carência de apenas vinte e quatro horas - Aplicação dos arts. 12, V, «c da Lei 9.656/1998 - Dano moral caracterizado - Negativa de cobertura para internação e procedimento de urgência - Momento delicado da vida - Recusa de cobertura que agrava a situação de angústia e o sofrimento causado pela própria doença - Indenização fixado na r. sentença em R$ 8.000,00 que não comporta redução - Sentença mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

34 - TJSP CUMPRIMENTO DE SENTENÇA - CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE APÓS A NEGATIVA INDEVIDA DE CUSTEIO DE CIRURGIA - MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA -

Agravante que pretende o reconhecimento da extinção superveniente da obrigação devido ao cancelamento superveniente do contrato pela agravada - Desacolhimento - Demanda relativa ao custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátrica - Solicitação de cobertura realizada em setembro de 2021, sobrevindo sentença de procedência em 2022 - Posterior cancelamento do contrato a pedido da consumidora em setembro de 2023 - Obrigação de custeio constituída definitivamente durante a vigência do contrato, não se extinguindo pelo encerramento posterior da relação jurídica - Contrato de plano de saúde caracterizado pela assunção de riscos pela operadora durante o período do pagamento das mensalidades - Orientação jurisprudencial consolidada por este TJSP - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

35 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA -

Autora portadora de Síndrome Miastênica de Eaton Lambert, associada a câncer de pulmão, com indicação de tratamento com os medicamentos Imunoglobulina Humana (Endobulin Kiovig) associado com Firdapse e fisioterapia neurofuncional em home care - Sentença de parcial procedência (indeferido o pedido de danos morais) com a condenação da ré a dar cobertura aos medicamentos prescritos e fisioterapia em home care - Recurso da operadora de saúde - Impugnação ao valor da causa - Rejeição - Valor da causa fixado na inicial no equivalente a 12 meses do valor dos tratamentos (§ 2º do CPC, art. 292), somado ao valor pretendido a título de indenização por danos morais - Mérito - Alegação de inexistência de cobertura contratual do medicamento Imunoglobulina Humana por ser de uso «off label e ausência no rol da ANS, bem como de inexistência de obrigatoriedade de custear o serviço de home care por não constar na referida lista da ANS - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento ademais, do requisito previsto no, I, da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, alterada pela Lei 14.454/1922 - Medicamento Imunoglobulina Humana (Endobulin Kiovig), ademais, aprovado pela ANVISA, o que lhe confere qualidade, segurança e eficácia, não podendo, portanto, ser considerado experimental, somente por ser de uso diverso daquele indicado pela bula - Home care - Operadora de saúde que não se desincumbiu de provar a existência de outra forma de tratamento seguro, eficaz e efetivo, já incorporado ao rol, que ofereça os mesmos benefícios proporcionados pela internação domiciliar, e sem os riscos adicionais ao paciente em razão do ambiente hospitalar - Sentença mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

36 - STF Direito do consumidor. Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. Plano de saúde. Danos morais por negativa de cobertura. Ausência de repercussão geral.

«1. A decisão agravada está alinhada com a jurisprudência do Supremo Tribunal Federal que assentara a ausência de repercussão geral da controvérsia debatida nos autos, relativa à danos morais por ausência de cobertura de procedimento pelo plano de saúde (ARE 697.312 RG, Rel. Min. Pres. Ayres Britto). ... (Continua)

37 - STJ processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Fisioterapia no protocolo pediasuit. Recusa de cobertura. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ans. Natureza exemplificativa. Recusa indevida.

1 - A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisioterapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. ... (Continua)

38 - TJSP RECURSO INOMINADO. Contrato de assistência médica - Cobertura - Consumidora que procurou o pronto socorro de Hospital credenciado ao plano de saúde contratado, no entanto, quando da determinação da internação, teve seu pedido negado - Autora acometida por pneumonia com necessidade atendimento emergencial - Atendimento que foi tido como particular pela negativa do plano e que deve ser Ementa: RECURSO INOMINADO. Contrato de assistência médica - Cobertura - Consumidora que procurou o pronto socorro de Hospital credenciado ao plano de saúde contratado, no entanto, quando da determinação da internação, teve seu pedido negado - Autora acometida por pneumonia com necessidade atendimento emergencial - Atendimento que foi tido como particular pela negativa do plano e que deve ser ressarcido - Negativa que visa obstar o próprio objeto do contrato - Cobertura contratual reconhecida, com a obrigação de ressarcimento do quanto despendido a título. Recurso desprovido.

39 - TJPE Processo civil. Recurso de agravo. Plano de saúde. Procedimento por videolaparoscopia. Resolução 262. Ampliação de cobertura. Negativa indevida. Dano moral. Ocorrência. Agravo improvido. Recurso unânime.

«1. O procedimento negado pelo plano de saúde - herniorrafia por videolaparoscopia - encontra-se no Rol da Agência Nacional de Saúde, que foi ampliado pela Resolução 262, Anexo I, estendendo a cobertura para incluir o referido procedimento, garantindo a cobertura assistencial mínima obrigatória. ... (Continua)

40 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CARÊNCIA - EMERGÊNCIA - INTERNAÇÃO -

Ação de inexigibilidade de débito cumulada com pedido de indenização por danos morais julgada procedente. Inconformismo da ré, apelante. Não acolhimento. Prazo de carência contratual que não justifica a recusa de cobertura para realização de internação decorrente de atendimento de urgência/emergência, o que inclui os exames e os procedimentos necessários. Prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, conforme disposto no Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c. Obrigatoriedade na cobertura de atendimento de emergência e urgência, independentemente de prazo de carência, pelo Lei 9.656/1998, art. 35-C. Entendimento já sumulado pelo C. STJ (Súmula 597) por este E. TJSP (Súmula 103). Ilegalidade e abusividade das cláusulas contratuais. Danos morais. Angústia e sofrimento por conta da negativa de cobertura. Indenização devida e fixada com moderação. Recurso não provido... (Continua)

41 - TJPE Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cláusula que exclui os procedimentos não previstos no rol de coberturas mínimas da ans. Imposição de desvantagem exagerada ao consumidor. Cláusula abusiva. Inexistência de exclusão expressa da cobertura do tratamento no contrato de plano de saúde. Rol de procedimentos elencados pela ans que serve apenas como referência para cobertura assistencial miníma. Intervenção da ans admitida apenas em favor do consumidor. Recurso improvido.

«1. As cláusulas restritivas que estabeleçam que contrato de plano de saúde apenas contempla os procedimentos relacionados no rol da ANS acarretam desvantagem exagerada ao consumidor segurado. ... (Continua)

42 - TJSP RECURSO. NÃO PROVIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA POR FALTA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. RELATÓRIO INDICAÇÃO MÉDICA RECOMENDANDO O TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. LEI 9099/95, art. 46.

43 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - SENTENÇA PROCEDENTE - INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL ASSIMÉTRICA SEVERA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA - CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER - PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO - USO DA ÓRTESE QUE TEM COMO OBJETIVO EVITAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS FUTUROS, MAIS ONEROSA À OPERADORA E COM MAIORES RISCOS À VIDA E À SAÚDE DO PACIENTE - SENTENÇA MANTIDA RECURSO IMPROVIDO

44 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS - R.

sentença que julgou extinto o processo com relação ao pedido de obrigação de fazer para a cobertura de transplante de fígado, por perda superveniente do objeto, diante do falecimento do autor no curso do processo, julgado improcedente o pedido de danos morais - Recurso do espólio para condenar a ré em danos morais - Abalo moral inconteste - Autor que necessitava de transplante de fígado em caráter de urgência, diagnosticado com cirrose hepática avançada e irreversível - Negativa indevida de cobertura para tratamento de uma grave doença, em situação na qual o autor já se encontrava especialmente fragilizado - Efetivo e justificado transtorno psíquico - Indenização fixada em R$ 10.000,00 - Valor razoável e proporcional que atende o caráter reparador, punitivo e pedagógico da sanção, considerando-se ainda que tal quantia está em consonância com o entendimento jurisprudencial deste E. Tribunal - Sentença parcialmente reformada para julgar procedente o pedido de indenização por danos morais - RECURSO PROVIDO... (Continua)

45 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - HOME CARE - R.

sentença que condenou a ré ao custeio de home care ao autor - Recurso da ré que insiste pela negativa de cobertura em razão de exclusão contratual e por não constar no rol atualizado editada pela ANS - Falecimento da parte autora após a prolação da sentença que não enseja extinção do processo sem resolução de mérito - Manutenção do interesse do espólio na execução de astreintes fixadas em tutela provisória - Orientação jurisprudencial consolidada pelo STJ - Necessidade de apreciação do dever de custeio para definição sobre a exigibilidade da multa cominatória - Mérito - Relatório médico que indica o estado delicado de saúde do autor, pessoa idosa, de 88 anos de idade, portador de sequelas de «polineuropatia sensitivo-motora axonal desmilienizante, doença neurodegenerativa - Quadro clínico que necessitava de cuidados especiais a serem prestados em home care, composto por equipe multidisciplinar - Taxatividade mitigada do rol da ANS em observância aos precedentes do STJ (EREsp. Acórdão/STJ e 1.889.704/SP) - Existência de justificativa técnica para o custeio de home care fundada na sua eficácia - Operadora de saúde, ademais, que não se desincumbiu de provar a existência de outra forma de tratamento seguro, eficaz e efetivo, já incorporado ao rol, para o tratamento do atual estágio de saúde do autor - Preenchimento ademais, do requisito previsto no, I, da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, alterada pela Lei 14.454/1922 e aplicação da Súmula 90 do TJ/SP - Sentença mantida, observando-se a impossibilidade de cumprimento específico do dever de cobertura devido à morte da parte - RECURSO DESPROVIDO, COM OBSERVAÇÃO... (Continua)

46 - TJSP Dano moral. Responsabilidade Civil. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura para implantação de prótese no quadril. Descabimento. Equipamentos que não podem ser excluídos da cobertura quando vinculados à cirurgia custeada pelo plano. Abusividade caracterizada. Violação do princípio da razoabilidade porque deixou de fora material indispensável ao êxito da cirurgia. Negativa de tratamento que colocou em risco a saúde e qualidade de vida do autor. Indenização por dano moral devida, elevado seu valor, repelido o pedido de indenização por dano material. Recurso parcialmente provido.

47 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

48 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de compensação por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Não configurados.

1 - Ação de compensação por danos morais. ... (Continua)

49 - STJ Agravo interno no recurso especial. Processo civil. Plano de saúde. Indevida negativa de cobertura. Indenização por danos morais. Cabimento. Precedentes. Decisão que segue mantida. Agravo interno desprovido.

50 - TJSP Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura. Beneficiário portador de TEA. Tratamento por terapia multidisciplinar. Expressa indicação médica. Negativa da operadora. Inadmissibilidade. Precedentes. Procedimentos que integram o rol da ANS. Resolução 539/22 da ANS. Limitação contratual de sessões, outrossim, abusiva, não bastasse a determinação de cobertura ilimitada na RN ANS 469, Anexo I. Ação procedente. Recurso improvido.