negativa de cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC, de 1973). Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento. Dano. Tratamento experimental. Cláusulas limitativas. Doença abrangida pelo contrato. Conduta abusiva. Indevida negativa de cobertura. Precedentes. Danos morais. Valor. Ausência de indicação do dispositivo de Lei. Súmula 284/STF. Dano moral. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

2 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento. Dano. Tratamento. Necessidade. Controvérsia dirimida à luz do contrato e das circunstâncias do caso concreto. Reexame de matéria fática. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Tratamento. Cláusulas limitativas. Indevida negativa de cobertura. Precedentes. Danos morais. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

3 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO.

Cladribina Oral (Mavenclad). Cerceamento de defesa. Inocorrente. Autora acometida com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de alta atividade. Fármaco que não consta do rol de coberturas obrigatórias, porém está registrado na Anvisa como tratamento da doença que acomete a segurada. Prescrição médica. Negativa de cobertura da operadora do plano de saúde que se afigura ilegal. Incidência do CDC (Súmula 608 do C. STJ) e da Lei 9.656/98. Ademais, questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça (Súmula 102). Recurso improvido... (Continua)

4 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Indevida negativa de cobertura. Reembolso. Limite da cobertura. Existência de fundamento do acórdão recorrido não atacado. Súmula 283/STF. Negativa de cobertura. Urgência. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.agravo desprovido.

5 - TJMG Plano de saúde. Negativa de cobertura. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Aplicação do CDC. Procedimento médico não excluído. Dano moral

«- O procedimento indicado ao restabelecimento da saúde da autora não se encontra expressamente vedado no contrato, sendo absolutamente inadmissível exigir que o consumidor tenha conhecimento dos eventuais serviços previstos na guia de internação hospitalar, registrados em Cartório.... (Continua)

6 - STJ Agravo interno agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Inocorrência. Negativa de cobertura. Cláusula limitativa e ausência rol da ans não justifica a recusa de cobertura de procedimento indicado pelo médico. Acórdão em harmonia com a jurisprudência desta corte. Tratamento. Negativa fornecimento dos medicamentos indicados por médico. Danos morais. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

7 - TJRS Direito privado. Seguro de veículo. Perda total. Apólice. Negativa de cobertura. Cabimento. Segurado. Embriaguez. Apelação cível. Ação de cobrança. Contrato de seguro de automóvel. Negativa de cobertura. Alegação de agravamento intencional. Embriaguez do filho do segurado, condutor do automóvel.

«1. Possível a negativa de cobertura de danos causados em veículo segurado sob a alegação de agravamento intencional. ... (Continua)

8 - TJSP RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. SEGURO RESIDENCIAL.

Sentença de procedência. Recurso da ré. Negativa de cobertura por inconsistência da documentação apresentada pela segurada, ausência de notas fiscais e comprovação de propriedade dos bens. Bens preexistentes ao sinistro. Inexistência de vistoria prévia do imóvel pela seguradora. Assunção do risco. Precedentes. Negativa que se afigura abusiva. Violação à boa-fé objetiva. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

9 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA A INTERNAÇÃO DURANTE PRAZO DE CARÊNCIA.

Não verificação - Razões do recurso da requerida associadas ao conteúdo sentencial - Preliminar rejeitada. ... (Continua)

10 - TJSP RECLAMAÇÃO - Contrato de Prestação de Serviços de Saúde - Dano moral decorrente de negativa de cobertura de exame clínico - Reclamante que alega ter agido no exercício regular do direito - Negativa de cobertura dentro do prazo de carência, não se tratando de caso urgente - V. Acórdão que estaria em desacordo com a jurisprudência orientadora do C. STJ - Falta de indicação de jurisprudência Ementa: RECLAMAÇÃO - Contrato de Prestação de Serviços de Saúde - Dano moral decorrente de negativa de cobertura de exame clínico - Reclamante que alega ter agido no exercício regular do direito - Negativa de cobertura dentro do prazo de carência, não se tratando de caso urgente - V. Acórdão que estaria em desacordo com a jurisprudência orientadora do C. STJ - Falta de indicação de jurisprudência consolidada em súmula ou julgamento de recurso repetitivo Impossibilidade de esta turma de uniformização realizar o reexame dos fatos - Pretensão de reexame de provas, mormente quanto ao recebimento da notificação - Utilização equivocada da via eleita - RECLAMAÇÃO NÃO ACOLHIDA

11 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA.

Pretensão do beneficiário à cobertura de equoterapia e terapia ocupacional - Negativa de cobertura - A eleição do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação do CDC - Cobertura dos tratamentos devida, uma vez que compete à lei ou ao contrato o estabelecimento de limitações ao direito do consumidor - Inteligência da tese, formulada para os fins do CPC, art. 1.040, nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP - Tratamento que se insere no permissivo do Lei 9.656/1998, art. 10, §13, mas não foi indicado pela nota técnica do NatJus acostada aos autos - . Sentença parcialmente reformada - Recurso, após reanálise determinada pelo Col. STJ, parcialmente provido, com observação... (Continua)

12 - TJSP APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CIRURGIAS PARA REDESIGNAÇÃO DE GÊNERO -

Comprovação da necessidade de tratamento cirúrgico, conforme prescrição médica - Alegação da apelante de que parte dos procedimentos e materiais não estão previstos no rol da ANS - Descabimento - Cirurgias encontram-se incluídas no Rol da Resolução 465, ANS - Relatório médico discriminando os materiais e procedimentos necessários, devidamente justificados - ANS emitiu resposta à reclamação da apelada indicando recusa de procedimentos de cobertura obrigatória - Divergência da apelante sem autoridade para sobrepor-se à prescrição do médico especialista - Junta médica - Faculdade dos arts. 1º, 2º e 6º, da RN 424, da ANS não exercida pela apelante - Prevalência da indicação do médico assistente, conforme jurisprudência do E. STJ - Confirmação da sentença. ... (Continua)

13 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Colocação de stent. Procedimento de urgência. Realização. Cobertura. Negativa posterior. Ocorrência. Mero dissabor. Caracterização. Dano moral. Descabimento. Despesas. Ressarcimento. Embargos infringentes. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Inocorrência. I.

«De regra, a negativa de cobertura por plano de saúde pode caracterizar o dano moral, mesmo que tenha por base a interpretação de cláusula contratual. No entanto, a questão deve ser examinada caso a caso. II. Na hipótese dos autos, a situação relatada não passou do mero aborrecimento, do mero dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais. Acontece que o autor realizou o procedimento de urgência para a colocação do stent, ocorrendo a negativa de cobertura e a cobrança por parte da operadora do plano de saúde somente depois do ato cirúrgico. Ou seja, no momento de maior fraqueza psicológica, quando foi necessário realizar o procedimento de urgência para a colocação do stent, o autor não tinha conhecimento sobre a negativa de cobertura, o que ocorreu posteriormente. Além disso, os valores desembolsados pelo demandante para a realização dos tratamentos médicos serão ressarcidos pela operadora do plano de saúde. III. Não se trata, portanto, de dano in re ipsa, razão pela qual era ônus da parte autora demonstrar o aborrecimento, o transtorno e o constrangimento eventualmente sofridos em virtude da negativa de cobertura, na forma do CPC/1973, art. 333, I, do qual não se desincumbiu. EMBARGOS INFRINGENTES ACOLHIDOS. MAIORIA.... (Continua)

14 - TJRS Direito privado. Seguro de veículo. Roubo. Apólice. Cobertura. Indenização. Dano moral. Descabimento. Apelação cível. Recurso adesivo. Seguros. Roubo de veículo. Negativa de cobertura. Descabimento. Dano moral não-caracterizado.

«Seguradora que tinha ciência, ao firmar o contrato, de que o veículo não estava registrado em nome do autor, mas de terceiro. Ao aceitar o risco, emitiu a apólice, não se tratando de transferência da titularidade do automóvel posterior à contratação. Sinistro que ocorreu cerca de sete meses depois de renovada a apólice de seguro, inicialmente contratada pelo próprio autor. Circunstâncias que não justificam a negativa de cobertura.... (Continua)

15 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura. Medicamento para tratamento domiciliar. Cobertura obrigatória. Inexistência.

1 - Ação de obrigação de fazer.... (Continua)

16 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento para tratamento domiciliar. Cobertura obrigatória. Inexistência.

1 - Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a negativa de cobertura de medicamento para tratamento domiciliar que não se enquadre em nenhuma das hipóteses de cobertura determinadas pela Lei 9.656/1998. ... (Continua)

17 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Insurgência contra decisão que deferiu o pedido de tutela antecipada para a realização de cirurgia de urgência, sob pena de multa no valor de dez mil reais. Alegação de carência e legalidade na negativa de cobertura de tratamento. Ausência dos requisitos autorizadores da tutela recursal. Autor que necessita de cirurgia de emergência. Legalidade na negativa de cobertura que será analisada com o mérito. Princípio da dignidade da pessoa humana e direitos à vida e à saúde que se sobrepõem à questão contratual. Multa cominatória que atende à sua finalidade. Valor da multa que está de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Decisão mantida. Recurso não provido

18 - TJMG Cirurgia bariátrica. Negativa de cobertura. Agravo de instrumento. Ação cominatória. Cirurgia bariátrica. Doença preexistente. Negativa de cobertura. Antecipação dos efeitos da tutela. Requisitos legais atendidos. Recurso não provido

«- A antecipação dos efeitos da tutela tem como pressupostos a prova inequívoca que conduza à verossimilhança da alegação e à possibilidade de lesão grave a direito em decorrência da demora natural do processo ou de abuso do direito de defesa, ausente o risco de irreversibilidade do provimento antecipado. ... (Continua)

19 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Negativa de cobertura. Material. Dano. Material necessário ao procedimento. Revisão. Súmula 7/STJ. Acórdão recorrido que decidiu a matéria em conformidade com o entendimento desta corte tratamento. Danos morais. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

20 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA.

Insurgência contra decisão que obriga a apelante a custear o tratamento médico mediante fornecimento do medicamento Abraxane 220mg. Alegação de se tratar de medicamento off-label, razão pela qual se deu a negativa de cobertura e não previsão no rol da ANS. Abusividade. Inteligência das Súmula 95/TJS e Súmula 102/TJSP. Precedentes. Pedido médico que justifica a necessidade do medicamento. Dever da ré de fornecer o medicamento indicado à autora, consoante expressa prescrição médica. Rol da ANS possui taxatividade mitigada. Recurso improvido... (Continua)

21 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de Saúde. Autora acometida de tumor cerebral descoberto após queda que lhe causou traumatismo craniano. Negativa de cobertura fundada em período de carência. Situação emergencial que afasta a cláusula contratual. Aplicação do artigo 12, inciso V, letra «c da Lei 9656/98. Danos morais configurados. Estado de desespero evidenciado pela negativa de cobertura. Indenização devida. Recurso parcialmente provido.

22 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela provisória para obrigar a agravante a custear o tratamento médico mediante fornecimento do medicamento Bevacizumabe (Avastin). Alegação de se tratar de medicamento off-label, razão pela qual se deu a negativa de cobertura por parte da agravante e não previsão no rol da ANS. Abusividade. Inteligência das Súmula 95/TJS e Súmula 102/TJSP. Precedentes. Pedido médico que justifica a necessidade do medicamento. Dever da ré de fornecer o medicamento indicado ao autor, consoante expressa prescrição médica. Rol da ANS possui taxatividade mitigada. Recurso improvido... (Continua)

23 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento para tratamento domiciliar. Cobertura obrigatória. Inexistência.

1 - Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. ... (Continua)

24 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS -

Autor diagnosticado com cálculo renal - Sentença de procedência para condenar a ré ao custeio do procedimento de «Ureterorrenolitrotripsia + implante de cateter Duplo J, bem como em danos morais fixados em R$ 8.000,00 - Recurso da operadora de saúde que insiste na negativa de cobertura com a justificativa de inexistência de indicação médica expressa de urgência/emergência do quadro clínico do autor - Não acolhimento -Caracterização de urgência na submissão ao procedimento de extração de cálculos renais, independentemente de indicação médica expressa, pois havia obstrução do canal urinário com hidronefrose, com potencial deterioração da função renal - Confirmação pela própria ré - Afirmação de que a hidronefrose é a dilatação do rim, e isto ocorre quando a urina não consegue passar até a bexiga e, por isso, acumula dentro do órgão (rim), que não consegue funcionar normalmente - Risco de desenvolvimento de insuficiência renal - Quadro de urgência que exige carência de apenas vinte e quatro horas - Aplicação dos arts. 12, V, «c da Lei 9.656/1998 - Dano moral caracterizado - Negativa de cobertura para internação e procedimento de urgência - Momento delicado da vida - Recusa de cobertura que agrava a situação de angústia e o sofrimento causado pela própria doença - Indenização fixado na r. sentença em R$ 8.000,00 que não comporta redução - Sentença mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

25 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Contrato. Plano de saúde. Negativa de cobertura indevida. Danos morais configurados.

«1.- Na linha dos precedentes desta Corte, a indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde, caracteriza dano moral indenizável. ... (Continua)

26 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Condropatia patelofemoral e condropatia femorotibial medial no joelho esquerdo - Ressonância magnética - Tratamento indicado pelo ortopedista é a viscossuplementação com Biovisc (Ácido Hialurônico). ... (Continua)

27 - TJSP Apelação. Plano de Saúde. Obrigação de Fazer. Recurso da requerida. Negativa de cobertura a item solicitado pelo médico que atende o autor para a realização do procedimento. Negativa de cobertura. Descabimento. Existência de indicação médica que aponta que a realização do procedimento de que necessita o apelado demanda o fornecimento dos materiais pleiteados, em razão da anatomia do paciente. Parecer de junta médica composta por médicos indicados pela operadora que reconhece que a técnica pretendida pelo autor é menos invasiva. Negativa de cobertura que se fundamenta principalmente na ausência de cobertura contratual, que se revela abusiva. Recurso do autor. Danos morais. Não configuração. Recusa da operadora fundamentada em divergência de entendimentos quanto à cobertura dos procedimentos. Mero descumprimento contratual, sem violação aos seus direitos da personalidade, que não enseja a configuração dos danos morais indenizáveis. Sucumbência. Atribuição exclusivamente à requerida. Impossibilidade. Autor que decaiu integralmente do pedido relativo à indenização por danos morais. Recursos impróvidos. Sentença mantida

28 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA.

Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência - Condenação da operadora ao custeio integral das despesas médicas e hospitalares decorrentes de internação em caráter de urgência/emergência - Insurgência da operadora ré - Rejeição - Beneficiária diagnosticada com infecção grave, exigindo tratamento com antibióticos e avaliação de infectologista - Alegação de carência contratual pela operadora ré afastada com base no Lei 9.656/1998, art. 35-C, que assegura cobertura para atendimentos de urgência e emergência a partir das primeiras 24 horas da vigência do contrato - Abusividade da negativa de cobertura reconhecida, conforme jurisprudência consolidada nas Súmula 597/STJ e Súmula 103/TJSP - Precedentes do TJSP. ... (Continua)

29 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS -

Autor que foi internado para tratamento de pneumonia aspirativa, e necessitou realizar vários exames diagnósticos, cuja obrigação ao custeio já foi objeto de anterior ação, com a condenação da ré ao pagamento das despesas diretamente ao fornecedor - Objetiva o autor nestes autos a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura, cuja obrigação restou fixada na ação anterior -Sentença de procedência, com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais - Contrarrazões do autor/apelado com violação ao princípio da dialeticidade - Inocorrência - Razões recursais com motivação suficiente para reforma da sentença, ainda que a ré tenha insistido em argumentos apresentados anteriormente - Mérito - Recurso da ré - Negativa de cobertura aos exames solicitados sob a justificativa de que o contrato do autor não está regulamentado à Lei 9.656/1998 - Ainda que não se possa aplicar, em caráter retroativo a Lei 9.656/1998 ao contrato antigo e não adaptado (Tema 123 - STF), não há óbice à aplicação do CDC, norma de ordem pública e de aplicação imediata aos contratos em curso - Recusa de cobertura aos procedimentos indicados em momento de fragilidade física e estado debilitado de saúde do paciente, de idade avançada - Agravamento da angústia e aflição das quais já se encontrava acometido o autor - Efetivo e justificado transtorno psíquico - Manutenção da indenização por dano moral, inclusive o quantum indenizatório fixado na sentença, em R$ 10.000,00 - Valor razoável e proporcional, e atende ao caráter pedagógico-punitivo da sanção, sem implicar enriquecimento a quem a recebe - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

30 - TJSP Apelação - Ação declaratória de inexigibilidade de débito cumulada com indenização por dano moral - Prestação de serviços médicos e hospitalares - Negativa de cobertura de sessões de hemodiálise pela operadora do plano de saúde - Operadora, no entanto, que não integra a lide - Prestação de serviços comprovada sem impugnação por parte da autora - Contrato celebrado entre as partes que prevê obrigação de pagamento pela demandante em caso de negativa de cobertura pelo convênio médico - Responsabilidade da autora pelo pagamento configurada - Ré que não violou as normas do CDC - Alegações acerca de abusividade decorrente da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde que não são oponíveis ao hospital - Precedentes deste E. Tribunal - Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos com inversão do ônus sucumbenciais - Recurso provido

31 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia para retirada de cálculo renal, sob alegação de carência do plano contratado. Autor que, após três negativas de cobertura de cirurgia, realizou o pagamento do procedimento para se ver livre da dor. Inteligência do art. 1º da Resolução 19 do Conselho de Saúde Suplementar. Abusividade reconhecida. Precedentes jurisprudenciais. Sentença Ementa: PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia para retirada de cálculo renal, sob alegação de carência do plano contratado. Autor que, após três negativas de cobertura de cirurgia, realizou o pagamento do procedimento para se ver livre da dor. Inteligência do art. 1º da Resolução 19 do Conselho de Saúde Suplementar. Abusividade reconhecida. Precedentes jurisprudenciais. Sentença mantida. Recurso improvido.

32 - TJSP PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO PARCIAL. CIRURGIA. DESPESAS MÉDICAS. CLÁUSULAS ABUSIVAS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

Ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada contra operadora de planos de saúde em razão da negativa de cobertura de tratamento para Síndrome de Jacobsen e de cirurgia em tumor ósseo. ... (Continua)

33 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - CARÊNCIA - DANO MORAL.

Sentença que condenou a operadora ao pagamento integral do tratamento, incluindo custos de internação, e indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Alegação de que a negativa de cobertura estava em conformidade com a Resolução CONSU 13/98, e que a sentença foi excessiva quanto aos danos morais e honorários..Descabimento. A negativa de cobertura para tratamento de urgência/emergência, durante o período de carência, é considerada abusiva. A legislação e as Súmulas pertinentes (Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ) garantem cobertura em situações de urgência/emergência com prazo máximo de carência de 24 horas. Dano Moral: O valor fixado a título de danos morais é adequado, considerando a gravidade da conduta e às particularidades do caso. Majoração dos honorários advocatícios para 15% do valor atualizado da causa.. Recurso desprovido... (Continua)

34 - STJ Agravo interno no recurso especial. Processual civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Recusa indevida. Internação domiciliar. Necessidade.

1 - Discute-se nos autos a abusividade da negativa de cobertura de internação domiciliar ( home care ). ... (Continua)

35 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de número ilimitado de sessões de terapia multidisciplinar. Abusividade. Negativa de prestação jurisdicional não verificada. Razões recursais insuficientes. Agravo interno desprovido.

1 - Não assiste razão à recorrente, quando defende a ocorrência de negativa de prestação jurisdicional, porquanto as questões relevantes para a solução da lide foram apreciadas pelo órgão julgador, com fundamentação clara, coerente e suficiente. ... (Continua)

36 - TJSP APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE E MIOMAS UTERINOS -

Comprovação da necessidade de tratamento cirúrgico, conforme prescrição médica - Alegação da apelante de que parte dos procedimentos e materiais não estão previstos no rol da ANS - Descabimento - Cirurgias para endometriose e para remoção de miomas encontram-se incluídas no Rol da Resolução 465, ANS - Relatório médico discriminando os materiais e procedimentos necessários, devidamente justificados - Divergência da apelante quanto à necessidade de alguns materiais e procedimentos, sem autoridade para sobrepor-se à prescrição do médico especialista - Junta médica - Faculdade dos arts. 1º, 2º e 6º, da RN 424, da ANS não exercida pela apelante - Prevalência da indicação do médico assistente especialista em cirurgia ginecológica, conforme jurisprudência do E. STJ - Confirmação da sentença. ... (Continua)

37 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CARÊNCIA - EMERGÊNCIA - INTERNAÇÃO -

Ação de inexigibilidade de débito cumulada com pedido de indenização por danos morais julgada procedente. Inconformismo da ré, apelante. Não acolhimento. Prazo de carência contratual que não justifica a recusa de cobertura para realização de internação decorrente de atendimento de urgência/emergência, o que inclui os exames e os procedimentos necessários. Prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, conforme disposto no Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c. Obrigatoriedade na cobertura de atendimento de emergência e urgência, independentemente de prazo de carência, pelo Lei 9.656/1998, art. 35-C. Entendimento já sumulado pelo C. STJ (Súmula 597) por este E. TJSP (Súmula 103). Ilegalidade e abusividade das cláusulas contratuais. Danos morais. Angústia e sofrimento por conta da negativa de cobertura. Indenização devida e fixada com moderação. Recurso não provido... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento médico. Rol da ANS. Taxatividade. Ausência. Abusividade reconhecida. Agravo interno desprovido.

1 - Segundo entendimento jurisprudencial da Terceira Turma do STJ, constitui prática abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico não previsto em rol exemplificativo da ANS. ... (Continua)

39 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

40 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Tratamentos de fisioterapia motora extensiva com Método Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional com Método Bobath e integração social e fonoaudiologia com Método Prompt e hidroterapia. ... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Medicamento. Caráter experimental. Possibilidade. Negativa de cobertura. Abusividade.

1 - A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes. ... (Continua)

42 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - CARÊNCIA - EMERGÊNCIA -

Inconformismo da ré, apelante - Não acolhimento - Atendimento e procedimento médicos que eram devidos - Lei 9565/1998, art. 12, V, c - 24 horas que já haviam decorrido desde o início de vigência do plano - Negativa ou ameaça de negativa que configura ato ilícito - Paciente que, mesmo mantido na unidade hospitalar, veio a óbito - Emergência demonstrada - Súmula 597, do C. STJ e Súmula 103, deste E. Tribunal - DANOS MORAIS - PACIENTE FALECIDO - Herdeiros habilitados posteriormente nos autos - Direito sucessório - Indenização cabível - Angústia e sofrimento por conta da negativa de cobertura - Valor fixado com moderação - Recurso da ré desprovido - Verba honorária elevada para 13% sobre o valor atualizado da causa. ... (Continua)

43 - TJSP Direito civil. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Cirurgia realizada sem solicitação prévia de cobertura. Escolha por procedimento via robótica. Negativa de cobertura. Inexistência de ilicitude. Improcedência. Recurso desprovido

44 - TJSP Direito do consumidor e Direito à saúde. Plano de saúde. Negativa de cobertura em situação de emergência. Inexistência de cerceamento de defesa. Dever de cobertura caracterizado. Sentença mantida. Recurso desprovido

45 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

Insurgência da ré contra sentença de procedente. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico, indispensável para a saúde e vida do feto, por parte do plano de saúde, configura prática abusiva, em desacordo com o CDC e a Lei 9.656/98. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não exaurindo as possibilidades de cobertura por parte dos planos de saúde, sobretudo em situações que envolvam risco à vida e à saúde do beneficiário. Danos morais configurados. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional, cumprindo sua função reparatória e punitiva. Honorários advocatícios sucumbenciais. Base de cálculo. Proveito econômico, limitado ao valor da causa, a ser apurado em cumprimento de sentença. Sentença reformada em parte mínima. Recurso parcialmente provido... (Continua)

46 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

47 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação cominatória cumulada com indenização por danos morais. Negativa de cobertura de tratamento. Autor diagnosticado com colangiocarcinoma intra-hepático irressecável. Procedimento de radioembolização hepática prescrito pelo médico assistente. Negativa da operadora sob a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e não cumpre as Diretrizes de Utilização. Abusividade reconhecida. Inscrição do nome do autor em cadastro de inadimplentes decorrente de negativa de cobertura. Danos morais configurados. Responsabilidade da operadora pelo inadimplemento. Manutenção da condenação. Recurso desprovido

48 - TJSP PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME NECESSÁRIO À SAÚDE DE SEGURADO IDOSO COM CÂNCER DE PRÓSTATA.

Aplicação do CDC. Direito à realização do exame prescrito pelo médico (enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica). Abusividade da negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. Súmula 102/TJSP. Justificativa médica e inexistência de alternativa eficaz. Princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato. ... (Continua)

49 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento para tratamento. Previsão contratual para cobertura da doença. Acórdão recorrido que concluiu conforme a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Negativa de cobertura. Dano moral configurado. Precedentes. Agravo interno desprovido.

1 - Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. ... (Continua)

50 - TJSP APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -

Atual compreensão do rol da ANS - §4º e §12, Lei 9.656/98, art. 10 - Rol de referência básica, o qual, conforme os, I e II do §13 do mesmo dispositivo legal, não possui caráter taxativo - Tratamento no formato da Análise de Comportamento Aplicada (ABA) - Inexistência de motivo para a exclusão desse método no atendimento às necessidades da autora- Pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) - Atualização normativa - Art. 1º da Resolução Normativa ANS 539/2022, bem como o art. 6º, §4º, da Resolução Normativa ANS 465/2021 - Tratamento prescrito pelo médico assistente da autora foi incluído no rol da ANS - Requerida é obrigada a cobrir os procedimentos necessários, seguindo a recomendação médica- Cláusula que exclua um método de tratamento disponível e eficaz é considerada abusiva e nula - CDC - Pessoas com transtorno do espectro autista (TEA), devem ter o tratamento prescrito pelo médico assistente garantido de forma ininterrupta, sem limitação de sessões - Resolução Normativa ANS 469/2021 - Proteção o direito da autora como consumidora hipossuficiente - Incidência do ECA e do Estatuto da Pessoa com Deficiência. ... (Continua)