contrato de cobertura medico hospitalar
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro saúde). Interpretação e reexame de cláusula. Vedação no especial. CPC/1973, art. 541. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

««A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinadas moléstias, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes 5 e 7 (REsp 222.317-SP, relator em. Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA).... (Continua)

2 - STJ Consumidor. Ações cominatória, indenização e cautelar. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro-saúde). Cláusula limitativa. Contrato de adesão. Interpretação a favor do aderente.

«O reexame do conjunto probatório e a exegese de cláusulas contratuais são tarefas imunes ao crivo do Superior Tribunal de Justiça, consoante a orientação da Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... (Continua)

3 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro saúde). Obrigação de fazer. Multa diária. Possibilidade. Inutilidade, contudo, na hipótese. CPC/1973, art. 461, §§ 3º e 4º.

«Conquanto possível a cominação de multa para o caso do descumprimento, pela seguradora, de obrigação de fazer viabilizadora do internamento hospitalar e cobertura de despesas, fica ela, na hipótese, sem utilidade diante da tutela antecipada deferida à autora aliada ao decurso do tempo. (...) A multa, de sua vez, conquanto possível no caso por se tratar de obrigação de fazer, conforme Resp 205.895/SP, relator em. Min. ARI PARGENDLER («A obrigação principal no seguro-saúde é de dar; todavia, dependendo, o internamento hospitalar e a cobertura de despesas médicas, de atos de responsabilidade da seguradora, há no contrato obrigações, acessórias, de fazer, que autorizam a cominação judicial de multa para o caso de descumprimento.), carece de utilidade vez que a recorrente obteve tutela antecipada não só garantindo toda necessidade médica, incluindo exames, medicamentos, internação, como o reembolso dos honorários médicos, fatos já ocorridos no curso do processo. ... (Min. César Asfor Rocha).... (Continua)

4 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro saúde). Responsabilidade civil. Ausência de dano moral reconhecido nas instâncias ordinárias. Revisão desse entendimento. Vedação no especial. CPC/1973, art. 541. Súmula 7/STJ. CF/88, art. 5º V e X.

«Consignada a ausência de dano moral, a conclusão em sentido contrário demandaria o reexame do arcabouço fático probatório vedado na instância especial (Súmula 7/STJ). (...) Quanto aos danos morais, foram eles assim recusados pelo eg. Tribunal a quo: ... (Continua)

5 - STJ Recurso especial. AIDS. Natureza da moléstia. Contrato de assistência médico-hospitalar. Eventual cobertura do tratamento. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

«A interpretação de contrato de assistência médico-hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de moléstia tida como de natureza compulsória, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos no âmbito desta Corte, a teor dos seus verbetes 5 e 7.... (Continua)

6 - TJSP Medida cautelar. Cautela inominada. Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Cláusula contratual. Exclusão de cobertura médico-hospitalar por anomalia decorrente de acidente de trabalho. Validade. Abusividade não demonstrada, bem como onerosidade excessiva. Contrato (serviços médicos, hospitalares e ambulatoriais) que deve, no entanto, ter sua regular sequência até o desfecho da demanda, mesmo porque o caso exige exame pormenorizado, até com produção de prova técnica. Liminar cassada. Recurso parcialmente provido.

7 - STJ Plano de saúde. Seguro de assistência médico-hospitalar. Plano de assistência integral (cobertura total), assim nominado no contrato. Exegese da expressões «assistência integral e «cobertura total. CCB, art. 1.460.

«As expressões «assistência integral e «cobertura total são expressões que têm significado unívoco na compreensão comum, e não podem ser referidas num contrato de seguro, esvaziadas do seu conteúdo próprio, sem que isso afronte o princípio da boa-fé nos negócios.... (Continua)

8 - STJ Plano de saúde. Seguro de assistência médico-hospitalar. Plano de assistência integral (cobertura total), assim nominado no contrato. Exegese da expressões «assistência integral e «cobertura total. CCB, art. 1.460.

«As expressões «assistência integral e «cobertura total são expressões que têm significado unívoco na compreensão comum, e não podem ser referidas num contrato de seguro, esvaziadas do seu conteúdo próprio, sem que isso afronte o princípio da boa-fé nos negócios.... (Continua)

9 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. Contrato de plano de saúde. Internação domiciliar substitutiva da internação hospitalar. Insumos necessários ao tratamento de saúde. Cobertura obrigatória.

1 - Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. ... (Continua)

10 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Assistência médica. Dano moral. Recusa de cobertura a procedimento cirúrgico, com denunciação da lide, pelo Réu, à empresa encarregada da administração do plano de assistência médico-hospitalar. Hospital reservado para casos de internação eletiva. Atendimentos de emergência e urgência. Conceito. Diferença entre casos de intervenção imediata e mediata. Impugnação. Acolhimento. Indenização devida. Pedidos, cautelar e indenizatório, acolhidos. Recurso provido.

11 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Cobertura de tratamento médico hospitalar. Alegação de doença pré-existente. Ausência de prova. Não comprovação de que a informação foi sonegada pela autora. Cobertura devida. Recurso provido.

12 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - Tutela provisória de urgência - Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico craniano, sob alegação de impossibilidade de realização por médico particular - Cobertura devida - Procedimento emergencial - Marido da autora que se responsabilizou pelo pagamento dos honorários médicos do profissional contratado, situação em que a operadora não pode impor que o procedimento seja realizado por profissional credenciado ou por ela indicado - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Julgados do STJ e aplicação das Súmula 102/TJSP - Multa bem fixada, não ensejando redução - Recurso desprovido.

13 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. Sentença de parcial procedência. Insurgência das partes. O CDC não afasta dos planos de autogestão a incidência dos ditames da Lei 9.656/98, sendo indubitável a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos à doença com cobertura contratual. Autora com quadro de dor severa em coluna cervical e coluna lombar com compressão dos neuroforamens e artrose facetaria. Recusa da ré em autorizar a cobertura ao procedimento indicado pelo médico, embasado, apenas, em opinião divergente apresentada por sua junta médica. Ausência de fundamento legal para obstar o procedimento. Dano moral não caracterizado. Dúvidas quanto a interpretação do contrato e/ou mero descumprimento contratual não ensejam indenização a título de dano moral. Sentença mantida. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

14 - TJPE Apelação cível. Plano de saúde. Cirurgia buco-maxilo-facial. Necessidade de reconstrução da mandíbula. Ausência de caráter estético. Contrato com previsão de cobertura odontológica e hospitalar. Negativa de cobertura abusiva. Danos morais configurados. Valor indenizatório mantido. Recurso não provido por unanimidade.

«I - A finalidade primordial do contrato de seguro saúde é a de assegurar ao indivíduo o acesso à assistência médica que ele não teria condições de arcar isolada e individualmente. Para tanto paga o prêmio devido à seguradora, por vários anos. ... (Continua)

15 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Despesas hospitalares. Cobrança. Tratamento ministrado comprovado documentalmente pelo estabelecimento hospitalar. Inexistência de apresentação da prova de pagamento. Ônus do réu. Cobertura das despesas pelo plano de saúde. Ausência. Existência de cláusulas de exclusão no contrato firmado com o convênio médico. Sentença reformada. Ação procedente. Recurso da autora provido, prejudicado o adesivo do vencido.

16 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA. Pretensão do beneficiário à cobertura de  equoterapia e terapia ocupacional - Negativa de cobertura - A eleição do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação do CDC - Cobertura dos tratamentos devida, uma vez que compete à lei ou ao contrato o estabelecimento de limitações ao direito do consumidor - Precedentes do C. STJ sobre a taxatividade do rol da ANS, que apontaram mitigações - Irretroatividade da Lei 14.307, de 03.03.22, que dispõe sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a fatos pretéritos - Superveniência da Lei 14.454, de 21.09.22, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS -   Sentença mantida - Recurso desprovido.

17 - TJSP Agravo de Instrumento - ação de obrigação de fazer - tutela antecipada deferida para impor cobertura de cirurgia de hérnia discal - Recusa da operadora de saúde sob fundamento de que a apólice encontrava no período de carência relativo à doença pré-existente (cobertura parcial temporária) - Prazo da carência não atingido - Previsão em contrato Verossimilhança não caracterizada - Ausência dos requisitos do CPC, art. 300 - Recurso provido.

18 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Reforçada a possibilidade de atendimento médico-hospitalar fora da rede, em caso emergencial, inexigível que em momento de atendimento vital, com grave risco, devesse consumidor procurar hospital da rede conveniada, mormente se anunciado convênio com operadora na página do nosocômio, sem qualquer ressalva, indicando parceria, representando, imposição de limitação, abusividade por parte da empresa de saúde, desequilibrando o contrato, na exata medida da privação da plena cobertura em hipótese que a lei quis preservar. Recurso da operadora de saúde não provido.

19 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Menor - Portadora de Transtorno do Espectro Autista - Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo métodos ABA e Denver - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS - Abusividade - Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, métodos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 reconhecida pela ANS, sem limitação das sessões - Recurso desprovido.

20 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Cerceamento de Defesa - Inexistência - Menor - Portador de Transtorno do Espectro Autista - Prescrição de tratamento com Equoterapia - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS e inexistência de profissionais próximos à residência do autor - Abusividade - Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, métodos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 reconhecida pela ANS, confirmando a abusividade da recusa frente ao CDC - Recurso desprovido.

21 - TJRS Direito privado. Seguro saúde. Cláusula contratual. Internação hospitalar. Limite. Vedação. Lei 9.656/1998, art. 12, II, «a, «b. Associado. Co-participação. Percentual. Tratamento. Exigência. Descabimento. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Hospital psiquiátrico. Aplicação do CDC. Percentual sobre o tratamento. Impossibilidade. Cobertura securitária devida.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

22 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Descabimento. Internação hospitalar. Prazo. Limite. Impossibilidade. Lei 9656 de 1998, art. 12, II, «a, «b. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Hospital psiquiátrico. Impossibilidade. Aplicação do CDC.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

23 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Internação hospitalar. Cobertura. Limitação. Vedação. Tratamento. Despesa. Percentual. Cobrança. Descabimento. Lei 9656/1998, art. 12, II, let-A, let-b. Súmula 302/STJ. Aplicabilidade. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Internação psiquiátrica. Limitação de cobertura. Co-participação. Percentual sobre o tratamento. Impossibilidade. Cobertura securitária devida.

«1. O contrato de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

24 - TJSP «APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. Tratamento médico-hospitalar. Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Cirurgia de descompressão cervical. Divergência a respeito dos materiais solicitados. Sentença de procedência parcial, que determinou a cobertura integral do tratamento, mas afastou o pedido de indenização por dano moral. Apelos da autora e da requerida. Relatório médico que indica de forma detalhada o quadro de saúde e a necessidade dos materiais, apontando três fornecedores distintos. A autora permaneceu internada aguardando a autorização, porém, quando autorizado, os materiais solicitados estavam divergentes, não atendendo às especificações técnicas solicitadas. Operadora que não demonstrou haver instaurado procedimento administrativo para dirimir a divergência, realizando junta médica em conformidade com as normas que a regulamentam. Insuficiente a simples contraposição ao pedido da autora, alegando que parte dos materiais não possui emprego para o tratamento recomendado pelo médico assistente. Prova técnica dispensada pela operadora, apesar de lhe competir o ônus probatório de fato impeditivo do direito alegado. Cobertura devida. Dano moral configurado. Incontroverso que a requerente chegou a dar entrada e permanecer internada no hospital, enquanto aguardava reposta à solicitação para realizar o procedimento cirúrgico. Não conseguiu realizar a cirurgia e recebeu alta médica, em razão do impasse observado. Toda a preparação, o deslocamento, e a internação foram em vão, o que não pode ser considerado mero dissabor. Operadora, ademais, que não demonstrou ter agido de boa-fé, procedendo em conformidade com sua interpretação do contrato e das regras aplicáveis à situação, e com transparência para com a beneficiária. Indenização estabelecida em dez mil reais, suficiente para repelir a conduta negativa da operadora e evitar a reiteração do comportamento negativo. Sentença reformada. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.

25 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico. Prescrição de osteotomia segmentar da maxila ou malar e osteoplastia de mandíbula. Indicação médica de três fornecedores e ausência de apontamento exclusivo de marca dos materiais indispensáveis ao procedimento. Boa-fé que deve orientar os contratos de consumo, sobretudo os de assistência médico-hospitalar. Cobertura devida. Decisão mantida. Recurso improvido.

26 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Assistência médica. Internação hospitalar. Cobrança das despesas em face da ré. Cobertura parcial das despesas por empresa de seguro- saúde. Extinção parcial da demanda por ilegitimidade passiva. Manutenção do Decreto de procedência parcial com relação às despesas sem cobertura. Recurso provido em parte.

27 - TJSP Plano de saúde coletivo empresarial. Criança que necessita de tratamento multidisciplinar (síndrome de espectro autista). Necessidade de cobertura segundo indicação médica. Tutela de urgência mantida. Resolução 539/2022, da ANS que eliminou a controvérsia sobre rol taxativo ou exemplificativo. A regra do contrato sobre co-participação (30%) não possui redação clara de forma a se ter certeza de que, para sessões indicadas para autismo, incorre esse compartilhamento. Razoabilidade de exclusão até decisão definitiva.

28 - TJSP PLANO DE SAÚDE. Tutela provisória de urgência concedida na origem. Manutenção. Cobertura de procedimentos médicos cardiológicos. Prescrição médica com expressa indicação de que «não existe procedimento alternativo ao caso previsto no rol da ANS que possa ser utilizado para o tratamento proposto". Caso concreto amolda-se não apenas à recente alteração na Lei 9.656/1998, mas também aos critérios elencados pelo STJ em sede de Embargos de Divergência nos. 1886929 e 1889704. Cobertura devida. Manifesta urgência no cumprimento da tutela provisória. Proporcionalidade da multa processual fixada na origem à razão de R$ 2 mil reais ao dia, observado o limite de R$ 20 mil reais. Recurso desprovido.

29 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AUTOR, MENOR IMPÚBERE, PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID: 10 F 84) - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA- DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO - RELATÓRIO MÉDICO RECOMENDANDO A TERAPÊUTICA - A SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE SÃO PAULO E O MINISTÉRIO DA SAÚDE RECONHECEM A ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO MÉTODO ABA PARA O TRATAMENTO DE PACIENTES COM O DIAGNÓSTICO DO AUTOR APESAR DE PARECER TÉCNICO CONTRÁRIO NAT-JUS - PRECEDENTE DESTA C. 8ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

30 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Autor que necessita de tratamentos multidisciplinares para autismo (TEA) - Negativa de cobertura - Inadmissibilidade - Sentença de procedência que merece ser mantida - Abusividade na limitação do tratamento - Ademais, deve ser considerado fato superveniente, observando-se a recente inclusão na ANS de ordem para plena cobertura para todo e qualquer tratamento indicado ao paciente autista - Sentença mantida quanto ao ponto - Necessidade de limitação de custeio/reembolso nos termos do contrato bem como afastamento de custeio de atividades que extrapolem o contrato de seguro saúde (tais como as que se dão no ambiente escolar) - Recurso parcialmente provido.

31 - TJSP Tutela antecipada. Ação de obrigação de fazer. Contrato de assistência médico-hospitalar. Negativa de cobertura. «Home care. Presença dos requisitos exigidos pelo CPC/1973, art. 461, § 3º. Relevante fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final demonstrados. Concessão mantida. Recurso não provido.

32 - TJSP PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE DISCOPATIA SEVERA GRAVÍSSIMA DIFUSA QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA DISCAL E RADICULTOMIA - EXCLUSÃO DE COBERTURA QUE CONTRARIA A PRÓPRIA FINALIDADE DO CONTRATO - ABUSIVIDADE - AÇÃO PARCIALMENTE PROCEDENTE - SENTENÇA MODIFICADA - RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.

33 - TJPE Apelação cível. Ação ordinária. Contrato de prestação de serviço médico-hospitalar. Negativa de realização de procedimento médico. Área de cobertura contratual. Relação de consumo. Aplicação dos ditames consumeristas. Contrato de cobertura regional. Exlusão contratual que deve ser analisada com ressalvas. Ausência de indicação de estabelecimento próprio ou conveniado dentro da área geográfica contratada. Situação de urgência. Princípio da dignidade da pessoa humana. Obrigação de cumprir o dever contratual. Custeio das despesas médicas e hospitalares sob pena de multa diária em caso de descumprimento. Danos morais evidenciados. Honorários advocatícios na forma do CPC/1973, art. 20, § 3º e § 4º. Apelo provido. Decisão unânime.

34 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura contratual. Recusa ao pagamento de procedimento e materiais, em ambiente hospitalar. Inadmissibilidade. Cláusula de exclusão de tratamento. Abusividade manifesta. Contratação anterior à vigência da Lei 9656/98. Contrato de execução continuada e renovação automática. Aplicação do CDC. Pagamento das despesas médico-hospitalares e internações que é de rigor. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

35 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Autor que necessita de tratamentos multidisciplinares para autismo (TEA) - Negativa de cobertura - Inadmissibilidade - Sentença de procedência que merece ser mantida - Abusividade na limitação do tratamento - Ademais, deve ser considerado fato superveniente, observando-se a recente inclusão na ANS de ordem para plena cobertura para todo e qualquer tratamento indicado ao paciente autista - Sentença mantida quanto ao ponto - Necessidade de limitação de custeio/reembolso nos termos do contrato bem como afastamento de custeio de atividades que extrapolem o contrato de seguro saúde (tais como as que se dão no ambiente escolar) - Recurso parcialmente provido.

36 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DENVER. INADMISSIBILIDADE. RN 539/2022 PASSOU A PREVER A COBERTURA A AUTISTAS DE ATENDIMENTO PELO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO. ADVENTO DA LEI 14.454/2022. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO, INCLUSIVE DE EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA, COM EXCEÇÃO DA PSICOPEDAGOGIA. CARÁTER PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO. FORMA DE CUSTEIO. OPERADORA QUE SÓ ESTÁ OBRIGADA AO REEMBOLSO INTEGRAL QUANDO AUSENTE PRESTADOR CREDENCIADO APTO. DEVER DE OBSERVAR O MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO SEGURADO OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

37 - STJ Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Home care. Internação domiciliar substitutiva da internação hospitalar. Insumos necessários ao tratamento de saúde. Cobertura obrigatória. Custo do atendimento domiciliar limitado ao custo diário em hospital. Recurso especial conhecido e provido. Lei 9.656/1998, art. 12, II, «c», «d», «e» e «g».

A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário - insumos a que ele faria jus caso estivesse internado no hospital -, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. ... (Continua)

38 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

39 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

40 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Atendimento médico hospitalar mediante assinatura de termo de responsabilidade, com previsão de ressarcimento ao hospital dos gastos relativos aos materiais e medicamentos necessários ao tratamento, em caso de não cobertura por parte do convênio médico. Ocorrência. Admissibilidade. Inexistência de conduta abusiva do nosocômio que deve acautelar-se de eventual recusa de cobertura pelo plano de saúde. Ausência de violação ao Código de Defesa do Consumidor ante a assunção da obrigação, afastado vício na manifestação de vontade. Recurso não provido.

41 - STJ Recurso especial. Ação de cobrança. Prestação de serviços médico-hospitalares. Demanda ajuizada pelo hospital em desfavor do responsável pelo paciente (contratante), em razão da negativa de cobertura do plano de saúde. Ausência de omissão ou contradição no acórdão recorrido. Possibilidade de cobrança dos débitos gerados com a internação hospitalar. Cláusula contratual expressa imputando a responsabilidade pelo pagamento das despesas ao contratante, no caso de recusa do custeio pela operadora do plano de saúde. Ilegitimidade do hospital em discutir a suposta abusividade na negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. Questão que configura res inter alios acta. Serviços médico-hospitalares devidamente prestados. Reforma do acórdão recorrido que se impõe. Restabelecimento da sentença de procedência do pedido. Recurso provido.

1 - Cinge-se a controvérsia a saber, a par da existência de negativa de prestação jurisdicional, se é possível responsabilizar a ré, ora recorrida, pelas despesas médico-hospitalares contraídas em decorrência da internação de seu filho no hospital/autor, tendo em vista a ausência de cobertura pela operadora do plano de saúde. ... (Continua)

42 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

43 - TJSP Plano de saúde. Criança acometida de Transtorno do Espectro Autista, a cujo enfrentamento foram indicadas sessões de fonoaudiologia e psicologia pelo método ABA. Negativa de cobertura sob o fundamento de que tais procedimentos não constam de lista própria da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Abusividade. Contrato ou norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento da doença coberta. Escolha terapêutica do médico, ressalvado abuso que no caso não se evidenciou. Dever de reembolso integral em caso de ausência de especialistas na rede credenciada. Sentença mantida. Recurso desprovido.

44 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Autora que necessita de oferecimento dos serviços de «home care, em razão de doença. Negativa de cobertura. Inadmissibilidade. Indicação médica expressa. Dever de fornecer os serviços de «home care, que é uma extensão do tratamento hospitalar. Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Cobertura devida. Sentença de parcial procedência mantida. Recurso improvido.

45 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Iniciado procedimento hospitalar em nosocômio credenciado eleito pelo beneficiário, inexistente demonstração de que este fora notificado a respeito de descredenciamento, ausente ainda comprovação de que o médico indicado pelo convênio teria especialidade para a realização de cirurgia indicada ao enfermo, de rigor a cobertura devida. Recurso da operadora de saúde não provido.

46 - TJSP Embargos declaratórios. Acórdão confirmou dever de cobertura de tratamento multidisciplinar no caso de síndrome de espectro autista. A irresignação volta-se ao projeto de reembolso integral alvitrado por entender que a operadora não provou a qualidade do serviço. Inadmissibilidade. Houve indicação de clínica e há de ser cumprido o contrato. O voto condutor não apresenta dúvida ou outro defeito que abale sua estrutura. Embargos rejeitados.

47 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Comprovada urgência do caso por relatório médico, presente no beneficiário do plano de saúde cálculo obstrutivo associado a infecção urinária, não podendo o tratamento ser postergado, sugerida internação e procedimentos complementares, descabida recusa de cobertura por parte da empresa sob alegação de necessidade de cumprimento de carência e de ser o procedimento eletivo, garantida pelo legislador cobertura plena do atendimento de urgência ou emergência ainda que durante eventual período de carência dos contratos ultrapassadas vinte e quatro horas da assinatura do ajuste. Determinação de custeio do tratamento médico-hospitalar do beneficiário mantida. Recurso da empresa de saúde não provido.

48 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil. Plano de saúde. Natureza do contrato. Individual ou familiar. Reexame de prova. Súmula 7/STJ. Falecimento do titular. Cobertura de remissão por morte. Assistência médica e hospitalar. Continuidade ao dependente inscrito.

«1. A convicção dos magistrados das instâncias ordinárias quanto à natureza individual ou familiar do contrato do plano de saúde decorreu da análise do conjunto fático-probatório e da interpretação das cláusulas contratuais, esbarrando o acolhimento da pretensão recursal nos óbices previstos nas Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... (Continua)

49 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. Paciente menor impúbere portador de «mielomeningocele lombo-sacra, corrigida intraútero, paralisia incompleta de membros inferiores, luxação de quadril e pé equino". Prescrição médica de tratamento multidisciplinar com fonoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia neuromotora com método Therasuit e Bobath e equoterapia e hidroterapia, além das sessões de psicopedagogia. Sentença de parcial procedência que excluiu a obrigatoriedade de custeio da equoterapia e hidroterapia, além das sessões de psicopedagogia. Inconformismo do autor. Acolhimento. Insurgência do réu. Não provimento. Negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS. Inadmissibilidade. Limitação ao tratamento. Incidência do CDC. Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais, métodos e medicamentos necessários à cura. Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102/TJSP. Rol de procedimentos da ANS, em regra, taxativo. Ausência, todavia, de indicação de procedimento em substituição àquele indicado pela equipe médica. Ausência, ainda, de prova de disponibilização de cobertura ampliada ou aditivo ao plano de saúde. Não caracterizadas, portanto, as hipóteses de afastamento da obrigatoriedade da cobertura, no presente caso. Sentença parcialmente mantida. Recurso do autor provido. Recurso do réu desprovido.

50 - TJSP CONTRATO. Prestação de Serviços. Assistência médica. Beneficiária de plano de saúde que necessitou de tratamento hospitalar efetivamente realizado em estabelecimento pertencente à rede credenciada. Recusa por parte da administradora à cobertura das despesas. Inadmissibilidade. Identificação da paciente como «particular, na documentação exibida. Irrelevância. Denominação que decorreu diretamente da negativa de cobertura pelo próprio plano de saúde. Observância. Recurso não provido.