negativa de cobertura por plano de saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Agravo de Instrumento. Ação Declaratória de Inexigibilidade de Débito c/c Indenização por Danos Morais. Negativa de cobertura por plano de saúde em situação de emergência. Cobrança indevida. Suspensão de inclusão nos cadastros de inadimplentes. Tutela de urgência concedida. Recurso provido

2 - TJSP CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. ENCAMINHAMENTO DE OFÍCIO AO NAT-JUS É FACULDADE DO MAGISTRADO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE. MANUTENÇÃO DOS SINTOMAS MESMO COM TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. RELATÓRIO MÉDICO INDICA QUE NÃO HÁ SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. Ementa: CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. ENCAMINHAMENTO DE OFÍCIO AO NAT-JUS É FACULDADE DO MAGISTRADO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE. MANUTENÇÃO DOS SINTOMAS MESMO COM TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. RELATÓRIO MÉDICO INDICA QUE NÃO HÁ SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. ESCOLHA DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR O PACIENTE. EXEGESE DA SÚMULA 102/TJSP. NEGATIVA DE COBERTURA É ABUSIVA. CONDENAÇÃO DA RÉ AO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO NÚMERO DE SESSÕES INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.     

3 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. A negativa de cobertura, por plano de saúde, de prótese de fêmur, a ser utilizada por sua beneficiária de noventa e três anos de idade, devidamente indicada por médico habilitado, implica em evidente abusividade, impedindo o resultado necessário ao tratamento cuja especialidade (ortopedia) é prevista na avença, invalidando cláusula de exclusão existente. Cobertura de rigor. Recurso da operadora de saúde não provido neste aspecto.

4 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Colocação de stent. Procedimento de urgência. Realização. Cobertura. Negativa posterior. Ocorrência. Mero dissabor. Caracterização. Dano moral. Descabimento. Despesas. Ressarcimento. Embargos infringentes. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Inocorrência. I.

«De regra, a negativa de cobertura por plano de saúde pode caracterizar o dano moral, mesmo que tenha por base a interpretação de cláusula contratual. No entanto, a questão deve ser examinada caso a caso. II. Na hipótese dos autos, a situação relatada não passou do mero aborrecimento, do mero dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais. Acontece que o autor realizou o procedimento de urgência para a colocação do stent, ocorrendo a negativa de cobertura e a cobrança por parte da operadora do plano de saúde somente depois do ato cirúrgico. Ou seja, no momento de maior fraqueza psicológica, quando foi necessário realizar o procedimento de urgência para a colocação do stent, o autor não tinha conhecimento sobre a negativa de cobertura, o que ocorreu posteriormente. Além disso, os valores desembolsados pelo demandante para a realização dos tratamentos médicos serão ressarcidos pela operadora do plano de saúde. III. Não se trata, portanto, de dano in re ipsa, razão pela qual era ônus da parte autora demonstrar o aborrecimento, o transtorno e o constrangimento eventualmente sofridos em virtude da negativa de cobertura, na forma do CPC/1973, art. 333, I, do qual não se desincumbiu. EMBARGOS INFRINGENTES ACOLHIDOS. MAIORIA.... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Condropatia patelofemoral e condropatia femorotibial medial no joelho esquerdo - Ressonância magnética - Tratamento indicado pelo ortopedista é a viscossuplementação com Biovisc (Ácido Hialurônico). ... (Continua)

6 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Tratamentos de fisioterapia motora extensiva com Método Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional com Método Bobath e integração social e fonoaudiologia com Método Prompt e hidroterapia. ... (Continua)

7 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. «UPADACITINIBE". ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. COBERTURA DEVIDA.

Apelação interposta contra a sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando que o plano de saúde custeie o medicamento prescrito ao autor (Rinvoq 15mg - Upadacitinibe), utilizado para tratar dermatite atópica grave. A ré alegou ausência de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e pleiteou a reforma da sentença para improcedência dos pedidos iniciais. ... (Continua)

8 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO IMPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

9 - STJ Administrativo. Fornecimento de medicamento. Plano de saúde ofertado a servidores públicos. Autogestão. Inaplicabilidade do CDC.

I - Na origem trata-se de ação movida por particular contra o Estado da Bahia, em que se pleiteia o fornecimento de medicamento e o pagamento de danos morais em virtude da negativa de cobertura por plano de saúde de autogestão, ofertado a servidores públicos. ... (Continua)

10 - TJSP CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE RETIRADA DE PELE. INDEFERIMENTO. OBSERVÂNCIA DO TEMA 1069 DO STJ.

Caso em exame ... (Continua)

11 - TJSP CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE RETIRADA DE PELE. INDEFERIMENTO. OBSERVÂNCIA DO TEMA 1069 DO STJ.

Caso em exame ... (Continua)

12 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL. PLANO DE SAUDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 1)

As regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento foram ampliadas de modo a permitir que métodos e técnicas indicados passem a ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, sem limite de sessões, conforme Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS que, ademais, pontua que o rol não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado, o que deixa o profissional da medicina livre para indicar a conduta mais adequada à prática clínica. 2) Além disso, a RN 541/2022 ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). 3) Desse modo, há de se manter a determinação de cobertura pela operadora do plano de saúde, das terapias requeridas na inicial, com exceção da equoterapia e hidroterapia. 4) No que toca ao acompanhamento terapêutico, há de se reformar a sentença para excluir a obrigatoriedade de fornecimento, com fundamento no Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 e Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, segundo os quais, atendimentos prestados em domicílio/escola/outros ambientes, realizados por profissionais que não sejam da área da saúde não possuem cobertura obrigatória pelas operadoras. 5) O dano moral decorre in re ipsa na espécie, em razão da angústia experimentada pela autora em razão da negativa, ainda que tácita, do fornecimento de cobertura para tratamento dirigido ao seu desenvolvimento. 6) Valor estabelecido na sentença (R$ 8.000,00 - oito mil reais) que não se mostra excessivo, estando compatível com o arbitrado por esta Corte de Justiça em casos análogos. 6) Recurso ao qual se dá parcial provimento.... (Continua)

13 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO.

Cladribina Oral (Mavenclad). Cerceamento de defesa. Inocorrente. Autora acometida com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de alta atividade. Fármaco que não consta do rol de coberturas obrigatórias, porém está registrado na Anvisa como tratamento da doença que acomete a segurada. Prescrição médica. Negativa de cobertura da operadora do plano de saúde que se afigura ilegal. Incidência do CDC (Súmula 608 do C. STJ) e da Lei 9.656/98. Ademais, questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça (Súmula 102). Recurso improvido... (Continua)

14 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saude. Negativa de cobertura. Pedido de tratamento de internação domiciliar (home care). Dano moral não configurado. Mero inadimplemento contratual. Gratuidade judiciaria. Deferimento com efeitos ex nunc. Agravo não provido.

1 - A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes.... (Continua)

15 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA COBERTURA -

Autor falecido, que era portador de obesidade mórbida com indicação de cirurgia bariátrica - R. sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré ao custeio de cirurgia prescrita - Recurso da ré com preliminar de cerceamento de defesa - Alegação de necessidade de perícia médica para atestar se o procedimento tinha caráter de urgência ou emergência - Prova pleiteada desnecessária - Relatórios médicos juntados aos autos que foram suficientes para julgamento da lide - Mérito - Negativa de cobertura por preexistência de obesidade mórbida, da qual o então autor tinha ciência - Havendo indícios de omissão de doença preexistente, a Resolução Normativa ANS 558/2022 determina que o plano de saúde comunique ao beneficiário, oferecendo-lhe Cobertura Parcial Temporária ou Agravo (acréscimo no valor da contraprestação) ou solicite a abertura de processo administrativo junto à ANS - Ré que não demonstrou o cumprimento de tais requisitos a autorizar a negativa de cobertura assistencial - Boa-fé do consumidor que era presumida - Operadora do plano de saúde que não exigiu exames médicos antes da contratação - Ilicitude de negativa de cobertura ao procedimento requisitado sem demonstrar que o falecido omitiu, deliberadamente, informações relevantes sobre o seu estado de saúde, comprovando, desta forma, a má-fé - Incidência da Súmula 609 do E. STJ e Súmula 105 deste E. Tribunal de Justiça - Alegação de que o então beneficiário do plano não teria preenchido as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS (DUT 27), por não ter comprovado prévio tratamento clínico conservador ao menos por dois anos - Exigência que não se justifica - Não pode a resolução da ANS e nem a operadora do plano de saúde se sobrepor ao especialista e negar a cobertura ainda que não tenha sido cumprido o prévio tratamento clínico pelo período de dois anos - Tratamentos, ademais, em desacordo com o estabelecido na Diretriz de Utilização (DUT ANS) que é de cobertura obrigatória desde que haja prova da eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, §13, I) - Cirurgia bariátrica que é opção terapêutica segura e eficaz para tratamento de obesidade mórbida e comorbidades associadas - Manutenção da sentença na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

16 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saude. Negativa de cobertura. Carência. Urgência reconhecida. Súmula 597/STJ. Dano moral. Caracterização. Precedentes. Quantum indenizatório. Revisão. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula 7/STJ.... (Continua)

17 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA. I. 

Caso em Exame. A autora, beneficiária de plano de saúde, foi diagnosticada com depressão grave e resistente a tratamentos convencionais. O médico prescreveu o medicamento Spravato, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano sob alegação de uso domiciliar e ausência no rol da ANS. A autora pleiteou o custeio do tratamento e indenização por danos morais. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o medicamento prescrito, mesmo não constando no rol da ANS, e (ii) a existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura. III. Razões de Decidir. 3. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que exclui tratamento adequado para patologia coberta pelo plano. 4. O medicamento Spravato possui registro na ANVISA e deve ser administrado em ambiente de saúde, não sendo de uso domiciliar. A negativa de cobertura prolongou o sofrimento da autora, caracterizando dano moral. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito é abusiva quando não há alternativa eficaz no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura que prolonga sofrimento e risco pessoal caracteriza dano moral. Legislação Citada: CDC, Lei 8.078/1990 Lei 9.656/98, art. 10, § 12 CPC/2015, art. 85, § 2º Jurisprudência Citada: STJ, AgRg no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2014 STJ, AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 24/06/2014 TJSP, Agravo de Instrumento 2091122-60.2023.8.26.0000, Rel. Vitor Frederico Kümpel, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 25/06/2023 TJSP, Agravo de Instrumento 2230492-54.2023.8.26.0000, Rel. Marcia Monassi, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 04/09/2023 TJSP, Agravo de Instrumento 2182873-31.2023.8.26.0000, Rel. Emerson Sumariva Júnior, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 25/08/2023... (Continua)

18 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA NA COLUNA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

19 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

Insurgência da ré contra sentença de procedente. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico, indispensável para a saúde e vida do feto, por parte do plano de saúde, configura prática abusiva, em desacordo com o CDC e a Lei 9.656/98. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não exaurindo as possibilidades de cobertura por parte dos planos de saúde, sobretudo em situações que envolvam risco à vida e à saúde do beneficiário. Danos morais configurados. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional, cumprindo sua função reparatória e punitiva. Honorários advocatícios sucumbenciais. Base de cálculo. Proveito econômico, limitado ao valor da causa, a ser apurado em cumprimento de sentença. Sentença reformada em parte mínima. Recurso parcialmente provido... (Continua)

20 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA - PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA -

Decisão agravada que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, determinando o fornecimento do medicamento Trastuzumabe-Entansina, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária - Probabilidade do direito invocado demonstrada pela indicação médica - Perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reside no fato de que o bem jurídico tutelado é a saúde, não podendo aguardar a solução definitiva da lide - Insurgência da ré sob o argumento de que o contrato celebrado pelas partes afasta a cobertura de tratamento não incluído no rol taxativo da ANS e que sejam experimentais, além de inexistir nota técnica favorável emitida pelo NAT-Jus - Descabimento - Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à operadora do plano de saúde e nem às diretrizes da ANS, nos termos da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça - Irrelevância de o tratamento não constar do rol da ANS - Rol da ANS que não é taxativo, constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde, nos termos da Lei 9.656/98, art. 10, § 12 (com a nova redação dada pela Lei 14.454/22) - Entendimento do Col. STJ, ademais, sedimentado no sentido de que que, na análise do dever de cobertura de medicamento para tratamento de câncer, é irrelevante a discussão sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS (taxativa ou exemplificativa), pois, estando a doença coberta pelo plano contratado, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento expressamente prescrito pelo médico, ainda que experimental ou em uso «off label - Inexistência de obrigatoriedade de o julgador diligenciar ao NAT-Jus para obtenção do parecer sobre as metodologias específicas prescritas - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

21 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA - PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE PULMÃO - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA -

Decisão agravada que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, determinando o fornecimento do medicamento Sotorasibe (Lumakras), nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária - Probabilidade do direito invocado demonstrada pela indicação médica - Perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reside no fato de que o bem jurídico tutelado é a saúde, não podendo aguardar a solução definitiva da lide - Insurgência da ré sob o argumento de que o contrato celebrado pelas partes afasta a cobertura de tratamento não incluído no rol taxativo da ANS - Descabimento - Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à operadora do plano de saúde e nem às diretrizes da ANS, nos termos da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça - Irrelevância de o tratamento não constar do rol da ANS - Rol da ANS que não é taxativo, constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde, nos termos da Lei 9.656/98, art. 10, § 12 (com a nova redação dada pela Lei 14.454/22) - Entendimento do Col. STJ, ademais, sedimentado no sentido de que que, na análise do dever de cobertura de medicamento para tratamento de câncer, é irrelevante a discussão sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS (taxativa ou exemplificativa), pois, estando a doença coberta pelo plano contratado, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento expressamente prescrito pelo médico, ainda que experimental ou em uso «off label - Medicamento, ademais, que já está registrado na ANVISA, sendo prescrito, justamente, para a doença que acomete a parte - Pedido subsidiário de redução das «astreintes - Rejeição - Multa que foi fixada em valor adequado e razoável para compelir o cumprimento da tutela específica (R$ 5.000,00 por dia de descumprimento) - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

22 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

23 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARCIAL PROVIMENTO.

Caso em Exame ... (Continua)

24 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. 

Caso em Exame. A autora, diagnosticada com Migrânea Crônica (CID G43.3), teve prescrito tratamento com Toxina Botulínica (Botox) e Fremanezumabe (Ajovy), cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde. A autora desembolsou R$ 13.350,00 por duas aplicações trimestrais e requereu a antecipação de tutela para custeio do tratamento e reembolso das despesas, além de indenização por dano moral. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em (i) a regularidade da negativa de cobertura pela operadora, sob alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS e são de aplicação domiciliar, e (ii) a obrigação da operadora em custear o tratamento prescrito. ... (Continua)

25 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame: Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais proposta pelo segurado portador de «obesidade mórbida contra a operadora de plano de saúde. O autor, beneficiário de plano de saúde, teve negada a cobertura de cirurgia bariátrica após realização de procedimentos pré-operatórios. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a cobertura do procedimento e negando a indenização por danos morais. Apela a parte ré, reiterando as teses de defesa para requerer a improcedência total dos pedidos inaugurais. ... (Continua)

26 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

27 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE ELETRODO MEDULAR PARA TERAPIA DA DOR NEUROPÁTICA CRÔNICA E SEM MELHORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

Insurgência da ré contra sentença de procedência. A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico, indispensável para a saúde e restabelecimento da saúde do segurado, por parte do plano de saúde, configura prática abusiva, em desacordo com o CDC e a Lei 9.656/98. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não exaurindo as possibilidades de cobertura por parte dos planos de saúde, sobretudo em situações que envolvam risco à vida e à saúde do beneficiário. Danos morais configurados. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional, cumprindo sua função reparatória e punitiva. Sentença mantida. Recurso improvido... (Continua)

28 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. I. 

Caso em Exame. Autor, beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com hepatocarcinoma irressecável, teve negada a cobertura para tratamento com Atezolizumabe e Bevacizumabe, sob alegação de uso off label. Requereu autorização e cobertura do tratamento, além de indenização por danos materiais e morais. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir tratamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico especialista, e se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais. III. Razões de Decidir. 3. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que exclui tratamento mais apropriado para patologia coberta pelo contrato, em especial o câncer. 4. A negativa de cobertura sem justificativa razoável, apenas por conveniência financeira, caracteriza dano moral, por aumentar o sofrimento psicológico do paciente. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamento de câncer prescrito por médico, mesmo que não conste no rol da ANS, se não houver alternativa eficaz. 2. A negativa indevida de cobertura enseja reparação por danos morais e materiais com o reembolso das despesas efetuadas com o tratamento. Legislação Citada: CF/88, art. 1º, III e IV; CPC/2015, art. 85, § 2º e § 11. Jurisprudência Citada: STJ, AgRg no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2014; STJ, AgInt nos EDcl no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/2/2022... (Continua)

29 - TJSP Direito civil. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Cirurgia realizada sem solicitação prévia de cobertura. Escolha por procedimento via robótica. Negativa de cobertura. Inexistência de ilicitude. Improcedência. Recurso desprovido

30 - TJSP DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. BEVACIZUMABE (AVASTIN). TRATAMENTO DE GLIOBLASTOMA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, condenando-a ao fornecimento do medicamento Bevacizumabe (Avastin) para o tratamento de Glioblastoma, conforme prescrição médica. ... (Continua)

31 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. MULTA COMINATÓRIA.

No caso em exame, a parte autora, beneficiária do plano de saúde, ajuizou ação requerendo a concessão de tutela provisória de urgência para a realização de procedimento cirúrgico de microdiscectomia endoscópica interlaminar L5-S1, em razão de quadro grave de saúde, sendo negada a cobertura pela operadora do plano. ... (Continua)

32 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de despesas hospitalares e reembolso de honorários médicos. Indenização por danos morais e materiais. Sentença de parcial procedência. Recurso interposto pela autora.

33 - TJSP Agravo de Instrumento. Cumprimento de sentença. Plano de saúde. Beneficiário de plano de saúde portador de depressão severa. Demanda julgada parcialmente procedente para determinar a cobertura de medicação.

34 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. I. 

Caso em Exame. Ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada pelo autor contra a ré. O autor, portador de enfisema pulmonar difuso, teve negado pela ré o tratamento endoscópico com válvulas unidirecionais, sob alegação de não estar no rol da ANS. O autor custeou o tratamento e pleiteou indenização. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se há cerceamento de defesa pela não expedição de ofício ao NAT-JUS . (ii) se a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva; (iii) se o reembolso deve ser limitado aos valores contratuais; (iv) se há dano moral indenizável. III. Razões de Decidir. 3. A prova documental foi considerada suficiente, não havendo cerceamento de defesa. 4. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois o contrato não exclui a doença e há indicação médica expressa para o tratamento. 5. O reembolso integral é devido, pois a negativa foi indevida e abusiva. 6. O dano moral foi reconhecido devido à angústia e risco à saúde do autor. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso da ré a que se NEGA PROVIMENTO. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento indicado por médico é abusiva se a doença está coberta pelo plano. Legislação Citada: CDC, art. 51, § 1º, II; Lei 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, arts. 355, I, 370, 662, 105, 252, 1.025, 85, §11. Jurisprudência Citada: STJ, AgRg no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18.09.2014; TJSP, Apelação Cível 1102869-18.2023.8.26.0002, Rel. Vitor Frederico Kümpel, j. 30.10.2024; TJSP, Apelação Cível 1027457-36.2023.8.26.0405, Rel. Alcides Leopoldo, j. 08.01.2025... (Continua)

35 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT COM PSMA. NEGATIVA DE COBERTURA.

Caso em Exame ... (Continua)

36 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais movida por paciente contra operadora de plano de saúde devido à negativa de cobertura para cirurgia fetal. Em primeiro grau, a demanda foi julgada procedente, condenada a ré ao pagamento dos custos da cirurgia e indenização por danos morais. ... (Continua)

37 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO CLADRIBINA

10mg ( MAVENCLAD ). RECURSO DESPROVIDO. ... (Continua)

38 - TJRJ DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DESPROVIMENTO.

Recursos de apelação contra a sentença que julgou procedente o pedido para condenar as rés ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). ... (Continua)

39 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. 

Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido da autora para determinar que a operadora de plano de saúde custeie procedimentos cirúrgicos e materiais solicitados pelo médico, em razão de gonartrose avançada do joelho direito. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimentos não incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS, quando há expressa indicação médica. III. Razões de Decidir. O contrato deve ser interpretado à luz do CDC e da Lei 9.656/98, conforme Súmulas 100 do TJ-SP e 469 do STJ. A negativa de cobertura é abusiva quando há indicação médica expressa, conforme Súmula 102 do TJ-SP. Cabe ao médico assistente determinar o tratamento adequado, não à operadora. IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente é abusiva. 2. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o CDC... (Continua)

40 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

41 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia para retirada de cálculo renal, sob alegação de carência do plano contratado. Autor que, após três negativas de cobertura de cirurgia, realizou o pagamento do procedimento para se ver livre da dor. Inteligência do art. 1º da Resolução 19 do Conselho de Saúde Suplementar. Abusividade reconhecida. Precedentes jurisprudenciais. Sentença Ementa: PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia para retirada de cálculo renal, sob alegação de carência do plano contratado. Autor que, após três negativas de cobertura de cirurgia, realizou o pagamento do procedimento para se ver livre da dor. Inteligência do art. 1º da Resolução 19 do Conselho de Saúde Suplementar. Abusividade reconhecida. Precedentes jurisprudenciais. Sentença mantida. Recurso improvido.

42 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANO MORAL - FORNECIMENTO DE PRÓTESE - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE - INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE - AUTOR PORTADOR DE PERDA AUDITIVA, DECORRENTE DE SEQUELA DE NEOPLASIA CEREBRAL. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER. SEQUELA DECORRENTE DE TRÊS CIRURGIAS. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL. INOCORRÊCIA. MERA DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS

43 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA ANTECIPADA. DEFERIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PELO PLANO DE SAÚDE. INADMISSIBILIDADE.

Presença dos requisitos do art. 300, «caput, do CPC. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 102 E 96 DESTE TRIBUNAL. IMPOSIÇÃO DE CAUÇÃO. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

44 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. ENFERMIDADE GRAVE. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. DEVER DE COBERTURA COMPLETA.

Caso em exame ... (Continua)

45 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

46 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO «OFF-LABEL".

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Pretensão fundada na negativa de fornecimento do medicamento Cabozantinibe. Paciente portadora de paraganglioma agressivo de região cervical, metastático para osso, fígado e pulmão, que faleceu no curso do processo. Sentença de procedência. Insurgência de ambas as partes. Não acolhimento. Abusividade da negativa por parte da operadora. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula («off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. Entendimento preservado, mesmo após a definição acerca da taxatividade do Rol da ANS (EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP). Irrelevância da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS para a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes do STJ. Dever de custeio da medicação mantido. Danos morais caracterizados, diante da inexistência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. Recusa indevida que agravou o sofrimento psíquico da paciente. Valor fixado em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e com os precedentes deste Tribunal. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS. (v. 47106)... (Continua)

47 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.

Caso em Exame ... (Continua)

48 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. I. 

Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para que a requerida autorize e custeie cirurgia ortognática prescrita ao autor, com fornecimento de materiais de origem nacional, cabendo ao autor o pagamento dos honorários do profissional de sua confiança. O autor busca reforma da sentença para incluir indenização por danos morais devido à negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde configura dano moral passível de indenização. III. Razões de Decidir. A exclusão da cobertura afronta o princípio da boa-fé contratual, mas não caracteriza danos morais, pois a negativa era controvertida e não houve comprovação de agravamento de saúde ou patologia psíquica. Eventuais dissabores são inerentes à complexidade da relação contratual e não configuram danos morais. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura, ainda que indevida, não configura dano moral sem comprovação de agravamento de saúde. 2. A boa-fé contratual deve ser observada, mas não é suficiente para configuração dos danos morais... (Continua)

49 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE

MEDICAMENTO.Sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe), prescrito ao autor. Indenização por danos morais fixada em R$5.000,00.Pretensão recursal do autor para majoração da verba indenizatória. Irresignação da ré, sustentando que a recusa está amparada nas disposições contratuais (medicação de uso domiciliar) e nas resoluções da ANS.Não acolhimento. Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, garantindo proteção ao beneficiário. O rol da ANS é considerado exemplificativo, sendo inaplicável a negativa de cobertura de medicamento necessário à preservação da saúde do autor. Precedentes do C. STJ e desta C. Câmara.Danos morais não configurados. O mero inadimplemento contratual não gera, por si só, o dever de indenizar.Sentença reformada em parte, para afastar a condenação em danos morais. Honorários advocatícios fixados por equidade, considerando as peculiaridades da causa.Recurso da ré parcialmente provido e recurso do autor desprovido... (Continua)

50 - TJSP PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. MIGRAÇÃO PARA PLANO SUPERIOR. PRAZO DE CARÊNCIA.

Autora, diagnosticada com câncer de mama, que ante a necessidade de tratamento urgente solicitou migração para outro contrato superior de plano de saúde. «Upgrade do plano que não gera novo prazo de carência. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido.... (Continua)