negativa de cobertura por plano de saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. ENCAMINHAMENTO DE OFÍCIO AO NAT-JUS É FACULDADE DO MAGISTRADO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE. MANUTENÇÃO DOS SINTOMAS MESMO COM TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. RELATÓRIO MÉDICO INDICA QUE NÃO HÁ SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. Ementa: CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. ENCAMINHAMENTO DE OFÍCIO AO NAT-JUS É FACULDADE DO MAGISTRADO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE. MANUTENÇÃO DOS SINTOMAS MESMO COM TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. RELATÓRIO MÉDICO INDICA QUE NÃO HÁ SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. ESCOLHA DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR O PACIENTE. EXEGESE DA SÚMULA 102/TJSP. NEGATIVA DE COBERTURA É ABUSIVA. CONDENAÇÃO DA RÉ AO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO NÚMERO DE SESSÕES INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.     

2 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. A negativa de cobertura, por plano de saúde, de prótese de fêmur, a ser utilizada por sua beneficiária de noventa e três anos de idade, devidamente indicada por médico habilitado, implica em evidente abusividade, impedindo o resultado necessário ao tratamento cuja especialidade (ortopedia) é prevista na avença, invalidando cláusula de exclusão existente. Cobertura de rigor. Recurso da operadora de saúde não provido neste aspecto.

3 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Colocação de stent. Procedimento de urgência. Realização. Cobertura. Negativa posterior. Ocorrência. Mero dissabor. Caracterização. Dano moral. Descabimento. Despesas. Ressarcimento. Embargos infringentes. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Inocorrência. I.

«De regra, a negativa de cobertura por plano de saúde pode caracterizar o dano moral, mesmo que tenha por base a interpretação de cláusula contratual. No entanto, a questão deve ser examinada caso a caso. II. Na hipótese dos autos, a situação relatada não passou do mero aborrecimento, do mero dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais. Acontece que o autor realizou o procedimento de urgência para a colocação do stent, ocorrendo a negativa de cobertura e a cobrança por parte da operadora do plano de saúde somente depois do ato cirúrgico. Ou seja, no momento de maior fraqueza psicológica, quando foi necessário realizar o procedimento de urgência para a colocação do stent, o autor não tinha conhecimento sobre a negativa de cobertura, o que ocorreu posteriormente. Além disso, os valores desembolsados pelo demandante para a realização dos tratamentos médicos serão ressarcidos pela operadora do plano de saúde. III. Não se trata, portanto, de dano in re ipsa, razão pela qual era ônus da parte autora demonstrar o aborrecimento, o transtorno e o constrangimento eventualmente sofridos em virtude da negativa de cobertura, na forma do CPC/1973, art. 333, I, do qual não se desincumbiu. EMBARGOS INFRINGENTES ACOLHIDOS. MAIORIA.... (Continua)

4 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. «UPADACITINIBE". ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. COBERTURA DEVIDA.

Apelação interposta contra a sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando que o plano de saúde custeie o medicamento prescrito ao autor (Rinvoq 15mg - Upadacitinibe), utilizado para tratar dermatite atópica grave. A ré alegou ausência de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e pleiteou a reforma da sentença para improcedência dos pedidos iniciais. ... (Continua)

5 - STJ Administrativo. Fornecimento de medicamento. Plano de saúde ofertado a servidores públicos. Autogestão. Inaplicabilidade do CDC.

I - Na origem trata-se de ação movida por particular contra o Estado da Bahia, em que se pleiteia o fornecimento de medicamento e o pagamento de danos morais em virtude da negativa de cobertura por plano de saúde de autogestão, ofertado a servidores públicos. ... (Continua)

6 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO.

Cladribina Oral (Mavenclad). Cerceamento de defesa. Inocorrente. Autora acometida com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de alta atividade. Fármaco que não consta do rol de coberturas obrigatórias, porém está registrado na Anvisa como tratamento da doença que acomete a segurada. Prescrição médica. Negativa de cobertura da operadora do plano de saúde que se afigura ilegal. Incidência do CDC (Súmula 608 do C. STJ) e da Lei 9.656/98. Ademais, questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça (Súmula 102). Recurso improvido... (Continua)

7 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA - PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA -

Decisão agravada que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, determinando o fornecimento do medicamento Trastuzumabe-Entansina, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária - Probabilidade do direito invocado demonstrada pela indicação médica - Perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reside no fato de que o bem jurídico tutelado é a saúde, não podendo aguardar a solução definitiva da lide - Insurgência da ré sob o argumento de que o contrato celebrado pelas partes afasta a cobertura de tratamento não incluído no rol taxativo da ANS e que sejam experimentais, além de inexistir nota técnica favorável emitida pelo NAT-Jus - Descabimento - Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à operadora do plano de saúde e nem às diretrizes da ANS, nos termos da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça - Irrelevância de o tratamento não constar do rol da ANS - Rol da ANS que não é taxativo, constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde, nos termos da Lei 9.656/98, art. 10, § 12 (com a nova redação dada pela Lei 14.454/22) - Entendimento do Col. STJ, ademais, sedimentado no sentido de que que, na análise do dever de cobertura de medicamento para tratamento de câncer, é irrelevante a discussão sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS (taxativa ou exemplificativa), pois, estando a doença coberta pelo plano contratado, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento expressamente prescrito pelo médico, ainda que experimental ou em uso «off label - Inexistência de obrigatoriedade de o julgador diligenciar ao NAT-Jus para obtenção do parecer sobre as metodologias específicas prescritas - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

8 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saude. Negativa de cobertura. Carência. Urgência reconhecida. Súmula 597/STJ. Dano moral. Caracterização. Precedentes. Quantum indenizatório. Revisão. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula 7/STJ.... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE ELETRODO MEDULAR PARA TERAPIA DA DOR NEUROPÁTICA CRÔNICA E SEM MELHORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

Insurgência da ré contra sentença de procedência. A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico, indispensável para a saúde e restabelecimento da saúde do segurado, por parte do plano de saúde, configura prática abusiva, em desacordo com o CDC e a Lei 9.656/98. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não exaurindo as possibilidades de cobertura por parte dos planos de saúde, sobretudo em situações que envolvam risco à vida e à saúde do beneficiário. Danos morais configurados. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional, cumprindo sua função reparatória e punitiva. Sentença mantida. Recurso improvido... (Continua)

10 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de despesas hospitalares e reembolso de honorários médicos. Indenização por danos morais e materiais. Sentença de parcial procedência. Recurso interposto pela autora.

11 - TJSP Agravo de Instrumento. Cumprimento de sentença. Plano de saúde. Beneficiário de plano de saúde portador de depressão severa. Demanda julgada parcialmente procedente para determinar a cobertura de medicação.

12 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia para retirada de cálculo renal, sob alegação de carência do plano contratado. Autor que, após três negativas de cobertura de cirurgia, realizou o pagamento do procedimento para se ver livre da dor. Inteligência do art. 1º da Resolução 19 do Conselho de Saúde Suplementar. Abusividade reconhecida. Precedentes jurisprudenciais. Sentença Ementa: PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia para retirada de cálculo renal, sob alegação de carência do plano contratado. Autor que, após três negativas de cobertura de cirurgia, realizou o pagamento do procedimento para se ver livre da dor. Inteligência do art. 1º da Resolução 19 do Conselho de Saúde Suplementar. Abusividade reconhecida. Precedentes jurisprudenciais. Sentença mantida. Recurso improvido.

13 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS -

Autor que foi internado para tratamento de pneumonia aspirativa, e necessitou realizar vários exames diagnósticos, cuja obrigação ao custeio já foi objeto de anterior ação, com a condenação da ré ao pagamento das despesas diretamente ao fornecedor - Objetiva o autor nestes autos a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura, cuja obrigação restou fixada na ação anterior -Sentença de procedência, com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais - Contrarrazões do autor/apelado com violação ao princípio da dialeticidade - Inocorrência - Razões recursais com motivação suficiente para reforma da sentença, ainda que a ré tenha insistido em argumentos apresentados anteriormente - Mérito - Recurso da ré - Negativa de cobertura aos exames solicitados sob a justificativa de que o contrato do autor não está regulamentado à Lei 9.656/1998 - Ainda que não se possa aplicar, em caráter retroativo a Lei 9.656/1998 ao contrato antigo e não adaptado (Tema 123 - STF), não há óbice à aplicação do CDC, norma de ordem pública e de aplicação imediata aos contratos em curso - Recusa de cobertura aos procedimentos indicados em momento de fragilidade física e estado debilitado de saúde do paciente, de idade avançada - Agravamento da angústia e aflição das quais já se encontrava acometido o autor - Efetivo e justificado transtorno psíquico - Manutenção da indenização por dano moral, inclusive o quantum indenizatório fixado na sentença, em R$ 10.000,00 - Valor razoável e proporcional, e atende ao caráter pedagógico-punitivo da sanção, sem implicar enriquecimento a quem a recebe - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

14 - TJSP PLANO DE SAÚDE - REINCIDÊNCIA NA NEGATIVA DE COBERTURA - EXAME «PET SCAN - NOVA AÇÃO POR DANOS MORAIS - EXTINÇÃO SEM JULGAMENTO DO MÉRITO - Situação de reincidência da ré que pode ser discutida no mesmo feito - Sentença confirmada - RECURSO DESPROVIDO.

15 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de material para procedimento cirúrgico prescrito. Doença coberta pelo plano. Conduta abusiva. Dano moral. Ocorrência. Valor da indenização fixado com razoabilidade. Súmula 7/STJ.

1 - Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. ... (Continua)

16 - TJPE Consumidor. Plano de saúde. Internamento. Acompanhamento do paciente por pessoa próxima. Negativa de cobertura. Ajuizamento de ação ordinária. Abusividade. Nulidade da cláusula limitadora. Danos morais. Indenização. Quantum. Critérios para arbitramento. Valor fixado em R$ 5.000,00.

«1. É direito do contratante/segurado se fazer acompanhar por pessoa de sua confiança em casos de internamento hospitalar recomendada por médico assistente, na hipótese de inexistir previsão no respectivo contrato de plano/seguro assistencial, ou se a previsão foi incluída a posteriori e unilateralmente pela companhia, não se constituindo motivo para a negativa da cobertura solicitada. ... (Continua)

17 - TJSP PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAMES DE ELETROENCEFALOGRAFIA. ROL DA ANS. URGÊNCIA NEONATAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RESPONSABILIZAÇÃO DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. AFASTADA RESPONSABILIZAÇÃO DO HOSPITAL. RECURSO DA CO-REQUERIDA IMPROVIDO.

Apelação da co-requerida, operadora de planos de saúde, pela reforma da sentença de parcial procedência que a condenou ao reembolso de exames de eletroencefalograma em recém-nascido prematuro. ... (Continua)

18 - TJSP APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CIRURGIAS PARA REDESIGNAÇÃO DE GÊNERO -

Comprovação da necessidade de tratamento cirúrgico, conforme prescrição médica - Alegação da apelante de que parte dos procedimentos e materiais não estão previstos no rol da ANS - Descabimento - Cirurgias encontram-se incluídas no Rol da Resolução 465, ANS - Relatório médico discriminando os materiais e procedimentos necessários, devidamente justificados - ANS emitiu resposta à reclamação da apelada indicando recusa de procedimentos de cobertura obrigatória - Divergência da apelante sem autoridade para sobrepor-se à prescrição do médico especialista - Junta médica - Faculdade dos arts. 1º, 2º e 6º, da RN 424, da ANS não exercida pela apelante - Prevalência da indicação do médico assistente, conforme jurisprudência do E. STJ - Confirmação da sentença. ... (Continua)

19 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA -

Autora portadora de Síndrome Miastênica de Eaton Lambert, associada a câncer de pulmão, com indicação de tratamento com os medicamentos Imunoglobulina Humana (Endobulin Kiovig) associado com Firdapse e fisioterapia neurofuncional em home care - Sentença de parcial procedência (indeferido o pedido de danos morais) com a condenação da ré a dar cobertura aos medicamentos prescritos e fisioterapia em home care - Recurso da operadora de saúde - Impugnação ao valor da causa - Rejeição - Valor da causa fixado na inicial no equivalente a 12 meses do valor dos tratamentos (§ 2º do CPC, art. 292), somado ao valor pretendido a título de indenização por danos morais - Mérito - Alegação de inexistência de cobertura contratual do medicamento Imunoglobulina Humana por ser de uso «off label e ausência no rol da ANS, bem como de inexistência de obrigatoriedade de custear o serviço de home care por não constar na referida lista da ANS - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento ademais, do requisito previsto no, I, da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, alterada pela Lei 14.454/1922 - Medicamento Imunoglobulina Humana (Endobulin Kiovig), ademais, aprovado pela ANVISA, o que lhe confere qualidade, segurança e eficácia, não podendo, portanto, ser considerado experimental, somente por ser de uso diverso daquele indicado pela bula - Home care - Operadora de saúde que não se desincumbiu de provar a existência de outra forma de tratamento seguro, eficaz e efetivo, já incorporado ao rol, que ofereça os mesmos benefícios proporcionados pela internação domiciliar, e sem os riscos adicionais ao paciente em razão do ambiente hospitalar - Sentença mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

20 - TJPE Plano de saúde. Material indicado por médico assistente. Negativa de cobertura. Abusividade. Dano moral configurado.

«1. A seguradora não pode se substituir aos médicos na opção terapêutica. Se a patologia está prevista no contrato, não pode haver qualquer mitigação quanto ao procedimento recomendado pelo médico quando da avaliação do paciente e de sua patologia. ... (Continua)

21 - STJ Agravo interno agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Inocorrência. Negativa de cobertura. Cláusula limitativa e ausência rol da ans não justifica a recusa de cobertura de procedimento indicado pelo médico. Acórdão em harmonia com a jurisprudência desta corte. Tratamento. Negativa fornecimento dos medicamentos indicados por médico. Danos morais. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

22 - TJSP RECURSO INOMINADO. Contrato de assistência médica - Cobertura - Consumidora que procurou o pronto socorro de Hospital credenciado ao plano de saúde contratado, no entanto, quando da determinação da internação, teve seu pedido negado - Autora acometida por pneumonia com necessidade atendimento emergencial - Atendimento que foi tido como particular pela negativa do plano e que deve ser Ementa: RECURSO INOMINADO. Contrato de assistência médica - Cobertura - Consumidora que procurou o pronto socorro de Hospital credenciado ao plano de saúde contratado, no entanto, quando da determinação da internação, teve seu pedido negado - Autora acometida por pneumonia com necessidade atendimento emergencial - Atendimento que foi tido como particular pela negativa do plano e que deve ser ressarcido - Negativa que visa obstar o próprio objeto do contrato - Cobertura contratual reconhecida, com a obrigação de ressarcimento do quanto despendido a título. Recurso desprovido.

23 - TJPE Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cláusula que exclui os procedimentos não previstos no rol de coberturas mínimas da ans. Imposição de desvantagem exagerada ao consumidor. Cláusula abusiva. Inexistência de exclusão expressa da cobertura do tratamento no contrato de plano de saúde. Rol de procedimentos elencados pela ans que serve apenas como referência para cobertura assistencial miníma. Intervenção da ans admitida apenas em favor do consumidor. Recurso improvido.

«1. As cláusulas restritivas que estabeleçam que contrato de plano de saúde apenas contempla os procedimentos relacionados no rol da ANS acarretam desvantagem exagerada ao consumidor segurado. ... (Continua)

24 - TJSP RECURSO. NÃO PROVIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA POR FALTA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. RELATÓRIO INDICAÇÃO MÉDICA RECOMENDANDO O TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. LEI 9099/95, art. 46.

25 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

26 - TJSP Dano moral. Responsabilidade Civil. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura para implantação de prótese no quadril. Descabimento. Equipamentos que não podem ser excluídos da cobertura quando vinculados à cirurgia custeada pelo plano. Abusividade caracterizada. Violação do princípio da razoabilidade porque deixou de fora material indispensável ao êxito da cirurgia. Negativa de tratamento que colocou em risco a saúde e qualidade de vida do autor. Indenização por dano moral devida, elevado seu valor, repelido o pedido de indenização por dano material. Recurso parcialmente provido.

27 - STJ processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Fisioterapia no protocolo pediasuit. Recusa de cobertura. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ans. Natureza exemplificativa. Recusa indevida.

1 - A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisioterapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. ... (Continua)

28 - TJSP Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura. Beneficiário portador de TEA. Tratamento por terapia multidisciplinar. Expressa indicação médica. Negativa da operadora. Inadmissibilidade. Precedentes. Procedimentos que integram o rol da ANS. Resolução 539/22 da ANS. Limitação contratual de sessões, outrossim, abusiva, não bastasse a determinação de cobertura ilimitada na RN ANS 469, Anexo I. Ação procedente. Recurso improvido.

29 - STF Direito do consumidor. Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. Plano de saúde. Danos morais por negativa de cobertura. Ausência de repercussão geral.

«1. A decisão agravada está alinhada com a jurisprudência do Supremo Tribunal Federal que assentara a ausência de repercussão geral da controvérsia debatida nos autos, relativa à danos morais por ausência de cobertura de procedimento pelo plano de saúde (ARE 697.312 RG, Rel. Min. Pres. Ayres Britto). ... (Continua)

30 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PRETENSÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO «PURMEDCBD OIL - FULL SPECTRUM 1500 MG -, QUE TEM POR PRINCÍPIO ATIVO O CANABIDIOL. RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. LEGALIDADE. FÁRMACO QUE, EMBORA PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA, É DE USO DOMÉSTICO E NÃO INSERIDO NAS EXCEÇÕES QUE OBRIGAM O SEU FORNECIMENTO.

Não se vislumbram presentes os requisitos do CPC, art. 300, necessários para a manutenção da decisão agravada, e, em especial, a probabilidade do direito, com possibilidade de irreversibilidade da medida. In casu, tem-se como legítima, a priori, a recusa ao fornecimento, porque a medicação prescrita é de uso doméstico e não destinada ao tratamento oncológico. Precedentes do C. STJ e desta 3ª Câmara que, inclusive, emitiu a propósito o Enunciado 40. Decisão concessiva da tutela antecipada reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

31 - TJPE Processo civil. Recurso de agravo. Plano de saúde. Procedimento por videolaparoscopia. Resolução 262. Ampliação de cobertura. Negativa indevida. Dano moral. Ocorrência. Agravo improvido. Recurso unânime.

«1. O procedimento negado pelo plano de saúde - herniorrafia por videolaparoscopia - encontra-se no Rol da Agência Nacional de Saúde, que foi ampliado pela Resolução 262, Anexo I, estendendo a cobertura para incluir o referido procedimento, garantindo a cobertura assistencial mínima obrigatória. ... (Continua)

32 - STJ Agravo interno no recurso especial. Processo civil. Plano de saúde. Indevida negativa de cobertura. Indenização por danos morais. Cabimento. Precedentes. Decisão que segue mantida. Agravo interno desprovido.

33 - TJPE Apelação. Ação ordinária de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento realizado no exterior. Limitação da área geográfica de abrangência.

«1. Para o usuário do plano de saúde fazer jus ao custeio das despesas médicas de profissional não credenciado e/ou fora da área de cobertura, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede. ... (Continua)

34 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Negativa administrativa de cobertura para tratamento com o medicamento Niraparibe (Zejula), ao fundamento de falta de previsão legal de cobertura no rol da ANS. Descabimento. Beneficiária diagnosticada com câncer de ovário. Medicamento antineoplásico, cuja cobertura é obrigatória por força de lei (art. 10, VI, Lei . 9.656/98), mesmo em caso de uso domiciliar, obrigatoriedade que não pode ser afastada por resolução de órgão regulador. Recurso improvido.

35 - TJSP DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. MEDICAMENTO «OFF-LABEL". ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. FUNDAMENTOS DA SENTENÇA RATIFICADOS. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou parcialmente procedente ação para condená-la a custear as despesas hospitalares e o fornecimento do medicamento prescrito ao autor, menor, portador de TEA e encefalite autoimune, conforme laudos médicos. O réu recusa a cobertura do tratamento, alegando que o medicamento prescrito é experimental («off-label) e não consta do rol da ANS, sustentando a natureza taxativa desse rol. ... (Continua)

36 - TJSP Apelação. Plano de Saúde. Ação cominatória cumulada com indenização por danos morais. Inexistência de cerceamento de defesa. Julgamento antecipado fundamentado na suficiência das provas documentais. Negativa de cobertura para cirurgia de tumor na hipófise. Taxatividade do rol da ANS. Excepcionalidade. Prescrição médica. Abusividade. Dano moral configurado pela negativa indevida de cobertura em situação de urgência médica. Sentença mantida. Recurso improvido

37 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Descabimento. Internação hospitalar. Prazo. Limite. Impossibilidade. Lei 9656 de 1998, art. 12, II, «a, «b. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Hospital psiquiátrico. Impossibilidade. Aplicação do CDC.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

38 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de compensação por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Não configurados.

1 - Ação de compensação por danos morais. ... (Continua)

39 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE LENTE ESCLERAL.  AUTOR ACOMETIDO PARALISIA PERMANENTE DA HEMIFACE DIREITA, COM AUSÊNCIA DE OCLUSÃO PALPEBRAL DO OLHO DIREITO, NECESSITANDO DO USO DA LENTE ESCLERAL PARA PRESERVAR A VÍSCERA. SENTENÇA PROCEDENTE. INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO. 2. DANOS MORAIS INDEVIDOS. DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE NÃO GERA DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

40 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Dano moral. Recusa de cobertura. Dano moral caracterizado. Revisão. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Indevida negativa de cobertura. Indenização por danos morais. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

41 - STJ Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Negativa de cobertura de procedimento médico. Doença prevista no contrato de plano de saúde. Procedimento não previsto no rol da ans. Rol exemplificativo. Cobertura mínima. Interpretação mais favorável ao consumidor. Súmula 83/STJ. Dano moral. Não impugnação de fundamento suficiente por si só para a manutenção da decisão agravada. Súmula 283/STF. Quantum indenizatório. Súmula 182/STJ.

«1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. ... (Continua)

42 - TJPE Consumidor e processo civil. Recurso de agravo contra decisão terminativa em sede de apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais. Plano de saúde. Alegação de legalidade na recusa de cobertura do procedimento rizotomia percutânea. Procedimento excluído da apólice do segurado. Falta de previsão na Resolução da ans. Negativa de cobertura. Indevida. Procedimento de «rizotomia percutânea. Previsão na Resolução 262 da ans. Cobertura obrigatória pelos planos privados de sáude. Dano moral configurado. Recurso improvido. Decisão unânime.

«1. É defeso impor ao segurado de plano de saúde a negativa de cobertura de procedimentos previstos no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. ... (Continua)

43 - TJPE Apelações cíveis. Plano de saúde. Preliminar. Prescrição. Rejeitada. Preliminar. Ilegitimidade passiva. Rejeitada. Negativa de cobertura. Acidente de trabalho. Cláusula contratual limitativa de cobertura. Abusividade. Violação ao CDC, art. 51, IV. Indenização por danos morais. Cabimento. Manutenção do quantum indenizatório. Recursos não providos.

«1. É entendimento consolidado neste Tribunal que, por se tratar de relação de consumo, deve ser aplicado o prazo prescricional previsto no CDC, art. 27, de cinco anos, por ser mais benéfico ao consumidor. Preliminar rejeitada. ... (Continua)

44 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE PARA CESÁREA. ALEGAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE DANO MATERIAL E MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação cível interposta pela autora contra sentença que julgou improcedente a Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, na qual se pleiteava indenização decorrente da negativa de cobertura de plano de saúde para realização de cesariana. A autora alegou que, diante da negativa do convênio, foi obrigada recorrer a hospital público, incorrendo em danos materiais e morais. A sentença condenou a autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da causa. ... (Continua)

45 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Dano moral configurado. Reexame. Súmula 7/STJ.

«1 - Quando há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, sobretudo em caso de urgência/emergência, como ocorrido no caso em análise, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização do dano moral. Precedentes. ... (Continua)

46 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE COBERTURA. AUTOR, MENOR IMPÚBERE, NASCIDO EM 27/05/2022, COM DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOENCEFALIA DE LÁBIO ABERTO À ESQUERDA E DESORDEM NEUROLÓGICA. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. NEGATIVA DE COBERTURA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO.

Não se conhece de parte do recurso que exteriorizou irresignação com terapias diversas àqueles constantes na decisão agravada. Óbice que advém do princípio do duplo grau de jurisdição e da impossibilidade de supressão de instância. Assim, remanesce o interesse recursal apenas em relação à musicoterapia que, por sinal, não encontra guarida. Na linha do recente entendimento do Colendo STJ, bem como do Enunciado 39 editado por esta Câmara, a musicoterapia deve ter cobertura obrigatória para os diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), de modo que se aplica, por analogia, o mesmo entendimento ao autor, portador de patologia diversa, mas que demanda a mesma linha de cuidados multidisciplinares. Decisão agravada intangível. RECURSO NÃO CONHECIDO EM PARTE E, NA CONHECIDA, NÃO PROVIDO... (Continua)

47 - TJSP Apelação - Ação declaratória de inexigibilidade de débito cumulada com indenização por dano moral - Prestação de serviços médicos e hospitalares - Negativa de cobertura de sessões de hemodiálise pela operadora do plano de saúde - Operadora, no entanto, que não integra a lide - Prestação de serviços comprovada sem impugnação por parte da autora - Contrato celebrado entre as partes que prevê obrigação de pagamento pela demandante em caso de negativa de cobertura pelo convênio médico - Responsabilidade da autora pelo pagamento configurada - Ré que não violou as normas do CDC - Alegações acerca de abusividade decorrente da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde que não são oponíveis ao hospital - Precedentes deste E. Tribunal - Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos com inversão do ônus sucumbenciais - Recurso provido

48 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento para tratamento domiciliar. Cobertura obrigatória. Inexistência.

1 - Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a negativa de cobertura de medicamento para tratamento domiciliar que não se enquadre em nenhuma das hipóteses de cobertura determinadas pela Lei 9.656/1998. ... (Continua)

49 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento. Doença coberta pelo plano. Abusividade. Alegação de procedimento não previsto no rol da ans. Irrelevante. Enumeração exemplificativa. Jurisprudência da terceira turma.

1 - A circunstância de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário por se tratar de rol exemplificativo. ... (Continua)

50 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento para tratamento domiciliar. Cobertura obrigatória. Inexistência.

1 - Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. ... (Continua)