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Doc. LEGJUR 225.6502.1238.9340

1 - TJSP PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Sentença de procedência. Síndrome de Down. Fornecimento de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. APELAÇÃO DA RÉ. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Permissibilidade legal do custeio de tratamento de patologias cobertas - Tratamento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Aplicação da Súmula 102/TJSP. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Precedentes. RECURSO IMPROVIDO.

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Doc. LEGJUR 743.2120.6562.4665

2 - TJSP APELAÇÃO - Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Plano de saúde. Recusa em custear tratamento em home care. Tutela antecipada indeferida por falta de elementos de prova que indicassem com precisão a necessidade de tratamento e o período mais prolongado. Sentença de improcedência ora confirmada. Falta de interesse recursal sobre o principal. Sucessores que pleiteiam dano moral pela recusa do fornecimento de tratamento. Desacolhimento. Sentença mantida. Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 953.4110.4049.2169

3 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Internação psiquiátrica. Tutela provisória. Responsabilidade da operadora de custeio do tratamento para dependente químico prescrito pelo médico. Tratamento que deve ser realizado junto à rede credenciada, competindo à operadora a indicação de prestador conveniado especializado no tratamento. Obrigação de custeio integral em estabelecimento não conveniado que é medida excepcional, apenas se justificando quando não apresentado prestador de serviço na rede credenciada. Recurso parcialmente provido.

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Doc. LEGJUR 708.1811.5260.7451

4 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Transtorno do Espectro Autista. Decisão que deferiu a tutela de urgência para custeio do tratamento. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Probabilidade do direito e perigo de dano comprovados. Tratamento indicado por médico com inicio imediato. Não cabe ao plano de saúde interferir na relação médico/paciente, cabendo ao profissional que o assiste eleger o tratamento mais adequado. RN 539/2022 reconheceu o tratamento pelo método ABA ou qualquer outro, para pacientes diagnosticados em TEA. Precedentes. Multa. CPC, art. 536, § 1º. Necessidade para cumprimento da obrigação. Valor adequado. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 534.8539.2001.1444

5 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para custeio do tratamento. Transtorno do Espectro Autista. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Probabilidade do direito e perigo de dano comprovados. Tratamento indicado por médica com início imediato. Não cabe ao plano de saúde interferir na relação médico/paciente, cabendo ao profissional que o assiste eleger o tratamento mais adequado. RN 539/2022 reconheceu o tratamento pelo método ABA ou qualquer outro, para pacientes diagnosticados em TEA. Precedentes. Multa. CPC, art. 536, § 1º. Necessidade para cumprimento da obrigação. Valor adequado. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 323.6009.5219.6267

6 - TJSP APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. MENOR PORTADORA DE CATARATA CONGÊNITA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO.

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Doc. LEGJUR 892.2886.9322.6172

7 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A OPERADORA DE SAÚDE FORNEÇA O TRATAMENTO DE HOME CARE PRESCRITO - INSURGÊNCIA DA SEGURADORA RÉ - DESCABIMENTO - PROFISSIONAL RESPONSÁVEL QUE PRESCREVEU O TRATAMENTO EM QUESTÃO - PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO INDICADO AO PACIENTE - HAVENDO COBERTURA PARA A DOENÇA EM QUESTÃO, O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE DEVE SER FORNECIDO - APLICAÇÃO DA SÚMULA 90 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA - ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO C. STJ - POR FIM, NÃO SE EVIDENCIA PREJUÍZO À AGRAVANTE UMA VEZ QUE, NO CASO DE POSTERIOR REVERSÃO À DECISÃO, A OBRIGAÇÃO PODERÁ SER CONVERTIDA EM PERDAS E DANOS - RECURSO NÃO PROVIDO - DECISÃO MANTIDA..

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Doc. LEGJUR 766.8673.2120.3572

8 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada para fornecimento de tratamento na modalidade home care. Presença dos pressupostos para deferimento da tutela de urgência em razão do estado de saúde do paciente. Probabilidade do direito, não se justificando recusa de cobertura em razão da falta de previsão no rol da ANS. Súmula 90/TJSP. Patologia que acomete a autora que possui cobertura contratual, competindo à operadora fornecer os meios adequados para o efetivo tratamento. Falta de indicação de outra terapia substitutiva ou de ausência de amparo técnico no tratamento prescrito. Quadro clínico da beneficiária que justifica o tratamento em domicílio. Operadora que não está obrigada a fornecer e custear cama hospitalar, colchão, cadeira de rodas, cadeira de banho, fraldas gaze e luvas, pois não relacionados diretamente com o tratamento para a patologia que acomete a autora e com o serviço de home care. Recurso provido em parte.

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Doc. LEGJUR 317.3920.4356.8588

9 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. Plano de Saúde. Tratamento médico. Insurgência contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação e determinou o custeio do tratamento de que necessita o autor, diagnosticado com transtorno do espectro autista. Método ABA. Relatório terapêutico que indica a necessidade de 50 horas semanais de tratamento de menor diagnosticado com TEA, em idade escolar. Preliminar de cerceamento de defesa. Perícia requerida pela ré pertinente ao deslinde do feito, observada a carga horária prescrita. Anulação da sentença para o prosseguimento da instrução processual. Recurso da ré provido, prejudicada a análise do recurso do autor.

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Doc. LEGJUR 301.5297.6997.6115

10 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DETERMINADO O CUSTEIO, PELA AGRAVANTE, DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO DE QUE NECESSITA O AGRAVADO, PESSOA COM DEFICIÊNCIA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA). ADMISSIBILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. ALEGADO CARÁTER EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO E NÃO INCLUSÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS QUE NÃO EXIME A SEGURADORA DE SUA COBERTURA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº. 102 DO ÓRGÃO ESPECIAL DESTA CORTE. AFASTAMENTO, TODAVIA, DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. PRÁTICA ALTERNATIVA DE TRATAMENTO DE SAÚDE E QUE CARECE DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE RESULTADOS E EFICÁCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 285.5328.4057.7051

11 - TJSP TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR. Tutela de urgência deferida para que a ré providencie acompanhante terapêutico, especializado em ABA, para o tratamento do autor em ambiente escolar. Prescrição que, em análise de cognição sumária, foge ao âmbito do contrato de plano de saúde. Precedentes. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 134.9894.3198.7515

12 - TJSP Apelação - Ação objetivando internação compulsória - Fornecimento de tratamento médico - Fornecimento de tratamento médico - Internação compulsória - Quadro de gravidade da situação de saúde mental do paciente que gerou necessidade da internação - Dever de assistência do Estado - Princípio da dignidade da pessoa humana (arts. 1, III, e 196, da CF/88) - Sentença mantida - Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 547.5300.6792.4454

13 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar a autorização e custeio integral do tratamento para Síndrome de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Insurgência da parte ré, sustentando que o contrato se encontra em período de carência. Tratamento que tem caráter de urgência para melhor desenvolvimento do infante. Tratamento mantido, sob pena de risco irreparável à saúde. Aplicação da Súmula 103/STJ, bem como, RN 539, de 23 de junho de 2022. Decisão mantida. AGRAVO NÃO PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 450.7389.2746.2587

14 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora diagnosticada com neoplasia de sistema nervoso central. Tratamento de radioterapia e quimioterapia que foram iniciados em São Paulo. Operadora de saúde Unimed Dourados/MS que negou a cobertura do tratamento realizado fora da abrangência do contrato, além de negar o custeio de medicamento de alto custo de uso domiciliar. Sentença de procedência. Inconformismo da corré UNIMED DOURADOS/MS. Não acolhimento. Preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação, afastada. MÉRITO. Tratamentos oncológicos realizados em caráter de urgência, visto que o início da radio e quimioterapia adjuvante deveria ocorrer logo após a realização da cirurgia de ressecção da lesão. Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, no qual a autora iniciou o tratamento oncológico, que é credenciado de subdivisões do Sistema Unimed. Unimeds regionais que são cooperativas autônomas, mas interligadas, constituindo um único grupo econômico. Subdivisão da Unimed em diversas unidades que não pode criar dificuldades no momento da prestação do serviço. Hipótese de utilização do sistema de intercâmbio por repasse entre as unidades, todas as envolvidas no atendimento são responsáveis solidariamente perante o consumidor. Precedentes desta C. Câmara, deste E. Tribunal de Justiça e do C. STJ. MEDICAMENTO. Alegação de que o medicamento «Bevacizumabe não possui indicação em sua bula para o tratamento da patologia que apresenta a autora, existindo amparo legal à exclusão de cobertura de tratamento experimental de uso domiciliar. Impossibilidade. Medicamento de alto custo, devidamente registrado na ANVISA para tratamento oncológico. Proteção da vida e da saúde da beneficiária. Negativa abusiva. Existência de indicação fundamentada pelos médicos assistentes. Aplicação das Súmulas 95 e 102 (primeira parte) do TJSP. Precedentes jurisprudenciais. Recurso da autora quanto à fixação dos honorários advocatícios. Acolhimento. Valor da condenação que é mensurável. Honorários sucumbenciais que devem recair sobre o valor da condenação. Sentença reformada. RECURSO DA CORRÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 452.4875.2332.1254

15 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (PLANO DE SAÚDE) - NEGATIVA DE COBERTURA - PACIENTE MENOR QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MÉDICO SEM LIMITE DE SESSÕES, PARA O SEU BEM-ESTAR E DESENVOLVIMENTO SAUDÁVEL (TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR) - PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, DIREITO À VIDA E À SAÚDE - SÚMULA 102 DO TJSP - AÇÃO IMPROCEDENTE - SENTENÇA MODIFICADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 909.3878.9576.1387

16 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Insurgência do autor contra decisão que indeferiu a tutela de urgência visando cobertura do tratamento prescrito. Afastamento. Probabilidade do direito. Pretensa cobertura do tratamento em clínica não integrante da rede da seguradora. Autor que se encontra em tratamento junto a centro médico indicado pela ré, sem demonstração de inaptidão de fornecimento das terapêuticas prescritas. Não conformação da hipótese do CPC, art. 300. Imperativo o indeferimento da tutela liminar. Necessidade de contraditório na origem. Precedente. Decisão mantida. Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 480.1104.1228.1039

17 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Menor - Portadora de Transtorno do Espectro Autista - Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo métodos ABA e Denver - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS - Abusividade - Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, métodos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 reconhecida pela ANS, sem limitação das sessões - Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 591.1655.7577.8958

18 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Autor que necessita de tratamentos multidisciplinares para autismo (TEA) - Negativa de cobertura - Inadmissibilidade - Sentença de procedência que merece ser mantida - Abusividade na limitação do tratamento - Ademais, deve ser considerado fato superveniente, observando-se a recente inclusão na ANS de ordem para plena cobertura para todo e qualquer tratamento indicado ao paciente autista - Sentença mantida quanto ao ponto - Necessidade de limitação de custeio/reembolso nos termos do contrato bem como afastamento de custeio de atividades que extrapolem o contrato de seguro saúde (tais como as que se dão no ambiente escolar) - Recurso parcialmente provido.

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Doc. LEGJUR 461.6630.5888.2659

19 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde - Menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - Indicação de tratamento médico multidisciplinar pelo método MIG (Método de Integração Global) - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - A ANS pela RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN 469, DE 9 DE JULHO DE 2021, diante da relevância do tratamento do portador de TEA, regulamentou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), excluindo a limitação para as demais terapias - Consoante amplamente divulgado pela mídia, em reunião extraordinária realizada em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de forma que, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), convalidando o entendimento jurisprudencial anterior - Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada - Limitações de sessões - Abusividade por comprometerem a utilidade e eficácia do tratamento - Presença dos requisitos do CPC/2015, art. 300 - Recurso provido.

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Doc. LEGJUR 741.8946.1639.7988

20 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Paciente portadora de retinopatia diabética proliferativa que necessita dar continuidade ao tratamento de quimioterapia, laser e recuperação do pós-cirúrgico - Alegação de que a clínica em que ela vinha fazendo o tratamento foi descredenciada - Decisões anteriores que impuseram à ré a manutenção do custeio na clínica em que ela vinha fazendo o tratamento, ou que indicasse clínica equivalente substituta, sob pena de multa diária - Nova decisão, reconhecendo que a clínica indicada pela ré não comprovou sua qualificação, e restabelecendo a multa diária de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 20.000,00 - Irresignação da ré - Não acolhimento - Ausência de comprovação de que a obrigação foi cumprida - Ré que indicou clínica substituta que, no entanto, nem sequer respondeu ao ofício judicial questionando sobre sua capacitação técnica para o tratamento - Renitência da ré no descumprimento da obrigação, que justificava o restabelecimento da multa na forma fixada - Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 838.6758.2699.4740

21 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Cerceamento de Defesa - Inexistência - Menor - Portador de Transtorno do Espectro Autista - Prescrição de tratamento com Equoterapia - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS e inexistência de profissionais próximos à residência do autor - Abusividade - Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, métodos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 reconhecida pela ANS, confirmando a abusividade da recusa frente ao CDC - Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 393.5502.6818.1572

22 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Autor que necessita de tratamentos multidisciplinares para autismo (TEA) - Negativa de cobertura - Inadmissibilidade - Sentença de procedência que merece ser mantida - Abusividade na limitação do tratamento - Ademais, deve ser considerado fato superveniente, observando-se a recente inclusão na ANS de ordem para plena cobertura para todo e qualquer tratamento indicado ao paciente autista - Sentença mantida quanto ao ponto - Necessidade de limitação de custeio/reembolso nos termos do contrato bem como afastamento de custeio de atividades que extrapolem o contrato de seguro saúde (tais como as que se dão no ambiente escolar) - Recurso parcialmente provido.

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Doc. LEGJUR 181.3825.1054.6210

23 - TJSP TUTELA PROVISÓRIA. Cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora de transtorno do espectro autista. Método ABA. Escolha da metodologia (tradicional ou ABA), assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clínico do paciente. Entendimento jurisprudencial pacífico desta Corte aliado a precedentes do STJ. Cobertura deve ser integralmente custeada pela operadora de saúde em clínica credenciada, que deverá ser disponibilizada ao autor. Caso não haja clínica ou profissional credenciado, deverá a operadora custear excepcionalmente o tratamento fora da rede, ou por meio de reembolso integral. Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 810.2153.1996.6873

24 - TJSP MANDADO DE SEGURANÇA. Pedido de tratamento oncológico. Impetrante que aguardava mais de um ano na fila para tratamento. Recurso do Hospital Regional do Vale do Paraíba. Alegação de ilegitimidade passiva acolhida para extinguir o processo em face da entidade hospitalar, sem resolução do mérito. Entidade hospitalar que não é responsável pela gerência de vagas hospitalares dos pacientes do SUS. Gerência das vagas através do sistema CROSS. Reexame necessário. Demora no atendimento e início do tratamento do impetrante. Retardamento que não se justifica. Dever constitucional do Estado de garantir a saúde de todos os cidadãos, nos termos da CF/88, art. 196. Recurso voluntário provido. Recurso de ofício não provido.

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Doc. LEGJUR 137.6065.7695.5157

25 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde. Insurgência contra a r. decisão que deferiu a tutela provisória para compelir a ré ao fornecimento e custeio do tratamento necessário à autora (rizotomia e procedimentos de descompressão de nervos para o tratamento de hérnias em quadro de dorso lombalgia crônica). Prescrição médica indicando o tratamento. Expressa recomendação de urgência. Exegese do CPC, art. 300. Presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela. Perigo de dano. Medida impositiva, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC (Súmula 608/STJ) - Multa cominatória fixada com razoabilidade. Manutenção - Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 783.8267.4738.3115

26 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - Negativa de disponibilização de tratamento multidisciplinar por métodos específicos prescritos pelo médico assistente do autor - Abusividade configurada - No mesmo julgamento em que reconheceu o caráter taxativo do rol da ANS, o STJ reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para autismo, pois tal terapia está contemplada nas sessões de psicoterapia e possui recomendação da Conitec - Analogia para outros métodos específicos - Admissibilidade - Inteligência da Resolução Normativa 539/2022 da ANS - Precedente da Câmara - Reconhecido o dever da ré de garantir o tratamento nas exatas condições prescritas - Enquanto não houver indicação de prestador credenciado apto ao tratamento indicado, caberá à ré o custeio integral das despesas em prestador não credenciado - Incabível o reembolso parcial, bem como a limitação de quantidade de sessões - Danos morais configurados - Indenização devida - Sentença reformada em parte apenas para redução do valor dessa indenização e alteração do termo inicial dos respectivos juros moratórios - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 613.6918.2493.3825

27 - TJSP Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura. Beneficiário portador de TEA. Tratamento multidisciplinar pelo método «ABA". Solicitação não atendida pela operadora. Negativa reconhecida. Inadmissibilidade. Expressa indicação médica. Precedentes. Procedimentos que integram o rol da ANS. Resolução 539/22 da ANS. Atendimento devido na rede credenciada ou, na inexistência de prestador capacitado, mediante custeio do tratamento em unidade não conveniada. Valor da causa corrigido. Ação procedente. Recurso provido.

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Doc. LEGJUR 660.6232.9801.4993

28 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Deferimento do pedido de tutela provisória de urgência. Inconformismo. Descabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida. Relatório médico e psicológico detalhado com a descrição da moléstia que acomete a agravada, assim como o tratamento necessário, em caráter de urgência. Incidência da Súmula 97, desta C. Corte. Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS. Não demonstrada a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente. Decisão mantida. Agravo improvido.

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Doc. LEGJUR 584.9809.8272.2040

29 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO CPC, art. 300 - INDEFERIMENTO EM PRIMEIRA INSTÂNCIA - AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 420.4074.6086.3282

30 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Recusa do custeio de tratamento oncológico - Radiocirurgia com tecnologia Cyberknife necessária ao tratamento da moléstia que acomete a segurada - Ausência de violação ao art. 1010, III, CPC - Inocorrência de cerceamento de defesa, em virtude do julgamento antecipado da lide - Preliminares rejeitadas - Alegação de inexistir cobertura contratual e não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS- Inadmissibilidade - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta - Inexistência de previsão expressa no rol da ANS que não deve ser interpretada em desfavor do beneficiário dos serviços - Rol da ANS que prevê apenas referência básica, conforme Lei 14.454/1922 - Aplicabilidade da Súmula 102 deste E. Tribunal - Sentença mantida - Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 809.3909.8400.1115

31 - TJSP Plano de Saúde - Cumprimento provisório de sentença - Descumprimento da ordem judicial que determinou à agravante o custeio do tratamento multidisciplinar necessitado pelo autor, portador de síndrome do aspectro autista - Seguradora que se manteve inerte - Bloqueio dos ativos financeiros da executada na ordem de R$ 50.000,00, considerando-se o valor das astreintes fixadas - Admissibilidade - Medida que visa a execução do tratamento do autor, sendo que o cumprimento provisório abrange as astreintes - Recurso desprovido na parte conhecida.

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Doc. LEGJUR 563.9802.9609.8983

32 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C TUTELA ANTECIPADA. Paciente diagnosticado com autismo (TEA- CID 10-F84.0). Necessidade de tratamento multidisciplinar. Negativa de custeio e limitação de sessões. Sentença de procedência. Insurgência do réu. Tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do menor. Prescrição médica expressa. Abusividade e ilegalidade - Reconhecimento. Ofensa da boa-fé objetiva e do objeto da contratação. Precedentes deste E. tribunal de Justiça. Sentença mantida. Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 507.9682.6739.6515

33 - TJSP Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória cumulada com danos morais - Plano de saúde - Requerente diagnosticada com paralisia cerebral - Necessidade de tratamento pelo Método «Pediasuit - Sentença de parcial procedência - Insurgência da autora e da ré - Alegação de que o tratamento não consta do Rol de Procedimentos da ANS, bem como que se trata de procedimento experimental - Aplicabilidade do CDC à hipótese - Súmula 102 desta C. Corte de Justiça - Dever de observar a boa-fé objetiva - Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato - Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual - Tratamento que não ostenta natureza experimental - Taxatividade do rol da ANS afastada pelo advento da Lei 14.454/1922 -  Negativa de cobertura que se mostra abusiva - Danos morais - Não configuração - Negativa de cobertura fundamentada em suposta cláusula de exclusão - Ausência de descrição de fato que pudesse indicar danos morais indenizáveis - Dissabor decorrente da negativa de cobertura - Sentença mantida - Recursos não providos.

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Doc. LEGJUR 994.5814.7198.8592

34 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Liminar para custeio de tratamento com medicamento Avastim. Insurgência quanto ao valor estipulado da multa. Não acolhimento. Multa cominatória que tem caráter suasório, não podendo ser fixada em valor ínfimo a desestimular o cumprimento da decisão judicial. Preceito cominatório que, por ora, se mostra adequado em razão da premência do tratamento e como meio coercitivo eficaz para assegurar cumprimento da tutela antecipada. Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 454.4235.9238.2387

35 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de internação do autor para tratamento decorrente de dependência química - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito reparatório moral - Alegação da ré de que a clínica eleita não é credenciada - Descabimento - Inexistência de prova de que houve indicação de outra clínica para a realização do tratamento antes da propositura da ação - Paciente dependente químico com necessidade de longo período de internação para conclusão do tratamento - Obrigação da ré de cobrir a internação do autor, da mesma forma que arcaria se clínica credenciada fosse, consoante determinado no decisum, sem qualquer impugnação do autor quanto a isso - Cobertura nos termos mencionados nos primeiros 30 dias de internação, com coparticipação do autor nas despesas a partir do 31º dia, consoante previsão contratual - Recurso parcialmente provido.

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Doc. LEGJUR 284.6331.3060.8166

36 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA ASSEGURAR A COBERTURA DE INTERNAÇÃO PARA O TRATAMENTO DE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PNEUMONIA.

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Doc. LEGJUR 890.9362.1339.8412

37 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Paciente com transtorno global de desenvolvimento. Tutela antecipada para cobertura de fisioterapia motora pelo método Treini. Alegação de falta de cobertura, em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Amparo técnico do tratamento prescrito e falta de indicação de terapia substitutiva de igual eficácia. Resolução Normativa 539/2022 da ANS que alterou a Resolução Normativa 465/2021, a qual dispõe sobre o rol de procedimento da ANS, e estabeleceu a obrigatoriedade das operadoras de plano de saúde de fornecerem cobertura ao tratamento para pacientes com transtorno global de desenvolvimento pelo método e técnica indicados pelo médico do paciente. Presença dos requisitos para tutela de urgência. Probabilidade do direito e risco pela demora em razão da necessidade do tratamento para melhoria do quadro de saúde do paciente. Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 568.7677.1332.9782

38 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE EM REGIME DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO À DEMANDANTE. DEMANDA JULGADA PROCEDENTE. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DESSA NATUREZA. PRECEDENTES DO STJ. Súmula 90/TJS. Súmula 102/TJSP. PRESTAÇÃO DE COBERTURA QUE SE MOSTRA DE RIGOR. COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR, MATERIAIS, INSUMOS E DIETA ENTERAL. INADMISSIBILIDADE. CUSTEIO PLEITEADO QUE NÃO SE INSERE NO ÂMBITO DE COBERTURA DO TRATAMENTO DOMICILIAR. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 263.4560.1564.6528

39 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Necessidade de tratamento em clínica psiquiátrica para desintoxicação de dependentes químicos. Tratamento em clínica não credenciada. Sentença de improcedência que gerou recurso do autor pleiteando cobertura integral ou em clínica credenciada. Autor que também não pode querer usufruir de serviço incompatível com a contraprestação paga. Reembolso no limite do contrato. Situação que se julgada de outra forma, dá azo à enriquecimento ilícito para uma ou outra parte. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.

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Doc. LEGJUR 407.8204.4684.3876

40 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. Paciente menor impúbere portador de «mielomeningocele lombo-sacra, corrigida intraútero, paralisia incompleta de membros inferiores, luxação de quadril e pé equino". Prescrição médica de tratamento multidisciplinar com fonoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia neuromotora com método Therasuit e Bobath e equoterapia e hidroterapia, além das sessões de psicopedagogia. Sentença de parcial procedência que excluiu a obrigatoriedade de custeio da equoterapia e hidroterapia, além das sessões de psicopedagogia. Inconformismo do autor. Acolhimento. Insurgência do réu. Não provimento. Negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS. Inadmissibilidade. Limitação ao tratamento. Incidência do CDC. Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais, métodos e medicamentos necessários à cura. Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102/TJSP. Rol de procedimentos da ANS, em regra, taxativo. Ausência, todavia, de indicação de procedimento em substituição àquele indicado pela equipe médica. Ausência, ainda, de prova de disponibilização de cobertura ampliada ou aditivo ao plano de saúde. Não caracterizadas, portanto, as hipóteses de afastamento da obrigatoriedade da cobertura, no presente caso. Sentença parcialmente mantida. Recurso do autor provido. Recurso do réu desprovido.

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Doc. LEGJUR 452.1545.8096.5584

41 - TJSP EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Acórdão que não contém omissão, contradição, obscuridade ou erro material. Alegação, em síntese, de omissão, vez que na ausência de rede credenciada para a implementação do tratamento médico do Embargante, este faz jus ao reembolso integral das despesas com seu tratamento. Caráter infringente ao recurso. Questões amplamente discutidas nos autos. Não cabimento. Prequestionamento que não dispensa a observância das hipóteses do CPC, art. 1.022, com ressalva ao disposto no art. 1.025 do mesmo diploma. EMBARGOS REJEITADOS.

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Doc. LEGJUR 719.1373.1656.9317

42 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - Plano de saúde coletivo - Pedido de manutenção do contrato - Autora, demitida, que foi diagnosticada com neoplasia maligna e necessita tratamento - Ausência de contribuição para o pagamento das mensalidades do plano de saúde - Questão analisada pelo Colendo STJ no julgamento do REsp 1.680.318 e do REsp 1.708.104, em sede de recurso repetitivo (Tema 989) - Situação excepcional a justificar a manutenção da autora no contrato até sua alta médica em relação ao tratamento - Precedente deste Egrégio Tribunal - Aplicação por analogia do art. 13, parágrafo único, III da Lei 9656/1998 - RECURSO IMPROVIDO.

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Doc. LEGJUR 296.1523.6124.8091

43 - TJSP DIREITO À SAÚDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - ABDOMINOPLASTICA EM ÂNCORA - Descabimento - Comprovada a necessidade do procedimento, porém, sem menção à urgência - Cirurgia eletiva - Observância do princípio da isonomia inserto no art. 5º da CF.

CONFERE-SE PROVIMENTO AOS RECURSOS OFICIAL E VOLUNTÁRIO.
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Doc. LEGJUR 803.2638.2233.3676

44 - TJSP OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. Custeio de tratamento médico. Insurgência contra decisão que deferiu pedido de tutela de urgência. Perda do interesse recursal pela superveniência da sentença nos autos de origem (art. 493, CPC). RECURSO NÃO CONHECIDO.

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Doc. LEGJUR 539.1991.2773.5832

45 - TJSP REEXAME NECESSÁRIO - Mandado de segurança. Direito à saúde. Internação compulsória. Legitimidade ativa da genitora do paciente a quem se dirige o tratamento. Grau de enfermidade de agente não interditado que impede a manifestação idônea de vontade. Laudo médico que atesta a necessidade de internação, reputada como tratamento mais adequado ao caso e cuja eficácia restou demonstrada ante o cumprimento da liminar. Pressupostos da Lei 10.216/01, art. 6º satisfeitos. Terapia que assegura o direito à saúde, previsto no CF/88, art. 196, a ser observado por todas as esferas administrativas enquanto integrantes do Sistema Único de Saúde (Lei 8.080/90) . Recurso oficial desprovido.

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Doc. LEGJUR 927.1148.4312.2439

46 - TJSP TRATAMENTO DA SAÚDE. Guarulhos. Neoplasia maligna de glândula parótida. Metástases pulmonares. Inviabilidade de novas abordagens cirúrgicas. Radioterapia estereotáxica corporal (SBRT). Tutela de urgência. - Os elementos que instruem os autos - artigo científico, reportagem da Folha de S. Paulo e Nota Técnica do Nat-Jus - dão conta de que o tratamento pleiteado pelo autor está em fase de estudos e a imprescindibilidade não está suficientemente demonstrada. É caso que recomenda exame com maior profundidade após a instrução. Ausentes os requisitos autorizadores, o indeferimento da tutela de urgência era mesmo medida de rigor. Inteligência do art. 300, caput do CPC. - Tutela de urgência indeferida. Agravo do autor desprovido.

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Doc. LEGJUR 602.9982.5605.6827

47 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para que a agravante forneça o tratamento prescrito pelo médico assistente. Probabilidade do direito da autora, diante da prova da relação contratual e da prescrição médica para o tratamento da grave moléstia que a acomete. Risco de dano à saúde do segurado (dano inverso). Ausência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida. Requisitos do CPC, art. 300 configurados. Questão relativa à doença preexistente e respectiva cobertura parcial temporária (CPT), que deve ser analisada no curso da demanda, pois diz respeito ao mérito da causa. Decisão mantida.

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Doc. LEGJUR 510.6393.5057.2622

48 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde. Insurgência contra a r. decisão que deferiu a tutela provisória para compelir a ré ao fornecimento e custeio do tratamento necessário ao autor, portador de miopatia congênita relacionada ao gene RYR1. Prescrição médica indicando o tratamento. Expressa recomendação de urgência. Exegese do CPC, art. 300. Presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela. Perigo de dano. Medida impositiva, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC (Súmula 608/STJ) - Multa cominatória fixada com razoabilidade. Manutenção - Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 992.6424.3853.1722

49 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. Tratamento de saúde. Insurgência contra decisão que indeferiu o benefício da justiça gratuita ao autor. Descabimento. Rendimentos mensais demonstrados que superam os parâmetros utilizados por esta Corte. Razões recursais afastadas. Recurso desprovido, com determinação.

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Doc. LEGJUR 528.4608.4256.9278

50 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Liminar para autorização de procedimento cirúrgico para colocação de stent. Insurgência quanto ao prazo fixado para cumprimento e quanto ao valor estipulado da multa. Não acolhimento. Prazo razoável, sem indicação de concreta dificuldade em dar cumprimento à liminar. Necessidade imediata do tratamento para preservação da saúde do paciente. Multa cominatória que tem caráter suasório, não podendo ser fixada em valor ínfimo a desestimular o cumprimento da decisão judicial. Preceito cominatório que, por ora, se mostra adequado em razão da premência do tratamento e como meio coercitivo eficaz para assegurar cumprimento da tutela antecipada. Recurso desprovido.

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