tratamento em cuba
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Seguridade social. Saúde. Administrativo. Sistema Único de Saúde – SUS. Ação ordinária. Cobrança de valores públicos. Liminar que autorizou pagamento de tratamento de saúde no exterior. Caso da retinose pigmentar. Tratamento em Cuba. Revogação superveniente. Efeitos sobre situações consolidadas. Súmula 405/STF. Prestígio às expectativas legítimas. Boa-fé objetiva. Repetição indevida. CCB/2002, arts. 113, 187 e 422. Lei 8.080/90, arts. 2º, § 1º, 7º, II. CF/88, arts. 6º e 196, e ss.

«O CASO DA RETINOSE PIGMENTAR. A determinação judicial de custeio pelo SUS dos tratamentos de retinose pigmentar no exterior, especialmente na República de Cuba, gozou de franco prestígio no STJ até o julgamento, em 07/06/2004, do MS 8.895/DF, Rel. Min. Eliana Calmon, 1ª Seção. No período anterior, houve diversas liminares em favor de pacientes portadores dessa patologia oftálmica, algumas das quais confirmadas por sentenças; outras, porém, como é o caso dos autos, revogadas. ... (Continua)

2 - STJ Administrativo. Tratamento de saúde no exterior. Legitimidade da Portaria 763, de 07/04/1994. Tratamento de retinose pigmentar em cuba.

«1. O financiamento de tratamento médico no exterior pelo Sistema Único de Saúde é vedado nos termos da Portaria 763/1994, do Ministério da Saúde, considerada legítima, no julgamento do MS 8.895/DF pela Primeira Seção desta Corte, julgado em 22/10/2003. Precedentes: REsp 844291/DF, Primeira Turma, julgado em 15/08/2006, DJ 31/08/2006 p. 281; REsp 511660/DF, Segunda Turma, julgado em 04/04/2006, DJ 18/04/2006 p. 189; REsp 616.460/DF, Primeira Turma, julgado em 15/02/2005, DJ 21/03/2005 p. 243. ... (Continua)

3 - STJ Mandado de segurança. Ministério da Saúde. Reembolso de tratamento de saúde realizado em Cuba. Ausência de direito líquido e certo.

«Se o impetrante realizou o tratamento médico antes de obtida a autorização da autoridade competente não há que se falar em direito líquido e certo à restituição dos valores pagos em cirurgia oftalmológica realizada em Cuba. Mandado de segurança denegado.... (Continua)

4 - STJ Administrativo. Seguridade social. Saúde. Medida cautelar. Tratamento médico em cuba (retinose pigmentar). Liminar concedida para realização de tratamento médico em cuba. Ação mandamental julgada improcedente. Restituição. Incabimento. Oscilação jurisprudencial. Boa-fé objetiva. Segurança jurídica. Direito à saúde. Irrepetibilidade de prestação de caráter alimentar. Súmula 405/STJ. Lei 8.437/1992, art. 3º, § 1º. CF/88, arts. 6º e 196. CCB/2002, art. 422.

«3. É incabível o pedido de restituição de valores despendidos pelo erário, por força de liminar concedida em mandado de segurança posteriormente julgado improcedente, para tratamento de doença grave - retinose pigmentar - em Havana, Cuba, se a pretensão era reiteradamente acolhida no âmbito desta Corte Superior à época da concessão da tutela de urgência e se o tratamento era reputado indispensável para evitar a cegueira completa dos recorridos. Inaplicabilidade da Súmula 405/STJ. ... (Continua)

5 - STJ Administrativo. Tratamento de saúde (retinose pigmentar) no exterior (cuba). Mandado de segurança. Liminar deferida. Ação mandamental julgada improcedente. Reposição ao erário dos valores recebidos a título precário. Impossibilidade.

«1. A alegação genérica de ofensa ao CPC, art. 535, II, de 1973, desacompanhada de causa de pedir suficiente à compreensão da controvérsia e sem a indicação precisa dos vícios de que padeceria o acórdão impugnado, atrai a aplicação da Súmula 234/STF. ... (Continua)

6 - STJ Saúde. Direito à saúde. Sistema Único de Saúde - SUS. Tratamento de doença no exterior. Retinose pigmentar. Cegueira. Cuba. Recomendação dos médicos brasileiros. Direito fundamental à saúde. Dever do Estado. CF/88, art. 196. Lei 8.080/90, art. 7º, II.

«O Sistema Único de Saúde pressupõe a integralidade da assistência, de forma individual ou coletiva, para atender cada caso em todos os níveis de complexidade, razão pela qual, comprovada a necessidade do tratamento no exterior para que seja evitada a cegueira completa do paciente, deverão ser fornecidos os recursos para tal empresa. Não se pode conceber que a simples existência de Portaria, suspendendo os auxílios-financeiros para tratamento no exterior, tenha a virtude de retirar a eficácia das regras constitucionais sobre o direito fundamental à vida e à saúde. ... (Continua)

7 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Recusa do custeio de tratamento oncológico - Radiocirurgia com tecnologia Cyberknife necessária ao tratamento da moléstia que acomete a segurada - Ausência de violação ao art. 1010, III, CPC - Inocorrência de cerceamento de defesa, em virtude do julgamento antecipado da lide - Preliminares rejeitadas - Alegação de inexistir cobertura contratual e não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS- Inadmissibilidade - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta - Inexistência de previsão expressa no rol da ANS que não deve ser interpretada em desfavor do beneficiário dos serviços - Rol da ANS que prevê apenas referência básica, conforme Lei 14.454/1922 - Aplicabilidade da Súmula 102 deste E. Tribunal - Sentença mantida - Recurso desprovido.

8 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Menor - Portadora de Transtorno do Espectro Autista - Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo métodos ABA e Denver - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS - Abusividade - Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, métodos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 reconhecida pela ANS, sem limitação das sessões - Recurso desprovido.

9 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Deferimento do pedido de tutela provisória de urgência. Inconformismo. Descabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida. Relatório médico e psicológico detalhado com a descrição da moléstia que acomete a agravada, assim como o tratamento necessário, em caráter de urgência. Incidência da Súmula 97, desta C. Corte. Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS. Não demonstrada a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente. Decisão mantida. Agravo improvido.

10 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Cerceamento de Defesa - Inexistência - Menor - Portador de Transtorno do Espectro Autista - Prescrição de tratamento com Equoterapia - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS e inexistência de profissionais próximos à residência do autor - Abusividade - Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, métodos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 reconhecida pela ANS, confirmando a abusividade da recusa frente ao CDC - Recurso desprovido.

11 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. Paciente menor impúbere portador de «mielomeningocele lombo-sacra, corrigida intraútero, paralisia incompleta de membros inferiores, luxação de quadril e pé equino". Prescrição médica de tratamento multidisciplinar com fonoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia neuromotora com método Therasuit e Bobath e equoterapia e hidroterapia, além das sessões de psicopedagogia. Sentença de parcial procedência que excluiu a obrigatoriedade de custeio da equoterapia e hidroterapia, além das sessões de psicopedagogia. Inconformismo do autor. Acolhimento. Insurgência do réu. Não provimento. Negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS. Inadmissibilidade. Limitação ao tratamento. Incidência do CDC. Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais, métodos e medicamentos necessários à cura. Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102/TJSP. Rol de procedimentos da ANS, em regra, taxativo. Ausência, todavia, de indicação de procedimento em substituição àquele indicado pela equipe médica. Ausência, ainda, de prova de disponibilização de cobertura ampliada ou aditivo ao plano de saúde. Não caracterizadas, portanto, as hipóteses de afastamento da obrigatoriedade da cobertura, no presente caso. Sentença parcialmente mantida. Recurso do autor provido. Recurso do réu desprovido.

12 - STJ Administrativo e processual civil. Embargos de declaração no recurso especial. Mandado de segurança objetivando o custeio de tratamento médico no exterior. Dupla conformidade entre a sentença e o acórdão que gera a estabilização da decisão de primeira instância. Precedente da Corte Especial deste STJ (EREsp 1.086.154/RS, rel. Min. Nancy andrighi, DJE 19.3.2014). Alegação de omissão em relação ao fundamento da estabilização da demanda, utilizado pela corte regional para fundamentar o acórdão recorrido. Embargos de declaração opostos acolhidos, para, sanando a omissão, garantir aos particulares a não devolução dos valores concedidos para o tratamento de retinose pigmentar realizado em cuba, conforme o firme posicionamento de ambas as turmas de direito público. Precedentes. AgRg no AResp99.413/MG, rel. Min. Gurgel de faria, DJE 25.11.2016 e Resp944.325/RS, rel. Min. Humberto martins, DJE 21.11.2008.

1 - De início, cumpre ressaltar que, nos termos do que decidido pelo Plenário do STJ, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do STJ (Enunciado Administrativo 2/STJ). ... (Continua)

13 - TJSP REEXAME NECESSÁRIO - Mandado de segurança. Direito à saúde. Internação compulsória. Legitimidade ativa da genitora do paciente a quem se dirige o tratamento. Grau de enfermidade de agente não interditado que impede a manifestação idônea de vontade. Laudo médico que atesta a necessidade de internação, reputada como tratamento mais adequado ao caso e cuja eficácia restou demonstrada ante o cumprimento da liminar. Pressupostos da Lei 10.216/01, art. 6º satisfeitos. Terapia que assegura o direito à saúde, previsto no CF/88, art. 196, a ser observado por todas as esferas administrativas enquanto integrantes do Sistema Único de Saúde (Lei 8.080/90) . Recurso oficial desprovido.

14 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - Tutela provisória de urgência - Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico craniano, sob alegação de impossibilidade de realização por médico particular - Cobertura devida - Procedimento emergencial - Marido da autora que se responsabilizou pelo pagamento dos honorários médicos do profissional contratado, situação em que a operadora não pode impor que o procedimento seja realizado por profissional credenciado ou por ela indicado - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Julgados do STJ e aplicação das Súmula 102/TJSP - Multa bem fixada, não ensejando redução - Recurso desprovido.

15 - TJPE Agravo legal. Decisão terminativa em apelação cível. Plano de saúde. Cláusula contratual que prevê exclusão de tratamentos de quimioterapia. «quimioembolização. Impossibilidade. Princípio da dignidade da pessoa humana. Violação ao CDC, art. 51, IV. Estando previsto tratamento da doença em contrato, não pode a operadora de plano de saúde limitar o tipo de tratamento, cabendo tal diagnóstico ao médico que acompanha o paciente. Médico não cooperado. Tratamento de urgência. Reembolso integral. Recurso não provido. Decisão unânime.

«1. O CDC, art. 51, IV, visa manter sempre o equilíbrio contratual. Assim, são vedadas obrigações iníquas (injustas, contrárias à equidade), abusivas (que desrespeitam valores da sociedade) ou que ofendem o princípio da boa-fé objetiva e a equidade (justiça do caso concreto). ... (Continua)

16 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

17 - STJ Plano de saúde. Securitário. Seguro saúde. Tratamento experimental. Exclusão de cobertura. Descabimento. Inexistência de tratamento convencional. Indicação médica. Instituição de saúde reconhecida. Recurso provido. Lei 9.656/1998, arts. 10, I, e 12. Inteligência. Amplas considerações sobre o tema no corpo do acórdão.

«1. A Lei 9.656/1998 garante aos segurados e beneficiários de seguros e planos de saúde a fruição, no mínimo, de exames, medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição médica. Com isso, as seguradoras e operadoras são obrigadas a cobrir os referidos meios, tratamentos e serviços necessários à busca da cura ou controle de doença apresentada pelo paciente e listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. ... (Continua)

18 - STJ Agravo regimental em agravo contra a inadmissão de recurso especial. Civil. Plano de saúde. Tratamento de obesidade mórbida. Paciente submetido a cirurgia bariátrica. Intervenção cirúrgica corretiva. Cirurgia de reconstrução mamária. Procedimento necessário e complementar ao tratamento. Cobertura devida. Preservação da finalidade contratual. Agravo regimental desprovido.

«1. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia. ... (Continua)

19 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Alegação de tratamento experimental (célula-tronco). Negativa de cobertura. Previsão expressa em contrato. Abusividade. Procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento. Proteção do direito à vida. CF/88, art. 5º. Tratamento realizado, além de recomendado, foi entendido como necessário para a manutenção da vida. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será alcançado para a respectiva cura. Determinação de cobertura mantida. Recurso improvido neste aspecto.

20 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Manutenção do contrato. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Autor portador de autismo submetido a tratamento médico coberto pelo plano de saúde. Impossibilidade de interrupção da cobertura assistencial nessas condições. Precedentes. Periculum in mora decorrente da impossibilidade de interrupção do tratamento. Fere a boa-fé e a função social do contrato a interrupção de sua execução quando o consumidor se encontra em tratamento contínuo e prolongado, cuja interrupção pode acarretar perda da eficácia do tratamento e retrocesso em sua condição de saúde. Recurso desprovido.

21 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Manutenção do contrato. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Autor portador de autismo submetido a tratamento médico coberto pelo plano de saúde. Impossibilidade de interrupção da cobertura assistencial nessas condições. Fere a boa-fé e a função social do contrato a interrupção de sua execução quando o consumidor se encontra em tratamento contínuo e prolongado, cuja interrupção pode acarretar perda da eficácia do tratamento e retrocesso em sua condição de saúde. Precedentes. Periculum in mora decorrente da impossibilidade de interrupção do tratamento. Recurso desprovido.

22 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Manutenção do contrato. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Autor portador de autismo submetido a tratamento médico coberto pelo plano de saúde. Impossibilidade de interrupção da cobertura assistencial nessas condições. Fere a boa-fé e a função social do contrato a interrupção de sua execução quando o consumidor se encontra em tratamento contínuo e prolongado, cuja interrupção pode acarretar perda da eficácia do tratamento e retrocesso em sua condição de saúde. Precedentes. Periculum in mora decorrente da impossibilidade de interrupção do tratamento. Recurso desprovido.

23 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Manutenção do contrato. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Autor portador de autismo submetido a tratamento médico coberto pelo plano de saúde. Impossibilidade de interrupção da cobertura assistencial nessas condições. Precedentes. Periculum in mora decorrente da impossibilidade de interrupção do tratamento. Fere a boa-fé e a função social do contrato a interrupção de sua execução quando o consumidor se encontra em tratamento contínuo e prolongado, cuja interrupção pode acarretar perda da eficácia do tratamento e retrocesso em sua condição de saúde. Recurso desprovido.

24 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Manutenção do contrato. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Autor portador de autismo submetido a tratamento médico coberto pelo plano de saúde. Impossibilidade de interrupção da cobertura assistencial nessas condições. Precedentes. Periculum in mora decorrente da impossibilidade de interrupção do tratamento. Viola a boa-fé e a função social do contrato a interrupção de sua execução quando o consumidor se encontra em tratamento contínuo e prolongado, cuja interrupção pode acarretar perda da eficácia do tratamento e retrocesso em sua condição de saúde. Recurso desprovido.

25 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Manutenção da cobertura assistencial. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Autor portador de autismo submetido a tratamento médico coberto pelo plano de saúde. Impossibilidade de interrupção da cobertura assistencial nessas condições. Precedentes. Periculum in mora decorrente da impossibilidade de interrupção do tratamento. Fere a boa-fé e a função social do contrato a interrupção de sua execução quando o consumidor se encontra em tratamento contínuo e prolongado, cuja interrupção pode acarretar perda da eficácia do tratamento e retrocesso em sua condição de saúde. Recurso desprovido.

26 - TJSP TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR.

Ação de obrigação de fazer julgada improcedente. Pretensão formulada pela autora, ora apelante, no sentido de compelir a ré a custear o tratamento para autismo, com o concurso de acompanhante terapêutico. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa insubsistente. Acervo probatório suficiente ao salutar - e correto deslinde. Profissional cuja atuação tem como escopo mediar as necessidades do autista em ambiente escolar. Atividade alheia ao âmbito de atuação do plano de saúde, voltada ao tratamento médico-hospitalar. Cobertura ampla integral e irrestrita inexistente; pena da ruína da operadora. Precedentes deste E. TJSP. R. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

27 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Lista de procedimentos da ans. Rol exemplificativo. Tratamento de obesidade mórbida. Mamoplastia com colocação de prótese mamária. Indicação médica. Procedimento necessário e complementar ao tratamento. Negativa de cobertura. Dano moral configurado. Agravo desprovido.

«1 - É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. ... (Continua)

28 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento domiciliar. Recusa indevida a cobertura.

«1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. ... (Continua)

29 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. Pretensão embasada na recusa da operadora de saúde requerida em custear integralmente as terapias prescritas para tratamento de Síndrome de Klinefelter e Transtorno do Espectro Autista que acomete o autor, além da limitação da quantidade das sessões terapêuticas. Sentença de procedência. Recurso da ré. Expressa prescrição médica para realização das terapias que torna injustificável a não aprovação de todos os tratamentos prescritos e limitação de sessões de terapia, consubstanciada na falta de previsão no rol editado pela ANS e ausência de comprovação de eficácia. Inteligência das Súmula 102 do E.TJSP. Não cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames e medicamentos necessários na busca da cura de doença coberta pelo plano de saúde, e tampouco limitar a quantidade de sessões terapêuticas necessárias para o tratamento do paciente. Tratamentos ABA, equoterapia e hidroterapia que possuem eficácia reconhecida e devem ser custeadas pela ré. Determinação para que a requerida custeie integralmente o tratamento de saúde realizado na clínica particular indicada pelo autor mantida, à míngua de comprovação de que a empresa requerida disponibilizou em sua rede credenciada clínica apta para a realização do tratamento objeto da ação, no município de residência do autor.

30 - STJ Agravo regimental em agravo no recurso especial. Plano de saúde. Tratamento domiciliar. Recusa indevida a cobertura.

«1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. ... (Continua)

31 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Tratamento médico. Negativa de cobertura. Contrato e rol da ans. Previsão. Ausência. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Tratamento eficaz diverso. Existência. Obrigação afastada. Súmula 83/STJ.

1 - A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo.... (Continua)

32 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento de terapia denominada «ondas de choque extracorpórea em partes moles. Abusividade. Plano que pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento para a cura. Contrato que prevê tratamento para a patologia do requerido. Cobertura devida com a restituição das despesas médicas realizadas. Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Sentença mantida. Recurso improvido.

33 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Plano de saúde. Tratamento prescrito pelo médico. Doença abrangida pelo contrato. Limitações dos tratamentos. Conduta abusiva. Indevida negativa de cobertura. Jurisprudência pacífica da terceira turma. Precedente em sentido contrário na quarta turma. Ratificação da jurisprudência da terceira turma. Agravo improvido.

1 - Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que «não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". Ademais, o «fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando- se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp. 4Acórdão/STJ, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). ... (Continua)

34 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. civil. Plano de saúde. Tratamento prescrito pelo médico. Doença abrangida pelo contrato. Limitações dos tratamentos. Conduta abusiva. Indevida negativa de cobertura. Jurisprudência pacífica da terceira turma. Precedente em sentido contrário na quarta turma. Ratificação da jurisprudência da terceira turma. Agravo improvido.

1 - Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que «não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. Ademais, o «fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando- se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp. 708.082, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). ... (Continua)

35 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento experimental. Recusa injustificada. Ans. Rol de cobertura mínima. Tratamento não incluído. Rol exemplificativo. Dever de cobertura.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

36 - STJ Plano de saúde. Tratamento domiciliar. Recusa indevida a cobertura.

«1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. ... (Continua)

37 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Plano de saúde. Tratamento prescrito pelo médico. Doença abrangida pelo contrato. Limitações dos tratamentos. Conduta abusiva. Indevida negativa de cobertura. Jurisprudência pacífica da terceira turma. Precedente em sentido contrário na quarta turma. Ratificação da jurisprudência da terceira turma. Danos morais. Agravo improvido.

1 - Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que «não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. Ademais, o «fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando- se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp. 708.082, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). ... (Continua)

38 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. TRATAMENTO DE SAÚDE.

Hipótese em que o agravado obteve tutela provisória para que a Fazenda forneça tratamento de oxigenoterapia hiperbárica para cura de úlceras. ... (Continua)

39 - TJPE Agravo legal em apelação cível. Decisão terminativa. Plano de saúde. Tratamento de radioterapia do tipo imrt para a cura de tumor da próstata. Relatório médico. Negativa de cobertura indevida. Impossibilidade de limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente. Dano moral. Ocorrência. Quantum indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Recurso desprovido. Decisão unânime.

«1. Relatório Médico determina como necessário o tratamento de radioterapia do tipo IMRT para a cura de tumor da próstata (adenocarcinoma acinar SOE, graduação de Gleason 3+3, escores 6). ... (Continua)

40 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de autorização para tratamento. Quimioterapia. Cláusula contratual controvertida. Dano moral não configurado. Peculiaridade do caso concreto. Tratamento não recomendado. Pretensão de reembolso do custeio do tratamento pela agravante. Súmula 7/STJ. Agravo não provido.

«1. A jurisprudência desta Corte entende que, quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando o mero descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente. ... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Plano de saúde. Tratamento prescrito pelo médico. Doença abrangida pelo contrato. Limitações dos tratamentos. Conduta abusiva. Indevida negativa de cobertura. Jurisprudência pacífica da terceira turma. Precedente em sentido contrário na quarta turma. Ratificação da jurisprudência da terceira turma. Danos morais. Súmula 83/STJ. Agravo improvido.

1 - Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que «não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. Ademais, o «fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando- se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp. 708.082, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). ... (Continua)

42 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Negativa de Medicamento. Doença Autoimune. Necessidade de Tratamento Hospitalar. Decisão que negou antecipação de tutela para fornecimento de canakinumabe, necessário para tratamento de doença autoimune rara (APLAID), sob alegação de não cobertura para tratamento domiciliar. Agravante que demonstra urgência e necessidade do medicamento, cuja aplicação requer ambiente hospitalar. Plausibilidade do direito e perigo de dano irreparável evidenciados. Tutela deferida para fornecimento do medicamento em 10 dias, sob pena de medida sub-rogatória. Recurso provido

43 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento médico domiciliar (home care). Ausência de pactuação.

«1 - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo porque deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes. ... (Continua)

44 - TJSP DIREITO DA SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM CETAMINA ENDOVENOSA PELA OPERADORA.

É indevida a negativa de cobertura do tratamento prescrito à requerente, com a utilização do medicamento «Cetamina de forma endovenosa, cuja aplicação é feita em ambiente hospitalar, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS. ... (Continua)

45 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento prescrito pelo médico. Conduta abusiva. Indevida negativa de cobertura. Precedentes. Súmula 83/STJ. Agravo interno improvido.

1 - A jurisprudência deste Tribunal Superior possui entendimento de que, «à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v. g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes (AgInt no REsp Acórdão/STJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). ... (Continua)

46 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento prescrito por médico para tratamento/cura de hepatite C. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Relatório médico demonstra ser o medicamento necessário para controle da doença. Paciente diagnosticado em outubro de 2014 com carcinoma hepatocelular. Plano de saúde pode estabelecer quais enfermidades estão cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado para combater a doença. Exclusão contratual de tratamento da doença ofende os objetivos inerentes à própria natureza do contrato. Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. Entendimento do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal. Sentença que determinou a cobertura do tratamento prescrito mantida. Recurso improvido.

47 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Indenizatória. Plano de saúde. Recusa indevida. Tratamento radioterápico. Dano moral reconhecido. Decisão mantida.

«1 - Nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte Superior, «é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. (...) A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade. Precedentes. ... (Continua)

48 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. CDC, art. 51.

«O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.... (Continua)

49 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida. Necessidade de realização de cirurgia plástica reparadora. Negativa de cobertura. Inadmissibilidade. Agravo interno não provido.

1 - «Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia» (AgRg no AREsp. 583.765, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015). ... (Continua)

50 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil. Plano de saúde. Violação a resolução. Disposição normativa que não se enquadra no conceito de Lei. Tratamento prescrito pelo médico. Doença abrangida pelo contrato. Limitações dos tratamentos. Conduta abusiva. Indevida negativa de cobertura. Jurisprudência pacífica da terceira turma. Precedente em sentido contrário na quarta turma. Ratificação da jurisprudência desta turma. Agravo improvido.

1 - Com efeito, a jurisprudência desta Turma já sedimentou entendimento no sentido de que «não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o «fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). ... (Continua)