exclusao de cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Recurso especial. Direito civil. Seguro de vida. Acidente de trânsito fatal. Embriaguez do segurado falecido. Alta dosagem de álcool etílico no sangue. Alegação de agravamento intencional do risco. Descabimento da exclusão de cobertura. Precedentes. Alegação de má-fé na fase contratual. Irrelevância para fins de exclusão de cobertura. Salvo na hipótese de suicídio.

1 - Controvérsia acerca da exclusão de cobertura de seguro de vida na hipótese em que o sinistro teria como causa a direção de veículo automotor pelo segurado após ingestão de alta dosagem de bebida alcoólica. ... (Continua)

2 - TJSP RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Exclusão de cobertura

3 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Direito civil. Seguro de vida. Acidente de trânsito fatal. Embriaguez do segurado falecido. Alta dosagem de álcool etílico no sangue. Alegação de agravamento intencional do risco. Descabimento da exclusão de cobertura. Precedentes. Alegação de má- fé na fase contratual. Irrelevância para fins de exclusão de cobertura. Salvo na hipótese de suicídio. Precedentes STJ. Decisão mantida.agravo interno desprovido.

4 - TJPE Processo civil. Civil. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Seguro saúde. Negativa de cobertura. Espasmo hemifacial. Doença progressiva. Tratamento necessário para controle. Alegação de exclusão de cobertura. Ausência de prova. Abusividade da negativa fundamentada na exclusão do tipo de tratamento recomendado.

«1. Embora tenha alegado a exclusão de cobertura securitária para o tratamento recomendado para a doença da agravada, a seguradora não trouxe aos autos qualquer prova que amoldasse sua alegação ao disposto no art. 16, § 1º, inciso I, da Resolução 211/ANS, alterado pela Resolução 262/ANS. ... (Continua)

5 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Cobertura de exame «Pet Scan. Impossibilidade de exclusão de cobertura. Tratamento determinado por médico que acompanha o paciente. Limitação que fere a boa-fé objetiva do contrato. Procedência da ação. Recurso da ré não provido e do autor provido.

6 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Civil. Seguro de vida. Suicídio. Período de carência. Exclusão de cobertura. Mudança de entendimento. Superação da Súmula 61/STJ.

«1. Controvérsia acerca da exclusão de cobertura de seguro de vida na hipótese de suicídio do segurado durante o prazo de 2 anos de carência. ... (Continua)

7 - TJSP Apelação. Direito Civil. Indenização Securitária. Queda de muro. Negativa de indenização justificada em expressa exclusão de cobertura.

8 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Fertilização «in vitro. Negativa de cobertura. Possibilidade. Precedentes.

«1 - Inaplicabilidade dos óbices do enunciado da Súmula 7/STJ, uma vez que as conclusões da decisão agravada, no sentido da validade da cláusula de exclusão de cobertura de tratamentos de infertilidade, foram firmadas com base em elementos fáticos incontroversos e estabelecidos pelas instâncias ordinárias, não implicando o revolvimento do conjunto fático probatório dos autos. ... (Continua)

9 - TJSP Seguro. Vida. Cobertura. Cláusula contratual de exclusão de cobertura. Abusividade. Inocorrência. Morte decorrente de acidente com motocicleta. Motorista sem habilitação. Nexo causal entre a imperícia da vítima e a falta de habilitação. Agravamento do risco configurado. Exclusão da cobertura. Cabimento. Ação declaratória cumulada com indenização julgada improcedente. Recurso desprovido.

10 - TJSP Seguro. Veículo. Cobertura. Ausência de contratação da cobertura para condutores com idade inferior a 25 anos. Motorista do veículo segurado que tinha 21 anos na data do acidente. Inexistência, na hipótese, de exclusão de cobertura de risco inerente à natureza e circunstâncias da contratação. Pedido de indenização julgado improcedente. Recurso improvido.

11 - STJ Agravo interno recurso especial. Civil e processual civil. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Fertilização «in vitro. Negativa de cobertura. Possibilidade. Precedentes.

«1 - Inaplicabilidade dos óbices dos enunciados da Súmula 05/STJ e Súmula 07/STJ, uma vez que as conclusões da decisão agravada, sentido da validade da cláusula de exclusão de cobertura de tratamentos de infertilidade, foram firmadas com base em elementos fáticos incontroversos e estabelecidos pelas instâncias ordinárias, não implicando o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos. ... (Continua)

12 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Direito civil. Seguro de vida. Acidente de trânsito fatal. Embriaguez do segurado falecido. Alta dosagem de álcool etílico no sangue. Alegação de agravamento intencional do risco. Abusividade da exclusão de cobertura. Precedentes. Inaplicabilidade do óbice da Súmula 7/STJ.

1 - Controvérsia acerca da exclusão de cobertura de seguro de vida na hipótese em que o sinistro teve como causa a direção de veículo automotor pelo segurado após ingestão de alta dosagem de bebida alcoólica. ... (Continua)

13 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Indeferimento do pedido de tutela de urgência para determinar o custeio integral e fornecimento dos medicamentos, insumos e órteses necessários ao tratamento de Diabetes Tipo I. Exclusão de cobertura para medicamento de uso domiciliar. Recentes julgados do C. STJ mencionando entendimento pacificado neste sentido. Cobertura pela operadora do plano de saúde que fica afastada.

14 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão interlocutória que indefere a tutela de urgência para impor o custeio integral e fornecimento do medicamento SROMOSOZUMABE (EVENITY), prescrito para tratamento de osteoporose acentuada. Exclusão de cobertura para medicamento de uso domiciliar. Recentes julgados do C. STJ mencionando entendimento pacificado neste sentido. Cobertura pela operadora do plano de saúde que fica rejeitada.

15 - TJSP Plano de saúde. Autora acometida de dermatite atópica grave persistente (CID L20). Custeio do medicamento «Dupixent («dupilumabe). Recusa fundada em cláusula de exclusão de cobertura contratual e ausência no rol de procedimentos da ANS. Abusividade reconhecida. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, porém, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Ré que não demonstrou tratamento disponibilizado à paciente, previsto no rol, que seja suficiente e adequado ao tratamento da moléstia que a acomete. Escolha terapêutica do médico. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

16 - STJ Agravo regimental. Recurso especial. Processual civil. Ação indenizatória danos morais. Razoabilidade. Revisão. Impossibilidade. Contrato de seguro. Danos morais. Previsão contratual de cobertura de danos corporais. Existência de exclusão expressa de cobertura para danos morais. Necessidade de nova interpretação de cláusulas contratuais. Súmula 5 desta corte.

«1. A intervenção desta Corte é admitida, tão-somente, quando irrisória ou exorbitante a verba arbitrada, situação que não aconteceu no caso concreto. ... (Continua)

17 - TJSP Seguro. Vida e acidentes pessoais. Cobertura. Previsão contratual para invalidez total e permanente por doença. Laudo que reconhece a invalidez parcial do segurado. Exclusão de cobertura. Limitação clara e inequívoca. Inexistência de abusividade. Improcedência da ação indenizatória mantida. Recurso não provido.

18 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Seguro saúde. Recusa da apelada em autorizar a cobertura da colocação de marcapasso cardíaco artificial permanente. Recusa que prolongou o sofrimento da autora. Vedada exclusão de cobertura de prótese quando ligada ou indispensável ao ato cirúrgico. Negativa da ré caracteriza ilícito indenizável. Grande constrangimento e humilhação. Dano evidenciado. Indenização devida. Fixação em quinze mil reais. Razoabilidade e proporcionalidade. Reconhecimento. Recurso provido.

19 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Tutela antecipada. Abusiva restrição formulada pela administradora de plano de saúde no sentido de negar cobertura de tratamento a portador de transtorno do espectro autista (psicológico, fonoaudiológico, terapia ocupacional), forçosa a antecipação da tutela evidenciado o perigo na demora, não podendo eventual exclusão de cobertura ser estatuída de modo residual, devendo ser supridos os tratamentos se coberto o mal que acomete o beneficiário. Decisão de indeferimento reformada. Recurso provido.

20 - TJSP SEGURO - ACIDENTE DE VEÍCULO - AÇÃO DE COBRANÇA DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM DANOS MORAIS IMPROCEDENTE - EXCESSO DE VELOCIDADE DEMONSTRADO - LAUDO PERICIAL VALIDO - CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA - RECUSA NO PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO - APELAÇÃO NÃO PROVID

21 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil. Ação de indenização. Responsabilidade securitária. Seguro obrigatório contrato de mútuo habitacional. Cobertura securitária devida.

1 - A Segunda Seção do STJ possui entendimento jurisprudencial firme no sentido de que, à luz dos parâmetros da boa-fé objetiva e da função social do contrato, os vícios estruturais de construção estão acobertados pelo seguro habitacional, sendo abusiva cláusula de exclusão de cobertura. ... (Continua)

22 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONTRATO DE RASTREAMENTO VEICULAR. FURTO DE MOTOCICLETA. CLÁUSULA CONTRATUAL COM EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA FURTO. IMPROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

Apelação cível interposta contra r. sentença de improcedência em ação indenizatória, com pedido de condenação ao pagamento de danos materiais e morais decorrentes de furto de motocicleta monitorada por contrato de rastreamento veicular. A r. Sentença trouxe afastado o pedido de indenização com base na exclusão contratual da cobertura para furto, restrita ao roubo. ... (Continua)

23 - TJRS Embriaguez comprovada. Cláusula de exclusão de cobertura. Licitude.

«Embriaguez do condutor, filho do segurado. Autorização para o uso do bem. Agravamento do risco. Comprovada a embriaguez do motorista pela prova coletada, não pode a seguradora ser responsabilizada pelo pagamento de indenização pela perda total do veículo. Válida e eficaz a cláusula que limita os riscos garantidos pela apólice, pois prevista em lei. É obrigação do segurado o dever de vigilância e cuidado com o objeto do seguro, não o expondo a situações que agravem o risco, afetando, assim o princípio da boa-fé e do equilíbrio contratual. Recurso adesivo desprovido. Apelação desprovida.... (Continua)

24 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de fornecimento de medicamento importado. Exclusão de cobertura contratual. Abusividade. Inteligência dos art. 47 e 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. Contrato anterior à Lei 9656/98. Irrelevância. Sentença mantida. Recurso improvido.

25 - TJSP Seguro. Veículo. Cobertura. Exclusão. Morte de passageiro que não estava sendo transportado no interior do veículo. «Ocupante segurado não caracterizado. Existência, ademais, de cláusula de exclusão de cobertura por agravamento do risco. Indenização indevida. Ação de cobrança julgada improcedente. Recurso parcialmente provido para cancelar a penalidade imposta por litigância de má-fé.

26 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Consumidor. Plano de saúde. Exclusão de cobertura. Ausência do necessário prequestionamento. Súmula 282/STF. Agravo regimental desprovido.

27 - TJSP PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - COBERTURA DE TRATAMENTO (THERASUIT) - APARENTE EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA - OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE VESTE TERAPÊUTICA IMPRESCINDÍVEL À FISIOTERAPIA -

Agravante que se insurge contra determinação de custeio de fisioterapia pelo método Therasuit sob alegação de falta de eficácia científica e licitude da exclusão de cobertura de órteses não associadas a ato cirúrgico - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Laudo médico que confirmou o diagnóstico de paralisia cerebral e indicou especificamente a técnica sub judice, havendo relato de melhora do paciente após o início do tratamento custeado de forma particular - Aparente eficácia científica demonstrada por existência de registro na ANVISA e recomendação expressa pelo órgão de classe da fisioterapia (Acórdão 38/2015 COFFITO) - Verossimilhança do dever de custeio de órtese (veste terapêutica) imprescindível à abordagem fisioterapêutica e utilizada exclusivamente em ambiente ambulatorial - Precedentes deste TJSP acerca de tutelas provisórias sobre a técnica em questão - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

28 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração em recurso especial. Seguro de vida. Acidente de trânsito. Embriaguez do segurado. Alegação de exclusão de cobertura contratual por agravamento do risco. Não acolhimento. Hipótese diversa do contrato de seguro de dano. Jurisprudência assente do STJ. Pedido subsidiário. Delimitação de cobertura contratual. Revolvimento de cláusula contratual. Impossibilidade. Agravo interno não provido.

1 - É entendimento assente desta Corte de que «A embriaguez do segurado não exime a seguradora do pagamento da indenização prevista em contrato de seguro de vida (Súmula 620/STJ). ... (Continua)

29 - STJ Agravo interno agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de custeio. Hospital credenciado ao plano de saúde da paciente. Exclusão de cobertura não comprovada. Recusa injustificada. Dano moral. Modificação. Necessidade de revolvimento de provas. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Agravo interno não provido.

30 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Realização de procedimento cirúrgico não previsto do rol da ANS. Indeferimento. Descabimento. Impossibilidade de exclusão de cobertura que comprometa o próprio objeto do contrato. Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Presença dos requisitos do CPC/1973, art. 273. Pedido de antecipação de tutela deferido. Recurso provido.

31 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. FURTO DE MOTOCICLETA. CONTRATO DE RASTREAMENTO E MONITORAMENTO VEICULAR. COBERTURA EXCLUSIVA PARA ROUBO. CLÁUSULAS EXPRESSAS E CLARAS. EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA FURTO. APLICAÇÃO DO ART. 54, §§ 3º E 4º, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA

32 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Fornecimento de medicação para tratamento de câncer (Bevacizumabe). Recusa de cobertura do medicamento sob alegação de utilização off-label, o que caracterizaria tratamento experimental, expressamente excluído da cobertura. Inadmissibilidade. Utilização do medicamento além da previsão da bula que não constitui por si só tratamento experimental. Lei 9.656/1998 que ao disciplinar o conteúdo do plano de referência apenas mencionou tratamento experimental, não cabendo à norma administrativa ampliar a restrição para considerar experimental utilização de medicamento off-label. Exclusão de cobertura de medicação sob alegação de uso off-label que é abusiva. Precedentes. Existência, ademais, de jurisprudência do STJ segundo a qual, em se tratando de medicamento para tratamento de câncer, é indiferente a natureza do rol da ANS, sendo devida a cobertura. Recurso desprovido.

33 - TJSP SEGURO FACULTATIVO DE VEÍCULO - Predeterminação de riscos - Sem hipótese para a exclusão de cobertura ou a perda do direito por agravamento de risco - No entanto, ausente demonstração do nexo de causalidade entre o prejuízo e o acidente ocorrido no dia 18.12.2020 - Improcedência mantida - Dano moral não demonstrado.

34 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para órtese craniana . Sentença de procedência.

35 - TJSP Multa diária. Ação de obrigação de fazer. Tutela de urgência determinando o custeio de «home care de acordo com prescrição médica. Havendo indicação médica é abusiva a cláusula de exclusão de cobertura, nos termos da Súmula 90 deste Tribunal. Multa diária mantida. Recurso improvido.

36 - STJ Civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Medicamento. Uso domiciliar. Exclusão de cobertura. Possibilidade. Anticoagulante. Autoadministração. Negativa de cobertura. Possibilidade.

1 - O Tribunal de origem afastou-se do entendimento desta Corte de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida ( home care ) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim (AgInt nos EREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).... (Continua)

37 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Alegação de violação do CPC/1973, art. 535. Inexistência. Plano de saúde. Prótese. Exclusão de cobertura. Impossibilidade. Cláusula abusiva. Incidência do CDC. Entendimento do STJ.

«1. Não há violação do CPC/1973, art. 535 se o tribunal de origem motivou adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entendeu cabível à hipótese. ... (Continua)

38 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura de despesas médicas e hospitalares enquanto os beneficiários se encontravam em trânsito ou durante a viagem. Inaplicabilidade da cláusula de exclusão de cobertura, apesar de válida. Ausência de demonstração de que a internação da autora durante a viagem teve relação com alguma causa preexistente. Condenação das requeridas no custeio das despesas médicas e hospitalares comprovadas nos autos. Necessidade. Recursos improvidos.

39 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro de veículo. Ação de cobrança. Negativa de prestação jurisdicional não verificada. Nulidade da cláusula de exclusão de cobertura. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial. Análise prejudicada. Razões recursais insuficientes. Agravo interno desprovido.

1 - Sem razão a agravante quando persiste na tese de negativa de prestação jurisdicional por parte do Tribunal de origem. Conforme trecho da decisão recorrida colacionada no julgado monocrático, houve manifestação suficiente sobre o ponto da lide considerado omitido (validade da cláusula contratual de exclusão de cobertura). ... (Continua)

40 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento Invega Sustenna para tratamento de esquizofrenia. Recusa da operadora fundada na circunstância de se tratar de contrato antigo e não adaptado à Lei 9.656/98, contendo cláusula de exclusão de cobertura para despesas com tratamento psiquiátrico ou decorrente de doença mental.

41 - TJSP Tutela antecipada. Pedido de realização de cirurgia plástica. Retirada de excesso de pele após cirurgia bariátrica. Procedimento que não pode ser considerado estético, mas complementar à primeira. Impossibilidade de exclusão de cobertura que comprometa o próprio objeto do contrato. Súmula 97 deste Tribunal de Justiça. Antecipação da tutela para realização da cirurgia eletiva mantida. Recurso improvido.

42 - TJSP PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE DISCOPATIA SEVERA GRAVÍSSIMA DIFUSA QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA DISCAL E RADICULTOMIA - EXCLUSÃO DE COBERTURA QUE CONTRARIA A PRÓPRIA FINALIDADE DO CONTRATO - ABUSIVIDADE - AÇÃO PARCIALMENTE PROCEDENTE - SENTENÇA MODIFICADA - RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.

43 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Plano de saúde. Ausente omissão do acórdão recorrido. Recusa de cobertura. Tratamento indicado pelo médico. Abusividade. Violação à finalidade do contrato.

«1 - Inexiste omissão quanto à nulidade da sentença, quando o Tribunal assentou que o vício alegado fora sanado em sede de embargos de declaração que integram a sentença. ... (Continua)

44 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Tentativa de suicídio pelo dependente do segurado. Cláusula de exclusão de cobertura. Inadmissibilidade. Cláusula abusiva e ilegal. Aplicação do CDC. Cerceamento de defesa inocorrente. Recurso do réu não provido.

45 - TJSP Seguridade social. Previdência social. Caixa Beneficente da Polícia Militar. Assistência médico-hospitalar e odontológica prestada pela Cruz Azul de São Paulo. Cobertura de materiais importados necessários para a realização de cirurgia de implantação de marca-passo. Demanda procedente. Plano de saúde que se subordina ao regramento da Lei 9656/98, não se mostrando possível a exclusão de cobertura de prótese indispensável à intervenção cirúrgica. Recursos não providos.

46 - TJRS Direito privado. Seguro saúde. Tratamento. Cobertura. Cabimento. Doença não disciplinada pela agência nacional de saúde. Irrelevância. CDC. Aplicação. Agravo de instrumento. Ação ordinária. Plano de saúde. Cobertura securitária. Radioterapia com intensidade modulada (imrt). Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Tratamento exigido na Lei 9.656/98. Contrato de renovação sucessiva e automática. Princípio da dignidade da pessoa humana. Antecipação de tutela.

«Consoante a regra do Lei 8.078/1990, art. 3º, §2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as regras protecionistas ao consumidor estabelecidas no CDC, em especial os arts. 6º, III, do Estatuto Consumeirista. Estando o beneficiário de plano de saúde acometido de câncer na próstata, tendo seu médico determinado o tratamento por radioterapia com intensidade modulada (IMRT), descabe à seguradora negar a cobertura pelo argumento de que tal modalidade de radioterapia ainda não está disciplinada nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde ANS. Havendo cláusula no contrato prevendo a cobertura de tratamento radioterápico, sem qualquer restrição expressa quanto à modalidade, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do CDC, art. 47. Precedentes desta Corte. Por outro lado, em se tratando de relação contratual de trato sucessivo, com renovação anual e automática do pactuado, o instrumento deve atender às exigências mínimas constantes do Lei 9.656/1998, art. 12, II, d, dentre as quais o fornecimento de tratamento por radioterapia quando prescrito pelo médico responsável pelo paciente. A falta de regulamentação específica, no âmbito da ANS, não tem o condão de excluir da cobertura de Plano Privado de Assistência à Saúde tratamento determinado pela legislação de regência, sem qualquer limitação quanto à modalidade. Ponderação entre o direito à vida e o princípio da dignidade da pessoa humana, em detrimento às regras de risco securitário, que determina a prevalência dos primeiros. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.... (Continua)

47 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO PRESTAMISTA. FALECIMENTO DO SEGURADO EM DECORRÊNCIA DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE, COVID-19. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE EVENTOS DECORRENTES DE PANDEMIAS DECLARADAS POR ÓRGÃO COMPETENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL RESTRITIVA.

Previsão, nas condições gerais do seguro contratado, de expressa exclusão da cobertura para eventos decorrentes de pandemias declaradas por órgão competente. ... (Continua)

48 - STJ Direito civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Medicamento. Osteoporose. Uso domiciliar. Exclusão de cobertura. Possibilidade. Autoadministração. Negativa de cobertura. Agravo interno provido.

1 - «É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS 465/2021) (AgInt nos EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). ... (Continua)

49 - TJSP Apelação. Seguro. Acidente de trânsito. Ação de cobrança de seguro de veículo, em razão da negativa de cobertura pela seguradora, após constatar que o condutor trafegava sob a influência de álcool. Sentença de improcedência. Insurgência do autor. Embriaguez do motorista devidamente comprovada. Apólice que contém cláusula de exclusão de cobertura no caso de embriaguez. Existência, ademais, de correlação entre o estado de embriaguez e o acidente. Contexto em que inserido o acidente que aponta para o nexo de causalidade. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados, nos termos do CPC, art. 85, § 11. Recurso não provido

50 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil. Ação de obrigação de dar. Plano de saúde. Medicamento. Uso domiciliar. Exclusão de cobertura. Possibilidade. Anticoagulante. Autoadministração. Negativa de cobertura. Possibilidade. Agravo interno desprovido.

1 - «É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS 465/2021) (AgInt nos EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). ... (Continua)