limitacao da cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Transplante de órgãos. Limitação da cobertura. Possibilidade. Súmula 302/STJ. CDC, art. 51.

«Em sendo clara e de entendimento imediato, não é abusiva a cláusula que exclui da cobertura contratual o transplante de órgãos.... (Continua)

2 - STJ Agravo interno. Direito processual civil. Plano de saúde. Paciente diagnosticada com paralisia cerebral. Prescrição de terapia multidisciplinar. Recusa de cobertura. Alegação genérica de taxatividade do rol e de exercício regular do direito de limitação da cobertura. Deficiência das razões recursais. Óbice da Súmula 284/STF.

1 - Controvérsia de fundo pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnostica com paralisia cerebral. ... (Continua)

3 - TJSP Seguro. Vida e acidentes pessoais. Apólice em grupo. Cobertura. Moléstia incapacitante. Perda de 95% da visão do olho esquerdo. Incapacidade parcial da segurada, costureira autônoma. Alegação de limitação da cobertura. Informação acerca de tal limitação no momento da contratação. Inexistência. Indenização devida na proporção da perda da visão. Valor equivalente a 50% do capital segurado. Recurso da segurada parcialmente provido e prejudicado o da seguradora.

4 - STJ Embargos de declaração no agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial, parcialmente provido. Doença. Cobertura. Invalidez funcional e laboral. Conceitos distintos. Invalidez parcial. Limitação da cobertura. Possibilidade. Retorno dos autos para apreciação das questões de ordem fática. Embargos de declaração rejeitados.

«1 - Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso. ... (Continua)

5 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial, parcialmente provido. Juízo negativo de prelibação devidamente impugnado. Seguro doença. Cobertura. Invalidez funcional e laboral. Conceitos distintos. Invalidez parcial. Limitação da cobertura. Possibilidade. Retorno dos autos para apreciação das questões de ordem fática. Agravo interno não provido.

1 - Não há que se falar em ausência de impugnação aos fundamentos da decisão que negou seguimento ao recurso especial quando o então agravante ataca todos os seus fundamentos. ... (Continua)

6 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Ação cominatória - Negativa de cobertura de internação em UTI, em razão de piora no quadro de Covid-19, sob o argumento de limitação da cobertura às primeiras 12 horas - Sentença de procedência - Insurgência da operadora ré - Não acolhimento - Situação de urgência em que a carência máxima é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, «c da Lei 9.656/1998 - Súmula 103 deste E. Tribunal - Hipótese evidente de urgência, em que há dispensa de carência - Hipótese em que a limitação encontra-se prevista na CONSU 13/98, norma administrativa que não prevalece sobre a Lei 9.656/98, sendo descabida a limitação ao direito do consumidor - Cobertura devida - Recurso desprovido.

7 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Atendimento de emergência. Limitação da cobertura às doze primeiras horas. Abusividade. Precedentes. Súmula 83/STJ. Danos morais configurados. Redimensionamento da compensação. Reexame de provas. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Agravo não provido.

1 - «É abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura (AgInt no AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023.)... (Continua)

8 - STJ Agravo interno agravo em recurso especial. SFH. Contrato de mútuo. Seguro. Limitação da cobertura. Dever de informação. Ausência de prequestionamento. Inexistência de alegação de ofensa ao CPC/2015, art. 1.022. Inviabilidade de prequestionamento ficto. Súmula 211/STJ. Agravo interno desprovido.

«1 - A indicação de dispositivos sem que esses tenham sido debatidos pelo Tribunal de origem, apesar da oposição dos embargos de declaração, obsta o conhecimento do recurso especial pela ausência de prequestionamento. 1.1. Ademais, o prequestionamento ficto, previsto CPC/2015, art. 1.025, só é admissível quando, após a oposição de embargos de declaração origem, a parte recorrente suscitar a violação ao CPC/2015, art. 1.022 do mesmo diploma legal, pois somente dessa forma o órgão julgador poderá verificar a existência do vício e proceder à supressão de grau. ... (Continua)

9 - TJSP PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA EM AMBIENTE DOMICILIAR, MEDICAMENTOS E INSUMOS - AUSÊNCIA DE PEDIDO MÉDICO PARA HOME CARE - LIMITAÇÃO DA COBERTURA A SERVIÇOS PRESTADOS EM UNIDADE DE SAÚDE -

Agravante que contesta a necessidade clínica do home care e o dever de cobertura de fisioterapia em ambiente domiciliar, de medicamentos e insumos - Parcial acolhimento - Diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne, com uso de cadeira de rodas e perda dos movimentos dos membros inferiores e tronco - Relatório do médico assistente que não prescreve home care nem faz qualquer menção à necessidade de que a fisioterapia motora se dê no domicílio do paciente - Falta de verossimilhança quanto à necessidade de constante supervisão por equipe de enfermagem em oposição ao auxílio de cuidador - Obrigatoriedade de custeio de serviços em ambiente domiciliar que se restringe à hipótese do home care, enquanto modalidade de internação substitutiva da hospitalar - Descabimento do custeio de medicamentos de uso domiciliar e insumos, fora da hipótese do home care - Manutenção da tutela provisória apenas quanto à fisioterapia motora em ambiente clínico - Decisão reformada - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

10 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Contrato de prestação de serviços. Limitação da cobertura. Sistema de livre escolha. Limites do contrato. Reexame de provas e de cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. CPC/2015, art. 1.022. Deficiência de fundamentação. Súmula 284/STF.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

11 - TJSP Seguro de vida e acidentes pessoais. Negativa de pagamento, sob o fundamento de limitação da cobertura aos sinistros ocorridos no horário de trabalho. Policial civil assassinado ao defender terceiros de assalto à mão armada. Submissão a regime diverso, que o obriga a agir na presença de crime. Irrelevância de o contrato ter sido celebrado pelo Governo do Estado, que arca com o pagamento dos prêmios. Devida a indenização por morte acidental. Recurso improvido.

12 - STJ Civil e p rocessual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Seguro. Danos em imóvel empresarial. Efetivo prejuízo. Prova pericial. Limitação da cobertura. Interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

13 - STJ Embargos de declaração no recurso especial. Direito bancário. Fundo garantidor de créditos (fgc). Limitação da cobertura do fgc em conformidade com o seu regulamento. Impossibilidade de extensão da garantia a cada um dos participantes do fundo de previdência. Fundo voltado à evitar a corrida sistêmica, protegendo, assim, o pequeno investidor. Investidor institucional, profissional da área, pelos elevados riscos que assume, não poderia ser garantido sobre a totalidade dos seus investimentos. Absoluta inexistência de omissões ou contradição. Embargos de declaração rejeitados.

14 - STJ Agravo interno no recurso especial. Seguro de veículo. Dano a terceiro. Cobertura de responsabilidade civil facultativa de veículos (rcf-v). Ausência de contratação. Interpretação estrita. Indenização securitária. Afastamento. Pressuposta a devida informação sobre os termos da apólice. Reexame vedado. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - A contratação de seguro de automóvel prevendo a cobertura de Acidentes Pessoais de Passageiros (APP) não inclui a indenização por lesão sofrida a terceiro, objeto de cobertura específica (RCF-V), uma vez que o contrato de seguro deve ser interpretado de modo estrito, a fim de assegurar a devida correlação entre o custo do prêmio e o valor da indenização securitária. Súmula 83/STJ.... (Continua)

15 - TJSP Agravo de instrumento. Seguro saúde. Decisão que indeferiu tutela provisória, requerida para o fim de se dispensar a autora do pagamento da coparticipação em contrato de seguro saúde. Limitação da cobertura devida, a priori, nos termos do Tema 1.032 do STJ, para autorizar a incidência da coparticipação após o trigésimo dia de internação. Necessidade, contudo, de melhor se apurar se tal limitação contratual foi prévia e suficientemente esclarecida à autora, até lá deferida a tutela provisória requerida. Decisão revista. Recurso provido.

16 - TJSP SEGURO DE VIDA. AÇÃO DE COBRANÇA C.C. INDENIZATÓRIA JULGADA PROCEDENTE. CONJUNTO PROBATÓRIO INDICANDO QUE O SEGURADO, QUANDO DA PROPOSTA DO SEGURO, NÃO OBTEVE CIÊNCIA INEQUÍVOCA ACERCA DAS CONDIÇÕES GERAIS E DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS DE DIREITOS. DESCUMPRIMENTO DO DEVER DE INFORMAÇÃO ACERCA DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE INDICAVA O ROL DAS DOENÇAS CONSIDERADAS GRAVES PELA SEGURADORA. AUSENTE NOS AUTOS DEMONSTRAÇÃO CLARA DE QUE O SEGURADO TENHA SIDO DEVIDAMENTE CIENTIFICADO SOBRE A LIMITAÇÃO DA COBERTURA. CONDENAÇÃO MANTIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO, REVELANDO O CASO CONCRETO TRATAR-SE DE SIMPLES DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

Recurso de apelação parcialmente provido... (Continua)

17 - TJSP Ação de indenização - contrato de transporte - inadequada prestação dos serviços - responsabilidade objetiva da empresa - obrigação de indenizar reconhecida - culpa concorrente da vítima não demonstrada - acidente que causou fratura na coluna da autora - danos morais e estéticos evidentes e devidos de forma cumulativa, com fixação de valores - danos materiais devidos - despesas médicas não incluídas no pedido inaugural que devem ser afastadas da condenação - lucros cessantes e pensão mensal vitalícia estabelecida com termo inicial a partir do evento danoso e sem vinculação com o sistema previdenciário - lide secundária parcialmente procedente em razão da limitação da cobertura - recursos parcialmente providos

18 - STJ Recurso especial. Direito bancário. Fundo garantidor de créditos (fgc). Investimentos em cdb efetuados por entidade fechada de previdência complementar no banco santos S/A. Falência. Limitação da cobertura em conformidade com o regulamento do fgc aprovado pelo cmn. Impossibilidade de extensão da garantia a cada um dos participantes do fundo de previdência. Investidor institucional. Negativa de prestação jurisdicional. Inocorrência.

«1. Pretensão de entidade fechada de previdência complementar de que o valor resguardado pelo Fundo Garantidor de Créditos (FGC) seja considerado individualmente para cada um dos seus participantes, em face da falência do Banco Santos. ... (Continua)

19 - TJPE Direito constitucional. Direito humano à vida e à saúde. Stent farmacológico. Comprovação de ausência de êxito nos tratamentos alternativos. Risco de morte. Limitação da cobertura dos serviços ofertados pelo sassepe. Higidez das finanças. Contraposição ao direito à saúde. Superioridade deste. Recurso não provido à unanimidade.

«1. Versa a presente lide acerca do custeio de cirurgia de pessoa que, diagnosticada com quadro de angina e submetida a um cateterismo cardíaco para implante de stent simples, necessitou de novo internamento de urgência, ocasião em que se detectou lesão coronariana denominada reestenose intra stent na principal artéria do coração, decorrente da baixa qualidade do primeiro stent implantado, impondo a submissão a nova cirurgia, desta feita para implante de stent farmacológico. (fls. 46 e 47) 2. Do contexto probatório infere-se, pois, que o stent não farmacológico não se mostrou eficiente à reversão do quadro de angina apresentado pelo paciente, circunstância esta que, acaso mantida, pode agravar a saúde da agravada, podendo inclusive evoluir para o risco de morte. Outrossim, a agravada é servidora pública estadual aposentada, beneficiária do Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Pernambuco - SASSEPE, para o qual contribui mediante descontos em folha de pagamento (fl. 34), sendo, ademais, carente de recursos financeiros para arcar com os custos do procedimento cirúrgico a que necessita se submeter, razão pela qual afiguram-se presentes todos os requisitos necessários à formação do juízo de convencimento do Magistrado de 1º Grau, inexistindo, pois, plausibilidade no pleito suspensivo ora sob apreciação. ... (Continua)

20 - STJ Embargos de declaração recebidos como agravo interno. Cobertura de danos corporais/PEssoais. Abrangência dos danos morais. Súmula 402/STJ. Verificação de cláusula expressa de limitação. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Embargos de declaração recebidos como agravo interno. Recurso não provido.

«1 - Nos termos do CPC/2015, art. 1.024, § 3º, após intimado o recorrente para complementar as razões recursais, os embargos declaratórios opostos com o intuito de conferir efeitos infringentes à decisão embargada devem ser recebidos como agravo interno. ... (Continua)

21 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. 1. Plano de saúde. Transtornos psiquiátricos. Internação superior a trinta dias. Sistema de coparticipação. Validade. Entendimento do tribunal de origem em consonância com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Incidência. 2. Detida observância do dever de informação ao consumidor quanto à limitação da cobertura. Reconhecimento pelo tribunal de origem, com esteio nos elementos fático-probatórios. Revisão. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno improvido.

«1 - O entendimento adotado pelo Tribunal de origem encontra ressonância na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que perfilha o posicionamento pacífico de que, uma vez atendido o direito de informação, mediante a redação de forma clara e expressa da cláusula limitativa, bem como mantido o equilíbrio das prestações e contraprestações, não há que se cogitar de abusividade da cláusula contratual que estabelece a coparticipação do consumidor após o trigésimo dia de internação decorrente de transtornos psiquiátricos ... (Continua)

22 - STJ agravo interno. Recurso especial. Direito civil e processual civil. Plano de saúde coletivo. Resilição unilateral. Usuário portador de doença hepática grave. Interrupção de tratamento. Descabimento. Risco à sobrevivência do usuário. Jurisprudência pacífica desta corte superior. Manutenção do tratamento até a estabilização da doença. Desnecessidade de reexame de provas. Suspensão do recurso com base no tema 1082/STJ. Descabimento. Ausência de ordem de suspensão. Caráter contínuo do tratamento. Necessidade de mantuenção da cobertura sem limite de tempo. Notificação. Questão prejudicada.

1 - Controvérsia pertinente à interrupção, em virtude de resilição do contrato de plano de saúde coletivo por iniciativa da operadora, de tratamento de alto custo prescrito a paciente hepático grave. ... (Continua)

23 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Cláusula contratural. Clareza dos termos. Limitação da cobertura. Possibilidade. Hipótese de transplante de órgãos. Considerações do Min. Humberto Gomes de Barros sobre o tema. Súmula 302/STJ. CDC, art. 51 e CDC, art. 54, § 4º.

«... Em caso semelhante o STJ decidiu que, nos termos do CDC, art. 54, § 4º, é lícita a cláusula contratual que, permitindo sua imediata e fácil compreensão, limite direitos do consumidor. Confira-se: ... (Continua)

24 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Fundamentação genérica. Súmula 284/STF. Julgamento ultra ou extra petita. Inexistência. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Seguro. Invalidez. Limitação da cobertura. Rescisão contratual. Validade. Interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático probatório dos autos. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial. Não demonstração. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.... (Continua)

25 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Fonoaudiologia. Tratamento fonoaudiológico. Limitação pela seguradora (nos termos do contrato) a seis sessões por ano. Autor com quatro anos de idade (associado desde o nascimento) que tem dificuldade de fala (desvio fonológico evolutivo. Cid-10 f80.0- 15.39) que compromete o seu desenvolvimento pedagógico e a quem foi prescrito tratamento fonoaudiológico com duas sessões semanais por no mínimo seis meses. Recusa de cobertura. Ação de obrigação de fazer. Tutela antecipatória. Antecipação de tutela deferida. CPC/1973, art. 273. CDC, art. 51. Lei 9.656/98, art. 12.

«O CDC (Lei 8.078/90) está em vigor há mais de 18 anos e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) há mais de 10 anos, não sendo por isso admissível que num contrato de seguro-saúde celebrado há quatro anos, ainda se estabeleça uma limitação de atendimento (ou cobertura) que evidentemente afronta tanto o CDC, art. 51 quanto o art. 12 da Lei dos Planos de Saúde, pois a seguradora já sabia perfeitamente que não podia legalmente estabelecer tal limitação, ainda mais que àquela altura a jurisprudência já pacificara o entendimento a respeito da legalidade da limitação da cobertura. Fixado o pressuposto da impossibilidade legal do estabelecimento de limitação de cobertura e comprovada a prescrição médica do tratamento fonoaudiológico por mais seis meses, duas vezes por semana, afigura-se razoável a decisão que deferiu antecipação de tutela para obrigar a seguradora a dar cobertura ao tratamento nos termos prescritos, não havendo o que reformar na dita decisão.... (Continua)

26 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE COBRANÇA DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA. SEGURO DE VIDA E DANOS PESSOAIS.

Acidente de trabalho que resultou na incapacidade permanente e parcial do segurado. Pretensão indenizatória atendida na via administrativa. Pedido judicial de recebimento do capital total segurado, deduzido o valor pago administrativamente, além de indenização por danos morais. Improcedência. Irresignação. INCAPACIDADE PARCIAL. Aplicabilidade da tabela da SUSEP para delimitação das perdas funcionais e do valor da indenização. Validade da limitação da cobertura. Inexistem dúvidas acerca da interpretação das disposições, as quais são inteiramente inteligíveis e que foram previamente informadas ao apelante. GRAU DE INVALIDEZ. Prova pericial concludente. Laudo pericial, submetido ao crivo do contraditório, que concluiu que o recorrente apresenta dano físico sequelar equivalente a 4%. Ausência de elementos a elidir as conclusões da perícia. DANOS MORAIS. Inocorrência. Interpretação contratual. Requisitos da responsabilidade civil ausentes. SUCUMBÊNCIA. Majoração. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

27 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Contrato de seguro. Cana de açúcar. Incêndio. CPC/2015, art. 489 e CPC art. 1022. Suposta omissão no acórdão recorrido acerca do laudo pericial. Provimento adotado compatível com a conclusão adotada na prova técnica. Omissão descaracterizada. Suposta dubiedade nos termos da apólice. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Princípio da boa-fé. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Dissídio jurisprudencial prejudicado. Não provido.

1 - O acórdão recorrido analisou as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, não se configurando omissão, contradição ou negativa de prestação jurisdicional. ... (Continua)

28 - STJ Agravo interno em agravo em recurso especial. Ação de cobrança. Seguro. Cláusula adicional de responsabilidade civil do transportador rodoviário por desaparecimento de carga. Ausência de afronta ao CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022. Decisão surpresa. Não ocorrência. Abusividade das cláusulas contratuais. Matéria que demanda reexame de fatos, provas e cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo interno não provido.

1 - Não há que falar em violação ao CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1022, quando a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido diverso à pretensão da parte agravante. ... (Continua)