urgencia saude tratamento
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento ocular quimioterápico com «Lucentis. Tratamento essencial para a manutenção do órgão da visão. Cláusulas que impedem o fornecimento de medicamento inerente à natureza do negócio são nulas de pleno direito. Fato de o tratamento médico não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saude Suplementar (ANS) não constitui óbice à pretensão do autor. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

2 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A OPERADORA DE SAÚDE FORNEÇA O TRATAMENTO DE HOME CARE PRESCRITO - INSURGÊNCIA DA SEGURADORA RÉ - DESCABIMENTO - PROFISSIONAL RESPONSÁVEL QUE PRESCREVEU O TRATAMENTO EM QUESTÃO - PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO INDICADO AO PACIENTE - HAVENDO COBERTURA PARA A DOENÇA EM QUESTÃO, O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE DEVE SER FORNECIDO - APLICAÇÃO DA SÚMULA 90 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA - ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO C. STJ - POR FIM, NÃO SE EVIDENCIA PREJUÍZO À AGRAVANTE UMA VEZ QUE, NO CASO DE POSTERIOR REVERSÃO À DECISÃO, A OBRIGAÇÃO PODERÁ SER CONVERTIDA EM PERDAS E DANOS - RECURSO NÃO PROVIDO - DECISÃO MANTIDA..

3 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DETERMINADO O CUSTEIO, PELA AGRAVANTE, DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO DE QUE NECESSITA O AGRAVADO, PESSOA COM DEFICIÊNCIA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA). ADMISSIBILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. ALEGADO CARÁTER EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO E NÃO INCLUSÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS QUE NÃO EXIME A SEGURADORA DE SUA COBERTURA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº. 102 DO ÓRGÃO ESPECIAL DESTA CORTE. AFASTAMENTO, TODAVIA, DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. PRÁTICA ALTERNATIVA DE TRATAMENTO DE SAÚDE E QUE CARECE DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE RESULTADOS E EFICÁCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

4 - TJSP TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR. Tutela de urgência deferida para que a ré providencie acompanhante terapêutico, especializado em ABA, para o tratamento do autor em ambiente escolar. Prescrição que, em análise de cognição sumária, foge ao âmbito do contrato de plano de saúde. Precedentes. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO.

5 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar a autorização e custeio integral do tratamento para Síndrome de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Insurgência da parte ré, sustentando que o contrato se encontra em período de carência. Tratamento que tem caráter de urgência para melhor desenvolvimento do infante. Tratamento mantido, sob pena de risco irreparável à saúde. Aplicação da Súmula 103/STJ, bem como, RN 539, de 23 de junho de 2022. Decisão mantida. AGRAVO NÃO PROVIDO.

6 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Transtorno do Espectro Autista. Decisão que deferiu a tutela de urgência para custeio do tratamento. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Probabilidade do direito e perigo de dano comprovados. Tratamento indicado por médico com inicio imediato. Não cabe ao plano de saúde interferir na relação médico/paciente, cabendo ao profissional que o assiste eleger o tratamento mais adequado. RN 539/2022 reconheceu o tratamento pelo método ABA ou qualquer outro, para pacientes diagnosticados em TEA. Precedentes. Multa. CPC, art. 536, § 1º. Necessidade para cumprimento da obrigação. Valor adequado. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

7 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para custeio do tratamento. Transtorno do Espectro Autista. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Probabilidade do direito e perigo de dano comprovados. Tratamento indicado por médica com início imediato. Não cabe ao plano de saúde interferir na relação médico/paciente, cabendo ao profissional que o assiste eleger o tratamento mais adequado. RN 539/2022 reconheceu o tratamento pelo método ABA ou qualquer outro, para pacientes diagnosticados em TEA. Precedentes. Multa. CPC, art. 536, § 1º. Necessidade para cumprimento da obrigação. Valor adequado. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

8 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada para fornecimento de tratamento na modalidade home care. Presença dos pressupostos para deferimento da tutela de urgência em razão do estado de saúde do paciente. Probabilidade do direito, não se justificando recusa de cobertura em razão da falta de previsão no rol da ANS. Súmula 90/TJSP. Patologia que acomete a autora que possui cobertura contratual, competindo à operadora fornecer os meios adequados para o efetivo tratamento. Falta de indicação de outra terapia substitutiva ou de ausência de amparo técnico no tratamento prescrito. Quadro clínico da beneficiária que justifica o tratamento em domicílio. Operadora que não está obrigada a fornecer e custear cama hospitalar, colchão, cadeira de rodas, cadeira de banho, fraldas gaze e luvas, pois não relacionados diretamente com o tratamento para a patologia que acomete a autora e com o serviço de home care. Recurso provido em parte.

9 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora diagnosticada com neoplasia de sistema nervoso central. Tratamento de radioterapia e quimioterapia que foram iniciados em São Paulo. Operadora de saúde Unimed Dourados/MS que negou a cobertura do tratamento realizado fora da abrangência do contrato, além de negar o custeio de medicamento de alto custo de uso domiciliar. Sentença de procedência. Inconformismo da corré UNIMED DOURADOS/MS. Não acolhimento. Preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação, afastada. MÉRITO. Tratamentos oncológicos realizados em caráter de urgência, visto que o início da radio e quimioterapia adjuvante deveria ocorrer logo após a realização da cirurgia de ressecção da lesão. Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, no qual a autora iniciou o tratamento oncológico, que é credenciado de subdivisões do Sistema Unimed. Unimeds regionais que são cooperativas autônomas, mas interligadas, constituindo um único grupo econômico. Subdivisão da Unimed em diversas unidades que não pode criar dificuldades no momento da prestação do serviço. Hipótese de utilização do sistema de intercâmbio por repasse entre as unidades, todas as envolvidas no atendimento são responsáveis solidariamente perante o consumidor. Precedentes desta C. Câmara, deste E. Tribunal de Justiça e do C. STJ. MEDICAMENTO. Alegação de que o medicamento «Bevacizumabe não possui indicação em sua bula para o tratamento da patologia que apresenta a autora, existindo amparo legal à exclusão de cobertura de tratamento experimental de uso domiciliar. Impossibilidade. Medicamento de alto custo, devidamente registrado na ANVISA para tratamento oncológico. Proteção da vida e da saúde da beneficiária. Negativa abusiva. Existência de indicação fundamentada pelos médicos assistentes. Aplicação das Súmulas 95 e 102 (primeira parte) do TJSP. Precedentes jurisprudenciais. Recurso da autora quanto à fixação dos honorários advocatícios. Acolhimento. Valor da condenação que é mensurável. Honorários sucumbenciais que devem recair sobre o valor da condenação. Sentença reformada. RECURSO DA CORRÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

10 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde. Insurgência contra a r. decisão que deferiu a tutela provisória para compelir a ré ao fornecimento e custeio do tratamento necessário à autora (rizotomia e procedimentos de descompressão de nervos para o tratamento de hérnias em quadro de dorso lombalgia crônica). Prescrição médica indicando o tratamento. Expressa recomendação de urgência. Exegese do CPC, art. 300. Presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela. Perigo de dano. Medida impositiva, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC (Súmula 608/STJ) - Multa cominatória fixada com razoabilidade. Manutenção - Recurso desprovido.

11 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Insurgência do autor contra decisão que indeferiu a tutela de urgência visando cobertura do tratamento prescrito. Afastamento. Probabilidade do direito. Pretensa cobertura do tratamento em clínica não integrante da rede da seguradora. Autor que se encontra em tratamento junto a centro médico indicado pela ré, sem demonstração de inaptidão de fornecimento das terapêuticas prescritas. Não conformação da hipótese do CPC, art. 300. Imperativo o indeferimento da tutela liminar. Necessidade de contraditório na origem. Precedente. Decisão mantida. Recurso desprovido.

12 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA ASSEGURAR A COBERTURA DE INTERNAÇÃO PARA O TRATAMENTO DE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PNEUMONIA.

13 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Deferimento do pedido de tutela provisória de urgência. Inconformismo. Descabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida. Relatório médico e psicológico detalhado com a descrição da moléstia que acomete a agravada, assim como o tratamento necessário, em caráter de urgência. Incidência da Súmula 97, desta C. Corte. Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS. Não demonstrada a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente. Decisão mantida. Agravo improvido.

14 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Paciente com transtorno global de desenvolvimento. Tutela antecipada para cobertura de fisioterapia motora pelo método Treini. Alegação de falta de cobertura, em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Amparo técnico do tratamento prescrito e falta de indicação de terapia substitutiva de igual eficácia. Resolução Normativa 539/2022 da ANS que alterou a Resolução Normativa 465/2021, a qual dispõe sobre o rol de procedimento da ANS, e estabeleceu a obrigatoriedade das operadoras de plano de saúde de fornecerem cobertura ao tratamento para pacientes com transtorno global de desenvolvimento pelo método e técnica indicados pelo médico do paciente. Presença dos requisitos para tutela de urgência. Probabilidade do direito e risco pela demora em razão da necessidade do tratamento para melhoria do quadro de saúde do paciente. Recurso desprovido.

15 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde - Menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - Indicação de tratamento médico multidisciplinar pelo método MIG (Método de Integração Global) - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - A ANS pela RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN 469, DE 9 DE JULHO DE 2021, diante da relevância do tratamento do portador de TEA, regulamentou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), excluindo a limitação para as demais terapias - Consoante amplamente divulgado pela mídia, em reunião extraordinária realizada em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de forma que, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), convalidando o entendimento jurisprudencial anterior - Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada - Limitações de sessões - Abusividade por comprometerem a utilidade e eficácia do tratamento - Presença dos requisitos do CPC/2015, art. 300 - Recurso provido.

16 - TJSP DIREITO À SAÚDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - ABDOMINOPLASTICA EM ÂNCORA - Descabimento - Comprovada a necessidade do procedimento, porém, sem menção à urgência - Cirurgia eletiva - Observância do princípio da isonomia inserto no art. 5º da CF.

17 - TJSP OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. Custeio de tratamento médico. Insurgência contra decisão que deferiu pedido de tutela de urgência. Perda do interesse recursal pela superveniência da sentença nos autos de origem (art. 493, CPC). RECURSO NÃO CONHECIDO.

18 - TJSP TRATAMENTO DA SAÚDE. Guarulhos. Neoplasia maligna de glândula parótida. Metástases pulmonares. Inviabilidade de novas abordagens cirúrgicas. Radioterapia estereotáxica corporal (SBRT). Tutela de urgência. - Os elementos que instruem os autos - artigo científico, reportagem da Folha de S. Paulo e Nota Técnica do Nat-Jus - dão conta de que o tratamento pleiteado pelo autor está em fase de estudos e a imprescindibilidade não está suficientemente demonstrada. É caso que recomenda exame com maior profundidade após a instrução. Ausentes os requisitos autorizadores, o indeferimento da tutela de urgência era mesmo medida de rigor. Inteligência do art. 300, caput do CPC. - Tutela de urgência indeferida. Agravo do autor desprovido.

19 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para que a agravante forneça o tratamento prescrito pelo médico assistente. Probabilidade do direito da autora, diante da prova da relação contratual e da prescrição médica para o tratamento da grave moléstia que a acomete. Risco de dano à saúde do segurado (dano inverso). Ausência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida. Requisitos do CPC, art. 300 configurados. Questão relativa à doença preexistente e respectiva cobertura parcial temporária (CPT), que deve ser analisada no curso da demanda, pois diz respeito ao mérito da causa. Decisão mantida.

20 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde. Insurgência contra a r. decisão que deferiu a tutela provisória para compelir a ré ao fornecimento e custeio do tratamento necessário ao autor, portador de miopatia congênita relacionada ao gene RYR1. Prescrição médica indicando o tratamento. Expressa recomendação de urgência. Exegese do CPC, art. 300. Presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela. Perigo de dano. Medida impositiva, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC (Súmula 608/STJ) - Multa cominatória fixada com razoabilidade. Manutenção - Recurso desprovido.

21 - TJSP PLANO DE SAUDE. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE.

Tutela Recursal. Apelação da parte autora objetivando a reforma da sentença julgou improcedente o pedido. ... (Continua)

22 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para que a agravante forneça o tratamento quimioterápico prescrito pelo médico assistente. Probabilidade do direito da autora, diante da prova da relação contratual e da prescrição médica para o tratamento da grave moléstia que a acomete. Risco de dano à saúde do segurado (dano inverso). Ausência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida. Requisitos do CPC, art. 300 configurados. Coparticipação - cobrança de fator moderador (10% sobre todas as utilizações). Embora seja prevista contratualmente e lícita, a coparticipação, no caso concreto e em análise superficial, afigura-se nitidamente onerosa, a indicar abusividade, colocando em risco a permanência da autora no plano de saúde, o que não pode ser admitido, mormente por estar sendo submetida a tratamento quimioterápico. Questão relativa à abusividade da cláusula contratual que prevê a coparticipação, bem como dos respectivos índices praticados pela agravante, que deve ser analisada no curso da demanda, pois diz respeito ao mérito da causa. Decisão mantida.

23 - TJSP PLANO DE SAÚDE. Tutela de urgência. Ação ordinária. Plano de saúde. Autorização de exame oncotype ou mammaprint para tratamento de câncer de mama. Tutela antecipada. Pressupostos da medida antecipatória presentes (art. 300, CPC/2015 ). Reversibilidade da medida. Garantia da efetividade de bens jurídicos fundamentais ao estado democrático de direito, como a vida, a saúde e a integridade física. Multa diária por descumprimento fixada com razoabilidade. Decisão mantida.

24 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA OBRIGANDO A AGRAVANTE AO CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO À AGRAVADA.

25 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de obrigação de fazer. Insurgência contra decisão que concedeu a tutela cautelar para determinar que a ré/agravante reative as apólices do plano de saúde dos requerentes/agravados, mantendo-se nas mesmas condições de cobertura e preço anteriormente contratados. Reforma impertinente. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência. Exegese do CPC/2015, art. 300. Perigo de dano em razão de moléstia que exige tratamento contínuo de hemodiálise. Expressa recomendação médica. Responsabilidade da operadora de garantir o tratamento em andamento até a alta do beneficiário. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Decisão mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

26 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADO COM PLAGIOCEFALIA POSICIAL SEVERA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA CONCESSÃO DA TUTELA, PREVISTOS NO CODIGO DE PROCESSO CIVIL, art. 300. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

27 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória. Autor menor diagnosticado com «TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - NÍVEL II (CID F84 -CID 11 6A02.2), TRANSTORNO DE ALIMENTAÇÃO NA INFÂNCIA (F98.2) e TRANSTORNO ESPECÍFICO DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM (F80.0), necessitando de tratamento multidisciplinar (englobando «Tratamento médico Especializado em Autismo. (Neurologista infantil) MENSAL - Psicologia comportamental com pós-graduação em terapia ABA (15 horas semanais) - Fonoaudiologia com pós-graduação em terapia ABA - PECS, TEACHH (4 horas semanais) - Musicoterapia ABA (2 horas semanais) - Terapia ocupacional com Integração Sensorial (2 horas semanais) - Terapia ocupacional aquática (1 horas semanais) - Neuropsicologia com pós-graduação em terapia ABA (1 hora semanal) - Nutricionista com especialização em seletividade alimentar (1 hora semanal) - Psicopedagogia ABA (2 horas semanais) - Psicomotricidade ABA (2 horas semanais) - Fisioterapia Aquática (1 hora semanal) - Hidroterapia (2 horas semanais) - Pediasuit (4 horas semanais) - Equoterapia (1 hora semanal) - Pet-Terapia (1 hora semanal) - Arteterapia (1 hora semanal)". Decisão de indeferimento da tutela de urgência pelo magistrado singular. Inconformismo do autor. Alegação de que necessita das terapias sublinhadas, conforme prescrição médica. Decisão concessiva de parcial efeito ativo nesta sede, com exclusão apenas das sessões de psicopedagogia. Preenchimento dos requisitos insculpidos no CPC, art. 300. Perigo de dano e urgência do tratamento que circundam o autor/agravante. Notícia recente, datada de 23/06/2022, veiculada pelo Ministério da Saúde, dando conta de que a Agência Reguladora «amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear o tratamento e o método indicados pelo médico que assiste o paciente. Observância da Súmula de 102 deste Sodalício. Recusa abusiva perpetrada pelo plano de saúde, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva. Necessária cobertura das terapias de acordo com o que foi determinado pela equipe profissional médica, apenas com exclusão de sessões de psicopedagogia, eis que, a princípio, refogem ao objeto do contrato. Observação de que (I) em regra, o atendimento (estabelecimento e equipe médica) deve se dar na rede credenciada; (II) havendo rede e/ou profissional comprovadamente apto e habilitado na listagem credenciada, e o beneficiário opte por cuidados particulares, o reembolso deve se dar nos limites do contrato, observada eventual cláusula de coparticipação; e (III) na hipótese de indisponibilidade de quaisquer deles na rede referenciada, o reembolso deve ser realizado integralmente à paciente pela Operadora. Precedentes. Decisão reformada. Recurso parcialmente provido.

28 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Insurgência contra o deferimento da tutela de urgência, que determinou à operadora do plano de saúde o custeio de tratamento hospitalar prescrito ao segurado. Probabilidade do direito do agravado, dada a aparente abusividade na recusa da cobertura solicitada em caráter emergencial, a afastar a carência contratual. Súmula 103 dessa E. Corte de Justiça. Risco de dano à saúde do segurado. Decisão mantida.

29 - TJSP PROCESSO CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DEPENDÊNCIA NO USO DE ÁLCOOL. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVA EFETIVA DE RECUSA DE COBERTURA OU DE INEFICÁCIA DE EVENTUAL TRATAMENTO OFERECIDO PELO PANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA. REEMBOLSO QUE DEVE OBSERVAR OS VALORES PRATICADOS PELA REDE CREDENCIADA.

30 - TJSP APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Insurgência de ambas as partes quanto à r. sentença que determinou o fornecimento do óleo de canabidiol e afastou a obrigatoriedade de cobertura dos equipamentos e insumos pleiteados. Reforma pertinente em parte. Abusividade da negativa. Expressa recomendação médica para utilização do medicamento óleo de canabidiol no tratamento afeto à moléstia da parte beneficiária (Transtorno do Espectro Autista associado à Síndrome de Cornélia de Lange). Recusa injustificada da operadora. Alegada impossibilidade de cobertura de medicamento não registrado pela ANVISA (Tema 990 do STJ). Descabimento. Agência reguladora que editou resolução definindo os critérios para importação do referido medicamento para uso próprio, mediante prescrição de profissional legalmente habilitado, para tratamento de saúde. Autorização que se equipara ao registro. Precedentes desta C. Bandeirante. Ampliação da cobertura que abarque os equipamentos e insumos pleiteados pela parte autora. Cabimento. Laudo médico detalhado que indica a natureza terapêutica dos itens, afastando a alegação de mero conforto. Dever de cobertura que se impõe para fins de correto tratamento da moléstia.

31 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS - DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À OPERADORA QUE FORNEÇA DE IMEDIATO O TRATAMENTO DOMICILIAR («HOME CARE) INDICADO À AUTORA, NOS MOLDES DA PRESCRIÇÃO MÉDICA - PACIENTE ACOMETIDA DE ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (CID-10: G12.2), COM COMPROMETIMENTO DO QUADRO NEUROLÓGICO DE FORMA INTENSA E RÁPIDA - NECESSIDADE NÃO APENAS DO SUPORTE DOMICILIAR «HOME CARE, MAS DE TODOS OS TRATAMENTOS EXPRESSAMENTE INDICADOS POR SEU MÉDICO, ABRANGENDO MEDICAÇÃO E DEMAIS MATERIAIS IMPRESCINDÍVEIS À TERAPÊUTICA - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 90 DO TJSP - PRECEDENTE - DESNECESSIDADE DE CITAR EXPRESSAMENTE OS DISPOSITIVOS LEGAIS E CONSTITUCIONAIS PARA FINS DE PREQUESTIONAMENTO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

32 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Servidora pública estadual - Tutela de urgência - Pedido administrativo de concessão de licença para tratamento de saúde indeferido pelo órgão estadual - Possibilidade da ocorrência de descontos em seus vencimentos e instauração de procedimento administrativo disciplinar por abandono de cargo - Requisitos do art. 300 do CPC - Presunção de legalidade dos atos administrativos enfraquecida por prova documental - Perigo na demora que afeta de maneira mais premente a agravante - Recurso provido.

33 - TJSP Agravo de Instrumento - Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer - Cumprimento provisório de decisão que concedeu a tutela de urgência - Paciente portador de Transtorno do Espectro Autista - Necessidade de tratamento com terapia pelo método ABA e integração sensorial - Agravo de Instrumento julgado anteriormente em favor do beneficiário menor - Pretensão à rediscussão da questão que descabe - Insurgência extemporânea - Ausente comprovação até o momento de que a Ré possua em sua rede credenciada profissional apto ao tratamento - À Ré cabe a prova de ter em sua rede os profissionais aptos e que atendem às necessidades do menor - Prova que poderá ser feita, se o caso, durante a tramitação do processo - Necessidade de cumprimento da liminar, nos termos já decididos - Decisão mantida - Recurso improvido.

34 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DOS MATERIAIS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS À AUTORA - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DOR LOMBAR BAIXA - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E FISIOTERÁPICO ANTERIORES INEFICAZES - RECUSA DE COBERTURA PELO FATO DE A JUNTA MÉDICA TER CONCLUÍDO PELA AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO PARA A PRETENDIDA TERAPÊUTICA, TAMPOUCO PARA OS MATERIAIS SOLICITADOS - COMPETE AO MÉDICO PRESCREVER OS PROCEDIMENTOS E OS MATERIAIS IMPRESCINDÍVEIS AO TRATAMENTO DE SEU PACIENTE, NÃO SENDO ADMISSÍVEL QUE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE MANIFESTE-SE ACERCA DA NECESSIDADE OU NÃO DE SUA ADMINISTRAÇÃO - DOCUMENTOS QUE EMPRESTAM PLAUSIBILIDADE AO DIREITO ALEGADO - «PERICULUM IN MORA DECORRENTE DO QUADRO ÁLGICO INTENSO E INCAPACITANTE DA PACIENTE - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP - PRECEDENTES - REVERSIBILIDADE DOS EFEITOS DA DECISÃO - DECISÃO REFORMADA - AGRAVO PROVIDO PARA DETERMINAR À REQUERIDA A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS, EM 5 DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A 30 DIAS.

35 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TEA. MÉTODO MIG. COBERTURA. Insurgência contra decisão que indeferiu o pedido de justiça gratuita e a tutela de urgência pleiteada, por meio do qual busca compelir a ré a custear o tratamento multidisciplinar pelo método MIG. Acolhimento em parte. Situação do autor, menor de idade, que não se confunde com a do genitor. Hipossuficiência presumida. Benefício concedido. Todavia, não se verifica, neste momento, os pressupostos legais (CPC, art. 300), notadamente a probabilidade do direito, a justificar a concessão da tutela de urgência postulada. Tratamento proposto que faz uso de exoesqueleto. Pareceres do Conselho Federal de Medicina e da Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação que apontam inexistência de parâmetros que demonstrem a superioridade do uso de vestimentas especiais coadjuvantes a métodos fisioterápicos intensivos. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

36 - TJSP Plano de saúde coletivo empresarial. Criança que necessita de tratamento multidisciplinar (síndrome de espectro autista). Necessidade de cobertura segundo indicação médica. Tutela de urgência mantida. Resolução 539/2022, da ANS que eliminou a controvérsia sobre rol taxativo ou exemplificativo. A regra do contrato sobre co-participação (30%) não possui redação clara de forma a se ter certeza de que, para sessões indicadas para autismo, incorre esse compartilhamento. Razoabilidade de exclusão até decisão definitiva.

37 - TJSP APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória c.c Pedido de Tutela de Urgência. Autora menor diagnosticada com anemia falciforme, sendo indicado tratamento médico denominado Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas (TCTH) Alogênico. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da parte Autora. Pedido de concessão de gratuidade de justiça. Deferimento. Alegação de que o custeio deve ser integral quando a utilização de prestador fora da rede credenciada não ocorrer por escolha do paciente. Inconformismo procedente. Presentes as condições para deferimento do benefício almejado. Tratamento que: (I) em regra, (estabelecimento e equipe médica) deve se dar na rede credenciada; (II) havendo rede e/ou profissional comprovadamente apto e habilitado na listagem credenciada, e o beneficiário opte por cuidados particulares, o reembolso deve se dar nos limites do contrato, observada eventual cláusula de coparticipação; e (III) na hipótese de indisponibilidade de quaisquer deles na rede referenciada, o reembolso deve ser realizado integralmente ao paciente pela Operadora. Condição de Urgência Configurada. Precedentes deste Tribunal. Recurso da autora provido

38 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO MÉDICO - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - Pretensão liminar do autor voltada à condenação da Administração Pública Estadual a providenciar imediata realização de cirurgia de «artroplastia de quadril, em razão de ser acometida de coxartrose bilateral - inadmissibilidade - ausência dos requisitos necessários para o deferimento da medida de urgência, conforme disposição do CPC/2015, art. 300 - direito constitucional à saúde - eventual realização de procedimento cirúrgico que, ante a ausência de urgência documentada, deve respeitar a ordem estabelecida em fila de espera - circunstância de extrema urgência não demonstrada para a concessão da liminar. Decisão mantida. Recurso provido.

39 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE QUE NECESSITA A AUTORA NA CLÍNICA ONDE SE JÁ ENCONTRA INTERNADA - AGRAVANTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS DEVIDOS AO USO DE ÁLCOOL (CID 10- F10-5), INTERNADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - AGRAVADA QUE SE RECUSA A SUPORTAR OS CUSTOS DO TRATAMENTO POR ALEGADA EXCLUSÃO CONTRATUAL DA INTERNAÇÃO - INDÍCIOS DE ABUSIVIDADE, NOS TERMOS DO ART. 51, INCISO IV E PARÁGRAFO ÚNICO, INCISO II, DO CDC - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 608 DO STJ E 100 DO TJSP - RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE E URGÊNCIA DA TERAPÊUTICA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC2015 - PRECEDENTES - DECISÃO REFORMADA - AGRAVO PROVIDO PARA DETERMINAR À REQUERIDA QUE CUSTEIE A INTERNAÇÃO DA AUTORA NA CLÍNICA EM QUE SE ENCONTRA, NOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO, EM 5 DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A R$ 30.000,00.

40 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO INDICADO À AUTORA. ADMISSIBILIDADE. POSSIBILIDADE DE CLÁUSULAS LIMITATIVAS SOMENTE QUANDO CLARAS. SOLUÇÃO, EM SEDE DE JUÍZO PRELIMINAR, QUE DEVE SER FAVORÁVEL À PARTE HIPOSSUFICIENTE. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO ÓRGÃO ESPECIAL DESTA CORTE. ATENDIMENTO, PORÉM, QUE DEVE SE DAR NA REDE CREDENCIADA DA RÉ OU, SE FOR O CASO, MEDIANTE REEMBOLSO, NOS TERMOS DO CONTRATO. AFASTAMENTO, ADEMAIS, DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE PSICOMOTRICISTA/EDUCADOR FÍSICO, HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. PRÁTICAS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO DE SAÚDE E QUE CARECEM DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE RESULTADOS E EFICÁCIA. DECISÃO REFEORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

41 - TJSP PLANO DE SAÚDE. Tutela provisória de urgência concedida na origem. Manutenção. Cobertura de procedimentos médicos cardiológicos. Prescrição médica com expressa indicação de que «não existe procedimento alternativo ao caso previsto no rol da ANS que possa ser utilizado para o tratamento proposto". Caso concreto amolda-se não apenas à recente alteração na Lei 9.656/1998, mas também aos critérios elencados pelo STJ em sede de Embargos de Divergência nos. 1886929 e 1889704. Cobertura devida. Manifesta urgência no cumprimento da tutela provisória. Proporcionalidade da multa processual fixada na origem à razão de R$ 2 mil reais ao dia, observado o limite de R$ 20 mil reais. Recurso desprovido.

42 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - Insurgência contra decisão que indeferiu a tutela antecipada reclamada para compelir a seguradora ao custeio de procedimentos cirúrgicos reparatórios necessários após cirurgia bariátrica - Inconformismo da beneficiária de plano de saúde que prospera - Havendo requisição médica, não pode ser considerada meramente estética a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida, ademais a urgência está configurada - Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS - Inteligência das Súmulas 97 e 102 deste E. TJSP - Decisão modificada para autorizar a realização das cirurgias às expensas da agravada - Recurso provido.

43 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - Tutela provisória de urgência - Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico craniano, sob alegação de impossibilidade de realização por médico particular - Cobertura devida - Procedimento emergencial - Marido da autora que se responsabilizou pelo pagamento dos honorários médicos do profissional contratado, situação em que a operadora não pode impor que o procedimento seja realizado por profissional credenciado ou por ela indicado - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Julgados do STJ e aplicação das Súmula 102/TJSP - Multa bem fixada, não ensejando redução - Recurso desprovido.

44 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão de deferimento da tutela de urgência. Internação e tratamento médico-hospitalar em caráter de urgência/emergência. Hipertensão Intracraniana Idiopática. Inconformismo do plano de saúde. Alegação de necessária observância da carência contratual. Alegação de necessidade de apresentação de caução e reduções das astreintes. Desacolhimento. Preenchimento dos requisitos insculpidos no CPC, art. 300 que sustentam a mantença do r. decisum objurgado. Subsunção da demanda em testilha à Lei de 9.656/98 (arts. 12, V, «c, e 35-C). Inteligência das Súmulas de números 103, deste E. TJSP, e 597, do C. STJ. Inaplicabilidade da Resolução CONSU de 13/1998; ato hierarquicamente inferior à legislação que não pode limitar direito garantido por lei ao beneficiário. Astreintes fixadas em valor razoável e proporcional. Precedentes. Decisão mantida. Inteligência do art. 252 do Regimento Interno deste Sodalício. Recurso desprovido.

45 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À REQUERIDA FORNEÇA AO AUTOR TRATAMENTO DE AUTISMO INFANTIL, CONSISTENTE EM HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA, DE FORMA CONTÍNUA E COM FREQUÊNCIA ADEQUADA ÀS NECESSIDADES ESPECÍFICAS DA CRIANÇA, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, SEM LIMITE DE SESSÕES, POR MEIO DE SUAS CLÍNICAS CREDENCIADAS, OBSERVADO QUE, NÃO HAVENDO INDICAÇÃO, A ESCOLHA FICARÁ A CRITÉRIO DA AUTORA, SENDO A RÉ, EM AMBOS OS CASOS, OBRIGADA AO PAGAMENTO DIRETO AO FORNECEDOR, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A LIMITE DE R$ 50.000,00, PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO - RECORRIDO ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F83/F84) - TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR MÉDICO E VINCULADOS A DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - O PARECER DO NATJUS NÃO PODE PREVALECER SOBRE O RELATÓRIO MÉDICO FUNDAMENTANDO, EM QUE A ESCOLHA DA TERAPÊUTICA OBSERVOU AS PECULIARIDADES DO PACIENTE - RISCO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO - PRECEDENTES - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

46 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR E DANOS MORAIS. Tratamento médico-hospitalar. Necessidade do autor de submeter-se à internação em caráter de urgência, posto que diagnosticado com infecção urinária grave. Recusa do plano quanto à cobertura em razão do período de carência. Inadmissibilidade. Dicção da Súmula 469, STJ. CDC que tem aplicação na espécie. Inteligência do teor da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça. Danos morais. Não configuração. Negativa de cobertura fundamentada em suposta cláusula de exclusão. Ausência de descrição de fato que pudesse indicar danos morais indenizáveis. Dissabor decorrente da negativa de cobertura. Sentença mantida. Recurso desprovido.

47 - TJSP APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c danos morais. Sentença de parcial procedência. Insurgência das partes. Negativa de autorização para internação em Unidade de Tratamento Intensivo sob alegação de carência contratual. Autora menor absolutamente incapaz, com apenas seis meses de vida, apresentava quadro de urgência/emergência, devendo ser submetida apenas ao prazo de 24 horas para cobertura. Aplicação da Súmula 103 deste TJSP e súmula 597 do STJ. Danos morais configurados e fixado no valor de R$10.000,00. Sentença reformada em parte. Recurso da requerida a que se nega provimento, dando-se parcial provimento ao recurso de apelação da autora.

48 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. HOME CARE.

Insurgência contra decisão que entendeu que os pedidos solicitados já estavam inclusos no tratamento via home care. Presença dos elementos autorizadores para manutenção da decisão em relação aos tratamentos determinados pelos médicos que assistem o agravado. Situação de urgência que autoriza a internação domiciliar (home care), em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana. Direito à vida e à saúde. Súmula 90/Egrégio Tribunal de Justiça. Cobertura do plano de saúde que não pode ser ilimitada. Obrigação que não alcança produtos de higiene, alimentos e medicamentos que podem ser adquiridos facilmente em mercado ou farmácia. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

49 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVANTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL. OFERECIMENTO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES INDICADOS POR MÉDICO. NECESSIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. INADMISSIBILIDADE. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL. PRECEDENTES. FORNECIMENTO DE EDUCADOR FÍSICO E PSICOPEDAGOGO. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. PRECEDENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

50 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO.

Insurgência contra decisão que defere tutela de urgência para custeio de tratamento de craniostenose. Não acolhimento. Requisitos do art. 300, CPC, não atendidos. Conforme julgamentos dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, do C. STJ, a taxatividade do rol depende de prova técnica da adequação do tratamento, da inexistência de substituto terapêutico, do esgotamento dos tratamentos e da existência de recomendação de órgãos de renome. Arguições da agravante que são genéricas, não indicando especificamente os materiais impugnados, tampouco trazendo aos autos parecer de sua Junta Médica para apreciação da adequação ou da existência de substitutos. Necessidade de dilação probatória sob o crivo do contraditório. Manutenção da multa, estabelecida para garantir a autoridade da decisão judicial. Inviabilidade de substituição por caução, ante a urgência do tratamento. Decisão mantida. ... (Continua)