direito a saude plano
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Direito do consumidor e Direito à saúde. Plano de saúde. Negativa de cobertura em situação de emergência. Inexistência de cerceamento de defesa. Dever de cobertura caracterizado. Sentença mantida. Recurso desprovido

2 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAUDE. RECURSO NÃO PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

3 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - NULIDADE DE CLAUSULA CONTRATUAL C.C COMINATÓRIA RELATIVO À PLANO DE SAUDE - PLANO DE SAUDE COLETIVO POR ADESÃO - FALECIMENTO DO TITULAR -

Decisão que determinou a manutenção da dependente nas mesma condições de contrato antes do falecimento do titular - Inconformismo - Ausência de perigo de dano - Manutenção do contrato nas mesmas condições sob realização de pagamento da mensalidade referente a 1 (uma) vida - Cabimento - Cônjuge supérstite de idade avançada - Possível dificuldade para contratação de novo plano - Aplicação da Súmula Normativa 13 da ANS. ... (Continua)

4 - TJRJ CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAUDE COLETIVO. RESCISÃO DO VÍNCULO EMPREGATÍCIO.

Plano de saúde coletivo. Rescisão do contrato de trabalho. ... (Continua)

5 - TJPE Direito processual civil. Agravo de instrumento. Plano de saude. Autorização para internação. Doença. Dependência quimica. Art.12 da Lei 9656/98. Decisão unânime.

6 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR.

Acervo probatório que demonstra expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não podendo prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada. Inteligência das Súmula 258 deste Tribunal de Justiça. ... (Continua)

7 - TJSP DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAUDE. TUTELA ANTECIPADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

8 - TJRJ CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAUDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL.

Plano de saúde coletivo. Denuncia unilateral do contrato pela empresa seguradora que se mostrou ilegal. Beneficiárias em tratamento de saúde. Incidência do Tema 1.082, do colendo STJ. Manutenção da cobertura. Dano moral. ... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Condropatia patelofemoral e condropatia femorotibial medial no joelho esquerdo - Ressonância magnética - Tratamento indicado pelo ortopedista é a viscossuplementação com Biovisc (Ácido Hialurônico). ... (Continua)

10 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - URGÊNCIA -

Internação em UTI pediátrica - Risco à vida e integridade da criança - Possibilidade de concessão da tutela de urgência em sede de cognição sumária. ... (Continua)

11 - TJSP PLANO DE SAUDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

Apelação da parte autora objetivando a reforma da sentença julgou improcedente o pedido ... (Continua)

12 - TJSP DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). METODOLOGIA ABA. INDICAÇÃO DE CLÍNICAS CREDENCIADAS. REEMBOLSO INTEGRAL NÃO CABÍVEL. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. DESPROVIMENTO.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de custeio integral de tratamento com metodologia ABA em clínica particular, ante a alegação de falta de disponibilidade de profissionais capacitados na rede credenciada. ... (Continua)

13 - TJRJ CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAUDE. CANCELAMENTO. INADIMPLEMENTO. NOTIFICAÇÃO.

Lei 9656. ... (Continua)

14 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Prótese. Cobertura. Cabimento. Migração de plano. Lei nova. Aplicação. CDC. Honorários advocatícios. CPC/1973, art. 20, § 3º. Plano de saude. Colocação de prótese no joelho. Negativa de cobertura. Contrato firmado em periodo anterior ao advento da Lei 9.656/98. Adaptação. Aplicação da Lei nova. Cientificação deficiente ao segurado, quanto à adaptação aos novos planos. Verba honorária. Majoração.

«1. Diagnóstico de artoplastia, localizada na região do joelho, com necessidade de procedimento cirúrgico para colocação de prótese. Seguro assistência médico-hospitalar. Restrição contida no plano existente (exclusão de utilização de prótese) que não subsiste, em face da ausência de opção para migração ao novo plano. ... (Continua)

15 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Tratamentos de fisioterapia motora extensiva com Método Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional com Método Bobath e integração social e fonoaudiologia com Método Prompt e hidroterapia. ... (Continua)

16 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Rescisão unilateral. Renovação. Condições. Imposição. Descabimento. Princípio da segurança jurídica. Relação contratual. Estabilidade. Pessoa jurídica. Destinatário final. CDC. Inaplicabilidade. Apelação cível. Plano de saude. Recusa de renovação de contrato nos termos até então vigentes. Abusividade. Manutenção do pacto nas mesmas condições anteriormente contratadas. Inaplicabilidade do CDC a hipótese dos autos. Da inaplicabilidade do CDC

«1. As regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis ao caso em exame, porquanto o serviço prestado pela ré aos funcionários da autora constitui insumo da atividade da segunda, a qual está lastreada no capital humano. ... (Continua)

17 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAUDE.

Indeferimento da tutela de urgência, que objetivava compelir a ré ao fornecimento de estimulação magnética transcraniana e fisioterapia neurofuncional. Irresignação da autora. Requisitos previstos no CPC, art. 300 parcialmente preenchidos. Autora com diagnóstico de Doença de Parkinson. Necessidade do tratamento de estimulação magnética demonstrado. Perigo de dano patente. Existência de indicação médica para o tratamento. Abusividade da recusa de atendimento. Medida que não se mostra irreversível. Observação quanto à impossibilidade de escolha de clínica específica. Ausência de demonstração de negativa do fornecimento da fisioterapia. Recomendação para esse tratamento que consta apenas do relatório da própria clínica que fornece as terapias. Não conhecimento da questão atinente ao fornecimento de home care. Decisão recorrida que não apreciou este pedido, que não foi formulado na inicial. Recurso parcialmente provido, na parte conhecida, com observação... (Continua)

18 - TJRJ Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais. Direito à saúde. Plano de saúde. Pleito de fornecimento do antibiótico Invaz 1g. Sentença de parcial procedência que confirma a tutela antecipada e condena a parte ré a indenizar os danos morais no valor de R$ 5.000,00. Apelo da primeira ré, Unimed Rio, e da autora. Recurso da operadora que não foi conhecido. Controvérsia que se resume à possibilidade de majoração dos danos morais. Falha na prestação do serviço que restou incontroversa. Dano moral configurado. Valor arbitrado em consonância com as especificidades do caso e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Súmula 343/TJRJ. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso desprovido.

19 - TJRJ PROCESSUAL CIVIL, CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAUDE. CANCELAMENTO. INADIMPLEMENTO.

CDC sanciona e torna solidários frente ao consumidor todos aqueles que se inserem na cadeia de consumo. Rejeição da preliminar incensurável. ... (Continua)

20 - TJSP PLANO DE SAUDE. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE.

Tutela Recursal. Apelação da parte autora objetivando a reforma da sentença julgou improcedente o pedido. ... (Continua)

21 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PARA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PSICOLOGIA. PEDAGOGIA. PSICOPEDAGOGIA EM ABA. PSICOMOTRICIDADE. FISIOTERAPIA. FONOAUDIÓLOGIA EM ABA. TERAPIA OCUPACIONAL. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. TERAPIA OCUPACIONAL. REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA PROVISÓRIA PRESENTES (CPC/2015, art. 300). PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. ANÁLISE DA DECISÃO ADSTRITA AO JUÍZO DISCRICIONÁRIO DO MAGISTRADO DE PRIMEIRO GRAU, SALVO CASOS DE DECISÃO TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À EVIDENTE PROVA DOS AUTOS. CLÁUSULAS CONTRATUAIS LIMITATIVAS. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO CONFORME O PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA, FAVORECENDO O CONSUMIDOR (CDC, art. 47). VEDAÇÃO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTOS ESSENCIAIS À PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO, CONFORME SÚMULA 340 DO TJ. DIREITO AO ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL GARANTIDO PELA LEI 12.764/2012 E NORMATIVAS DA ANS (PARECER TÉCNICO ANS 39/2021; RESOLUÇÕES NORMATIVAS 539/2022 E 541/2022). PRECEDENTES DO STJ E DESSE E. TRIBUNAL. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO.

22 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DIABETES MELLITUS TIPO 1. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. LICITUDE. RECURSO PROVIDO.

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento de bomba de insulina e insumos para tratamento domiciliar de paciente portador de Diabetes Mellitus tipo 1, além do pagamento de uma compensação por danos morais. A sentença reconheceu o dever de cobertura do tratamento e a abusividade da negativa. A operadora apelante sustenta a legalidade da exclusão contratual, com fundamento na Lei 9.656/1998 e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), requerendo a improcedência da demanda. ... (Continua)

23 - TJSP PLANO DE SAUDE. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM DANOS MATERIAS, MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Apelação da parte autora objetivando a reforma da sentença julgou parcialmente procedente o pedido. ... (Continua)

24 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento ocular quimioterápico com «Lucentis. Tratamento essencial para a manutenção do órgão da visão. Cláusulas que impedem o fornecimento de medicamento inerente à natureza do negócio são nulas de pleno direito. Fato de o tratamento médico não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saude Suplementar (ANS) não constitui óbice à pretensão do autor. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

25 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PRÓTESE IMPORTADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR CONTRA A PARTE DO DECISUM QUE NÃO CONDENOU A OPERADORA DE PLANO DE SAUDE AO PAGAMENTO DO VALOR DA DIFERENÇA ENTRE A PRÓTESE IMPORTADA E A NACIONAL. DESACOLHIMENTO DO APELO.

A sentença resiste às críticas e objeções que lhes são endereçadas, pois concluiu a perícia técnica, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, que a prótese nacional atendia à proposta terapêutica-cirúrgica para tratamento do autor, o que, portanto, não foi infirmado tecnicamente pela parte apelante. Assim, sem diferença qualitativa entre a prótese nacional e a importada, não há conduta da ré que possa ser imputada como desencadeadora do dever de indenizar, estando aí abrangida a diferença reclamada nas razões recursais. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

26 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAUDE -

Decisão interlocutória que indeferiu a tutela de urgência - Inconformismo da autora - Pretensão de compelir a requerida a recredenciar e manter o atendimento médico nas dependências do Hospital de Olhos Paulista, se responsabilizando pela continuidade do atendimento médico ambulatorial para acompanhamento de miopia, bem como autorize os exames prescritos, pré-operatórios, para cirurgia refrativa - Ausentes os requisitos autorizadores descritos no art. 300 CPC - Relatório médico que não justifica suficientemente a urgência do procedimento em questão - Inocorrência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo - Ausência de urgência que autoriza a formação do contraditório, para uma melhor análise do pedido de tutela - Decisão mantida - RECURSO NÃO PROVID... (Continua)

27 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL. PLANO DE SAUDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 1)

As regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento foram ampliadas de modo a permitir que métodos e técnicas indicados passem a ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, sem limite de sessões, conforme Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS que, ademais, pontua que o rol não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado, o que deixa o profissional da medicina livre para indicar a conduta mais adequada à prática clínica. 2) Além disso, a RN 541/2022 ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). 3) Desse modo, há de se manter a determinação de cobertura pela operadora do plano de saúde, das terapias requeridas na inicial, com exceção da equoterapia e hidroterapia. 4) No que toca ao acompanhamento terapêutico, há de se reformar a sentença para excluir a obrigatoriedade de fornecimento, com fundamento no Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 e Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, segundo os quais, atendimentos prestados em domicílio/escola/outros ambientes, realizados por profissionais que não sejam da área da saúde não possuem cobertura obrigatória pelas operadoras. 5) O dano moral decorre in re ipsa na espécie, em razão da angústia experimentada pela autora em razão da negativa, ainda que tácita, do fornecimento de cobertura para tratamento dirigido ao seu desenvolvimento. 6) Valor estabelecido na sentença (R$ 8.000,00 - oito mil reais) que não se mostra excessivo, estando compatível com o arbitrado por esta Corte de Justiça em casos análogos. 6) Recurso ao qual se dá parcial provimento.... (Continua)

28 - STJ processo civil. Agravo interno nos embargos de declaração no conflito negativo de competência. Direito do consumidor. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização. Contrato de plano de saude. Escolha do foro pelo consumidor.

1 - O consumidor tem a possibilidade de escolher onde ajuizará sua ação, pois é uma faculdade pertencente somente àquela pessoa física ou jurídica destinatária final do bem ou serviço na relação de consumo, como ocorreu no caso. ... (Continua)

29 - TJSP APELAÇÃO - SAUDE SUPLEMENTAR - CONTRATO COLETIVO - RESCISÃO - HOME CARE -

Estando o usuário do plano de saúde sob internação em home care, é obrigação da operadora de saúde dar continuidade ao plano com relação a ele, mesmo diante da rescisão do plano de saúde coletivo empresarial - Aplicabilidade da tese vinculante do STJ (Tema 1.082) - Condenação na obrigação de fornecimento de insumos que extrapola o objeto da ação e configura nulidade - Sentença parcialmente reformada - DERAM PROVIMENTO EM PARTE AO RECURS... (Continua)

30 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR TITULAR DE PLANO DE SAUDE EMPRESARIAL DO SEGUNDO RÉU PRETENDE MIGRAÇÃO PARA PLANO DO PRIMEIRO DEMANDADO, SEM CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA, O QUE LHE TERIA SIDO NEGADO POR SER IDOSO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR QUE NÃO PROSPERA. DEMANDANTE QUE NÃO LOGROU ÊXITO EM DEMONSTRAR TER VEICULADO REQUERIMENTO DE MIGRAÇÃO DO PLANO, TAMPOUCO A NEGATIVA EM RAZÃO DA IDADE AVANÇADA. INVERSÃO DO ONUS PROBANDI QUE NÃO EXIME O CONSUMIDOR DE PRODUZIR PROVAS MÍNIMAS ACERCA DE SEU ALEGADO DIREITO. ATRAÇÃO DA Súmula 330, TJRJ. DANO MORAL QUE, NA HIPÓTESE, NÃO SE PRESUME. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

31 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Seguro-saúde. Código de proteção e de defesa do consumidor. Incidência. Rescisão unilateral. Ocorrência. Causa. Inexistência. Abusividade. Reconhecimento. Doença. Tratamento. Interrupção. Indenização. Dano moral. Configuração. Quantum. Fixação. Apelações cíveis. Seguros. Plano de saude. Rescisão unilateral de contrato durante tratamento de beneficiária. Ausência de causa jurídica para Resolução do contrato. Abusividade. Aplicabilidade, do CDC, CDC e da Lei 9.656/98. Violação da equidade e boa-fé. Manutenção do pacto.

«Da legitimidade ativa ad causam 1. O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo, a fim de exercer o direito em questão, razão pela qual se afasta a preliminar de carência de ação por ilegitimidade ativa. Mérito dos recursos em exame 2. O contrato de seguro ou de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

32 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAUDE. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA MITRAL. CONSUMIDORA IDOSA. RISCO DE MORTE. PROCEDÊNCIA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM ADEQUADAMENTE ARBITRADO. MANUTENÇÃO DO JULGADO.

Autora idosa diagnosticado com risco de morte súbita e indicação para a realização de implante transcateter de válvula mitral ante o elevado risco de cirurgia convencional. Cobertura ao procedimento cirúrgico negada pela ré, sob a alegação de que não consta do rol da ANS. Pedidos de obrigação de fazer e compensação de danos morais. Sentença de procedência, confirmando a tutela de urgência e condenando a demandada à reparação de lesão extrapatrimonial. Apelo da ré. ... (Continua)

33 - TJRJ CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAUDE. MENOR. NEGATIVA DE CONSULTA SOB ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HAVIA DECORRIDO PRAZO LEGAL DA ÚLTIMA CONSULTA E NÃO SE TRATAVA DE EMERGÊNCIA.

Alega a parte autora que houve negativa de atendimento de consulta médica sob pretexto de que tinha menos de 16 dias que havia sido consultado com a mesma especialista e não tinha direito a revisão. ... (Continua)

34 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAUDE. PEDIDO DE INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. FRATURA NO TORNOZELO.

Sentença julgando procedente o pedido para tornar definitiva a tutela de urgência cumprida pela ré, Unimed Teresina, subsistindo o valor de R$ 1.500,00 a ser executado pelo atraso no cumprimento e para condenar a parte ré a indenizar a autora, a título de dano moral, no valor de R$ 10.000,00, corrigido monetariamente pelos índices da Corregedoria geral de justiça, a partir da publicação do julgado, incidindo juros legais de 1% ao mês a partir da citação; condenou a parte ré, ainda, ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação e julgou improcedentes os pedidos com relação a Unimed Rio, condenando a autora ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor que sucumbiu, na forma do § 2º, do CPC, art. 85, considerando-se a gratuidade de justiça deferida. Apelação interposta pela ré Unimed Teresina requerendo a reforma da sentença ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva. A parte ré afirma que inexistiu negativa de autorização, tampouco pretensão resistida, esclarecendo que a obrigação de fazer, determinada liminarmente, por decisão exarada em sede de plantão judicial, foi cumprida no mesmo dia. Consta dos autos solicitação de internação enviada pelo Hospital para a ré Unimed Teresina, em 03/09/22, às 17:32 horas e a decisão concedida em sede de plantão judicial, no dia 04/09/22, assinada às 09:46, além de laudo médico com indicação de tratamento cirúrgico de urgência e que, antes das 16:00 horas do dia 04/09/2022, a UNIMED TERESINA já havia cumprido a liminar exarada em juízo. Fatos não refutados pela autora. Dano moral não configurado. Descabimento da multa horária. Necessidade de ampliação do prazo para cumprimento para 24 horas. Sucumbência recíproca. Arbitramento de honorários devidos pela ré por equidade, ante a impossibilidade de utilização do valor da causa, que é o mesmo pretendido a título de indenização por danos morais. Sentença parcialmente reformada para ampliar o prazo para cumprimento da obrigação para 24 horas e determinar que a multa de R$1.000,00 incida por dia de atraso e seja limitada a R$5.000,00, bem como para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e multa; determinar a distribuição das despesas processuais na proporção de 50% para cada parte e condenar a autora ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor pretendido a título de indenização por danos morais, devendo ser observada a gratuidade de justiça concedida e fixar os honorários advocatícios devidos pela ré em R$1.500,00. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.... (Continua)

35 - TJPE Direito civil e processual civil. Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral. Possibilidade. Necessidade de oferecimento do plano individual aos segurados de plano de saúde coletivo.

«1. A Lei 9.656/1998 não veda a rescisão dos contratos coletivos de assistência médica, celebrados entre as operadoras de planos de saúde e as empresas. ... (Continua)

36 - TJRJ Apelação Cível. Ação Declaratória c/c Revisional c/c Repetição de Indébito c/c Obrigação de Fazer. Relação de Consumo. Direito à saúde. Plano de saúde coletivo. Alegação de resilição unilateral imotivada e abusiva, bem como de reajustes das mensalidades por sinistralidade de forma excessiva. Sentença de improcedência. Irresignação autoral. Acolhimento em parte. Acolhimento da preliminar de vício da R. Sentença. Julgamento citra petita. Possibilidade, contudo, de julgamento à luz da Teoria da Causa Madura, na forma do art. 1.013, §3º, III, do CPC. Rejeição da preliminar de nulidade da R. Sentença para realização de nova prova pericial. Inexistência de elemento de convicção passível de elidir a conclusão do laudo pericial. Eventual insatisfação de uma das partes com o resultado obtido em uma perícia não é motivo suficiente para a impugnação do trabalho realizado pelo expert, com a substituição do profissional até que se alcance o resultado almejado. Incidência da Súmula n.155 do E.TJRJ. No mérito, dá-se aplicabilidade do CDC. Responsabilidade civil objetiva, na forma do CDC, art. 14. Caráter sui generis do contrato de plano de saúde coletivo. Necessidade de assegurar a não transgressão do direito do consumidor como efeito colateral das decisões entre o estipulante e a operadora de plano de saúde. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos podem ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias (art. 17, parágrafo único, da RN 195/2009 da ANS). A vedação de suspensão e de rescisão unilateral prevista no art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/1998 aplica-se somente aos contratos individuais ou familiares. Contudo, deve ser oferecido plano de saúde individual ou familiar, para que os beneficiários interessados tenham a possibilidade de migrar de contrato, sem imposição de novos prazos de carência. Impossibilidade, entretanto, de garantia de disponibilização de valores idênticos àqueles então praticados, eis que a formação da mensalidade se sujeita a critérios e riscos distintos de cada modalidade assistencial. Caso concreto, no qual não houve oferta de plano individual ou familiar. Resilição unilateral que se revela nula. Reajustes por sinistralidade. Planos de saúde coletivos não estão obrigados a submeter seus índices anuais à ANS. O reajuste por sinistralidade é revestido de legalidade e é justificável, resultando do desequilíbrio das condições originariamente previstas no contrato em desfavor do prestador de serviço, em razão do aumento desmoderado dos débitos, que acabam por suplantar a receita e tornar onerosa a manutenção do pacto. No caso, a possibilidade do aumento por sinistralidade, em que se considera a efetiva utilização do plano de saúde pelos segurados, encontra-se expressamente prevista no contrato celebrado pelas partes. Promovida prova pericial atuarial, concluiu o expert pela inexistência de abusividade, diante da massa envelhecida que compõe o plano em questão. Descumprimento do CPC, art. 373, I. Por fim, deve ser observado o entendimento firmado pelo E.STJ no julgamento do Tema n.1082, «A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida". Inversão dos ônus sucumbenciais. Inteligência do art. 86, parágrafo único, do CPC. Fixação dos honorários advocatícios, na forma do art. 85, §8º, do CPC. Jurisprudência e precedentes citados: 0070990-76.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). CINTIA SANTAREM CARDINALI - Julgamento: 06/09/2023 - QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMAR); 0803387-87.2023.8.19.0063 - APELAÇÃO. Des(a). RENATA MACHADO COTTA - Julgamento: 11/03/2024 - SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMAR); 0045286-60.2014.8.19.0210 - APELAÇÃO. Des(a). SÉRGIO NOGUEIRA DE AZEREDO - Julgamento: 14/12/2023 - VIGESIMA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 11ª CÂM); REsp 147156- RJRECURSO ESPECIAL2014/0187581-7 - Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA- 01/03/ 2016- DJe 07/03/2016 -RSTJ vol. 243 p. 463; 0133549-69.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). VALÉRIA DACHEUX NASCIMENTO - Julgamento: 29/11/2023 - SEXTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA); AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 10/8/2022; 0253943-13.2018.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). SÔNIA DE FÁTIMA DIAS - Julgamento: 30/01/2024 - VIGESIMA SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA); 0011609-78.2017.8.19.0066 - APELAÇÃO. Des(a). RENATA MACHADO COTTA - Julgamento: 15/04/2024 - SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA). PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

37 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. BENEFICIARIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA (CID 11:6ª02.Z) E (CID10:F84.0). TRATAMENTOS DE FONOAUDIOLOGIA PSICOLOGIA. E TERAPIA OCUPACIONAL PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL DO CONTRATO. TEMA 1082 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. QUE DEFERIU A TUTELA NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

38 - TJPE Recurso de agravo. Processo civil e constitucional. Direito à saude e à vida digna. Dever constitucional do poder público. Paciente portador de retocolite ulceritiva crônica. Fornecimento de medicamento com o mesmo princípio ativo. Recurso de agravo parcialmente provido.

«1. O Ministério Público possui legitimidade para defesa dos direitos individuais indisponíveis, mesmo quando a ação vise à tutela de pessoa individualmente considerada. É patente a legitimidade ministerial na defesa de típico direito individual homogêneo, por meio da Ação Civil Pública. ... (Continua)

39 - TJSP A EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

40 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE, MENOR INCAPAZ PELA IDADE, PORTADOR DE AUTISMO CLÁSSICO. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE NEGA A AUTORIZAR E CUSTEAR OS TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. SE O PLANO DE SAUDE CONTRATADO POSSUI COBERTURA PARA DADA PATOLOGIA, NÃO PODE SE RECUSAR A AUTORIZAR O TRATAMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO ASSISTENTE, A QUEM CABE DECIDIR SOBRE O MELHOR MEIO TERAPÊUTICO PARA SEU PACIENTE. ENTENDIMENTO FIRMADO PELA TERCEIRA TURMA DO STJ, MANTIDO PELA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ QUANDO DO JULGAMENTO DO

EREsp 1.889.704, NO SENTIDO DE SER ABUSIVA A RECUSA DE COBERTURA DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS PRESCRITAS PARA TRATAMENTO DE TEA. ANS QUE VEM RECONHECENDO A IMPORTÂNCIA DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA OS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO E AMPLIANDO AS REGRAS DE COBERTURA, TENDO, AINDA, NOTICIADO A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE QUAISQUER MÉTODOS OU TÉCNICAS INDICADOS PELO MÉDICO PARA REFERIDOS CASOS. DANOS MORAIS IN RE IPSA (S. 209 E 339/TJRJ) ORA FIXADOS EM R$ 5.000,00. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDO APENAS O DO AUTOR.... (Continua)

41 - TJSP Contrato. Plano de Saúde. Funcionário que passou à inatividade e perdeu o direito de se manter como beneficiário do Plano Pleno. Inadmissibilidade. Lei 9656/1998, art. 31 garante ao beneficiário que mantinha vínculo empregatício pelo prazo mínimo de dez anos, o direito de manter o mesmo padrão do plano de saúde dos ativos. Pagamento, entretanto, do valor integral da mensalidade, pois não conta mais com o subsídio da empregadora. Manutenção do autor no plano. Necessidade. Reconhecimento. Sentença mantida. Recursos improvidos.

42 - TJPE Direitos humanos. Administrativo e constitucional. Recurso de agravo contra decisão monocrática em apelação.. Medicamento fora da lista. Fornecimento pelo estado. Predominancia do direito à saude e à vida. Possibilidade de decisao terminativa monocratica. «astreintes. Caráter inibitório da multa. Agravo improvido. Decisão unânime.

«- Trata-se de Recurso de Agravo, interposto com amparo no CPC/1973, art. 557, §1º, em face da Decisão Monocrática proferida na Apelação Cível que negou seguimento ao recurso. - Alega o agravante que a decisão ora agravada pecou enquanto não reconsiderou o valor da multa diária para diminuí-lo; o relator decidiu monocraticamente sem que haja jurisprudência ou súmula do tribunal superior sobre o assunto discutido na lide; e não se manifestou sobre o medicamento pretendido ser a única alternativa para o tratamento. ... (Continua)

43 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE GERIDO POR AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS. DANOS MORAIS. ILEGITIMIDADE PASSIVA DE OPERADORA PRESTADORA. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiária de plano de saúde gerido por autogestão, pleiteando autorização de cirurgia para tratamento de tumor intracraniano e fornecimento dos materiais prescritos pelo médico assistente. ... (Continua)

44 - STJ R-cruz azul saude advogados. Meire ribeiro cambraia. Sp090726 marcelo bertoni. Sp177457 edy gonçalves pereira. Sp167404 emerson moises dantas de medeiros. Sp275295 paulo sergio melin goncalves. Sp112945 agravado. Guilherme moraes cândido advogado. Leandro costa reimberg. Sp207550 ementa agravo interno. Recurso especial. Direito civil. Plano de saúde. Dermatite atópica grave. Medicamento. Uso domiciliar. Dupilumabe. Incorporação ao rol da ans. Cobertura obrigatória. Agravo interno desprovido.

1 - «O fármaco prescrito pelo médico assistente para tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que deve ser custeado pelo plano de saúde (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023).... (Continua)

45 - TJRS Seguridade social. Direito privado. Seguro. Plano de saúde coletivo. Vínculo empregatício. Pressuposto. Beneficiário. Aposentadoria. Contrato. Manutenção. Possibilidade. Contribuição. Ocorrência. Direito adquirido. Justa expectativa. Lei 9656/1998, art. 31. Princípio da razoabilidade. Direito à saúde. Proteção ao idoso. Observância. Regime de exceção. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Contrato firmado por empregador. Aposentadoria. Aplicação do Lei 9.656/1998, art. 31. Rescisão posterior do ajuste. Justa expectativa. Razoabilidade jurídica. Interesse preponderante a ser preservado.

«1. O contrato de seguro e de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

46 - TRT2 Seguridade social. Rescisão contratual efeitos plano de saúde. Aposentadoria. Alteração. A alteração do plano de saúde após a aposentadoria do beneficiário, quando resulta em prejuízo, é nula de pleno direito, em razão do quanto disposto no CLT, art. 468, ainda que prevista no regulamento do benefício. Recurso ordinário do reclamante ao qual se dá provimento parcial.

47 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA PELO PLANO. IMPOSSIBILIDADE. OBRIGATORIEDADE DE MANUTENÇÃO DO PLANO.

Não obstante a possibilidade da rescisão unilateral imotivada nos contratos coletivos, no presente caso, o instrumento contratual celebrado entre as partes assume, de fato, caráter individual ou familiar, frequentemente denominado de «falso coletivo". Tal assertiva decorre do fato de que o referido contrato abrange apenas cinco beneficiários, apresentando notória semelhança com os contratos de natureza individual ou familiar. ... (Continua)

48 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Autor que, já aposentado, aderiu ao plano de demissão voluntária. Direito de ser mantido no plano de saúde nas mesmas condições que gozava enquanto empregado. Apólice especial para inativos. Prova de igualdade de cobertura e paridade de valores. Inexistência. Plano específico que pode representar violação ao direito do ex-empregado. Limitação prevista no plano de demissão voluntária que não inibe a manutenção ilimitada, garantida por Lei ao aposentado. Obrigação do ex-empregado de arcar com a integralidade do prêmio. Mensalidade a ser apurada em liquidação de sentença. Recursos não providos.

49 - TJPE Ação de obrigação de fazer. Direito do consumidor. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar de criança autista. Nulidade de cláusula que impede a autorizações de sessões de apoio psicoterapêutico.

«1. A cláusula de contrato de plano de saúde que impede a autorização de sessões de tratamento multidisciplinar para a criança portadora do transtorno do espectro autista se enquadra na hipótese elencada no CDC, art. 51, IV, sendo, portanto, nula de pleno direito. ... (Continua)

50 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DO TITULAR E DEPENDENTES NO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PRELIMINARES AFASTADAS. MÉRITO. DIREITO À PERMANÊNCIA DO CONTRATO POR FORÇA DE ENFERMIDADE GRAVE. RECURSO IMPROVIDO.

Apelação cível objetivando a reforma da sentença de procedência proferida na ação de obrigação de fazer consistente na manutenção do autor e seus dependentes, no plano de saúde, em condições igualitárias em relação aos planos oferecidos pela ré aos empregados ativos, mediante o pagamento de mensalidade correspondente à soma das contribuições do autor e da antiga empregadora.... (Continua)