negativa cobertura plano saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Condropatia patelofemoral e condropatia femorotibial medial no joelho esquerdo - Ressonância magnética - Tratamento indicado pelo ortopedista é a viscossuplementação com Biovisc (Ácido Hialurônico). ... (Continua)

2 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Tratamentos de fisioterapia motora extensiva com Método Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional com Método Bobath e integração social e fonoaudiologia com Método Prompt e hidroterapia. ... (Continua)

3 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Plano de saude. Negativa de cobertura de tratamento. Súmulas 7 e 83/STJ. Improvimento.

«1.- Na esteira dos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. ... (Continua)

4 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saude. Negativa de cobertura. Carência. Urgência reconhecida. Súmula 597/STJ. Dano moral. Caracterização. Reexame. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Não há como afastar a conclusão estadual - no sentido de que a recusa da cobertura médica provocou abalos morais na segurada, pois a situação a que foi exposta (urgência decorrente bronquiolite viral aguda, apresentada em menor-lactente de 6 meses e 14 dias de vida), ultrapassou o mero dissabor, ante o agravamento da sua aflição psicológica e de sua angústia - sem o revolvimento fático probatório, procedimento que se encontra obstado na seara extraordinária, em razão do óbice contido no verbete 7 da Súmula desta Corte Superior.... (Continua)

5 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Prótese. Cobertura. Cabimento. Migração de plano. Lei nova. Aplicação. CDC. Honorários advocatícios. CPC/1973, art. 20, § 3º. Plano de saude. Colocação de prótese no joelho. Negativa de cobertura. Contrato firmado em periodo anterior ao advento da Lei 9.656/98. Adaptação. Aplicação da Lei nova. Cientificação deficiente ao segurado, quanto à adaptação aos novos planos. Verba honorária. Majoração.

«1. Diagnóstico de artoplastia, localizada na região do joelho, com necessidade de procedimento cirúrgico para colocação de prótese. Seguro assistência médico-hospitalar. Restrição contida no plano existente (exclusão de utilização de prótese) que não subsiste, em face da ausência de opção para migração ao novo plano. ... (Continua)

6 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saude. Negativa de cobertura. Carência. Urgência reconhecida. Súmula 597/STJ. Dano moral. Caracterização. Precedentes. Quantum indenizatório. Revisão. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula 7/STJ.... (Continua)

7 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL. PLANO DE SAUDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 1)

As regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento foram ampliadas de modo a permitir que métodos e técnicas indicados passem a ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, sem limite de sessões, conforme Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS que, ademais, pontua que o rol não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado, o que deixa o profissional da medicina livre para indicar a conduta mais adequada à prática clínica. 2) Além disso, a RN 541/2022 ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). 3) Desse modo, há de se manter a determinação de cobertura pela operadora do plano de saúde, das terapias requeridas na inicial, com exceção da equoterapia e hidroterapia. 4) No que toca ao acompanhamento terapêutico, há de se reformar a sentença para excluir a obrigatoriedade de fornecimento, com fundamento no Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 e Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, segundo os quais, atendimentos prestados em domicílio/escola/outros ambientes, realizados por profissionais que não sejam da área da saúde não possuem cobertura obrigatória pelas operadoras. 5) O dano moral decorre in re ipsa na espécie, em razão da angústia experimentada pela autora em razão da negativa, ainda que tácita, do fornecimento de cobertura para tratamento dirigido ao seu desenvolvimento. 6) Valor estabelecido na sentença (R$ 8.000,00 - oito mil reais) que não se mostra excessivo, estando compatível com o arbitrado por esta Corte de Justiça em casos análogos. 6) Recurso ao qual se dá parcial provimento.... (Continua)

8 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO.

Cladribina Oral (Mavenclad). Cerceamento de defesa. Inocorrente. Autora acometida com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de alta atividade. Fármaco que não consta do rol de coberturas obrigatórias, porém está registrado na Anvisa como tratamento da doença que acomete a segurada. Prescrição médica. Negativa de cobertura da operadora do plano de saúde que se afigura ilegal. Incidência do CDC (Súmula 608 do C. STJ) e da Lei 9.656/98. Ademais, questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça (Súmula 102). Recurso improvido... (Continua)

9 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento ocular quimioterápico com «Lucentis. Tratamento essencial para a manutenção do órgão da visão. Cláusulas que impedem o fornecimento de medicamento inerente à natureza do negócio são nulas de pleno direito. Fato de o tratamento médico não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saude Suplementar (ANS) não constitui óbice à pretensão do autor. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

10 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saude. Negativa de cobertura. Pedido de tratamento de internação domiciliar (home care). Dano moral não configurado. Mero inadimplemento contratual. Gratuidade judiciaria. Deferimento com efeitos ex nunc. Agravo não provido.

1 - A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes.... (Continua)

11 - TJMG Plano de saúde. Negativa de cobertura. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Aplicação do CDC. Procedimento médico não excluído. Dano moral

«- O procedimento indicado ao restabelecimento da saúde da autora não se encontra expressamente vedado no contrato, sendo absolutamente inadmissível exigir que o consumidor tenha conhecimento dos eventuais serviços previstos na guia de internação hospitalar, registrados em Cartório.... (Continua)

12 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Sentença de procedência. Insurgência da ré. Não acolhimento. Autor diagnosticado com TEA e necessita realizar exame denominado «sequenciamento do DNA humano (exoma) e CGH-Array". Indicação médica. Indicação adequada. Demonstrada a necessidade do exame de sequenciamento de exoma, e o preenchimento das diretrizes de utilização do procedimento, ao contrário do que alega a ré. Negativa indevida uma vez que estes constam expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual apresenta a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Dever de cobertura. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

13 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA COBERTURA -

Autor falecido, que era portador de obesidade mórbida com indicação de cirurgia bariátrica - R. sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré ao custeio de cirurgia prescrita - Recurso da ré com preliminar de cerceamento de defesa - Alegação de necessidade de perícia médica para atestar se o procedimento tinha caráter de urgência ou emergência - Prova pleiteada desnecessária - Relatórios médicos juntados aos autos que foram suficientes para julgamento da lide - Mérito - Negativa de cobertura por preexistência de obesidade mórbida, da qual o então autor tinha ciência - Havendo indícios de omissão de doença preexistente, a Resolução Normativa ANS 558/2022 determina que o plano de saúde comunique ao beneficiário, oferecendo-lhe Cobertura Parcial Temporária ou Agravo (acréscimo no valor da contraprestação) ou solicite a abertura de processo administrativo junto à ANS - Ré que não demonstrou o cumprimento de tais requisitos a autorizar a negativa de cobertura assistencial - Boa-fé do consumidor que era presumida - Operadora do plano de saúde que não exigiu exames médicos antes da contratação - Ilicitude de negativa de cobertura ao procedimento requisitado sem demonstrar que o falecido omitiu, deliberadamente, informações relevantes sobre o seu estado de saúde, comprovando, desta forma, a má-fé - Incidência da Súmula 609 do E. STJ e Súmula 105 deste E. Tribunal de Justiça - Alegação de que o então beneficiário do plano não teria preenchido as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS (DUT 27), por não ter comprovado prévio tratamento clínico conservador ao menos por dois anos - Exigência que não se justifica - Não pode a resolução da ANS e nem a operadora do plano de saúde se sobrepor ao especialista e negar a cobertura ainda que não tenha sido cumprido o prévio tratamento clínico pelo período de dois anos - Tratamentos, ademais, em desacordo com o estabelecido na Diretriz de Utilização (DUT ANS) que é de cobertura obrigatória desde que haja prova da eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, §13, I) - Cirurgia bariátrica que é opção terapêutica segura e eficaz para tratamento de obesidade mórbida e comorbidades associadas - Manutenção da sentença na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

14 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

Insurgência da ré contra sentença de procedente. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico, indispensável para a saúde e vida do feto, por parte do plano de saúde, configura prática abusiva, em desacordo com o CDC e a Lei 9.656/98. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não exaurindo as possibilidades de cobertura por parte dos planos de saúde, sobretudo em situações que envolvam risco à vida e à saúde do beneficiário. Danos morais configurados. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional, cumprindo sua função reparatória e punitiva. Honorários advocatícios sucumbenciais. Base de cálculo. Proveito econômico, limitado ao valor da causa, a ser apurado em cumprimento de sentença. Sentença reformada em parte mínima. Recurso parcialmente provido... (Continua)

15 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARCIAL PROVIMENTO.

Caso em Exame ... (Continua)

16 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. 

Caso em Exame. A autora, diagnosticada com Migrânea Crônica (CID G43.3), teve prescrito tratamento com Toxina Botulínica (Botox) e Fremanezumabe (Ajovy), cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde. A autora desembolsou R$ 13.350,00 por duas aplicações trimestrais e requereu a antecipação de tutela para custeio do tratamento e reembolso das despesas, além de indenização por dano moral. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em (i) a regularidade da negativa de cobertura pela operadora, sob alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS e são de aplicação domiciliar, e (ii) a obrigação da operadora em custear o tratamento prescrito. ... (Continua)

17 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA.

Pretensão do beneficiário à cobertura de equoterapia e terapia ocupacional - Negativa de cobertura - A eleição do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação do CDC - Cobertura dos tratamentos devida, uma vez que compete à lei ou ao contrato o estabelecimento de limitações ao direito do consumidor - Inteligência da tese, formulada para os fins do CPC, art. 1.040, nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP - Tratamento que se insere no permissivo do Lei 9.656/1998, art. 10, §13, mas não foi indicado pela nota técnica do NatJus acostada aos autos - . Sentença parcialmente reformada - Recurso, após reanálise determinada pelo Col. STJ, parcialmente provido, com observação... (Continua)

18 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. I. 

Caso em Exame. Autor, beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com hepatocarcinoma irressecável, teve negada a cobertura para tratamento com Atezolizumabe e Bevacizumabe, sob alegação de uso off label. Requereu autorização e cobertura do tratamento, além de indenização por danos materiais e morais. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir tratamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico especialista, e se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais. III. Razões de Decidir. 3. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que exclui tratamento mais apropriado para patologia coberta pelo contrato, em especial o câncer. 4. A negativa de cobertura sem justificativa razoável, apenas por conveniência financeira, caracteriza dano moral, por aumentar o sofrimento psicológico do paciente. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamento de câncer prescrito por médico, mesmo que não conste no rol da ANS, se não houver alternativa eficaz. 2. A negativa indevida de cobertura enseja reparação por danos morais e materiais com o reembolso das despesas efetuadas com o tratamento. Legislação Citada: CF/88, art. 1º, III e IV; CPC/2015, art. 85, § 2º e § 11. Jurisprudência Citada: STJ, AgRg no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2014; STJ, AgInt nos EDcl no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/2/2022... (Continua)

19 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO CLADRIBINA

10mg ( MAVENCLAD ). RECURSO DESPROVIDO. ... (Continua)

20 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

21 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia para retirada de cálculo renal, sob alegação de carência do plano contratado. Autor que, após três negativas de cobertura de cirurgia, realizou o pagamento do procedimento para se ver livre da dor. Inteligência do art. 1º da Resolução 19 do Conselho de Saúde Suplementar. Abusividade reconhecida. Precedentes jurisprudenciais. Sentença Ementa: PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia para retirada de cálculo renal, sob alegação de carência do plano contratado. Autor que, após três negativas de cobertura de cirurgia, realizou o pagamento do procedimento para se ver livre da dor. Inteligência do art. 1º da Resolução 19 do Conselho de Saúde Suplementar. Abusividade reconhecida. Precedentes jurisprudenciais. Sentença mantida. Recurso improvido.

22 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Autor diagnosticado com câncer de próstata. Indicação de cirurgia denominada Prostatectomia Radical Robótica. Sentença de improcedência. Inconformismo. Acolhimento. Plano de saúde que pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo prevalência a prescrição médica. Aplicação da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Tratamento indicado como alternativa mais segura em relação ao método tradicional aberto e laparoscópico. Lei 14.454/2022 que estabeleceu critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Devido o reembolso do valor despendido com o tratamento. Sentença reformada. ... (Continua)

23 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. 

Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido da autora para determinar que a operadora de plano de saúde custeie procedimentos cirúrgicos e materiais solicitados pelo médico, em razão de gonartrose avançada do joelho direito. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimentos não incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS, quando há expressa indicação médica. III. Razões de Decidir. O contrato deve ser interpretado à luz do CDC e da Lei 9.656/98, conforme Súmulas 100 do TJ-SP e 469 do STJ. A negativa de cobertura é abusiva quando há indicação médica expressa, conforme Súmula 102 do TJ-SP. Cabe ao médico assistente determinar o tratamento adequado, não à operadora. IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente é abusiva. 2. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o CDC... (Continua)

24 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Sentença de parcial procedência. Insurgência da ré. Não acolhimento. Parto de emergência. Bebê e mãe em estado grave de saúde. Carência contratual afastada. Situação de cobertura obrigatória, com prazo de carência máximo de 24 horas (Lei 9.656/98, art. 12, V, «c). Ocorrência de dano moral. Precedentes. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

25 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT COM PSMA. NEGATIVA DE COBERTURA.

Caso em Exame ... (Continua)

26 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. MULTA COMINATÓRIA.

No caso em exame, a parte autora, beneficiária do plano de saúde, ajuizou ação requerendo a concessão de tutela provisória de urgência para a realização de procedimento cirúrgico de microdiscectomia endoscópica interlaminar L5-S1, em razão de quadro grave de saúde, sendo negada a cobertura pela operadora do plano. ... (Continua)

27 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Descabimento. Internação hospitalar. Prazo. Limite. Impossibilidade. Lei 9656 de 1998, art. 12, II, «a, «b. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Hospital psiquiátrico. Impossibilidade. Aplicação do CDC.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

28 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO.

Sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento prescrito ao autor, HUMIRA (Droga anti-TNF), na duração e quantidade a serem determinadas pelo médico que o acompanha. Irresignação recursal da ré, que sustenta a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), em razão da pré-existência da doença, e alega que a recusa está amparada nas disposições contratuais e nas resoluções da ANS. Não acolhimento. Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, garantindo proteção ao beneficiário. Rol da ANS considerado exemplificativo, sendo inaplicável a negativa de cobertura de medicamento necessário à preservação da saúde do autor. Precedentes do C. STJ e desta C. Câmara. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

29 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

30 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Colocação de stent. Procedimento de urgência. Realização. Cobertura. Negativa posterior. Ocorrência. Mero dissabor. Caracterização. Dano moral. Descabimento. Despesas. Ressarcimento. Embargos infringentes. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Inocorrência. I.

«De regra, a negativa de cobertura por plano de saúde pode caracterizar o dano moral, mesmo que tenha por base a interpretação de cláusula contratual. No entanto, a questão deve ser examinada caso a caso. II. Na hipótese dos autos, a situação relatada não passou do mero aborrecimento, do mero dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais. Acontece que o autor realizou o procedimento de urgência para a colocação do stent, ocorrendo a negativa de cobertura e a cobrança por parte da operadora do plano de saúde somente depois do ato cirúrgico. Ou seja, no momento de maior fraqueza psicológica, quando foi necessário realizar o procedimento de urgência para a colocação do stent, o autor não tinha conhecimento sobre a negativa de cobertura, o que ocorreu posteriormente. Além disso, os valores desembolsados pelo demandante para a realização dos tratamentos médicos serão ressarcidos pela operadora do plano de saúde. III. Não se trata, portanto, de dano in re ipsa, razão pela qual era ônus da parte autora demonstrar o aborrecimento, o transtorno e o constrangimento eventualmente sofridos em virtude da negativa de cobertura, na forma do CPC/1973, art. 333, I, do qual não se desincumbiu. EMBARGOS INFRINGENTES ACOLHIDOS. MAIORIA.... (Continua)

31 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Recusa injustificada. ANS. Rol mínimo de cobertura. Negativa de tratamento. Dano moral. Cabimento.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

32 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. I. 

Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para que a requerida autorize e custeie cirurgia ortognática prescrita ao autor, com fornecimento de materiais de origem nacional, cabendo ao autor o pagamento dos honorários do profissional de sua confiança. O autor busca reforma da sentença para incluir indenização por danos morais devido à negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde configura dano moral passível de indenização. III. Razões de Decidir. A exclusão da cobertura afronta o princípio da boa-fé contratual, mas não caracteriza danos morais, pois a negativa era controvertida e não houve comprovação de agravamento de saúde ou patologia psíquica. Eventuais dissabores são inerentes à complexidade da relação contratual e não configuram danos morais. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura, ainda que indevida, não configura dano moral sem comprovação de agravamento de saúde. 2. A boa-fé contratual deve ser observada, mas não é suficiente para configuração dos danos morais... (Continua)

33 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAUDE. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA MITRAL. CONSUMIDORA IDOSA. RISCO DE MORTE. PROCEDÊNCIA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM ADEQUADAMENTE ARBITRADO. MANUTENÇÃO DO JULGADO.

Autora idosa diagnosticado com risco de morte súbita e indicação para a realização de implante transcateter de válvula mitral ante o elevado risco de cirurgia convencional. Cobertura ao procedimento cirúrgico negada pela ré, sob a alegação de que não consta do rol da ANS. Pedidos de obrigação de fazer e compensação de danos morais. Sentença de procedência, confirmando a tutela de urgência e condenando a demandada à reparação de lesão extrapatrimonial. Apelo da ré. ... (Continua)

34 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO «OFF-LABEL".

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Pretensão fundada na negativa de fornecimento do medicamento Cabozantinibe. Paciente portadora de paraganglioma agressivo de região cervical, metastático para osso, fígado e pulmão, que faleceu no curso do processo. Sentença de procedência. Insurgência de ambas as partes. Não acolhimento. Abusividade da negativa por parte da operadora. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula («off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. Entendimento preservado, mesmo após a definição acerca da taxatividade do Rol da ANS (EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP). Irrelevância da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS para a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes do STJ. Dever de custeio da medicação mantido. Danos morais caracterizados, diante da inexistência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. Recusa indevida que agravou o sofrimento psíquico da paciente. Valor fixado em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e com os precedentes deste Tribunal. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS. (v. 47106)... (Continua)

35 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. ENFERMIDADE GRAVE. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. DEVER DE COBERTURA COMPLETA.

Caso em exame ... (Continua)

36 - TJSP PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE.

Alegações da operadora sobre substituição de enfermagem especializada e ausência de cobertura contratual para home care refutadas pela prescrição médica e decisão judicial que corretamente determinou a cobertura integral. Recusa indevida configura violação de direitos do consumidor e gera dano moral indenizável, considerando impacto na dignidade e bem-estar emocional da paciente. ... (Continua)

37 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Medicamento. Caráter experimental. Possibilidade. Negativa de cobertura. Abusividade.

1 - A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes. ... (Continua)

39 - TJSP PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA CARDÍACA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA.

Irresignação da operadora de saúde contra sentença de procedência. Manutenção. Com efeito, são válidas as cláusulas contratuais que preveem a cobertura parcial em relação às doenças preexistentes. Caso em que o próprio beneficiário declarou a existência de problemas cardíacos. Carência, todavia, que não pode ser aplicada na hipótese de urgência. Lei 9.656/1998, art. 35-C e Súmula 103/TJSP. Angina em evolução com risco de vida. Prescrição médica expressa quanto à urgência do tratamento. Ilicitude da recusa de cobertura. Danos morais cabíveis. Precedentes. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

40 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE ELETRODO MEDULAR PARA TERAPIA DA DOR NEUROPÁTICA CRÔNICA E SEM MELHORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

Insurgência da ré contra sentença de procedência. A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico, indispensável para a saúde e restabelecimento da saúde do segurado, por parte do plano de saúde, configura prática abusiva, em desacordo com o CDC e a Lei 9.656/98. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não exaurindo as possibilidades de cobertura por parte dos planos de saúde, sobretudo em situações que envolvam risco à vida e à saúde do beneficiário. Danos morais configurados. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional, cumprindo sua função reparatória e punitiva. Sentença mantida. Recurso improvido... (Continua)

41 - TJSP PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. MIGRAÇÃO PARA PLANO SUPERIOR. PRAZO DE CARÊNCIA.

Autora, diagnosticada com câncer de mama, que ante a necessidade de tratamento urgente solicitou migração para outro contrato superior de plano de saúde. «Upgrade do plano que não gera novo prazo de carência. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido.... (Continua)

42 - STJ agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Ans. Rol exemplificativo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

43 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Sentença que determinou o custeio do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito ao autor, sob pena de astreinte. Apelo do plano de saúde, alegando legitimidade da negativa administrativamente em razão de ausência do procedimento do Rol da ANS. Aduz a taxatividade do rol da ANS e ausência de cobertura contratual. Inocorrência. Aplicação do CDC. Súmula 102/TJSP. Súmula 608/STJ. Inversão do ônus probatório, nos termos do CDC, art. 6º, VIII. Réu que não comprovou tratamento alternativo com eficácia similar. Rol da ANS que, embora seja taxativo, admite ser mitigado de forma excepcional. Autor diagnosticado com «Demência de Alzeimer com sintoma progressivo ao longo do tempo. Prescrição do tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). Operadora de saúde não comprovou a existência de outros recursos terapêuticos. Aplicação da Súmula 96 e 102 deste E. TJSP. «Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Precedentes desta 8ª Câmara. Sentença Mantida. Negado Provimento ao recurso... (Continua)

44 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO IMPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

45 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE

MEDICAMENTO.Sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe), prescrito ao autor. Indenização por danos morais fixada em R$5.000,00.Pretensão recursal do autor para majoração da verba indenizatória. Irresignação da ré, sustentando que a recusa está amparada nas disposições contratuais (medicação de uso domiciliar) e nas resoluções da ANS.Não acolhimento. Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, garantindo proteção ao beneficiário. O rol da ANS é considerado exemplificativo, sendo inaplicável a negativa de cobertura de medicamento necessário à preservação da saúde do autor. Precedentes do C. STJ e desta C. Câmara.Danos morais não configurados. O mero inadimplemento contratual não gera, por si só, o dever de indenizar.Sentença reformada em parte, para afastar a condenação em danos morais. Honorários advocatícios fixados por equidade, considerando as peculiaridades da causa.Recurso da ré parcialmente provido e recurso do autor desprovido... (Continua)

46 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA. I. 

Caso em Exame. A autora, beneficiária de plano de saúde, foi diagnosticada com depressão grave e resistente a tratamentos convencionais. O médico prescreveu o medicamento Spravato, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano sob alegação de uso domiciliar e ausência no rol da ANS. A autora pleiteou o custeio do tratamento e indenização por danos morais. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o medicamento prescrito, mesmo não constando no rol da ANS, e (ii) a existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura. III. Razões de Decidir. 3. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que exclui tratamento adequado para patologia coberta pelo plano. 4. O medicamento Spravato possui registro na ANVISA e deve ser administrado em ambiente de saúde, não sendo de uso domiciliar. A negativa de cobertura prolongou o sofrimento da autora, caracterizando dano moral. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito é abusiva quando não há alternativa eficaz no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura que prolonga sofrimento e risco pessoal caracteriza dano moral. Legislação Citada: CDC, Lei 8.078/1990 Lei 9.656/98, art. 10, § 12 CPC/2015, art. 85, § 2º Jurisprudência Citada: STJ, AgRg no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2014 STJ, AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 24/06/2014 TJSP, Agravo de Instrumento 2091122-60.2023.8.26.0000, Rel. Vitor Frederico Kümpel, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 25/06/2023 TJSP, Agravo de Instrumento 2230492-54.2023.8.26.0000, Rel. Marcia Monassi, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 04/09/2023 TJSP, Agravo de Instrumento 2182873-31.2023.8.26.0000, Rel. Emerson Sumariva Júnior, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 25/08/2023... (Continua)

47 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Cobertura. Negativa. Ocorrência. Dever de indenizar. Reconhecimento. Dano moral. Quantum. Redução. Embargos infringentes. Ação indenizatória. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Negativa de cobertura. Danos morais. I.

«Sendo devida a cobertura para o procedimento médico pelo qual o autor necessitou ser submetido, pois se tratava de caso de urgência, e tendo a operadora do plano de saúde se negado a fornecê-la, resta caracterizado o dano moral in re ipsa ou dano moral puro, uma vez que o aborrecimento, o transtorno e o incômodo causados são evidentes, conferindo o direito à reparação sem a necessidade de produção de provas sobre a sua ocorrência. II. Manutenção do quantum indenizatório, nos termos do voto minoritário, levando-se em conta a condição social da parte autora, o potencial econômico da ré e o caráter punitivo-pedagógico da reparação. III. Igualmente, vão mantidos os honorários advocatícios no patamar de 20% sobre o valor da condenação, observado o CPC/1973, art. 20, § 3º, até para afastar o aviltamento da atividade da advocacia. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.... (Continua)

48 - TJSP APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PRELIMINAR -

Pleito de não conhecimento do recurso - Descabimento - Ausência de violação ao Princípio da Dialeticidade - Recurso que permitiu compreender a irresignação apresentada e a elaboração de adequada resposta por parte das apeladas - Prejudicial afastada. ... (Continua)

49 - STJ agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Autogestão. Negativa de cobertura. Ans. Rol exemplificativo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

50 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Autogestão. Negativa de cobertura. ANS. Rol exemplificativo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)