plano saude reparacao morais
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS -

Demora para atendimento em nosocômio - Improcedência - Prova pericial que não apurou danos à saúde do paciente em relação ao atendimento prestado - Inocorrência de danos morais - Mero aborrecimento que não caracteriza dano moral passível de reparação - Sentença mantida - Recurso desprovido... (Continua)

2 - TRT3 Seguridade social. Danos morais. Supressão de plano de saúde. Aposentadoria por invalidez.

«Primeiramente, sabe-se que o inadimplemento de verbas trabalhistas ou descumprimento de normas legais, coletivas ou cláusulas contratuais gera a reparação através do pagamento ou do cumprimento de obrigação de fazer ou de não fazer, não importando na condenação ao pagamento de indenização por danos morais, pois não se trata de típico ato ilícito ou de abuso de direito, mas descumprimento contratual. Isso porque não se pode falar em ato ilícito, já que o plano de saúde somente foi cancelado após a reclamada ser comunicada da concessão de aposentadoria por invalidez ao autor, havendo apenas o inadimplemento contratual por parte da empresa, cuja reparação se deu pelo comprovado restabelecimento do plano (f. 124). Em que pese a exposição supra, é vedada pelo ordenamento jurídico reformatio in pejus, razão pela qual necessária se faz a manutenção do julgado quanto ao valor estabelecido a título de indenização por danos morais, fixado em consonância com o princípio da razoabilidade (art. 5º, inciso LIV, CR/88).... (Continua)

3 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Insurgência da ré contra sentença de procedência. Transplante de medula óssea. Autor diagnosticado com Leucemia linfoblástica aguda. Demora na autorização do procedimento. Abusividade. Negativa tácita. O plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento essencial e urgente, prescrito por médico responsável, sob a justificativa de negociação financeira ou ausência de contrato com o hospital indicado. Tal conduta configura abuso de direito e afronta ao dever de garantir a saúde do consumidor, conforme o CDC (art. 14). Danos morais configurados. Valor reduzido. Honorários advocatícios fixados sobre o valor da condenação, nos termos do CPC, art. 85, § 2º. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido... (Continua)

4 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS - NOTIFICAÇÃO -

Inadimplência por pagamento de boleto falso e consequente cancelamento do plano - arts. 46 e 59 da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) - Ocorrência de falta de dever de cuidado e sigilo por parte da operadora que, de algum modo, permitiu que as informações concernentes ao plano contratado - Operadora do plano de saúde que não comprovou a devida notificação para a purgação da mora - Direito ao restabelecimento do plano reconhecido. DENUNCIAÇÃO DA LIDE - Inadmissibilidade no caso, pois vedada em se tratando de relação de consumo - Aplicação do art. 88 do Código de Proteção e Defesa do Consumidor e 125, III, do CPC - Danos morais configurados - Cancelamento do plano não notificado ao consumidor, surpreendido quando o atendimento lhe foi negado. Valor dos danos morais que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e funciona como reparação e desestímulo - Sentença de procedência mantida. Recurso improvido... (Continua)

5 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS -

Boleto emitido mediante fraude. Ação ajuizada em face da operadora de plano de saúde. Legitimidade passiva da ré que restou configurada - Autora que efetuou regularmente o pagamento da mensalidade do plano de saúde por meio de boleto a ela enviado por e-mail, através do endereço eletrônico da ré - Boleto que se verificou ser falso, emitido mediante fraude - Ocorrência de fraude que restou incontroversa - Autora/segurada que efetuou o pagamento do boleto confiando em que estava pagando corretamente a mensalidade de seu plano de saúde e que não pode ser prejudicada por fraude praticada por terceiros -  Contrato regido pelo CDC (Súmula 608/STJ) - Responsabilidade objetiva da ré pela fraude perpetrada contra a segurada, a quem não pode transferir o risco inerente às suas atividades comerciais. Fortuito interno que não afasta a obrigação de indenizar - Recurso desprovido. ... (Continua)

6 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

Pretensão da parte autora de obter a condenação da requerida ao reembolso dos custos de internação e procedimento cirúrgico, com pagamento de indenização por danos morais. Negativa de cobertura de cirurgia de emergência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Apelo dos autores para condenar a operadora ao pagamento de danos morais. Apelo da ré para reforma da sentença. Procedimento prescrito em caráter emergencial. Aplicação da Súmula 103 deste Tribunal de Justiça. Corretamente determinado o pagamento das despesas médico hospitalares. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais. Entendimento do STJ nesse sentido. Recurso da parte autora provido em parte. Recurso da parte ré desprovido... (Continua)

7 - STJ Civil. Plano de saúde. Tratamento domiciliar ( home care ). Recusa indevida. Danos morais in re ipsa. Afastamento.

1 - A jurisprudência desta Corte pacificou-se no sentido de que «o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).... (Continua)

8 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS.

Pretensão do autor de restabelecimento do plano de saúde coletivo por adesão do qual era beneficiário, e que teve seu contrato rescindido de forma unilateral. Sentença de procedência parcial, que afastou apenas sua pretensão ao recebimento de indenização por danos morais. Inconformismo do autor. Não acolhimento. Inadimplemento contratual por parte da operadora que não se traduz, de forma automática, em violação à honra, intimidade ou reputação do beneficiário. Danos morais não caracterizados no caso em tela. Sentença confirmada. Sucumbência recursal do autor. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (v. 45197)... (Continua)

9 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de reparação de danos morais. Plano de saúde. Recusa de cobertura de cirurgia de emergência. Carência. Danos morais configurados. Reexame de fatos e provas. Inadmissibilidade.

1 - Ação de reparação de danos morais. ... (Continua)

10 - TJSP Apelação. PLANO DE SAÚDE. Ação DE obrigação de fazer c/c reparação por danos morais. Recusa indevida do plano de saúde de cobertura de internação do autor. Inadimplemento contratual caracterizado. Súmula 302/STJ e Súmula 92/TJSP. Sentença mantida.

11 - TRT3 Indenização por danos morais. Suspensão do contrato de trabalho. Cancelamento do plano de saúde. Reparação devida.

«A indenização por dano moral tem assento nos incisos V e X do artigo 5º da CR/88 e, ainda, nos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil e pressupõe a prática de ato ilícito ou exercício abusivo do poder diretivo do empregador ou de seus prepostos, a existência da dor moral e o nexo de causalidade entre o ato praticado e o prejuízo extrapatrimonial advindo para o empregado. Não há dúvida de que o cancelamento do plano de saúde em virtude da suspensão contratual é situação potencialmente passível de gerar prejuízos de ordem psíquica ao empregado, em especial, quando se encontra acometido de enfermidade que exige tratamento médico urgente, estando plenamente configurada a hipótese que impõe a reparação pecuniária.... (Continua)

12 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Colocação de stent. Procedimento de urgência. Realização. Cobertura. Negativa posterior. Ocorrência. Mero dissabor. Caracterização. Dano moral. Descabimento. Despesas. Ressarcimento. Embargos infringentes. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Inocorrência. I.

«De regra, a negativa de cobertura por plano de saúde pode caracterizar o dano moral, mesmo que tenha por base a interpretação de cláusula contratual. No entanto, a questão deve ser examinada caso a caso. II. Na hipótese dos autos, a situação relatada não passou do mero aborrecimento, do mero dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais. Acontece que o autor realizou o procedimento de urgência para a colocação do stent, ocorrendo a negativa de cobertura e a cobrança por parte da operadora do plano de saúde somente depois do ato cirúrgico. Ou seja, no momento de maior fraqueza psicológica, quando foi necessário realizar o procedimento de urgência para a colocação do stent, o autor não tinha conhecimento sobre a negativa de cobertura, o que ocorreu posteriormente. Além disso, os valores desembolsados pelo demandante para a realização dos tratamentos médicos serão ressarcidos pela operadora do plano de saúde. III. Não se trata, portanto, de dano in re ipsa, razão pela qual era ônus da parte autora demonstrar o aborrecimento, o transtorno e o constrangimento eventualmente sofridos em virtude da negativa de cobertura, na forma do CPC/1973, art. 333, I, do qual não se desincumbiu. EMBARGOS INFRINGENTES ACOLHIDOS. MAIORIA.... (Continua)

13 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa. Internação. Carência. Danos morais.

«1 - Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência. ... (Continua)

14 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Plano de saúde. Indevida negativa de cobertura. Indenização por danos morais. Cabimento. Agravo não provido.

«1 - É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que a recusa indevida de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, ainda que se trate de procedimentos não emergenciais, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado. Assim, no presente caso, é cabível a condenação em danos morais pela recusa indevida de cobertura ao tratamento médico. Precedentes. ... (Continua)

15 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

Decisão que determinou a manutenção dos autores no plano de saúde ou em outro com coberturas equivalentes. Inconformismo da ré. Arguição de ausência de ilegalidade no cancelamento do contrato. Existência de probabilidade do direito dos autores em razão de estar em tratamento médico. Riscos de dano de difícil reparação, pois poderá ficar sem assistência à saúde em caso de cancelamento do plano. Precedentes. Multa diária de R$ 1.000,00, que não é excessiva e sim razoável e proporcional, considerando as peculiaridades do caso concreto. Operadora de plano de saúde de grande porte, que pode facilmente cumprir a decisão. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.... (Continua)

16 - STJ Agravo regimental em recurso especial. demanda postulando indenização por danos materiais e morais decorrentes da recusa indevida de cobertura de plano de saúde. decisão monocrática que negou seguimento ao reclamo. Irresignação da operadora de plano de saúde.

«1. Violação do CPC/1973, art. 535 não configurada. Acórdão hostilizado que enfrentou, de modo fundamentado, todos os aspectos essenciais à resolução da lide. ... (Continua)

17 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação cominatória cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Fornecimento de medicamentos. Recusa indevida. Abalo psicológico no paciente. Danos morais configurados. Agravo interno desprovido.

1 - A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, poderá ensejar o dever de reparação a título de dano moral, quando demonstrado o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença. Situação configurada na hipótese, na qual a recusa do medicamento acarretou transtorno psíquico. ... (Continua)

18 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Direito civil e processual civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Prazo de carência. Situação de emergência. Recusa indevida. Danos morais.

1 - A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento médico emergencial durante o período de carência enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.... (Continua)

19 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Recusa do plano de saúde em fornecer prótese para a realização de procedimento cirúrgico emergencial. Cláusula abusiva. Danos morais devidos. Pretensão de redução do valor da indenização. Impossibilidade. Proporcionalidade e razoabilidade. Recurso não provido.

«1. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que é abusiva e enseja reparação por dano moral a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. ... (Continua)

20 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

Negativa de cobertura de tratamento oncológico. Sentença de procedência parcial, determinado o fornecimento da medicação prescrita. Insurgência recursal do autor, com insistência na reparação moral. Negativa de atendimento indevida. Dano moral bem caracterizado. Hipótese que ultrapassa o mero aborrecimento, pois impacta inclusive no quadro clínico, já comprometido pela doença grave. «Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00. RECURSO PROVIDO... (Continua)

21 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Insurgência da demandada contra decisão que fixou danos morais em R$ 5.000,00 para cada demandante. Hospital que já havia sido descredenciado anos antes da contratação. Demandantes que demonstraram interesse específico pelo Hospital Santa Isabel. Falha na informação. Violação do dever de transparência. Segurados que receberam a notícia do descredenciamento apenas quando chegaram ao pronto socorro com uma bebê de poucos meses. Ausência de hospitais credenciados na proximidade. Atendimento em rede pública. Fatos que superam o mero aborrecimento. Danos morais devidos. Valor fixado que se mostrou razoável. Apelação da demandada desprovida. Majoração dos honorários advocatícios... (Continua)

22 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS -

Autora diagnosticada com hernia de disco lombar. Prescrição médica de procedimento cirúrgico. Recusa de cobertura baseada na alegação de desnecessidade do procedimento. Sentença de improcedência. Insurgência da autora. Acolhimento parcial. Doença não excluída do contrato. Procedimento prescrito por médico e que visa à recuperação da saúde da autora. Laudo pericial produzido por profissional não especializado. Prevalência da indicação médica feito pelo médico da autora (especialista em cirurgia de coluna). Recusa da operadora abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Hipótese de incidência da Súmula 102/Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes. Dever de cobertura. Danos morais não configurados. Mero inadimplemento contratual. Sentença reformada em parte. Sucumbência recíproca. Recurso provido em parte.... (Continua)

23 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Cobertura. Negativa. Ocorrência. Dever de indenizar. Reconhecimento. Dano moral. Quantum. Redução. Embargos infringentes. Ação indenizatória. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Negativa de cobertura. Danos morais. I.

«Sendo devida a cobertura para o procedimento médico pelo qual o autor necessitou ser submetido, pois se tratava de caso de urgência, e tendo a operadora do plano de saúde se negado a fornecê-la, resta caracterizado o dano moral in re ipsa ou dano moral puro, uma vez que o aborrecimento, o transtorno e o incômodo causados são evidentes, conferindo o direito à reparação sem a necessidade de produção de provas sobre a sua ocorrência. II. Manutenção do quantum indenizatório, nos termos do voto minoritário, levando-se em conta a condição social da parte autora, o potencial econômico da ré e o caráter punitivo-pedagógico da reparação. III. Igualmente, vão mantidos os honorários advocatícios no patamar de 20% sobre o valor da condenação, observado o CPC/1973, art. 20, § 3º, até para afastar o aviltamento da atividade da advocacia. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.... (Continua)

24 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. REEMBOLSO. PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Inaplicabilidade da Lei 9.656/1998 aos contratos anteriores à sua vigência ou não adaptados. Tese firmada pelo STF em sede de repercussão geral. Tema 123. Necessidade de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual. Negativa de cobertura de prótese ligada ao ato cirúrgico. Recusa em custear o material sob a alegação de que esse não possui cobertura contratual. Escolha do procedimento adequado, bem como materiais utilizados, que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste à beneficiária e não pelo plano de saúde. Abusividade reconhecida, com fundamento no CDC e no Código Civil. Insurgência da requerente em face do afastamento do pedido de danos morais. Acolhimento parcial. Débito hospitalar, referente aos materiais utilizados em cirurgia, legítimo, lançado nos cadastros de inadimplentes pelo hospital, exclusivamente em razão da conduta ilícita da operadora, ao recusar a cobertura contratual. Dano moral configurado em face do plano de saúde. Princípio da causalidade. Ilicitude da conduta que extrapola o mero descumprimento contratual. Fixação em R$ 10.000,00, que bem atende à dupla função trazida em seu escopo. Razoabilidade e proporcionalidade. Honorários médicos. Reembolso integral. Impossibilidade. Reembolso devido nos limites do contrato, nos termos da tabela própria e fórmula prevista na apólice. Cláusula de reembolso que não é ininteligível, devendo o beneficiário, acaso entenda possuir pretensão a deduzir voltada à revisão e atualização da tabela contratual, valer-se das vias próprias, para esse fito. Sentença reformada em parte. RECURSO DA REQUERIDA IMPROVIDO. RECURSO DA REQUERENTE PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

25 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Recusa indevida de internação. Abusividade. Danos morais configurados. Jurisprudência desta corte superior. Indenização fixada com razoabilidade.

«1 - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de Plano de Saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, acarreta dano moral, dando ensejo à reparação a tal título. Precedentes. ... (Continua)

26 - TJPE Recurso de agravo. Ação ordinária. Plano de saúde. Sassepe. Reembolso de despesas realizadas. Médico não credenciado. Tratamento disponibilziado pelo plano. Danos morais não configurados. Agravo improvido. Decisão unânime.

«1. O Código de Defesa de Consumidor é plenamente aplicável aos serviços securitários, sendo irrelevante a natureza jurídica da entidade de plano de saúde, porquanto a relação de consumo resta evidenciada pelo objeto do contrato entabulado entre as partes, a teor do disposto no CDC, art. 3º, § 2º. Precedentes do STJ e TJPE. ... (Continua)

27 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Cumulação com indenizatória. Plano de saúde. Necessidade de realização de tratamento para degeneração macular. Negativa de cobertura. Descabimento. Impossibilidade de limitação dos procedimentos de saúde. Proteção do direito à vida. Cominatória procedente. Reparação por danos morais não devida. Possibilidade de discussão pelo plano de saúde da legalidade do tratamento. Recurso provido em parte

28 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de reparação por danos materiais e compensação por danos morais. Contrato de plano de saúde. Contrato de plano de saúde. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não ocorrência. Fornecimento de medicamento não nacionalizado. Tema 990. Registro na anvisa no curso do processo. Modulação dos efeitos. Prequestionamento. Ausência. Súmula 282/STF.

1 - Ação de reparação por danos materiais e compensação por danos morais. ... (Continua)

29 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação de indenização por danos morais. Indevida negativa de cobertura a tratamento indicado por médico especialista (home care) danos morais configurados. Agravo interno desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. ... (Continua)

30 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais. Plano de saúde. Inépcia. Impugnação da decisão agravada.

«1 - Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de exame. ... (Continua)

31 - STJ Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Tratamento domiciliar. Recusa indevida de cobertura. Danos morais. Cabimento. Agravo interno desprovido.

1 - Consoante a jurisprudência do STJ, « a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário « (AgInt nos EDcl no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).... (Continua)

32 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Recusa de custeio de tratamento. Danos morais. Presunção. Impossibilidade. Circunstância fática excepcional. Danos morais. Requisitos. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Segundo a jurisprudência do STJ, «o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente» (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). ... (Continua)

33 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO - DANOS MORAIS -

Autor portador de Transtorno de Espectro Autista - Indicação médica para realização de terapias multidisciplinares específicas - Sentença de parcial procedência, com acolhimento da totalidade das terapias prescritas, indeferindo, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais - Recurso das partes - Recurso da ré com preliminar cerceamento de defesa - Alegação de necessidade de dilação probatória com a realização de perícia médica - Prova pleiteada desnecessária - Relatório médico juntado aos autos suficiente para julgamento da lide - Mérito - Ré que se nega ao custeio das sessões de musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia por ausência no rol da ANS e alegação de que possui clínica credenciada apta a prestar os tratamentos de que o autor necessita - Tratamentos não previstos no rol que são de cobertura obrigatória desde que haja prova de eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, I, alterada pela Lei 14.454/22) - Relatório do profissional assistente fundado na eficácia dos procedimentos prescritos por garantir uma melhor resposta terapêutica para o quadro clínico do autor - Operadora de saúde que não comprovou nos autos a existência de outros recursos terapêuticos igualmente eficazes para atender à necessidade específica do paciente, já incorporado ao rol da ANS - Musicoterapia que possui eficácia reconhecida por auxiliar no tratamento em diversos aspectos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista - Equoterapia regulamentada pela Lei 13.830/2019, enquadrando-se como terapia da área de saúde, que objetiva o desenvolvimento da pessoa com deficiência - Psicopedagogia, embora ligada à área da educação, está relacionada também com a área da saúde, possuindo, natureza interdisciplinar - Obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia que fica limitada, no entanto, à prestação em ambiente clínico - Ausência de clínicas credenciadas especializadas, seja no município de residência do autor ou nos municípios limítrofes - Ré que deverá custear integralmente o tratamento do autor na clínica particular situado no município de sua residência (Caçapava) - Recurso da autora - Pedido de reparação por danos morais - Danos morais caracterizados, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura - Frustração da legítima expectativa de o menor autor em se ver protegido pelo plano de saúde contratado e de ser atendida com a diligência e presteza necessárias -Indenização fixada em R$ 10.000,00 - Valor razoável e proporcional que atende o caráter reparador, punitivo e pedagógico da sanção - Sentença parcialmente reformada para excluir da cobertura contratual a psicopedagogia em ambiente escolar e para condenar a ré em danos morais - RECURSO PROVIDO DO AUTOR e PARCIALMENTE PROVIDO DA RÉ... (Continua)

34 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Danos morais. Revisão do valor. Impossibilidade.

«1 - O STJ firmou o entendimento de que é abusiva, mesmo para os contratos celebrados antes da Lei 9.656/1998, a cláusula contratual que exclui da cobertura de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. Precedentes. ... (Continua)

35 - TRT3 Dano moral. Indenização. Indenização por danos morais. Trabalhadora afastada por acidente do trabalho. Cancelamento de plano de saúde.

«A conduta da empregadora em cancelar, de forma sumária e arbitrária, o plano de saúde da autora/trabalhadora no momento em que esta mais necessitava de atendimento médico- hospitalar, para tratamento de doença acometida em decorrência de acidente do trabalho, revestiu-se de ilicitude, pois contrária às regras do instrumento normativo celebrado pela entidade representativa da categoria profissional, que assegurou o benefício, além de causar sofrimento moral à reclamante, que teve violada a sua dignidade de pessoa humana (art. 1º, III, da CR), passível de reparação civil, consoante disposto nos CCB, art. 186 e CCB, art. 927. Verificado, assim, o dano moral sofrido pela reclamante, o nexo causal entre este e a conduta antijurídica empresária, que importou em ofensa à moral e à dignidade de pessoa humana da trabalhadora, impõe-se a reforma da decisão de origem, para condenar a reclamada ao pagamento de indenização por danos morais.... (Continua)

36 - TST Recurso de revista. Indenização por danos morais. Suspensão do contrato de trabalho. Auxílio-doença. Cancelamento do plano de saúde.

«Extrai-se da decisão recorrida que houve a supressão do plano de saúde enquanto o contrato de trabalho se encontrava suspenso em razão de auxílio-doença. Consta, ainda, que o trabalhador necessitou de atendimento médico no período. Em tais situações, o Tribunal Superior do Trabalho tem entendido que o cancelamento do plano de saúde constitui ato ilícito do empregador, na medida em que se trata de obrigação contratual que permanece incólume mesmo com a suspensão contratual. A demonstração do ato ilícito e do nexo causal entre a conduta da reclamada e o dano alegado pelo reclamante permite constatar a existência do dano moral de forma presumida, diante das peculiaridades do caso concreto, pois a condição do reclamante revela sua necessidade de assistência à saúde, razão pela qual a supressão abrupta do benefício, por si só, evidencia a ofensa à esfera íntima do empregado e o dano extrapatrimonial por ele suportado, passível de reparação. Recurso de revista conhecido e parcialmente provido.... (Continua)

37 - STJ Administrativo e processual civil. Ação de indenização por danos materiais e morais. Recusa injustificada do plano de saúde de reembolso de material cirúrgico (stent farmacológico). Dano moral configurado.

«1 - Trata-se na origem de Ação de Indenização por danos materiais e morais visando à condenação do IPSEMG à restituição das despesas médicas suportadas pelo autor e à indenização por danos morais decorrentes da negativa de tratamento médico. ... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Plano de saúde. Recusa indevida de tratamento. Mero inadimplemento contratual. Danos morais não configurados. Agravo interno não provido.

1 - Não configura ofensa ao CPC/2015, art. 489 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. ... (Continua)

39 - TJSP Plano de Saúde - Indenizatória - Alegação de danos morais sofridos, decorrentes do descredenciamento do Hospital São Luiz - Itaim, no qual a autora pretendia realizar o parto de seu filho - Ausência de abalo emocional a ensejar reparação indenizatória - Danos morais não configurados - Sentença mantida - Recurso desprovid

40 - TJSP REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E ESTÉTICOS. ERRO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE.

Sentença de improcedência em relação ao médico e de procedência em relação ao nosocômio e à operadora de saúde. Insurgência das corrés. Cabimento. Preliminar de prescrição rejeitada. Laudo pericial concluiu que, tanto as condutas dos profissionais médicos, quanto os procedimentos realizados pelo hospital, foram adequados e dentro do protocolo e da prática médica, de modo que não há como se responsabilizar as corrés pelo evento danoso suscitado. Portanto, ainda que a infecção sofrida pela autora possa ser relacionada ao procedimento cirúrgico, esta não ocorrera por erro do nosocômio ou da equipe médica, configurando-se como um lamentável evento fortuito. Não havendo má prática médica ou negligência, imprudência ou imperícia que pudesse configurar erro médico, inexiste nexo causal entre a conduta e o dano, razão pela qual afasta-se a indenização em questão.Recursos providos para julgar improcedente a ação... (Continua)

41 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Cirurgia de artroplastia no joelho. Caráter de urgência. Recusa indevida de cobertura. Danos morais. Cabimento. Agravo interno desprovido.

1 - Consoante a jurisprudência do STJ, «a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt nos EDcl no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).... (Continua)

42 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Demanda postulando danos materiais e morais em razão da negativa de cobertura financeira pela operadora de plano de saúde. Decisão monocrática dando provimento ao reclamo, reconhecido o dano moral e arbitrada a indenização correspondente. Insurgência da operadora do plano de saúde.

«1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. ... (Continua)

43 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Demanda postulando danos materiais e morais em razão da negativa de cobertura financeira pela operadora de plano de saúde. Decisão monocrática dando provimento ao reclamo, reconhecido o dano moral e arbitrada a indenização correspondente. Insurgência da operadora do plano de saúde.

«1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. ... (Continua)

44 - STJ Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Recusa do plano de saúde em fornecer prótese para a realização de procedimento cirúrgico. Pessoa idosa. Cláusula abusiva. Danos morais devidos. Pretensão de redução do valor da indenização. Impossibilidade. Proporcionalidade e razoabilidade. Recurso não provido.

«1 - A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que é abusiva e enseja reparação por dano moral a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. ... (Continua)

45 - TJSP PLANO DE SAÚDE.

Exclusão imotivada de beneficiária idosa de plano coletivo. Pretensão de restabelecimento com reparação por danos morais. Sentença de procedência que conferiu correta solução à lide e deve ser confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento Interno deste Tribunal de Justiça. art. 13, II da Lei dos Planos de Saúde e Resolução 509/2022 da ANS não observados. Inexistência de fraude, perda de vínculo com estipulante ou inadimplência. Conduta abusiva da operadora. Danos morais configurados. Adequado arbitramento da reparação em R$ 5.000,00. Ação procedente. Recurso desprovido... (Continua)

46 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Direito civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Prescrição. Prazo decenal. Precedentes.

«1 - O prazo prescricional de dez anos deve ser aplicado «a todas as pretensões do credor nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo o da reparação de perdas e danos por ele causados (EREsp. Acórdão/STJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 2/8/2018). ... (Continua)

47 - STJ Agravo interno no recurso especial. Indenizatória. Plano de saúde. Recusa indevida de tratamento. Mero inadimplemento contratual. Danos morais não configurados. Agravo interno desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência do STJ, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. ... (Continua)

48 - STJ Agravo interno no recurso especial. Indenizatória. Plano de saúde. Recusa indevida de tratamento. Mero inadimplemento contratual. Danos morais não configurados. Agravo interno desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência do STJ, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. ... (Continua)

49 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Internação psiquiátrica. Situação de urgência e emergência. Cobertura negada. Coparticipação. Ausência de contratação. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Danos morais.

1 - Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro (Tema Repetitivo 1.032). ... (Continua)

50 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de reparação por danos materiais e danos morais. Plano de saúde. Exame. Recusa de cobertura. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ans. Natureza exemplificativa. Recusa indevida.

1 - A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. ... (Continua)