seguradora de saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SEGURADORA DE SAÚDE CONDENADA NO REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE CIRURGIA DE LARINGOSSUSPENSÃO EM CRIANÇA DE CINCO MESES DE IDADE. APELO DA SEGURADORA. NOTAS FISCAIS E COMPROVANTES DE EFETIVO DESEMBOLSO DAS QUANTIAS PELA AUTORA. PROCEDIMENTO CIRURGICO ALTAMENTE ESPECIALIZADO E COM NÚMERO ÍNFIMO DE PROFISSIONAIS APTOS NO PAÍS. SEGURADORA QUE NÃO COMPROVOU QUE HAJA MÉDICO CAPACITADO PARA O PROCEDIMENTO EM SUA REDE CREDENCIADA. LEI 9.656/1998, art. 12, VI. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

2 - TJSP Ilegitimidade «ad causam. Responsabilidade civil. Suposto erro médico. Extinção da demanda com relação à seguradora de saúde. Descabimento. Incidência do CDC. Responsabilidade objetiva. Necessidade de dilação probatória. Existência de culpa que será melhor avaliada no curso do processo. Recurso parcialmente provido.

3 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Negativa de tratamento psiquiátrico sob alegação de exclusão contratual. Inadmissibilidade. Observância à função social do contrato. Necessidade. Alegação da seguradora de que o contrato firmado entre as partes possui como objeto o reembolso das despesas e a clínica escolhida não faz parte de sua rede credenciada, devendo o reembolso respeitar os limites contratuais. Não comprovação, pela seguradora, de possuir estabelecimentos aptos à realização do tratamento prescrito. Determinado o reembolso integral das despesas médicas / hospitalares. Recurso da seguradora de saúde não provido.

4 - STJ Processual civil e civil. Agravo regimental no agravo de instrumento. Honorários médicos. Cobrança. Inexistência de relação jurídica entre a prestadora de serviços médicos-Hospitalares e a seguradora de saúde. Alegação de previsão contratual estipulando cláusula de pagamento em favor de terceiro. Art. 436 do cc/2002. Impossibilidade de verificação. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - A verificação da existência de cláusula contratual contendo estipulação em favor de terceiros, dispondo acerca de pagamentos a prestadora de serviços médicos que não tenha relação jurídica direta com a seguradora de saúde, exige o revolvimento do conjunto fático probatório carreado aos autos, bem como a interpretação de cláusulas contratuais, inviável na via eleita, a teor do disposto nas Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.... (Continua)

5 - TJSP AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. SEGURADORA DE SAÚDE CONDENADA NO REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE CIRURGIA VASCULAR. APELO DA SEGURADORA. NOTAS FISCAIS E RELATÓRIO DAS DESPESAS HOSPITALARES APTAS A COMPROVAR O CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS. DESNECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO DE COMPROVANTES DE EFETIVO DESEMBOLSO DAS QUANTIAS PAGAS PELO AUTOR. NÃO TROUXE A APELANTE QUALQUER TABELA DE REEMBOLSO QUE PERMITA A ADEQUAÇÃO AO CONTRATO, RAZÃO POR QUE O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL. LEI 9.656/1998, art. 12, VI. AÇÃO PROCEDENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.

6 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Avença coletiva em razão da manutenção do emprego. Possibilidade de manutenção, quando do desligamento, desde que quitada integralmente pelo beneficiário a parcela, observados os valores da nova apólice e não aqueles do contrato anterior não mais vigente. Recurso da seguradora de saúde provido.

7 - TJSP PROVA. Ônus. Inversão. Tratando-se de relação de consumo, embora a inversão do «onus probandi não obrigue seguradora de saúde ao custeio de despesas periciais, o encargo de produzi-la subsiste sob pena de suportar as consequências, por não elidir a presunção que vigora em favor do consumidor hipossuficiente. Recurso não provido.

8 - TJSP DANO MORAL. Responsabilidade civil. Protesto indevido. Cobrança indevida de material utilizado em procedimento cirúrgico realizado. Prova documental que evidencia a assunção integral da dívida pela seguradora de saúde. Indenização devida e adequadamente fixada. Recurso não provido.

9 - TJSP Responsabilidade civil. Erro médico. Submetido paciente hospitalar a cirurgia na qual é esquecido em seu interior material clínico, forçosa a responsabilização do nosocômio bem como da seguradora de saúde, evidenciada a necessidade de compensação pelo sofrimento experimentado. Recurso não provido.

10 - STJ Agravo regimental nos embargos de divergência em recurso especial. Administrativo. Seguradora de saúde. Registro no conselho regional de medicina e odontologia. Divergência não demonstrada. Ausência de similitude fática entre os acórdãos confrontados. Agravo regimental da seguradora desprovido.

«1. São cabíveis os Embargos de Divergência quando os arestos trazidos à colação firmaram posição antagônica sobre os mesmos fatos e questões jurídicas deduzidos no acórdão embargado. Ao contrário, devem ser indeferidos os embargos quando, considerando as peculiaridades de cada caso concreto, foram dadas soluções diferentes para as hipóteses confrontadas. ... (Continua)

11 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação cominatória e indenizatória. Pedido de reembolso de tratamento cirúrgico. Cirurgia robótica para extração de adenocarcinoma de próstata. Ausência de recurso pela seguradora de saúde. Danos morais. Improcedência. Ausência de elementos para o reconhecimento do direito à indenização por danos morais. Revisão das conclusões no acórdão que dependeria da revisão do contexto fático-probatório. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

12 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Relação de consumo. Fisioterapia respiratória negada por seguradora de saúde. Tratamento da mucoviscidose. Procedência do pedido. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«Recusa no custeio de fisioterapia respiratória necessária ao tratamento da doença denominada «mucoviscidose da qual é portadora a segurada. Abusividade da cláusula que exclui a cobertura de reabilitação. Interpretação de maneira favorável à consumidora que se impõe. Súmula 112/TJRJ. Recusa injustificada. Dano moral configurado. Circunstância que ultrapassa o mero aborrecimento e que não constitui mero descumprimento contratual, mas verdadeiro ilícito. Verba indenizatória bastante tímida que não merece redução.... (Continua)

13 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Responsabilidade civil. Seguradora de saúde. Falha no atendimento. Negligência no atendimento. Erro médico e nexo de causalidade. Dano moral configurado. Alteração. Reexame de prova. Súmula 7/STJ. Agravo interno não provido.

«1. O Tribunal de origem, procedendo com amparo nos elementos de convicção dos autos, reconheceu a existência do nexo causal entre a conduta dos profissionais médicos e o dano moral alegado pela parte recorrida. ... (Continua)

14 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Padecendo beneficiária de plano de saúde de câncer de mama, indicado para tratamento medicamento denominado «faslodex, inadmissível negativa de suprimento por parte da operadora, recomendada que fora a medicação por profissional médico habilitado, não cabendo à empresa questionar a eficácia da terapia indicada, forçando alteração potencialmente prejudicial do tratamento. Fornecimento de rigor. Recurso da seguradora de saúde não provido.

15 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Ação indenizatória. Plano de saúde. Seguro saúde. Pediatra que caiu da sua própria altura com o autor nos braços, logo após o parto. Necessidade de cirurgias e tratamento médico. Pedido de indenização por alegados danos morais e materiais, face à seguradora de saúde. Sentença de procedência dos pedidos. Verba fixada em R$ 100,000,00. CDC, arts. 4º e 14. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, arts. 186, 927 e 951.

«A empresa seguradora é legitimada passiva para a ação indenizatória, desde que o profissional e a clínica tenham sido por ela indicados. Responsabilidade objetiva. Dano moral bem arbitrado que considerou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. A incidência dos juros moratórios deve se dar a partir da citação. Precedentes.... (Continua)

16 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura para prostatectomia com utilização de robô cirúrgico. Abusividade reconhecida. Indicação da melhor técnica que compete ao médico e não à Agência Nacional de Saúde. Procedimento não previsto no rol do órgão regulador. Irrelevância. Lista que serve apenas como orientadora, pois não acompanha a celeridade da evolução da medicina. Resoluções administrativas que não podem exceder aos limites da lei. Obrigação da ré de reembolsar todas as despesas no limite contratual reconhecida. Recurso da seguradora de saúde não provido e provido o da sociedade beneficente do hospital.

17 - STJ Agravo interno em agravo em recurso especial. Demanda indenizatória. Erro médico em parto normal. Lesão cerebral no recém nascido. Falecimento aos três anos de idade. Nascimento da criança em situação de vitalidade precária e graves complicações neurológicas. Prova pericial conclusiva. Nexo de causalidade entre o dano e a conduta da médica assistente. Inobservância do estado de sofrimento fetal instalado. Utilização de fórcipe obstétrico ou operação cesariana. Lesão extrapatrimonial e patrimonial evidenciadas. Quantum arbitrado. Razoabilidade e proporcionalidade. Responsabilidade objetiva solidária da seguradora de saúde. CDC, art. 2º, CDC, art. 3º, CDC, art. 14 e CDC, art. 34. Médico assistente credenciado. Pretensão recursal. Revolvimento do conjunto fático e probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Ausência de prequestionamento. Súmula 211/STJ. Incidência. Dissídio jurisprudencial prejudicado. Agravo interno não provido.

1 - O acolhimento da pretensão recursal exigiria a alteração das premissas fático probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ. ... (Continua)

18 - TJSP EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

Pretensão de caráter infringente. A decisão foi expressa ao reconhecer que a operadora de saúde possui rede credenciada apta ao tratamento necessitado pelo autor e que as clínicas indicadas pela seguradora de saúde encontram-se a distância razoável, não se vislumbrando excepcionalidade apta a ensejar o atendimento fora da rede credenciada. Verba sucumbencial bem lastreada no valor dado á causa. A discordância com a decisão expressada no acórdão não é apta a ensejar embargos de declaração. ... (Continua)

19 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de assistência à saúde. Rescisão unilateral imotivada por parte da seguradora de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada. Insurgência da ré. Descabimento. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo demonstrados. Interrupção na prestação dos serviços que coloca em risco a beneficiária. Impossibilidade de rescisão unilateral do plano de saúde quando o paciente se encontra em tratamento médico contínuo. Direito à vida que prevalece sobre o interesse estritamente financeiro da Agravante. Aplicabilidade do CDC. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

20 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA.

Restabelecimento de plano de saúde cancelado por inadimplência. Sentença de procedência, com condenação da seguradora de saúde em dano moral. Insurgência da ré. Acolhimento parcial. Restabelecimento do vínculo devido. Violação do disposto na Súmula 94 deste E. TJSP. Dano moral, contudo, não evidenciado. Precedentes. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido... (Continua)

21 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de assistência à saúde. Rescisão unilateral imotivada por parte da seguradora de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada. Alegação da agravante de que é parte ilegítima passiva e de que não pode fornecer plano de saúde familiar ou individual. Questões não discutidas na decisão agravada. Supressão de um grau de jurisdição. Ausência de interesse recursal. RECURSO NÃO CONHECIDO NESTA PARTE. Insurgência da ré. Descabimento. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo demonstrados. Interrupção na prestação dos serviços que coloca em risco o beneficiário. Impossibilidade de rescisão unilateral do plano de saúde quando o paciente se encontra em tratamento médico (home care). Direito à vida que prevalece sobre o interesse estritamente financeiro da Agravante. Decisão mantida. RECURSO NÃO CONHECIDO EM PARTE E NA PARTE CONHECIDA DESPROVIDO... (Continua)

22 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Plano de saúde. Consumidor. Cláusula abusiva. Suspensão de atendimento em face do atraso de única parcela. Dano moral caracterizado. Verba fixada em R$ 30.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CDC, art. 51, IV, e § 1º, I e II.

«Recusado atendimento pela seguradora de saúde em decorrência de cláusulas abusivas, quando o segurado encontrava-se em situação de urgência e extrema necessidade de cuidados médicos, é nítida a caracterização do dano moral.... (Continua)

23 - TJPE Civil e processual civil. Ação ordinária. Seguro saúde. Cirurgia. Fornecimento de material especificado. Negativa. Recusa injusta. Fornecimento de material diverso. Dano moral. Indenização. Arbitramento. Desatendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Redução. Falta de interesse de agir. Preliminar não conhecida.

«Ao plano de saúde não é dado o direito de se insurgir contra a especificação de material, indicado pelo médico assistente do usuário enfermo, que deve utilizado em procedimento cirúrgico, salvo quando em benefício do paciente. A injusta recusa de fornecimento de material necessário ao procedimento cirúrgico do paciente configura-se inadimplemento contratual e enseja o reconhecimento ao direito de indenização por danos morais. O arbitramento da indenização por danos morais tem que atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade a fim de evitar o enriquecimento sem causa da parte e a onerosidade excessiva da ré. O valor de R$ 20.000,00 arbitrado na sentença afigura-se exagerado, sendo pertinente sua redução para a quantia de R$ 10.000,00, mais condizente com a situação em apreço. O fato da seguradora de saúde ter fornecido material diverso daquele solicitado pelo médico assistente do enfermo, não enseja falta de interesse de agir. Preliminar não conhecida.... (Continua)

24 - TJPE Constitucional, civil e consumidor. Plano de saúde. Negativa ilegal de cobertura. Cirurgia cardíaca. Implante de stent. Notícia no leito de hospital. Perfeito cabimento da indenização por danos morais. Provimento.

«Deferido o beneplácito da justiça gratuita; Negado provimento ao Recurso da Seguradora de Saúde - Os perfunctórios argumentos ventilados não merecem florescer, pois se resumiram a aduzir que a decisão a quo foi extra petita pelo fato do Juízo de piso apenas citar as cláusulas que considerou nulas. Todavia, é grosseiramente notório que a peça atrial faz diversas alusões à abusividade e conseguinte nulidade das cláusulas contratuais, como pode se observar nos seus pontos 7; 10; 11; 12; 13; 16; 17; 19; 21; 22; 23 e etc; Idoso; consumidor adimplente há mais de 13 anos; em um leito de hospital, necessitando vitalmente da prestação de serviço da seguradora, tem sua chance de vida negada; passou de um estado de «esperança de vida para entrar no «leito de morte; É inelutável e latente a constatação do constrangimento indigno que vilipendiou os sentimentos e a saúde do idoso, tornado-se clarividente sua angústia em razão da luta pela vida; Perfeito cabimento da indenização - STJ (REsp. 944.410/RN); CDC, art. 51, inciso IV e Súmula 11 TJPE: «É abusiva a negativa de cobertura de stent, ainda que expressamente excluída do contrato de assistência à saúde - Condenação: Danos morais arbitrados em R$ 10.000,00 (Dez mil reis) e 20% no que pertine aos honorários advocatícios e custas; Provimento apenas ao recurso da parte autora da lide.... (Continua)

25 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de rito comum. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Prequestionamento. Ausência (sSúmula 282/STF e Súmula 356/STF). Tratamento médico substitutivo. Reexame. Súmula 7/STJ. Agravo interno improvido.

1 - Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Incidência das Súmula 282/STF e Súmula 356/STF.... (Continua)

26 - STJ Processual civil. Responsabilidade civil. Erro médico de profissional referenciado. Legitimidade passiva da operadora de plano de saúde. Precedentes.

«1. A operadora de plano de saúde ostenta legitimidade passiva ad causam em demanda cujo objeto é a responsabilização civil por suposto erro médico de profissional por ela referenciado, porquanto a cooperativa tem por objeto a assistência médica e celebra contrato com seus associados, regulamentando a prestação de seus serviços de maneira padronizada, por meio dos médicos e hospitais a ela filiados. Precedentes. ... (Continua)

27 - TJRJ Ação monitória. Negócio jurídico. Ato jurídico. Estado de perigo. Cobrança de custos com tratamento e internação de paciente cujo plano de saúde não era conveniado com o hospital. Assinatura de Termo de Responsabilidade pelo filho do paciente. Sentença de procedência que entendeu não ter se caracterizado o estado de perigo. Órgão Julgador deste Tribunal que, por maioria, deu parcial provimento ao apelo dos embargados, para que os valores a serem pagos estejam condicionados àqueles das tabelas dos planos de saúde. Voto vencido no sentido da manutenção da improcedência do apelo. Interposição de Embargos Infringentes pelos autores, para que prevaleça o voto vencido. CCB/2002, art. 156. CPC/1973, art. 1.102-A.

«Parte embargada que assinou o termo de responsabilidade sob condições emocionais adversas, eis que premida da necessidade de restabelecer a saúde de seu pai. Contudo, para que se configure o estado de perigo, previsto no art. 156 do CC, necessária a presença de outros elementos. Hipótese em que não se caracterizou o dolo de locupletamento, nem se provou que a obrigação assumida tenha sido excessivamente onerosa. Porém, interpretando-se o contrato à luz da Boa-fé Objetiva e do CDC, verifica-se que houve abusividade na conduta dos autores. Elaboração de termo de responsabilidade genérico, onde sequer consta qualquer estimativa de valores. Inobservância dos deveres anexos à Boa-fé objetiva. Nulidade que não se impõe em prestígio ao Princípio da Conservação do Contrato. Execução da dívida pautada nos valores praticados pela seguradora de saúde do paciente que se revela solução adequada à lide. Prevalência do voto vencedor. Desprovimento do Recurso.... (Continua)

28 - STJ Processual civil e administrativo. Agravo interno no agravo em recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Não configurada. Análise da controvérsia sob o aspecto exclusivamente constitucional. Reexame do conjunto fático probatório. Súmula 7/STJ.

1 - Não se configura a alegada ofensa aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022, uma vez que o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e solucionou, de maneira amplamente fundamentada, a controvérsia, em conformidade com o que lhe foi apresentado. ... (Continua)

29 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Apólice. Cobertura. Quimioterapia. Tratamento. Medicamento. Fornecimento. Ressarcimento. Possibilidade. Atendimento particular. Perda do direito. Inexistência. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Quimioterapia. Avastin. Reembolso das despesas. Existência de cobertura. Preliminaresc suscitadas rejeitadas. Da legitimidade ativa ad causam

«1. Tratando-se de demanda que objetiva a cobertura do plano de saúde, tem o beneficiário legitimidade para postular o cumprimento do contrato, ou para discutir a sua forma de execução em juízo, razão pela qual se rejeita a preliminar arguida. Da carência de ação por ausência de negativa securitária ... (Continua)

30 - TJRS Seguridade social. Direito privado. Plano de saúde coletivo. Contrato de trabalho. Pessoa aposentada. Lei 9656/1998, art. 30, § 2º, Lei 9656/1998, art. 31, § 1º. Permanência no plano. Direito. Limite. Dependentes. Benefício. Extensão. Honorários advocatícios. Majoração. Apelações cíveis. Seguro. Plano de saúde. Contrato firmado por empregador. Aposentadoria. Demissão sem justa causa. Aplicação do Lei 9.656/1998, art. 31. Norma mais favorável ao consumidor. Honorários advocatícios. Prescrição decenal. Do exame da prescrição da pretensão de restituição dos valores pagos a maior

«1. Cuidando-se de ação em que se discute contrato de plano de saúde, o prazo prescricional aplicável é o decenal, previsto no CCB, art. 205. Precedentes do STJ. Mérito dos recursos em exame ... (Continua)

31 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Seguro. Ação cominatória. Cumulação. Reparação civil. Código de proteção e defesa do consumidor. Aplicação. Segurado. Falecimento. Titularidade. Transferência. Dependentes. Permanência. Possibilidade. Mensalidade. Pagamento. Exigibilidade. Assistência à saúde. Privação. Dano moral. Caracterização. Quantum. Fixação. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. CDC. Falecimento do titular de plano de saúde. Manutenção dos dependentes. Possibilidade. Dano moral configurado.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora de saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

32 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. CDC. Lei 8.078/1990. Aplicação. Prazo de carência. Afastamento. Infarto. Risco de vida. Caso de emergência. Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c. Resolução n.13 conselho de saúde suplementar. Consu. Inaplicabilidade. Indenização. Dano moral. Quantum. Fixação. Fatores que influenciam. Honorários advocatícios. CPC/1973, art. 20, § 3º. Apelação cível e recurso adesivo. Seguro. Plano de saúde. Prazo de carência. Descabimento. Tratamento. Caráter de emergência. Período de carência de 24 horas. Aplicação do CDC e da Lei 9.656/98. Danos morais. Ocorrência. Quantum majorado. Honorários advocatícios mantidos.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora de saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)