custeio da saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJMG Suspensão da contribuição para custeio da saúde. Incidente de uniformização de jurisprudência. Servidor público ocupante de dois cargos. Desconto da contribuição para custeio da saúde. Suspensão em relação a um dos cargos. Possibilidade

«- A duplicidade de desconto em relação a uma só espécie de prestação de serviço (assistência médica) caracteriza 'bis in idem', afigurando-se devida a suspensão dos descontos a título de assistência médica em relação a um dos cargos, figurando o desconto sobre o cargo de maior remuneração.... (Continua)

2 - STJ Tributário. Saúde. Custeio da saúde. Contribuição para custeio de saúde de Minas Gerais. Inconstitucionalidade. Repetição do indébito. Cabimento. Precedentes do STJ. CTN, art. 165, I.

«1. A declaração de inconstitucionalidade de lei que institui contribuição previdenciária é suficiente para justificar a repetição dos valores indevidamente recolhidos.... (Continua)

3 - STF Embargos de declaração no recurso extraordinário. Efeitos infringentes. Conversão em agravo regimental. Constitucional. Contribuição para o custeio da saúde. Inconstitucionalidade da cobrança compulsória. Precedente. Agravo regimental ao qual se nega provimento.

4 - STF Agravo regimental em recurso extraordinário. Contribuição para o custeio da saúde. Inconstitucionalidade da cobrança compulsória. Precedentes.

«O entendimento deste Tribunal é firme no sentido de que é inconstitucional a cobrança de contribuição previdenciária sobre os proventos de inativos e pensionistas após o advento da Emenda Constitucional 20/1998 e até a edição da Emenda Constitucional 41.2003. ... (Continua)

5 - STF Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. Contribuição para o custeio da saúde. Compulsoriedade. Restituição do indébito. Caráter infraconstitucional da controvérsia.

«O Plenário desta Corte, ao apreciar o RE 633.329/RS-RG, julgado sob relatoria do Ministro Cezar Peluso, firmou entendimento no sentido de que a controvérsia relativa à restituição dos valores descontados compulsoriamente a título de contribuição previdenciária declarada inconstitucional paira no âmbito infraconstitucional, inexistindo repercussão geral de tal matéria. ... (Continua)

6 - STJ Agravo regimental em agravo de instrumento. Contribuição social destinada ao custeio da saúde. Violação dos CTN, art. 165 e CTN art. 167. Embargos de declaração. Ausência de prequestionamento. Enunciado 211 da súmula do STJ. Improvimento.

1 - «Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo. (Súmula do STJ, Enunciado 211).... (Continua)

7 - STJ Agravo regimental em agravo de instrumento. Tributário. Suspensão da contribuição para custeio da saúde. Prequestionamento. Incidência da Súmula 211/STJ.

1 - A questão trazida nas razões do recurso especial interposto não se constituiu em objeto de decisão pelo Tribunal a quo, mesmo após a oposição de embargos de declaração, ressentindo-se, consequentemente, do indispensável prequestionamento, cuja falta inviabiliza o conhecimento da insurgência especial, a teor do que dispõe a Súmula 211/STJ.... (Continua)

8 - STF Direito tributário. Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. Contribuição para o custeio da saúde. Compulsoriedade. Servidor ocupante de dois cargos. Impossibilidade de alcançar o valor auferido sob os dois vínculos.

«1. Esta Corte assentou que a incidência da contribuição para o custeio dos serviços de saúde, exercida a opção pelo servidor, deve incidir sobre apenas um dos cargos. ... (Continua)

9 - TJSP REMESSA NECESSÁRIA. MANDADO DE SEGURANÇA. CUSTEIO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, ODONTOLÓGICA E FARMACÊUTICA - CBPM. CRUZ AZUL.

Pleito da parte autora para compelir o réu a não descontar compulsoriamente de seus vencimentos o equivalente a 2% para assistência médica Cruz Azul. ... (Continua)

10 - TJSP Seguridade social. Previdência social. Caixa beneficente da polícia militar. Contribuição compulsória. Custeio de prestação de serviços de assistência à saúde. Inadmissibilidade. Competência exclusiva da união para instituir contribuições sociais. CF/88, art. 149, ««caput. Definição, na emenda constitucional 41/03, de que os estados, distrito federal e municípios devem instituir contribuição, para o custeio, em benefício dos seus servidores, «do regime previdenciário de que trata o art. 40 da carta política, ou seja, o regime de previdência dos servidores públicos. Inexistência de outorga de competência aos estados para instituírem contribuição social destinada ao custeio da saúde, que possuem natureza jurídica não previdenciária. Adesão que deve ser voluntária e não impositiva. Direito à cessação dos descontos. Determinação de devolução das quantias que foram descontadas a partir da citação. Sentença parcialmente reformada. Recurso provido em parte para este fim.

11 - STF Tributário. Agravo interno em recurso extraordinário com agravo. Contribuição para o custeio da saúde. Compulsoriedade. Servidor ocupante de dois cargos. Impossibilidade da incidência alcançar o valor auferido sob os dois vínculos.

«1. A Primeira Turma desta Corte assentou que a incidência da contribuição para o custeio dos serviços de saúde, exercida a opção pelo servidor, deve incidir sobre apenas um dos cargos. ... (Continua)

12 - STJ Administrativo e tributário. Agravo regimental. Contribuição para o custeio da saúde de servidor público. CTN, art. 165 e CTN art. 167. Ausência de prequestionamento. Súmula 211/STJ.

1 - É que, consoante já exposto, a Corte a quo não se pronunciou sobre a suposta violação aos arts. 165 e 167, do CTN. Assim, incide a Súmula 211/STJ. Acresça-se a isso que o recurso de embargos de declaração foram rejeitados... (Continua)

13 - STF Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. Contribuição para o custeio da saúde. Compulsoriedade. Servidor ocupante de dois cargos. Impossibilidade da incidência alcançar o valor auferido sob os dois vínculos. Sobrestamento. Modulação dos efeitos. Desnecessidade.

«A Primeira Turma desta Corte assentou que a incidência da contribuição para o custeio dos serviços de saúde, exercida a opção pelo servidor, deve incidir sobre apenas um dos cargos. ... (Continua)

14 - TJSP Incidente de inconstitucionalidade. Lei Municipal. Município de Catanduva. Lei 3876/03. Servidor Público Municipal. Contribuição compulsória imposta aos servidores inativos, para custeio da assistência médica. Violação à isonomia que deveria ser observada entre ativos e inativos. Vício da inconstitucionalidade é congênito à lei e há de ser apurado em face da Constituição vigente ao tempo de sua elaboração. Lei que entrou em vigor antes da Emenda Constitucional 41/03. Vigência, à época, do CF/88, art. 40, § 8º, que garantia aos servidores ativos e inativos igualdade no tratamento, estendendo aos inativos quaisquer benefícios ou vantagens usufruídas pelos ativos, ressalvadas as de natureza 'propter laborem'. Inadmissibilidade do fenômeno da constitucionalidade superveniente. Município que não detém competência para instituir contribuição compulsória para o custeio da saúde. Inconstitucionalidade caracterizada. Incidente acolhido, para declarar a inconstitucionalidade da Lei 3876/2003, do Município de Catanduva.

15 - STJ Seguridade social. Processual civil e administrativo. Servidor público municipal. Desconto compulsório de contribuição para programa de serviços de assistência social médico-hospitalar e afins. Acórdão recorrido com fundamento constitucional e infraconstitucional. Súmula 126/STJ.

«1 - Para chegar à conclusão de que a contribuição é indevida, assim se pronunciou a Corte local: «Do preceito legal, extrai-se que o MUNICÍPIO DE CURITIBA estabeleceu contribuição compulsória sobre a remuneração, para custeio do sistema de saúde dos servidores ativos, inativos, pensionistas e dependentes. Entretanto, a Constituição da República não conferiu competência legiferante aos municípios, para a instituição de qualquer outra contribuição diversa daquelas autorizadas pelos art 149, § 1º (contribuição para o custeio do regime previdenciário), e 149-A (contribuição para custeio do serviço de iluminação pública), ambos da Magna Carta. Logo, o MUNICÍPIO DE CURITIBA é materialmente incompetente para a instituição de contribuição para o custeio da saúde dos seus servidores, pensionistas e respectivos dependentes. Ressalte-se que a expressão «regime previdenciário não abrange a prestação de serviços médicos, hospitalares, odontológicos e farmacêuticos (fls. 770-771, e/STJ). ... (Continua)

16 - STJ Processual civil. Embargos de divergência. Contribuição social. Ipsemg. Dissonância não comprovada.

1 - Não há divergência entre os acórdãos que decidiram acerca do desconto de 3.2% para custeio de saúde do IPSEMG. No embargado, A Primeira Turma entendeu que para analisar se a contribuição para o custeio da saúde tinha natureza tributária teria que suplantar o óbice da Súmula 280/STF; no paradigma, a natureza tributária da contribuição já é tomada como premissa para o julgamento da questão de fundo.... (Continua)

17 - TJSP Incidente de inconstitucionalidade «incidenter tantum. Artigo 1º da Lei Complementar Estadual nº: 1013/07, na parte que alterou a redação do art. 31 da Lei Estadual nº: 452/74. Incidente suscitado pela 5ª Câmara de Direito Público que reconheceu a inconstitucionalidade do dispositivo. Suspensão do julgamento do recurso, até a decisão do Plenário a. Contribuição para a assistência médico-hospitalar e odontológica de 2% (dois por cento) da respectiva retribuição-base. Dispositivo que acabou obrigando todos os servidores (ativos, inativos e pensionistas da Polícia Militar) a se associarem a determinada instituição hospitalar, responsável pela assistência médica. Descabimento, pois não é possível a instituição de contribuição para o custeio da saúde, muito menos a adesão compulsória dos servidores. Artigos 5º, XX e 149, § 1º da Constituição Federal. Inconstitucionalidade do dispositivo declarada, determinado o retorno dos autos à Câmara que suscitou o incidente para que seja apreciada a causa.

18 - TJSC Seguridade social. Previdenciário. Servidor público estadual aposentado. Exercício concomitante, antes e depois da aposentadoria, de cargo público efetivo de trabalhador braçal em município. Impossibilidade de acumulação de cargos e de dupla aposentadoria reconhecida. Contribuição previdenciária recolhida para o instituto de previdência municipal. Impossibilidade de obter benefícios correspondentes. Irrelevância. Pleito de repetição das contribuições recolhidas para instituto de previdência municipal após a aposentadoria no estado. Inadmissibilidade. Princípios da universalidade do custeio da previdência social e da solidariedade da contribuição. Recurso provido.

«Tese - Não tem direito à restituição das contribuições pagas o servidor público estadual aposentado por tempo de serviço que exerceu, concomitante e posteriormente, cargo efetivo municipal, uma vez que a natureza compulsória da filiação, o caráter contributivo e o princípio da solidariedade são inerentes à contribuição previdenciária. ... (Continua)

19 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PRÓTESE IMPORTADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR CONTRA A PARTE DO DECISUM QUE NÃO CONDENOU A OPERADORA DE PLANO DE SAUDE AO PAGAMENTO DO VALOR DA DIFERENÇA ENTRE A PRÓTESE IMPORTADA E A NACIONAL. DESACOLHIMENTO DO APELO.

A sentença resiste às críticas e objeções que lhes são endereçadas, pois concluiu a perícia técnica, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, que a prótese nacional atendia à proposta terapêutica-cirúrgica para tratamento do autor, o que, portanto, não foi infirmado tecnicamente pela parte apelante. Assim, sem diferença qualitativa entre a prótese nacional e a importada, não há conduta da ré que possa ser imputada como desencadeadora do dever de indenizar, estando aí abrangida a diferença reclamada nas razões recursais. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

20 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Custeio de tratamento. Pessoa hipossuficiente portadora de esclerose múltipla. Tratamento de custo elevado. A vida e a saúde tem precedência sobre todos os demais bens juridicamente tutelados, não podendo ser colocados em perigo pela falta de condições econômicas para custear o tratamento. Cabe ao poder público a responsabilidade de custeá-lo. Recurso e reexame necessário não providos.

21 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO IMPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

22 - TJSP DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

Caso em exame ... (Continua)

23 - TJSP PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO HOME CARE. CUSTEIO INTEGRAL.

Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que as rés custeiem tratamento domiciliar da autora, inclusive insumos e materiais, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a 30 dias. Irresignação da ré. Alegação de excesso na amplitude do tratamento home care. Impugnação ao custeio de insumos e medicamentos de uso domiciliar. Fornecimento que era custeado integralmente pela agravante, até recentemente. Mudança repentina de custeio que justifica a urgência à agravada. Configuração dos elementos do CPC, art. 300. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

24 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Seguro. Plano de saude. Entidade de autogestao. Reajuste da mensalidade.

«1. Deficiência de fundamentação das razões do recurso especial, visto que não refutado de forma específica os fundamentos apresentados pelo tribunal de origem para afastar o reajuste de mensalidade de plano de saúde estabelecido pela seguradora. IncidÊncia das Súmula 283/STF e Súmula 284/STF. ... (Continua)

25 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Condropatia patelofemoral e condropatia femorotibial medial no joelho esquerdo - Ressonância magnética - Tratamento indicado pelo ortopedista é a viscossuplementação com Biovisc (Ácido Hialurônico). ... (Continua)

26 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Plano de saúde. Medicamento importado. Vismodegib. Registro posterior. Anvisa. Custeio. Recusa legítima. Obrigatoriedade de custeio após a incorporação.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

27 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR. PAGAMENTO DIRETO PELA OPERADORA, CONFORME VALOR DE ORÇAMENTO JÁ APRESENTADO. POSSIBILIDADE. CPC, art. 536. DESNECESSIDADE DA PRÉVIA JUNTADA DE NOTA FISCAL. 1.

Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu pedido de bloqueio de ativos financeiros da executada para custeio de tratamento de saúde do agravante, diagnosticado com autismo, exigindo previa apresentação de notas fiscais para reembolso 2. Risco de inviabilizar o tratamento devido, tendo em vista a incapacidade financeira do agravante 3. A operadora de saúde deve custear diretamente o tratamento, conforme orçamento apresentado, para garantir o cumprimento da liminar, sob pena de bloqueio do valor orçado 4. Medida a assegurar o resultado pratico da tutela de urgência concedida 5. Recurso provido em parte... (Continua)

28 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Medicamento importado. Nab-paclitaxel (abraxane). Registro posterior. Anvisa. Custeio. Recusa legítima. Obrigatoriedade de custeio após a incorporação.

1 - As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Precedente firmado pela Segunda Seção em julgamento de recurso repetitivo. ... (Continua)

29 - TJSP Prova. Ônus. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão saneadora que determinou a realização de prova pericial e inverteu o ônus e o custeio da prova. Inconformismo. Acolhimento. Produção de prova pericial deferida de ofício. Responsabilidade pelo custeio que compete à parte autora. Inteligência do CPC/1973, art. 33. Decisão reformada. Recurso provido.

30 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DA CIRURGIA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Autor necessita ser submetido ao procedimento cirúrgico denominado denervação percutânea de faceta articular por seguimento, em razão de apresentar quadro grave de degeneração discal e facetária L3 a S1 bilateral. ... (Continua)

31 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, visando compelir plano de saúde a custear cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica. Autora que alega a presença dos requisitos para concessão, com base no Tema 1069do STJ. Inocorrência. A análise dos autos revela dúvida razoável quanto ao caráter da cirurgia pleiteada, o que justifica a necessidade de prova pericial. Ausente a Probabilidade do Direito no caso em testilha, sendo possível a reavaliação do caso após a oportuna produção das provas. Precedentes desta 8ª Câmara. Negado Provimento ao Recurso... (Continua)

32 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Autismo. Tutela provisória de urgência. Deferimento. Irresignação parcialmente procedente. Presença dos elementos autorizadores da antecipação de tutela. Custeio dos procedimentos e eventual reembolso. Custeio fora da rede referenciada é situação excepcional. Aplicação das regras dos arts. 4ª a 9º, RN ANS 259/2011. Decisão parcialmente reformada. Agravo a que se dá parcial provimento.

33 - STJ Recurso especial. Ação declaratória. Plano de saúde coletivo. Manutenção do aposentado nas mesmas condições de cobertura assistencial dos empregados ativos. Modalidade de custeio pós- pagamento com coparticipação. Custeio exclusivo pela estipulante. Oferta do benefício aos inativos. Aplicação da tese firmada no tema 1034.

1 - Ação declaratória ajuizada em 19/05/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 14/09/2022 e concluso ao gabinete em 12/09/2023.... (Continua)

34 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Medicamento importado. Keytruda. Registro posterior. Anvisa. Custeio. Recusa legítima. Obrigatoriedade de custeio após a incorporação. Súmula 568/STJ.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

35 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autor portador de Transtorno de Espectro Autista - R. sentença que condenou a ré a custear o tratamento multidisciplinar por método ABA e integração sensorial, além de musicoterapia e equoterapia, no município onde reside o autor (Atibaia) - Ré que se nega ao custeio da musicoterapia e equoterapia por ausência no rol da ANS, bem como em ambiente natural, além de as terapias não necessitarem ser realizadas necessariamente no município de residência do autor - Parcial acolhimento - Tratamento não previsto no rol que são de cobertura obrigatória desde que haja prova de eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, I, alterada pela Lei 14.454/22) - Musicoterapia que possui eficácia reconhecida por auxiliar no tratamento em diversos aspectos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista - Equoterapia regulamentada pela Lei 13.830/2019, enquadrando-se como terapia da área de saúde, que objetiva o desenvolvimento da pessoa com deficiência - Inequívoco o dever de seu custeio - Ré que deverá garantir o atendimento em clínicas credenciadas especializadas, seja no município de residência do autor ou nos municípios limítrofes, localizadas a uma distância razoável, desde que não inviabilize o tratamento, e que disponham de horários e das terapias específicas prescritas - Ausentes tais condições, deverá a operadora custear integralmente o tratamento do autor na clínica particular situado no município de sua residência - Operadora de saúde que não tem obrigação de custear a psicologia em ambiente natural (domicílio/escola) por extrapolar os limites do contrato - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

36 - TJSP Seguridade social. Competência. Conflito. Previdência privada. Insurgência dos autores contra a cobrança de contribuição mensal para o custeio do plano de saúde. Ré que oferece plano de previdência complementar aos autores e outros benefícios, como o plano de assistência à saúde. Ausência de discussão a respeito do contrato de plano de saúde. Lide que versa sobre a forma de custeio do plano de previdência complementar. Competência preferencial da Terceira Subseção de Direito Privado. Precedentes do Órgão Especial e deste Grupo Especial. Conflito procedente para fixar a competência da Câmara suscitada.

37 - TJPE Direitos humanos. Administrativo e constitucional. Recurso de agravo contra decisão monocrática em apelação.. Medicamento fora da lista. Fornecimento pelo estado. Predominancia do direito à saude e à vida. Possibilidade de decisao terminativa monocratica. «astreintes. Caráter inibitório da multa. Agravo improvido. Decisão unânime.

«- Trata-se de Recurso de Agravo, interposto com amparo no CPC/1973, art. 557, §1º, em face da Decisão Monocrática proferida na Apelação Cível que negou seguimento ao recurso. - Alega o agravante que a decisão ora agravada pecou enquanto não reconsiderou o valor da multa diária para diminuí-lo; o relator decidiu monocraticamente sem que haja jurisprudência ou súmula do tribunal superior sobre o assunto discutido na lide; e não se manifestou sobre o medicamento pretendido ser a única alternativa para o tratamento. ... (Continua)

38 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Procedimento cirúrgico autorizado pelo convênio - Necessidade de custeio dos materiais necessários à realização da cirurgia - Clip hemostático - Responsabilidade pelo custeio é integralmente da operadora do plano de saúde - Possibilidade da recorrente obter o ressarcimento diretamente da operadora do plano de saúde - Decisão reformada em parte para excluir a responsabilidade da Ementa: PLANO DE SAÚDE - Procedimento cirúrgico autorizado pelo convênio - Necessidade de custeio dos materiais necessários à realização da cirurgia - Clip hemostático - Responsabilidade pelo custeio é integralmente da operadora do plano de saúde - Possibilidade da recorrente obter o ressarcimento diretamente da operadora do plano de saúde - Decisão reformada em parte para excluir a responsabilidade da recorrente - Recurso provido.

39 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autor portador de Doença de Peyronie - Indicação médica para tratamento da doença com uso de órtese de extensor peniano - Sentença de procedência, com a condenação da ré à cobertura do tratamento indicado - Recurso da ré - Autor que arguiu em contrarrazões a intempestividade do recurso da ré - Rejeição -Recurso tempestivo, uma vez que interposto dentro do prazo legal, considerando a indisponibilidade do sistema E-SAJ registrada no último dia do prazo que ensejou a prorrogação do prazo para o dia útil posterior, nos termos do art. 8º da Resolução 551/2011 e do provimento 87/2013, art. 3º deste Tribunal - Operadora de saúde que alega nulidade de sentença por cerceamento de defesa - Alegação de necessidade de perícia médica para apurar as reais necessidades do autor em ser submetido ao tratamento da doença com o dispositivo indicado - Acolhimento - Particularidades que recomendam a prova pericial médica - De acordo com a Lei 9.656/98, com a nova redação dada pela Lei 14.454/2022, o plano de saúde apenas está obrigado a custear os tratamentos que constem do rol da ANS - Caso não conste no referido rol, o plano apenas deve ser condenado a custeá-lo se não houver nenhum outro tratamento eficaz previsto no rol da ANS e se existir comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico - Caso em que é imprescindível a realização de perícia médica para avaliar as reais necessidades do autor em ser submetido ao tratamento indicado, bem como de sua eficácia, e se existe substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS, sendo insuficiente apenas o relatório médico para compelir a ré ao custeio - Sentença anulada - RECURSO PROVIDO.... (Continua)

40 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Cumprimento de Sentença. Tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Reembolso de despesas médicas realizadas durante a tramitação da ação de conhecimento. Direito ao custeio integral. Recurso parcialmente provimento

41 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

42 - TRT3 Assistência à saúde. Custeio programa de assistência familiar (faf). Forma de custeio. Contribuição mensal empresária.

«A contribuição postulada pelo requerente diz respeito ao custeio do Programa de Assistência Familiar (PAF), instituído através de convenções coletivas de trabalho e mantido financeiramente pelo Sindicato obreiro e pelas empresas associadas, mediante contribuições mensais. Vedado qualquer desconto dos trabalhadores, não se está discutindo a possibilidade, ou não, de cobrança de contribuições dos empregados, mas apenas da empresa requerida, o que torna inócua qualquer discussão acerca da autorização daqueles, ou obrigação eventualmente dirigida aos não sindicalizados, atraindo a aplicação dos preceitos inscritos nos artigos 6o. caput, 7o. inciso XXVI e 8º, inciso III, da Constituição Federal. A parcela vindicada, para fins de custeio do Programa que tem por objetivo suprir as necessidades básicas de saúde dos empregados e da família, uma vez legitimamente negociada, é válida e deve ser respeitada.... (Continua)

43 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Custeio de despesas com realização de cirurgia de artroplastia do quadril junto à hospital conveniado. Cabimento. Deferimento da liminar. Decisão mantida. Recurso não provido

44 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Autismo. Negativa de custeio de terapias multiprofissionais. Alegação de ausência de eficácia científica. Sentença de procedência compelindo custeio em clínica não credenciada por inércia de indicação da operadora. Irresignação indevida. Cerceamento de defesa inexistente. Prova técnica desnecessária diante da expressa determinação de custeio de terapias multiprofissionais para autismo no rol da ANS e relatório da Conitec. Valor da causa. Adequação. Impugnação indevida. Custeio de terapias em clínica não credenciada. Custeio que se dá por omissão da operadora em cumprir as regras da Resolução 259/2011. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.

45 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autora portadora de TEA - Indicação médica para realização de Atendimento Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar - R. sentença que julgou improcedente o pedido - Recurso da autora - Não acolhimento - Operadora de saúde que não tem obrigação de custear o serviço pleiteado que extrapola os limites do contrato - Ainda que este serviço tenha sido indicado pela médica assistente, foi prescrito para ser desenvolvido fora da unidade de saúde/clínica, utilizando o cotidiano da criança em ambiente escolar e domiciliar - Sentença de improcedência mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

46 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO.

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de dessensibilização alérgica por ingestão monitorada do alérgeno (amendoim), além de indenização por danos morais. O autor, diagnosticado com alergia grave a amendoim, requereu o custeio do tratamento, que foi negado pelo plano de saúde sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS. ... (Continua)

47 - TJPE Direitos humanos. Direito constitucional e administrativo. Mandado de segurança. Tratamento hospitalar em residencia. Fornecimento gratuito. Inclusao em programa de governo. Negativa do estado na inclusao. Comprovação da enfermidade e necessidade do modo de tratamento.direito fundamental à vida e à saude. Manutenção da liminar. Rejeição das preliminares. Concessao da segurança. Agravo regimental prejudicado.decisao unanime.

«Trata-se de Mandado de Segurança com pedido de liminar, contra ato do Secretario de saúde do Estado de Pernambuco, objetivando a inclusão da impetrante no programa Hospital em casa que acomete a impetrante, diante do seu quadro clinico. Alega que sofreu Acidente Vascular Cerebral ( AVC), sob internamento e sendo traqueostomizada. Aduz que recebeu prescrição medica para inclusão no programa hospital em casa, sendo a mesma negada administrativamente. Em decisão interlocutória de fls. 38/40, o Relator substituto concedeu liminarmente a tutela mandamental perseguida. Agravo Regimental às fls. 63/70, interposto pelo Estado de Pernambuco para reforma da decisão interlocutória da relatoria substituta. O cerne da lide versa sobre inclusão da impetrante em programa hospitalar residencial. No caso ora em análise, pretende a parte impetrante a obtenção de ordem judicial que lhe garanta a inclusão no programa. Restou patente o fumus boni juris e periculum in mora, requisitos essenciais para a concessão da medida liminarmente. Sobressai do processo que, em não incluindo-se a impetrante no referido programa, estar-se-á violando a garantia constitucional do direito à vida e à saúde. Acolho os fundamentos expostos pela Procuradoria de Justiça Cível, em seu parecer de fls. 79/84, incorporando os seus argumentos quanto a preliminar sob apreciação.No caso em concreto, a ingerência do Poder Judiciário reputa-se necessária, uma vez que visa assegurar o direito público subjetivo à saúde, garantido através de norma programática inscrita no CF/88, art. 196, in verbis:Art. ... (Continua)

48 - TST Plano de saúde empresarial. Manutenção após a extinção do contrato de trabalho. Custeio na modalidade coparticipação. Inaplicabilidade do Lei 9.656/1998, art. 30.

«Segundo a ilação do § 6º do Lei 9.656/1998, art. 30, não se considera contribuição a coparticipação do consumidor nos procedimentos relativos à utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. Nesse contexto, é inaplicável o direito de permanência previsto no Lei 9.656/1998, art. 30 ao caso concreto, porquanto não foi satisfeita a condição legal estabelecida no caput do dispositivo no que diz respeito ao custeio integral do plano pelo interessado, visto que ficou evidenciado o custeio em regime de coparticipação do empregado na vigência do contrato de trabalho. Recurso de revista conhecido e provido.... (Continua)

49 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autora portadora de Transtorno de Espectro Autista - R. sentença que condenou a ré a custear integralmente o tratamento multidisciplinar por métodos específicos prescritos à autora - Ré que se nega ao custeio por ausência no rol da ANS - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexistem substituto terapêutico igualmente eficaz já incorporado ao rol da ANS para o caso clínico específico da autora - Preenchimento ademais, do requisito previsto no, da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, alterada pela Lei 14.454/1922 - Relatório do profissional assistente fundado na eficácia dos procedimentos prescritos por garantir uma melhor resposta terapêutica para o quadro clínico da autora - Caso em que a operadora de saúde deixou de indicar estabelecimento credenciado apto a realizar as terapias - Determinação excepcional de cobertura integral das despesas em clínica particular de escolha da beneficiária - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

50 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Coautora portadora de melanoma ocular recidivado - Indicação médica para realização do tratamento com os fármacos Dabrafenib e Trametinib - Sentença de procedência - Recurso da ré - Negativa de que não há obrigatoriedade em custear os medicamento prescritos por serem de uso «off label para patologia que acomete a autora - Irrelevância, diante da prescrição médica, especialmente diante da gravidade do quadro clínico da autora, e por competir ao profissional especialista definir a melhor conduta terapêutica - Eficácia do tratamento fundada no exame genético «Foudation One CDX, que detectou alterações no gene BRAF, sensível às medicações prescritas - Orientação jurisprudencial consolidada pelo C. STJ quanto à obrigatoriedade de custeio pelas operadoras de planos de saúde de medicamento registrado na ANVISA, ainda que se trate de medicamento off-label - Sentença de procedência mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)