recurso abertura testamento
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Danos morais decorrentes da negativa de cobertura de cirurgia para correção de ptose palpebral. Caracterização. Dano in re ipsa. Aflição psicológica acarretada à beneficiária em razão da indevida recusa de tratamento. Inadimplemento contratual que supera a seara do mero dissabor. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00. Sentença modificada Recurso provido.

2 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO PELA SEGURADORA DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA ALIADA AO USO DE MEDICAMENTO. LIMINAR INDEFERIDA. ADMISSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PROVA PRÉ-CONSTITUÍDA DA PROBABILIDADE DO DIREITO DA AUTORA. HIPÓTESE EM QUE A SIMPLES EXISTÊNCIA DE CONTRATO DE SEGURO SAÚDE NÃO AUTORIZA A COBERTURA DE TODA E QUALQUER DESPESA. AUSÊNCIA DAS RAZÕES DA RECUSA DE COBERTURA DE OUTRA MODALIDADE DE TRATAMENTO. LIMINAR INDEFERIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO

3 - TJSP Plano de saúde. Apólice coletiva, estipulada por ex-empregadora. Direito do funcionário demitido de ver mantida a cobertura após a rescisão do contrato de trabalho, permanecendo com a condição de beneficiário, mediante assunção do prêmio. Previsão da Lei 9.656/98, art. 30. Necessidade, porém, de maior extensão em razão da grave moléstia de que acometido o autor, que figura como dependente no plano de titularidade de sua genitora. Criança com 6 anos, que padece de Transtorno de Espectro Autista (TEA) e que está atualmente em tratamento, com a realização de terapia multidisciplinar, sem previsão de alta. Impossibilidade de extinção do contrato durante a realização do tratamento. Tema 1.082 do STJ. Manutenção da cobertura. Sentença mantida. Recurso desprovido

4 - TJSP CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. ALEGADA NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. HIPÓTESE, CONTUDO, EM QUE ELA SE MOSTRA ABSOLUTAMENTE DESNECESSÁRIA PARA O DESLINDE DA CAUSA. MATÉRIA EXCLUSIVAMENTE DE DIREITO. PRELIMINAR REJEITADA

5 - TJSP CONSUMIDOR. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE.

Sentença que condena a operadora requerida a arcar com todas as despesas da internação e tratamento da autora, isentando-a de ônus, além de impor multa por descumprimento de tutela antecipada, multa esta em valor de R$ 2.000,00, sem prejuízo da indenização por danos morais de R$ 10.000,00. ... (Continua)

6 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Demanda proposta pelo espólio do beneficiário em face da operadora de saúde e do hospital - Pretensão de custeio do tratamento de terapia por pressão negativa, cuja cobertura foi negada pela operadora, ensejando a cobrança pelo hospital, e reembolso de despesas arcadas de forma particular com cilindros de oxigênio - Sentença de procedência - Insurgência da operadora de saúde - Rejeição da impugnação ao valor da causa - Mérito - Terapia por pressão negativa que integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Ainda que não restassem preenchidos os requisitos previstos na DUT 148/ANS, o que sequer foi alegado pela operadora, o tratamento conta com ampla comprovação científica de eficácia, preenchendo, assim, o requisito previsto no, I da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, incluído pela Lei 14.454/1922 - Cobertura obrigatória configurada - Oxigenoterapia que faz parte do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - Preenchimento do requisito previsto no, I da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, incluído pela Lei 14.454/1922 - Reembolso dos cilindros de oxigênio custeados de forma particular pela parte autora que é de rigor - Beneficiário que arcava com contraprestação mensal ao plano de saúde entre R$ 13.324,58 e R$ 17.321,95 - Contratação de plano com mensalidade em valor expressivo com o objetivo de garantia de acesso a serviços de saúde - Negativa da operadora que, nesse contexto, importa em conduta em clara violação à boa-fé objetiva - Sentença mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.... (Continua)

7 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Reapreciação determinada pelo C. STJ. R. Sentença que julgou procedente o pleito autoral, condenando a ré à cobertura total do tratamento com a medicação «Palmitato de Paliperidona". ... (Continua)

8 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Alegação de cancelamento do plano em virtude do pagamento de boleto emitido por fraude. Autora que não pode ficar sem cobertura de convênio por estar em tratamento médico. ... (Continua)

9 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de saúde. Ação de cobrança. Pretensão do autor de recebimento de reembolso de valores despendidos com a realização de tratamento de radiocirurgia extracraniana SBRT em razão de adenocarcinoma de pâncreas. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Alegação de ausência de cobertura do procedimento uma vez que o autor seria beneficiário de plano de saúde anterior à Lei 9.656/1998 e não adaptado. Não acolhimento. Contrato que embora anterior à legislação específica deve ser interpretado sob a ótica dos arts. 421, 422 e 423 do Código Civil. Existência de prescrição médica para realização dos procedimentos em questão, posterior à realização de tratamento cirúrgico devidamente coberto pelo plano. Reembolso devido. Precedentes. Sentença confirmada. Sucumbência recursal da apelante. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (v. 46666)... (Continua)

10 - TJSP Plano de saúde. Fornecimento do medicamento «Olaparibe, indicado para o tratamento de paciente diagnosticada com câncer de ovário. Recusa de custeio do medicamento sob o fundamento de que não se inclui o tratamento nas hipóteses previstas nas diretrizes da ANS de utilização. Abusividade. Contrato ou norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento da doença coberta. Taxatividade do rol da ANS assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Superveniência da Lei 14.454/22. Medicamento que, por força do disposto no art. 8º, da Resolução Normativa ANS 542, de 30/08/2022, passou a ser expressamente contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar para o tratamento da doença de que padece a autora. Custeio efetivamente devido. Sentença mantida. Recurso desprovido

11 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

Plano de saúde. procedimento cirúrgico de urgência. Tratamento médico-hospitalar - Necessidade do Agravante de submeter-se à cirurgia em RAZÃO DE URETEROLITIASE OBSTRUTIVA E CÓLICA REFRATÁRIA À ANALGESIA. Comprometimento das funções renais. Recusa do plano quanto à cobertura em razão do período de carência Inadmissibilidade. Dicção da Súmula 469, STJ. CDC que tem aplicação na espécie. Inteligência do teor da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça. Relatório médico que demonstra risco de morte súbita do Agravante. Tutela de emergência deferida. Recurso desprovido.... (Continua)

12 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.

Recurso contra a decisão que concedeu a tutela de urgência determinando o restabelecimento da cobertura do plano de saúde da autora. Contrato coletivo por adesão. Insurgência da ré - Descabimento. Presença de fundado receio de ocorrência de dano de difícil reparação. Segurada em tratamento oncológico para câncer de mama há três anos. Questão atinente à regularidade ou não da rescisão que deve ser esclarecida no decorrer do feito, sob o crivo do contraditório. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

13 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Autor portador de Rinossinusite Crônica, havendo recomendação médica do medicamento Dupilumabe (Dupixent). Negativa de fornecimento do tratamento. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura que está em sintonia com a Lei 9.656/98, art. 10. Cobertura obrigatória para medicamento de uso domiciliar restrita aos medicamentos antineoplásicos, de aplicação assistida por profissional da saúde ou ministrado em regime de «home care". Decisão reformada. Recurso provido.... (Continua)

14 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. relação de consumo. Deferimento da tutela de urgência, para compelir as requeridas ao fornecimento do medicamento imunobiológico Dupilumabe. Irresignação do plano de saúde sob o argumento de que o tratamento é restrito a pacientes adultos. Requisitos previstos no CPC, art. 300 devidamente preenchidos. Autora (infante) com diagnóstico de dermatite atópica grave (scorad 79). Necessidade do tratamento suficientemente demonstrada pelos documentos médicos apresentados. Cobertura do tratamento prevista na Resolução Normativa 571 da ANS. Perigo de dano patente. Decisão mantida. Recurso desprovido.... (Continua)

15 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c danos materiais. Plano de saúde de autogestão. Observância da Súmula 608/STJ. Autora que sofre de «Neoplasia Maligna de Ovário". Negativa de cobertura ao custeio do exame «PET- CT Oncológico, sob a justificativa de não constar no rol da ANS. Relatório médico que afirma a necessidade de realização da investigação, com urgência. Adequação do tratamento que compete ao médico. Ré, por seu turno, que não indica a existência de exame diverso, apto a diagnosticar a patologia apresentada pela Autora. Observância ao item 2 do julgamento realizado pelo STJ, em sua Segunda Seção, na análise do EREsp 1.889.704. Recusa injustificada. Precedentes do STJ. Parecer do NatJus (págs. 260/265) favorável, no caso em tela. Reembolso de despesa particular, corretamente determinado. Sentença de parcial procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 20% do valor da causa. Recurso não provido

16 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Ação declaratória de inexigibilidade de débito c/c danos morais. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência. Inconformismo da operadora. Descabimento. Presença dos requisitos do CPC, art. 300. Recusa de cobertura das despesas com internação sob a alegação de carência. Urgência devidamente demonstrada. Ainda que em período de carência, não se pode negar cobertura assistencial quando houver urgência do tratamento. Súmula 103/TJSP. Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e do evidente risco de dano irreparável ou de difícil reparação a autorizar a antecipação da tutela. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)

17 - TJSP Direito do Consumidor. Agravo Interno em Recurso Especial. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dever de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional. Decisão em consonância com o tema 1069 do E. STJ. Desprovimento.

18 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência pretendida pela Autora. ... (Continua)

19 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência pretendida pela Autora. ... (Continua)

20 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PROCEDÊNCIA EM PARTE DA AÇÃO. INSURGÊNCIA DAS PARTES.

Apelação interposta pelas partes contra a r. sentença que julgou procedente em parte a ação. ... (Continua)

21 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA.

Sentença de parcial procedência para condenar a requerida a custear/fornecer o tratamento mencionado na inicial, qual seja, Terapia Preventiva com toxina botulínica, protocolo PREEMPT, com dose de um frasco ud 200 ui a cada 12 semanas por 1 ano (total de 5 aplicações). Condenação, ainda, de reembolso com o custeio do Implanon, no valor de R$ 1.556,56. Inconformismo de ambas as partes. Acórdão que negou provimento aos recursos. Autora portadora de enxaqueca crônica. Tratamento com toxina botulínica e implanon que são comprovadamente eficazes para a moléstia que acomete a autora, além de contar com aprovação da Anvisa. Cobertura do medicamento Engality, porém, que não tem previsão legal/contratual. Exclusão contida no art. 10, VI da Lei 9.656/98. Danos morais. Descabimento. Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à honra da contratante. Discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação contratual. Não acolhimento do pleito para adoção da taxa Selic no cômputo dos juros moratórios, nos termos do REsp. Acórdão/STJ. Reexame nos termos do CPC, art. 1.030, II, à luz do julgamento do Recurso Especial Acórdão/STJ (Tema 1082). Aplicabilidade do Lei 9.494/1997, art. 1º-F, com redação dada pela Lei 11.960/2009, em relação à atualização monetária e os juros moratórios às condenações impostas à Fazenda Pública, hipótese que não se amolda ao caso concreto. Mantido o desprovimento dos apelos interpostos por ambas as partes. Ratificação da argumentação contida no julgamento anterior do recurso em relação às demais matérias. ACÓRDÃO MANTIDO... (Continua)

22 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TAP TEST E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM ESTUDO DO FLUXO LIQUÓRICO. RECUSA. ILEGALIDADE. PROCEDÊNCIA.

Cerceamento de defesa não configurado. Autora que apresenta inúmeros sintomas neurológicos que sugerem hidrocefalia. Prescrição de exames imprescindíveis para se chegar ao diagnóstico e direcionar o melhor tratamento. Recusa sob alegação de não cobertura de métodos e tratamentos, por ausência de obrigatoriedade e por não constarem do rol da ANS e em desconformidade com as diretrizes de utilização. Impossibilidade. Recomendação prescrita, indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Ressonância com estudo de fluxo liquórico que se encontra previsto no rol da ANS e é de cobertura obrigatória para tratamento de hidrocefalia. Exame TAP TEST (punção lombar) que revela conformidade às condições excepcionais estabelecidas pela 2ª Turma do C. STJ (EREsps. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e nos termos da Lei 14.454/22. Precedentes. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

23 - TJSP Direito do Consumidor. Agravo Interno em Recurso Especial. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dever de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional. Decisão em consonância com o tema 1069 do E. STJ. Desprovimento.

24 - TJSP Direito do Consumidor. Agravo Interno em Recurso Especial. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dever de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional. Decisão em consonância com o tema 1069 do E. STJ. Desprovimento.

25 - TJSP Direito do Consumidor. Agravo Interno em Recurso Especial. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dever de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional. Decisão em consonância com o tema 1069 do E. STJ. Desprovimento.

26 - TJSP Direito do Consumidor. Agravo Interno em Recurso Especial. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dever de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional. Decisão em consonância com o tema 1069 do E. STJ. Desprovimento.

27 - TJSP Apelação. Ação de ressarcimento de despesas médicas c/c iindenização por danos morais. Plano de saúde. Ré que recusou a cobertura tratamento de «prostatectomia radical pela técnica de laparoscopia robótica. Inadmissibilidade. Cláusula abusiva. Dano moral configurado. Indenização fixada de forma razoável e moderada. Sentença de procedência da ação mantida nos termos do art. 252 do Regimento Interno do TJSP. Recurso desprovido.

28 - TJSP Apelação - Plano de saúde - Consumidor - Paciente portadora de câncer de mama - Prescrição de realização de radioterapia pela técnica IMRT - Cobertura devida, eis que se inclui no tratamento de câncer, que tem previsão contratual - Operadora tem dever de cobrir tratamento prescrito por médico para controle da doença que acomete o beneficiário - Súmula 102/STJP - Impossibilidade de recusa da terapia prescrita sob o argumento de que ela não consta do rol da ANS - Taxatividade do referido rol afastada pela Lei 14.454/1922 - Aplicação do CDC - Entendimento jurisprudencial deste Tribunal - Sentença mantida - Recurso improvido

29 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Insurgência contra a decisão que deferiu o pedido de antecipação de tutela para que a parte ré preste de cobertura ao procedimento cirúrgico de laparotomia de urgência, prescrito pelo médico que assiste a autora. Prolação de sentença, com julgamento de parcial procedência dos pedidos inaugurais. Falta superveniente do interesse recursal da agravante. Recurso não conhecido... (Continua)

30 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Autor que necessita de tratamentos para o autismo, sendo negado o custeio - Concedida a tutela de urgência em primeiro grau - Inconformismo da ré que aponta a licitude da negativa de cobertura - Configurada a abusividade na limitação do tratamento - Determinado o custeio integral das terapias necessárias ao autor - Decisão mantida - Recurso desprovido... (Continua)

31 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Autora portadora de neoplasia maligna do cólon - Recusa do custeio de exame Foundation One Biópsia - Sentença que condenou a ré a custear o tratamento da autora, e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 - Irresignação da requerida - Parcial acolhimento - Recusa da ré fundada na ausência de cobertura contratual, e de previsão no rol da ANS e nas diretrizes por ela estabelecidas - Alegação de taxatividade do rol da ANS - Recusa indevida - Contrato regido pelo CDC - Expressa indicação médica para a realização do exame - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal - Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 aa Lei 9.656/98, art. 10, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia - Parecer favorável do NatJus - Dever de custeio pela ré que restou caracterizado - Dano moral não configurado - Existência de efetiva controvérsia sobre o cabimento ou não do custeio do exame, tanto que o C. STJ anulou o primeiro acórdão, determinando a realização de instrução - Deferimento da liminar no início do processo que assegurou o tratamento da paciente - Dano moral afastado - Recurso parcialmente provido... (Continua)

32 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Decisão que indeferiu a concessão de tutela de urgência e condicionou a apreciação do pedido de justiça gratuita à apresentação de documentos que demonstrassem a hipossuficiência da autora. Insurgência. Não conhecimento da parcela do recurso que almeja a concessão de gratuidade processual. Matéria não apreciada pela origem. Supressão de instância. Violação ao duplo grau de jurisdição. Reforma da decisão agravada, para conceder a tutela de urgência. Preenchimentos dos requisitos do CPC, art. 300. Paciente que sofre com transtorno psiquiátrico grave, com ideação suicida, em que houve a prescrição de tratamento medicamentoso com «Spravato (escetamina intra nasal)". Probabilidade do direito demonstrada. A jurisprudência reconhece a possibilidade de exceção à taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Prescrição médica devidamente justificada. Agravante que não pode interferir no tratamento indicado pelo médico. Negativa abusiva. Inteligência da Súmula 102, TJSP. Cobertura devida. Perigo de dano ínsito à doença que acomete a autora, cuja demora no tratamento pode ensejar sua morte. Tutela reversível. Precedentes desta Câmara. Recurso não conhecido em parte e, na parte conhecida, provido... (Continua)

33 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Autora que, após antecipação da tutela para cobertura de tratamento quimioterápico, pleiteia seja a ré compelida a fornecer-lhe outro medicamento - Pedido de liminar indeferido, sob o argumento de que o tratamento indicado foge ao escopo da lide - Inadmissibilidade - Hipótese em que o novo medicamento prescrito é parte do tratamento quimioterápico - Inteligência da Súmula 95/STJ - Recurso provido... (Continua)

34 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -

Insurgência contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a agravada à cobertura dos procedimentos reparadores prescritos à autora dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida - Admissibilidade - Não pode ser considerada meramente estética a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica - Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS - Inteligência da Súmula 97 deste E. TJSP - Tutela de urgência viável - Suspensão da demanda originária, de rigor, em razão da pendência do julgamento de recurso repetitivo ... (Continua)

35 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -

Negativa da seguradora em fornecer medicamento sob alegação de estar em desacordo com as diretrizes de utilização do Rol da ANS e tratar-se de medicamento off label - Substância que faz parte do tratamento quimioterápico, auxiliando no controle da neoplasia - Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano - Inteligência da Súmula 96 deste E. TJSP - Valor da multa arbitrado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade - Recurso não provido... (Continua)

36 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer na qual concedida a tutela antecipada para o custeio de tratamentos médicos - Inconformismo que não vinga - Demonstrada a necessidade dos tratamentos multidisciplinares prescritos ao paciente por seu médico - Inadmissibilidade da negativa de cobertura - Abusividade na limitação do tratamento - Aplicação da Lei 14.454/1922 - Decisão mantida - Recurso desprovido... (Continua)

37 - TJSP Apelação - Ação cominatória - Plano de saúde - Sentença de parcial procedência - Apelo de ambas as partes -

38 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

com pedido de tutela antecipada. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Paciente com 89 anos, diagnosticada insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica, diabetes e insuficiência renal crônica, internada em Hospital. Tratamento prescrito com realização de cirurgia de «valvar percutâneo com MitraClip". Procedimento minimamente invasivo. Prescrição médica expressa considerando a situação de hipervulnerabilidade da autora. Inteligência da Lei 14.454/22. Aplicação da Súmula 102 deste C. Tribunal. Recusa de cobertura que coloca em risco a vida da paciente. Abusividade e ilicitude da conduta. Precedentes. Recurso desprovido... (Continua)

39 - TJSP RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO COSENTYX MEDICAMENTO REGISTRADO E APROVADO NA ANVISA COMO EFICAZ PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE. ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR O MEDICAMENTO INSERIDO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA SÚMULA 102 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ROL DA ANS QUE NÃO PODE SER CONSIDERADO TAXATIVO. AGÊNCIA REGULADORA QUE NÃO PODE LIMITAR DIREITO DE FORMA A TORNAR INÓCUO O TRATAMENTO RECONHECIDA DEFASAGEM ENTRE REGULAMENTAÇÕES ADMINISTRATIVAS E AVANÇO DA MEDICINA ESCOLHA QUE CABE TÃO SOMENTE AO MÉDICO RESPONSÁVEL E AO PACIENTE DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO

40 - TJSP Apelação - Ação cominatória - Plano de saúde - Sentença de procedência - Apelo da ré -

41 - TJSP APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICA.

Inconformismo da operadora do plano de saúde contra procedência do pedido de obrigação de fazer, para que custeie os procedimentos e materiais destinados a cirurgias plásticas pós-bariátrica. Pleito de reforma. Não cabimento. Apelante que não se desincumbiu de seu ônus processual de comprovar o alegado caráter meramente estético dos procedimentos. Abertura de prazo para especificação de provas, após o julgamento do Tema/STJ 1069, oportunidade em que informou não possuir outras a produzir. Não demonstrada a finalidade estética dos procedimentos, de rigor a cobertura contratual. Mitigação do rol da ANS aplicável ao caso. Negativa de cobertura que fere o objeto contratual e a legítima expectativa da consumidora à continuação de seu tratamento contra obesidade. Sentença confirmada. Recurso não provido... (Continua)

42 - TJSP Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão agravada que indeferiu a tutela antecipada pleiteada, para determinar que a Ré autorize/custeie o procedimento o tratamento oncológico requerido pela Autora, nos termos da prescrição do médico assistente. Inconformismo. Acolhimento, considerada a situação de emergência reclamada no tratamento da moléstia que acomete a Autora. Expressa previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT), até 03.02.25, observada a condição da Autora, de neoplasia de ovário em remissão (págs. 24/26), que não pode se sobrepor à situação de emergência, até porque imprevisível à época da contratação. Decisão reformada. Recurso provido

43 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Plano de Saúde - Cerceamento de defesa - Não ocorrência - Relatórios médicos dispondo sobre as especificidades do quadro e o tratamento necessário à autora - Não houve indeferimento expresso pela ANS da incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar - Eficácia do tratamento comprovada à luz da medicina baseada em evidências - Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, terapias, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento - Autora portadora de Artrofia Muscular Espinhal (AME), tipo III, doença neurodegenerativa progressiva e fatal - Prescrição de fisioterapia aquática - A fisioterapia em geral e a fisioterapia aquática em especial é reconhecida pela literatura médica como eficiente e necessária no tratamento de pessoas com AME, doença que apresenta comprometimento de força e resistência muscular, pois permite que os indivíduos consigam obter maior independência funcional, fazendo com que sejam capazes de executar melhor suas atividades funcionais, criando estímulos, melhorando sua qualidade de vida, integrando-se e complementa as demais terapias - Cobertura devida - Recurso desprovido... (Continua)

44 - TJSP DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. OBRIGAÇÃO DE FORNECER TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido para tornar definitiva a tutela antecipada, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar indicado para o autor, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença fixou a obrigação de custeio do tratamento sem limite de sessões, duração ou quantidade, conforme indicação do médico assistente, observando a preferência por rede credenciada. A operadora sustenta ausência de interesse processual, alegando que já havia autorizado o tratamento administrativamente antes da tutela, e requer a improcedência da demanda. ... (Continua)

45 - TJSP CONTRATO -

Prestação de serviços - Plano de saúde - «home care - Código de Defesa do Consumir - Aplicação - Expressa indicação médica - Autor, menor, diagnosticado com Síndrome de West, Encefalopatia Não Especifica (CID G93.4) e Epilepsia Não Especificada (CID G40.9), a incapacidade definitiva (grau V - nível máximo de comprometimento na escala de função motora GMFSC) e 7 pontos na tabela NEAD, com total dependência para as atividades da vida diária - Negativa de cobertura - Inadmissibilidade - Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta - Inteligência das Súmulas 90 e 102, deste Tribunal - Recurso improvido... (Continua)

46 - TJSP Apelação - Plano de saúde - Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais - Menor portador de transtorno do espectro autista - TEA - Pretendida cobertura das terapias prescritas pelo método MIG - Sentença improcedente - Plano de saúde cancelado por inadimplemento posterior - Perda superveniente do interesse de agir no que diz respeito à cobertura do tratamento mutidisciplinar prescrito ao menor. Não conhecimento do recurso nesta parte.

47 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de saúde individual/familiar com cláusula de coparticipação. Tratamento terapêutico multidisciplinar prescrito ao menor, diagnosticado dentro do transtorno do espectro autista. Cobrança de valores muito superiores à própria mensalidade. Tutela de urgência. Indeferimento monocrático. Insurgência recursal do autor. Cabimento. Cobrança de questionável validade, frente à potencial inviabilização do tratamento e à aparente ausência de previsão contratual específica a respeito. Hipótese, portanto, em que configurada a probabilidade do direito à cobertura, além de ser premente o tratamento em razão da natureza do diagnóstico. Pressupostos legais preenchidos. Relevância da fundamentação e risco de dano. Tutela de urgência concedida, determinada a cobrança a título de coparticipação limitada ao valor de uma mensalidade, sob pena de multa coercitiva. RECURSO PROVIDO... (Continua)

48 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta ao CPC/2015, art. 1.022. Plano de saúde. Câncer. Tratamento. Cobertura. Natureza do rol da ans. Irrelevância. Antineoplásico. Custeio. Possibilidade.

49 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Câncer. Tratamento. Cobertura. Natureza do rol da ans. Irrelevância. Pet-Ct. Custeio. Possibilidade. Acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Decisão mantida.

1 - Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora.... (Continua)

50 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta ao CPC/2015, art. 489. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Cerceamento de defesa. Prova técnica. Ausência. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Plano de sáude. Cirurgia plástica reparadora pós- Bariátrica. Cobertura. Possibilidade. Acórdão recorrido conforme a jurisprudência desta corte superior. Súmula 83/STJ. Danos morais. Descaracterização. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta aos CPC/2015, art. 489 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.... (Continua)