internacao medica emergencial
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa abusiva de internação em caráter emergencial.

2 - TJSP Monitória. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cobrança por internação e despesas médicas pelo tempo que excedeu o limite de doze horas para atendimento emergencial à segurado que não tinha preenchido o tempo da carência para internações. Limite de tempo para o atendimento emergencial que se demonstra abusivo ao consumidor. CDC, art. 51, inciso IV. Sentença de improcedência da ação mantida. Recurso improvido.

3 - TAPR Plano de saúde. Consumidor. Atendimento emergencial e cirúrgico em outra cidade. Alegação de não cobertura. Informações divergentes. Cláusulas omissas acerca da internação de emergência. Impossibilidade de deslocamento da apelada. Risco de vida. Ressarcimento devido. Aplicação do CDC. Possibilidade. Cláusula omissa. CDC, art. 51, IV e CDC, art. 54, § 4º

«... Vislumbra-se nos autos a contratação pela apelada de um plano de saúde, chamado «Plano Personal Global Especial Clinihauer, desde 21/08/1990.
Em data de 25/01/1998 a apelada, por motivos particulares, deslocou-se até Campinas, estado de São Paulo onde foi acometida de hemorragia grave decorrente de úlcera gástrica hemorrágica, submetendo-se a tratamento emergencial, inclusive com operação cirúrgica.
Todavia, através de correspondência enviada a apelada, certificou a apelante que «na cidade de Campinas existem serviços credenciados, os quais foram anexados às fls. 46/47, excetuando-se o Hospital Evangélico Samaritano.
O que realmente causa estranheza é a diversidade de informações prestadas a apelada e seus familiares, quando da possibilidade de internação, não existia nenhum hospital conveniado, contudo quando da possibilidade de ressarcimento, existiam estabelecimentos credenciados, sendo que por ter a apelada utilizado hospital não conveniado, não poderiam ressarcir as despesas realizadas.
Tal situação não pode prevalecer. A meu ver, exsurge no mínimo obscuridade e omissão por parte apelante.
O ponto nevrálgico do recurso é a impossibilidade de cobertura do plano de saúde quando procedimento médico é realizado em outra cidade, que não possui profissionais conveniados.
(...)
No presente caso, o contrato não dispõe claramente acerca da internação e cirurgia de emergência, tornando-o omisso, o que por si só, a meu ver, já acarretaria o direito ao reembolso.
(...)
Por igual, o desencontro de informações caracteriza o despreparo das atendentes telefônicas da apelante, colocando em risco o pleno funcionamento da empresa (fls. 45, doc. 34). Vez dizem que Campinas não possui nenhum estabelecimento credenciado, vez dizem que possui. Caso tivessem informado tempestivamente que haviam Hospitais credenciados na própria cidade de Campinas, o deslocamento era mais viável e poderia ter evitado tantos transtornos. Neste caso, incumbia ao plano de saúde fornecer as atualizações necessárias ao guia do usuário.
Por fim, a impossibilidade de deslocamento da apelada para outra cidade, por se tratar de cirúrgia de emergência, com risco de vida.
Assim, resta evidente que, dentro das possibilidades razoáveis numa situação emergencial, a apelada agiu com correção e coerência, devendo ser ressarcida das despesas efetuadas, com invocação do Código de Defesa do Consumidor. ... (Juiz Paulo Habith).... (Continua)

4 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento de urgência ou de emergência em período de carência. Recusa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Atendimento de emergência. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Dano moral. Configuração. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.... (Continua)

5 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Médico não credenciado. Paciente portadora de micrognatismo mandibular. Cirurgia emergencial.

«1. O reembolso das despesas efetuadas com profissional de saúde não conveniado pode ser admitido em casos especiais, tais como de inexistência de estabelecimento credenciado no local, de recusa do hospital conveniado de receber o paciente, de urgência da internação, entre outros. Precedentes. ... (Continua)

6 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. CUSTEIO DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ.

Alega a autora que em 27/10/2021 estava na cidade de São José do Rio Preto quando passou mal e foi socorrida em via pública por ambulância do SAMU, que a levou até o hospital mantido pela Associação Portuguesa de Beneficência daquela cidade, porque era o local mais próximo, permanecendo internada em decorrência de um acidente vascular cerebral, necessitando desembolsar a quantia de R$ 89.500,00 pelo atendimento que lá ocorreu até o dia 03.11.2021, negando-se, contudo, a Ré em efetuar o ressarcimento. ... (Continua)

7 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Caso de urgência/emergência. Recusa. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde.... (Continua)

8 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Reconsideração de decisão. Afastamento da Súmula 182/STJ. Nova análise. Plano de saúde. Caso de urgência/emergência. Recusa. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.... (Continua)

9 - STJ Direito civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de atendimento de urgência. Prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - « É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado « (Súmula 302/STJ).... (Continua)

10 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de atendimento de urgência. Prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - « É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado « (Súmula 302/STJ).... (Continua)

11 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento de urgência ou emergência em período de carência. Recusa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Caso de urgência/emergência. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Dano moral. Configuração. Quantum indenizatório. Proporcionalidade. Revisão. Súmula 7/STJ. Ausencia de prequestionamento. Súmula 282/STF. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.... (Continua)

12 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Ação ordinária. Plano de saúde. Prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Recusa indevida. Dever indenizatório. Revisão. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação a 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ.... (Continua)

13 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Caso de emergência. Recusa. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Revisão. Não cabimento. Súmula 7/STJ. Ausência de prequestionamento. Incidência da Súmula 282/STF. Divergência jurisprudencial. Ausência de similitude. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde.... (Continua)

14 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Caso de emergência. Recusa. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Revisão. Não cabimento. Súmula 7/STJ. Danos morais. Necessidade de incursão no acervo fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial. Análise prejudicada. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde.... (Continua)

15 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Caso de urgência/emergência. Recusa. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Revisão. Não cabimento. Necessidade de incursão no acervo fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde.... (Continua)

16 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Caso de urgência/emergência. Recusa. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Revisão. Não cabimento. Necessidade de incursão no acervo fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. ... (Continua)

17 - STJ Processual civil e consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Reconsideração da decisão da presidência. Plano de saúde. Negativa de cobertura de atendimento de urgência. Prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Dano moral configurado. Acórdão estadual em consonância com jurisprudência do STJ. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - « É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado « (Súmula 302/STJ).... (Continua)

18 - TJSP RECURSO INOMINADO. Contrato de assistência médica - Cobertura - Consumidora que procurou o pronto socorro de Hospital credenciado ao plano de saúde contratado, no entanto, quando da determinação da internação, teve seu pedido negado - Autora acometida por pneumonia com necessidade atendimento emergencial - Atendimento que foi tido como particular pela negativa do plano e que deve ser Ementa: RECURSO INOMINADO. Contrato de assistência médica - Cobertura - Consumidora que procurou o pronto socorro de Hospital credenciado ao plano de saúde contratado, no entanto, quando da determinação da internação, teve seu pedido negado - Autora acometida por pneumonia com necessidade atendimento emergencial - Atendimento que foi tido como particular pela negativa do plano e que deve ser ressarcido - Negativa que visa obstar o próprio objeto do contrato - Cobertura contratual reconhecida, com a obrigação de ressarcimento do quanto despendido a título. Recurso desprovido.

19 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Hospital. Internação. Ressarcimento de despesas. Tratamento emergencial. Reembolso. Limitação contratual. Valores pagos a conveniados. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

«1 - «A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação) (AgInt no AREsp. 4Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2016, DJe 1/12/2016). ... (Continua)

20 - STJ Processual civil e consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Plano de saúde. Negativa de cobertura de atendimento de urgência. Prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

1 - Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamentos decisórios. Reconsideração. ... (Continua)

21 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Planos de sáude. Caso de urgência/emergência. Recusa. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Danos morais. Quantum indenizatório. Proporcionalidade. Revisão. Súmula 7/STJ. Falta de prequestionamento. Incidência da Súmula 282/STF. Deficiência de fundamentação. Súmula 284/STF. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.... (Continua)

22 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Caso de urgência/emergência. Recusa. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Revisão. Não cabimento. Necessidade de incursão no acervo fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Quantum indenizatório. Revisão. Não cabimento. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a c láusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.... (Continua)

23 - STJ Processual civil e consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Reconsideração da decisão da presidência. Plano de saúde. Negativa de cobertura de atendimento de urgência. Violação do CPC/2015, art. 1.022. Não ocorrência. Prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Acórdão estadual em consonância com jurisprudência do STJ. Incidência da Súmula 83/STJ. Quantum do dano moral. Valor razoável. Agravo interno provido. Recurso especial desprovido.

1 - Não se verifica a alegada violação ao CPC/2015, art. 1.022, na medida em que a Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia. ... (Continua)

24 - STJ Administrativo e processual civil. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Ação ordinária. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Situação emergencial. Não comprovação. Revisão. Impossibilidade. Necessidade de reexame de provas e fatos. Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial não demonstrado.

«1. A revisão da conclusão a que chegou o Tribunal de origem para indeferir o pedido de reembolso das despesas médico-hospitalares, em virtude da não comprovação da situação emergencial que pudesse sustentar a internação do recorrente em hospital não credenciado, demanda o reexame dos fatos e provas constantes dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. Precedentes: AgRg no AREsp 691.343/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 01/07/2015; AgRg no AREsp 579.524/MS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 16/12/2014; AgRg no AREsp/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 04/04/2014. ... (Continua)

25 - STJ Processual civil e consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Plano de saúde. Negativa de cobertura de atendimento de urgência. Prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Reconhecimento do caráter abusivo da negativa de atendimento. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

1 - Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamentos decisórios. Reconsideração. ... (Continua)

26 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento emergencial realizado fora da rede credenciada. Autora que teve primeiro atendimento em pronto-socorro e posteriormente internação em UTI. Obrigatoriedade de reembolsar despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado devido à impossibilidade de buscar a rede credenciada. Reembolso devido nos limites do contrato, a serem apurados em liquidação. Recurso parcialmente provido.

27 - STJ Agravo in terno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Caso de urgência/emergência. Recusa. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Dano moral. Configuração. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Revisão. Não cabimento. Necessidade de incursão no acervo fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Astreintes. Imposição. Revisão. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Valor. Razoabilidade e proporcionalidade. Acervo fático probatório. Reexame. Súmula 7/STJ. CCB/2002, art. 412 e CCB/2002, art. 413. Mera indicação. Deficiência de fundamentação. Súmula 284/STF. Decisão mantida. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. ... (Continua)

28 - TJSP Mandado de Segurança. Internação involuntária. Prestação de serviço público. Fornecimento de tratamento psiquiátrico em local apropriado para dependente de álcool e outras drogas. Tratamento emergencial e temporário. Alegado direito à vida e à saúde, cabendo ao Estado propiciar o atendimento médico pleiteado. É necessário que esse direito venha a ser respeitado e implementado pelo Estado, destinatário do comando Constitucional. Sentença de procedência - Recurso oficial improvido

29 - TJSP Ação monitória. Cheque Prescrito. Título emitido para garantia de pagamento de despesas decorrentes de internação, em caráter emergencial, da mãe da ré-embargante, tendo informado que a internada tinha plano de saúde privado. Sustenta que as despesas médico-hospitalares de sua mãe não foram cobertas, em virtude de ser preexistente a patologia por ela sofrida, encontrando-se o plano de saúde dentro do prazo de carência de 24 meses. Incontroverso que a mãe da ré-embargante é beneficiária do plano de saúde mantido pela própria autora-embargada. Fato comprovado mediante a juntada de cópia do contrato celebrado entre a autora-embargada e a beneficiária titular do plano. Internação da mãe da ré-embargante ocorrida em caráter de urgência. Existência de relatório médico expedido nesse sentido. Contrato prevendo, no item 8.1.1, o prazo de 24 horas para o atendimento de urgência ou emergência para os beneficiários do plano de saúde. Internação da mãe da ré-embargante que se deu cerca de sete meses após a contratação do plano de saúde. Autora-embargada que não podia excluir da coberta do plano de saúde os procedimentos realizados em prol da mãe da ré embargante. Ainda que a internação da mãe da ré-embargante tivesse ocorrido no período de carência de 24 meses previsto no contrato, a autora-embargada não lhe poderia negar cobertura. Jurisprudência firmada pelo Superior Tribunal de Justiça que considera abusiva a cláusula contratual estabelecendo período de carência para a utilização do plano de saúde para casos de urgência ou emergência. Declarada a inexistência do crédito retratado no cheque em que está fundada a ação monitória. Embargos procedentes. Apelo provido. CPC/1973, art. 1.102-A.

30 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Consumidor. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência antecipada c/c danos morais. Negativa de internação em caráter emergencial. Danos morais configurados. Termo inicial dos juros de mora. Citação. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Incidência da Súmula 83/STJ. Quantum indenizatório. Revisão. Impossibilidade. Agravo interno desprovido.

1 - Consoante a jurisprudência do STJ, « a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário « (AgInt nos EDcl no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).... (Continua)

31 - TJSP RECURSO INOMINADO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONVÊNIO MÉDICO. Negativa de cobertura a cirurgia de emergência ao argumento de período de carência. Sentença que, confirmando tutela jurisdicional de urgência, condenou o convênio réu, ora recorrente, a realizar a cobertura da internação, da cirurgia e dos procedimentos médicos pertinentes à autora, condenando-o também ao pagamento de indenização Ementa: RECURSO INOMINADO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONVÊNIO MÉDICO. Negativa de cobertura a cirurgia de emergência ao argumento de período de carência. Sentença que, confirmando tutela jurisdicional de urgência, condenou o convênio réu, ora recorrente, a realizar a cobertura da internação, da cirurgia e dos procedimentos médicos pertinentes à autora, condenando-o também ao pagamento de indenização moral. Razões recursais que não trouxeram nenhum elemento novo de convicção capaz de abalar os sólidos fundamentos da decisão monocrática. Comprovação da natureza emergencial do procedimento médico a afastar as restrições próprias do período de carência. Dano moral caracterizado e bem reconhecido, com valor fixado em patamar adequado às circunstâncias do caso concreto. Decisão de primeira instância que deu justa e correta solução à causa e que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Lei 9099/1995, art. 46. RECURSO IMPROVIDO.

32 - STJ Agravo regimental. Plano de saúde. Ação de cobrança. Reembolso de despesas médicas. Internação e realização de cirurgia em hospital não credenciado. Atendimento emergencial. Interpretação de cláusula contratual e reexame de provas. Descabimento. Súmulas 5 e 7/STJ. Dano moral indenizável. Recurso decidido com base no CPC/1973, art. 557. Possibilidade.

«1.- A conclusão do Tribunal de origem com relação ao caráter emergencial do atendimento realizado no marido da autora, fora da rede credenciada, com consequente necessidade de ressarcimento das despesas com procedimento cirúrgico, não poderá ser revista nesta sede excepcional, dada a necessidade da interpretação de cláusula contratual, bem como do reexame de circunstâncias fáticas da causa, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 desta Corte. ... (Continua)

33 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Serviços médico-hospitalares. Ação de cobrança. Internação de filho da ré, que à época dos fatos contava com 28 dias de vida e apresentava quadro de pneumonia. Recusa de cobertura por convênio médico, operado pela próprio nosocômio. Impossibilidade. Cobertura devida seja pelo caráter emergencial do atendimento, seja pela inexistência de justificativa contratual ou legal para ao recusa. Súmula 103 deste Tribunal de Justiça. Confusão caracterizada. Dívida extinta. Inteligência do CCB, art. 381. Recurso improvido.

34 - TJSP RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Inobservância manifesta. Caráter de urgência do procedimento da autora não impugnado especificamente, como seria de se lhe exigir. Autora que comprova a ida ao Pronto Socorro, realizando exames de maneira emergencial, e o diagnóstico Ementa: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Inobservância manifesta. Caráter de urgência do procedimento da autora não impugnado especificamente, como seria de se lhe exigir. Autora que comprova a ida ao Pronto Socorro, realizando exames de maneira emergencial, e o diagnóstico «Pielonefrite obstrutiva, cujo não tratamento poderia resultar em infecção generalizada e morte, motivo pelo qual teve de ser internada em UTI. Carência do plano de saúde inaplicável na hipótese de emergência médica. Inteligência do CDC e Súmula 103/STJ Bandeirante. Conduta abusiva, em nada compatível com o objeto do contrato e o instituto da boa-fé. Ré que sequer cogita que o hospital não faria parte de sua rede credenciada. Restituição integral dos valores desembolsados pelos autores. Danos morais caracterizados. Abusividade da ré que agrava a situação física e psíquica da autora. Quantum indenizatório proporcional e razoável. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido.

35 - STJ Agravo regimental em recurso especial. Demanda postulando cumprimento de obrigação de fazer consistente na autorização de internação de usuário de plano de saúde para atendimento médico emergencial. Decisão monocrática dando provimento ao reclamo para restabelecer sentença de procedência. Insurgência da operadora do plano de saúde.

«1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que «lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007). ... (Continua)

36 - TJSP Monitória. Cheque prescrito. Título emitido para garantia de pagamento de despesas decorrentes de internação, em caráter emergencial, da mãe da ré-embargante. Ré-embargante que afirmou que a sua mãe possuía plano de saúde privado. Sustentado pela autora-embargada que as despesas médico-hospitalares da mãe da ré-embargante não foram cobertas, em virtude de ser preexistente a patologia por ela sofrida, encontrando-se o plano de saúde dentro do prazo de carência de 24 meses.

37 - TJSP DIREITO PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS EMERGENCIAIS. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL PARTICULAR. NEGATIVA DE TRANSFERÊNCIA PARA REDE PÚBLICA. RESPONSABILIDADE DO PODER PÚBLICO. EMBARGOS REJEITADOS.

Embargos de declaração interpostos visando discutir a aplicabilidade da tese firmada no Tema 1033 do Supremo Tribunal Federal a uma situação em que a autora foi internada em hospital particular em caráter emergencial, após tentativa frustrada de transferência para unidade da rede pública do Sistema Único de Saúde (SUS). O Poder Judiciário concedeu tutela antecipada para viabilizar a transferência para leito de UTI em hospital público, mas a autora permaneceu no hospital privado devido à falta de efetivação da transferência. ... (Continua)

38 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Indenização. Internação da paciente em hospital não credenciado pela ré. Natureza emergencial. Agravamento do quadro clínico. Pretensão de reembolso pelos gastos médicos. A dúvida que subsiste reside na resposta à indagação se ela, naquele interregno de internação teria condições de ser transferida, sem risco de vida, à nosocômio credenciado pelo convênio. Médico particular diz que não, enquanto que Auditoria Médica da corré afirma que tinha condições de realizar essa transferência, com segurança. Melhor ditar condenação pela metade às corrés, solidariamente, até porque só junta médica equidistante dos interesses das partes, teria condições de ofertar laudo clínico e atestar da possibilidade daquela transferência, sem risco de vida. Recurso do espólio-autor parcialmente provido, por maioria de votos, e recurso das corrés desprovido, por unanimidade de votos.

39 - STJ Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Não ocorrência. Obesidade mórbida. Internação em clínica médica especializada. Possibilidade. Insucesso de tratamentos multidisciplinares ambulatoriais. Contraindicação de cirurgia bariátrica. Doença coberta. Situação grave e emergencial. Finalidade estética e rejuvenescedora. Descaracterização. Melhoria da saúde. Combate às comorbidades. Necessidade. Distinção entre clínica de emagrecimento e spa. Dano moral. Não configuração.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC, Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos 2 e 3/STJ). ... (Continua)

40 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 HORAS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente a ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos materiais, condenando a ré ao pagamento das despesas decorrentes da internação da autora, confirmando os efeitos da tutela de urgência concedida. A ré alegou que a negativa de internação se deu em virtude do não cumprimento do período de carência contratual de 180 dias, sustentando que a cobertura se limitava a 12 horas de atendimento ambulatorial, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde (ANS). ... (Continua)

41 - TJSP Plano de saúde. Ação de cobrança. Sentença de procedência. Irresignação da denunciada. Réu beneficiário de plano de saúde da Notre Dame Intermédica Saúde. Motivos da negativa de cobertura das despesas médico-hospitalares debatidas na ação que não foram esclarecidos. Denunciada que não indicou qual seria a rede credenciada disponível ao beneficiário. Atendimento da filha do réu que, ademais, foi feito em caráter emergencial. Obrigatoriedade de cobertura da internação. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-C, I. Sentença mantida. Recurso desprovido

42 - STF Execução penal. Transferência de preso para presídio federal de segurança máxima sem observância de formalidades legais. Afronta ao devido processo legal, à ampla defesa, à individualização da pena e à dignidade humana: Inocorrência: Medida emergencial caracterizada por: a) histórico de rebeliões que provocaram 40 mortes em Rondônia, a partir de 2003; b) julgamento do Brasil e do Estado de Rondônia pela Corte Interamericana de Direitos Humanos; c) interdição de presídio; d) periculosidade do paciente, condenado a 49 anos de reclusão; e e) liderança subversiva exercida pelo agente e consequente desestabilização do sistema prisional. Oitiva do recluso: postergação em caso de emergência - Lei 11.671/2008, art. 5º, § 6º. CPP, art. 647. CF/88, art. 5º, LXVIII. Lei 8.038/1990, art. 30.

«1. O § 6º do Lei 11.671/2008, art. 5º estabelece que «Havendo extrema necessidade, o juiz federal poderá autorizar a imediata transferência do preso e, após a instrução dos autos, na forma do § 2º deste artigo, decidir pela manutenção ou revogação da medida adotada, evidenciando a possibilidade de postergação da oitiva dos agentes envolvidos no processo de transferência, formalidade prevista no § 2º do Lei 11.672/2008, art. 5º, verbis: Instruídos os autos do processo de transferência, serão ouvidos, no prazo de 5 (cinco) dias cada, quando não requerentes, a autoridade administrativa, o Ministério Público e a defesa, bem como o Departamento Penitenciário Nacional - DEPEN, a quem é facultado indicar o estabelecimento penal mais adequado. ... (Continua)

43 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos materiais e morais. Beneficiário diagnosticado com moléstias cardíacas (extrassistolia ventricular rara, bloqueio atrioventricular de 2º grau do tipo Mobitz 2 e bloqueio de ramo esquerdo), com indicação de internação, em regime de emergência, para procedimento cirúrgico de implante de marca-passo. Internação negada pela operadora com fundamento no prazo de carência contratual de 180 dias. Sentença de procedência. Recurso interposto pela ré. Não acolhimento. Incontroversa a necessidade de internação em caráter emergencial, conforme se depreende do relatório médico. Apelante que, ademais, não negou a cobertura contratual da moléstia, tampouco impugnou o caráter emergencial do atendimento. Abusividade da negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Limitação da internação hospitalar em 12 horas de atendimento que também se revela abusiva. Aplicabilidade da Súmula 302/STJ. Indenização material devida. Danos morais bem caracterizados. Entendimento do STJ no sentido de que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais in re ipsa. Ausente impugnação específica em relação ao valor arbitrado a este título, que é mantido. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (v. 44956)... (Continua)

44 - TJSP Cambial. Duplicata. Prestação de serviços médico-hospitalares. Alegação de que as despesas devem ser pagas pelo convênio médico. Paciente que se submetia periodicamente à hemodiálise, cujas despesas eram pagas por empresa terceirizada conveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS). Internação emergencial não relacionada àquele procedimento. Inexistência de previsão de cobertura das despesas que obriga o paciente ou seu responsável a arcar com o pagamento. Inocorrência de nulidade da duplicata emitida. Protesto do título que configurou exercício regular de direito do hospital credor. Ação declaratória de nulidade de título c.c. indenização julgada improcedente. Recurso do autor improvido.

45 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Serviços médico-hospitalares. Cobrança. Contrato firmado pelo apelado e sua esposa com a operadora de plano de saúde, um dia antes da realização da internação em suas dependências. Termo de responsabilidade com assunção de dívida assinado pelo marido da paciente, no momento da internação. Validade e eficácia. Alegação de coação. Desacolhimento. Inviabilidade do reconhecimento da existência de vício do ato jurídico, na contratação de serviços médico-hospitalares, mesmo em situação emergencial. Estado de perigo não configurado. Avença firmada de maneira livre e consciente pelas partes. Efetiva prestação dos serviços pela entidade hospitalar mantida pelo autor. Ausência de impugnação do quanto cobrado. Excessiva onerosidade da obrigação não evidenciada. Cobrança procedente. Recurso provido para este fim.

46 - STJ Recurso especial. Ação destinada à obtenção de reembolso pelas despesas médicas expendidas em hospital e equipe médica não credenciados/conveniados, em virtude de acidente aéreo. 1. Tratamento em situação de emergência e urgência. Dever legal de reembolso, limitado, no mínimo, aos preços do produto contratado à época do evento. Dever legal. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Hospital de alto custo. Irrelevância. Prosseguimento do tratamento médico, após alta hospitalar e cessação da situação emergencial, no hospital não credenciado. Cobertura. Exclusão. 2. Pretensão de anular a declaração de quitação, assinada pelo recorrente, então curatelado. Irrelevância da questão. Reconhecimento. Curatela requerida por enfermo, nos termos do CCB/2002, art. 1.780, que não pressupõe, necessariamente, a perda de discernimento do curatelado e, por conseguinte, a completa incapacidade para os atos civis. Recurso improvido.

«1. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade. Aliás, o sinalagma deste contrato está justamente no rol - de diferentes níveis de qualificação - de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do consumido, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente. Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos. ... (Continua)

47 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Internação emergencial. Parada cardiorrespiratória. Cláusula contratual que limita o reembolso das despesas médico-hospitalares. Adoção de critérios desprovidos de clareza. Abusividade. Revisão. Necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e do reexame fático-probatório. Inviabilidade. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. CDC. Incidência. Entendimento em harmonia com a jurisprudência desta corte. Agravo interno desprovido.

«1 - A jurisprudência desta Corte Especial é firme no sentido de que «o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Relator o Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10/4/2012, DJe 20/4/2012). ... (Continua)

48 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil. Recurso interposto sob a égide do CPC/1973. Tempestividade. Recesso forense. Comprovação posterior. Possibilidade. Decisão agravada reconsiderada. Novo exame do recurso. Mérito. Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Plano de saúde. Recusa de procedimento cirúrgico emergencial. Julgamento antecipado da lide. Cerceamento de defesa. Não ocorrência. Suficiência das provas. Princípio da persuasão racional. Reexame fático probatório. Súmula 7/STJ. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Internação em hospital não credenciado. Possibilidade. Situação excepcional configurada. Súmula 83/STJ. Danos morais. Cabimento. Consonância entre o acórdão recorrido e o entendimento desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno provido. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.

1 - Para os recursos interpostos sob a égide do CPC/1973, permanece hígido o entendimento proclamado pela Corte Especial do STJ, no julgamento do AgRg no AREsp 137.141/SE, ocorrido em 19/09/2012, de que a comprovação da tempestividade do recurso, em decorrência de feriado local ou de suspensão de expediente forense no Tribunal de origem que implique prorrogação do termo final para sua interposição, pode ocorrer posteriormente, em sede de agravo interno, conforme ocorreu no caso dos autos. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada. ... (Continua)

49 - TJSP Apelação - Saúde - Ação cominatória e indenizatória - Sentença de parcial procedência -Apelo de ambas as partes -

50 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO MEDIATO.

Não configurado. Coautora internada no mesmo dia em que compareceu ao pronto-socorro. Médico especialista identificou a necessidade de realização de cirurgia emergencial para tratamento de hérnia umbilical. A parte não especifica a conduta médica que determina a responsabilidade civil. Proposição genérica de ocorrência de erro médico a partir da suposição baseada na necessidade de realização da segunda cirurgia. Indispensável produzir prova relativa à falha do procedimento médico realizado para drenar um hematoma formado na região operada e, ainda, na falta de prescrição de antibiótico no momento da alta hospitalar. Inatividade da parte que expressamente postulou julgamento antecipado do pedido, dispensando a abertura da instrução probatória. A análise da proposição de fato apresentada na introdução da demanda revela que a autora não identifica a conduta médica defeituosa, porquanto a causa de pedir apenas registra que a necessidade do segundo procedimento é suficiente para caracteriza o erro médico. Postura processual das recorrentes que impede a análise pormenorizada do fato. Ausência de pedido de realização de perícia médica. Manutenção da sentença neste capítulo por seus próprios fundamentos. ... (Continua)