internacao de emergencia
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Internação de emergência. Negativa do convênio. Alegação de contrato anterior à Lei 9656/98, não adaptado. Irrelevância. Contrato de trato sucessivo que se renova a cada pagamento. Cobrança de despesas referentes aos procedimentos realizados e não à internação na UTI. Recurso não provido.

2 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO - É inadmissível a recusa de cobertura a internação de emergência - Cobertura devida - Inteligência das Súmulas 597 do C. STJ e 103 do E. Tribunal de Justiça de São Paulo - Sentença mantida - Recurso desprovido.

3 - STJ Agravo interno. Plano de saúde. Despesas com internação de emergência. Caracterização. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Não provimento.

1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ). ... (Continua)

4 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL.

Obrigação de fazer. Plano de saúde. Internação de urgência. Drogadição. Internação de emergência. Sentença de improcedência do pedido. Irresignação da autora. Obrigatoriedade de custeio integral pelo plano de saúde, apenas nos casos de urgência ou emergência ou quando inexistente na rede credenciada estabelecimento habilitado para o tratamento de que necessita o beneficiário. Não comprovação de negativa de custeio do tratamento pela requerida anterior à internação do paciente em clínica particular. Caso concreto em que a autora já tinha conhecimento que a clínica não era credenciada e não comprovou o envio do pedido médico para a ré pelos canais oficiais. Sentença mantida. Recurso desprovido.... (Continua)

5 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Internação de emergência em UTI. Pretensão indeferida a pretexto de que o prazo de carência não havia sido atingido. Descabimento. Abusividade nas cláusulas contratuais com redação capciosa. Impossibilidade de admitir atendimento apenas pelas primeiras vinte e quatro horas. Cobertura que se estende até a efetiva alta médica. Procedência da ação mantida. Recurso não provido.

6 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Despesas com internação de emergência. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Não provimento.

«1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ). ... (Continua)

7 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Processual civil. Plano de saúde. Despesas com internação de emergência. Pretensão de revisão de cláusulas contratuais e provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

«1 - Recurso especial cuja pretensão demanda reexame de cláusulas contratuais e matéria fática da lide, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. ... (Continua)

8 - STJ Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa indevida de internação. Danos morais. Cabimento.

«1. É cabível a indenização por danos morais nos casos de recusa indevida de internação de emergência, pelo plano de saúde. ... (Continua)

9 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA A INTERNAÇÃO DURANTE PRAZO DE CARÊNCIA.

Não verificação - Razões do recurso da requerida associadas ao conteúdo sentencial - Preliminar rejeitada. ... (Continua)

10 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Plano de saúde. Necessidade de internação de emergência. Complicações no processo gestacional. Negativa de cobertura da internação sob o argumento de que a autora/beneficiária estava cumprindo prazo de carência. Descabimento. Abusividade. Prazo de carência que pode ser de, no máximo, 24 horas, nos termos do Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c e da Súmula 103/TJSP. Obrigação de arcar com as despesas hospitalares. Dano moral configurado. Indenização fixada em R$ 10.000,00 de forma razoável e proporcional, preservando o caráter punitivo e compensatório do dano moral. Sentença de parcial procedência da ação mantida por seus próprios fundamentos. Recurso da ré desprovido.... (Continua)

11 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Plano de saúde. Necessidade de internação de emergência em UTI em decorrência de um quadro de complicações causadas pela COVID-19. Negativa de cobertura de internação da genitora dos autores sob o argumento de que estava cumprindo prazo de carência. Descabimento. Prazo de carência que pode ser de, no máximo, 24 horas, nos termos do Lei 9.656/1998, art. 12, V, item c e da Súmula 103/TJSP. Abusividade. Dano moral configurado. Indenização fixada em R$ 20.000,00, de forma moderada e razoável, preservando o caráter punitivo e compensatório do dano moral. Sentença de parcial procedência da ação mantida por seus fundamentos. Recursos desprovidos... (Continua)

12 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS.

Plano de saúde. Necessidade de internação de emergência decorrente de pneumonia. Negativa de reembolso integral da internação e demais gastos sob o argumento de que o médico e o hospital em que a autora foi atendida não fazem parte da rede credenciada da ré. Descabimento. Internação de urgência/emergência. Comprovação de que restaram infrutíferas diversas tentativas de tratamento na rede credenciada. Aplicação dos Lei 9.656/1998, art. 12 e Lei 9.656/1998, art. 35-C. Obrigação de arcar com as despesas hospitalares e restituir os valores pagos pela autora. Sentença de parcial procedência da ação mantida por seus próprios fundamentos. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.... (Continua)

13 - TJSP Contrato. Prestação de serviços médicos. Monitória. Litisdenunciação de operadora de plano de saúde. Procedência. Documentação trazida aos autos indica internação de emergência, cujo período de carência já havia sido superado. Negativa de cobertura indevida. Manutenção da sentença. Litigância de má-fé. Ocorrência. Afastamento do valor imposto como indenização, por não se confundir com respectiva multa, que deve ser reconhecida,CPC/1973, art. 17, IV, VI e VII. Recurso parcialmente provido.

14 - TJRJ Consumidor. Plano de saúde. Contrato de adesão. Cláusula contratual. Hermenêutica. Interpretação mais favorável ao consumidor. Internação de emergência. Considerações do Des. Milton Fernandes de Souza sobre o tema. CDC, art. 47. Lei 9.656/98, art. 12, II, «b.

«... As partes celebraram negócio jurídico de seguro de assistência à saúde (fls. 15). Sob a alegação da existência de dispositivo contratual, o apelado negou autorização para internação, liberando tão somente o período de 12 horas de repouso na emergência do Hospital Daniel Lipp (fls. 14). A Apelada quedou-se revel, não tendo sequer demonstrado a existência de tal clausula contratual e ainda que fosse comprovada, a mesma seria considerada abusiva, eis que em total dissonância com o que estabelece o nosso ordenamento jurídico, afrontando, em especial, o Lei 9.656/1998, art. 12, II, «b. Ademais, em sendo um contrato de adesão, dentro de uma relação de consumo, tal cláusula deve ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor, conforme estabelece o CDC, art. 47. ... (Des. Milton Fernandes de Souza).... (Continua)

15 - STJ Civil. Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Despesas com internação de emergência. Pretensão de revisão de cláusulas contratuais e provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Não provimento.

«1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ). ... (Continua)

16 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Impugnação específica de todos os fundamentos. Ausência.

«1 - Ação de indenização por danos morais, fundada na indevida negativa de internação de emergência. ... (Continua)

17 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Impugnação específica da decisão de admissibilidade do recurso especial. Ausência. Súmula 182/STJ.

1 - Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de internação de emergência. ... (Continua)

18 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Contratante de plano de assistência médica que ao se ver necessitado de internação de emergência, ausente respaldo da operadora ante a inexistência de vagas nos hospitais conveniados, vem a ser internado em nosocômio que embora incluído no plano, destinava-se somente a internação eletiva, mediante cheque caução e remoção às suas próprias custas. Preocupação e incerteza que ultrapassaram o mero desconforto típico do cotidiano. Ocorrência. Indenização. Necessidade. Recurso da operadora parcialmente provido apenas para ajustar o valor assinado.

19 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Plano de saúde. Atendimento de emergência. Negativa de cobertura. Prazo de carência. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Dano moral configurado. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - Decisão agravada reconsiderada, na medida em que a parte recorrente realizou a impugnação específica dos fundamentos perfilhados na inadmissibilidade do recurso especial.... (Continua)

20 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Internação de emergência. Dengue hemorrágico. Risco de morte. Prazo de carência. Cobertura do tratamento. Lei 9.656/98, arts. 12, V, «c e 35-­C, I.

«Situação de emergência caracterizada pela declaração da médica que solicitou a internação da autora no centro de tratamento intensivo, em virtude do grave quadro de dengue hemorrágico, com risco de morte. Cobertura do atendimento na forma do art. 35-­C, I, c/c o Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c, e da cláusula 9ª, letra «a, do contrato, que prevêem prazo máximo de carência de 24 horas para casos de urgência e emergência.... (Continua)

21 - STJ Civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ausência de prequestionamento. Despesas com internação de emergência. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Não provimento.

«1 - Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido. Incidem as Súmula 282/STF. Súmula 356/STF. ... (Continua)

22 - TJRJ Responsabilidade civil do Estado. Administrativo. Hospital. Internação de paciente em rede pública. Alta hospitalar. Perda de uma chance. Incapacidade permanente. Dano material. Verba fixada em 1/2 SM ante a falta de prova dos ganhos da vítima. Dano moral fixado em R$ 20.000,00. CF/88, arts. 5º, V e X e 37, § 6º. CCB/2002, arts. 43, 186 e 927.

«Ação indenizatória decorrente dos danos causados pela precoce alta hospitalar da Autora que no dia seguinte necessitou de nova internação de emergência para tratamento cirúrgico em virtude de projétil de arma de fogo na perna. A perícia, embora afaste o nexo causal, relata que os danos na Autora derivaram de complicações tardias da lesão sofrida, o que demonstra a falha na prestação do serviço com a alta hospitalar precipitada que impôs à Autora. Caracterizados os elementos da responsabilidade civil da pessoa jurídica de direito público, deve esta indenizar a vítima em razão da perda da chance em se tratar de forma eficiente e conseguir a cura. Dano material derivado da incapacidade permanente como apurou a perícia, arbitrado em salário mínimo em vista da falta de prova dos ganhos da vítima. Manifesto o dano moral pelo sofrimento imposto à Autora, fixada a verba em atenção ao princípio da razoabilidade. Recurso provido.... (Continua)

23 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA. CONSUMIDOR COBRADO DIRETAMENTE PELO HOSPITAL. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO AFASTADA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DO VALOR DA INTERNAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO.

Ação em que o autor pleiteia a declaração de inexigibilidade de débito cobrado pela Fundação Zerbini em razão de internação de emergência, bem como a condenação da Sul América ao pagamento de indenização por danos morais, devido à negativa de cobertura. A sentença julgou procedente o pedido de inexigibilidade do débito, mas rejeitou o pedido de danos morais. Ambas as partes interpuseram apelação: a Fundação Zerbini pleiteando o afastamento da inexigibilidade do débito e o autor pleiteando a condenação da Sul América por danos morais. ... (Continua)

24 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Internação de emergência. Período de carência. Cirurgia de urgência. Recusa na cobertura do procedimento em razão do contrato. Descabimento. Impossibilidade de que a regulamentação infralegal, consistente na Resolução 13 do CONSU, restrinja os limites mínimos previstos na lei. Abusividade dos itens contratuais que reproduzem a Resolução. Caracterizada a situação de emergência, indevida é a recusa de cobertura da internação se já decorridas 24 horas da adesão ao contrato. Inteligência do Lei 9656/1998, art. 12, V, «c. Descabida, no entanto, a indenização prevista no CDC, art. 42, parágrafo único, pois a seguradora não efetuou cobrança indevida. Recurso parcialmente provido.

25 - STJ Agravo interno. Plano de saúde. Omissão no acórdão de origem. Não ocorrência. Despesas com internação de emergência. Caracterização. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Reembolso. Limitação. Ausência de prequestionamento. Não provimento.

1 - Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, obscuridades ou contradições, deve ser afastada a alegada ofensa ao art. 1.022, I e II, do CPC. ... (Continua)

26 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Plano de saúde. Internação de emergência. Dependência química. Clínica psiquiátrica. Rede não credenciada. Urgência do procedimento. Reembolso. Despesas médico-hospitalares. Cabimento. Reexame. Súmula 7/STJ.

1 - O reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. ... (Continua)

27 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Internação de emergência em clínica não credenciada. Reembolso das despesas realizadas conforme as disposições contratuais. Súmula 83/STJ. Revisão das conclusões do acórdão recorrido. Impossibilidade. Necessidade de incursão no acervo fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência do STJ, incide na hipótese a Súmula 83/STJ, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes.... (Continua)

28 - STJ Agravo regimental. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa indevida de internação. Danos morais. Cabimento. Súmula 83/STJ. Inaplicabilidade. Dissídio jurisprudencial configurado. Prequestionamento implícito. Possibilidade.

1 - É cabível a indenização por danos morais nos casos de recusa indevida de internação de emergência, pelo plano de saúde. Hipótese em que a paciente, com pneumonia bacteriana que evoluiu para derrame pleural, diante da recusa de internação e de transporte em ambulância, teve que ser transportada em veículo particular, para procurar vaga em hospital público, somente obtendo êxito em encontrar vaga no segundo estabelecimento público buscado.... (Continua)

29 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Omissão no acórdão de origem. Não ocorrência. Ausência de prequestionamento. Despesas com internação de emergência. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Ausência de impugnação a fundamento da decisão agravada. Não conhecimento. Súmula 182/STJ. Não provimento.

«1 - Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, obscuridades ou contradições, deve ser afastada a alegada ofensa ao CPC/2015, art. 489, § 1º, IV, e CPC/2015, art. 1.022, I e II. ... (Continua)

30 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Omissão no acórdão de origem. Não ocorrência. Despesas com internação de emergência. Caracterização. Danos morais. Ocorrência. Valor. Razoabilidade. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Não provimento.

«1 - Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, obscuridades ou contradições, deve ser afastada a alegada ofensa ao CPC/2015, art. 489, § 1º, IV, e CPC/2015, art. 1.022, I e II, Código de Processo Civil. ... (Continua)

31 - STJ agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Internação de emergência. Doença cardíaca congênita. Recusa de cobertura. Carência contratual afastada. Conclusão em consonância com a jurisprudência do superior tribuna de justiiça. Arts. Do Código Civil tidos por violados. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Aplicação. Prequestionamento ficto. Condições não satisfeitas. Dispositivos das Leis 9.961/2000 e 9.656/1998 apontados como ofendidos. Ausência de fundamentação apropriada. Súmula 284/STF. Incidência. Divergência jurisprudencial prejudicada. Decisão da presidência mantida. Agravo interno desprovido.

1 - A orientação jurisprudencial do STJ é no sentido de que não é abusiva a cláusula contratual de seguro-saúde que impõe prazo de carência para as coberturas, desde que, como no caso dos autos, não impeça o atendimento em situação de urgência/emergência. ... (Continua)

32 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Cobrança de despesas hospitalares ajuizada por hospital contra paciente. Hospital não credenciado. Internação de emergência. Estado de perigo e coação não reconhecidos pelas instâncias ordinárias. Fundamento autônomo não impugnado no recurso especial. Súmula 283/STF. Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial não demonstrada. Recurso não provido.

1 - A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão recorrido atrai o óbice da Súmula 283/STF. ... (Continua)

33 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Cominatória cumulada com compensação por danos morais. Plano de saúde. Cobertura de internação de emergência e urgência. Período de carência. Negativa de cobertura. Recusa abusiva. Danos morais configurados.

1 - Ação cominatória cumulada com compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de internação hospitalar de menor, por estar no prazo de carência do contrato do plano de saúde. ... (Continua)

34 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Plano de saúde. Internação de emergência. Rede não credenciada. Urgência do procedimento. Reembolso. Despesas médico-hospitalares. Cabimento. Reexame. Súmula 7/STJ.

1 - O reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.... (Continua)

35 - STJ Direito civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente recém- nascido com pneumonia. Atendimento de emergência. Internação. Recusa indevida de cobertura. Dano moral caracterizado. Quantum indenizatório razoável. Agravo interno provido. Recurso especial improvido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.... (Continua)

36 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão reconsiderada. Novo exame. Consumidor. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Afastamento. Reembolso de despesas médicas. Tratamento em hospital não credenciado. Urgência. Surto psiquiátrico. Dano moral. Possibilidade. Valor fixado. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.

1 - Decisão agravada reconsiderada, pois o agravo em recurso especial infirmou os fundamentos da decisão que inadmitiu o apelo nobre. ... (Continua)

37 - TAPR Plano de saúde. Consumidor. Atendimento emergencial e cirúrgico em outra cidade. Alegação de não cobertura. Informações divergentes. Cláusulas omissas acerca da internação de emergência. Impossibilidade de deslocamento da apelada. Risco de vida. Ressarcimento devido. Aplicação do CDC. Possibilidade. Cláusula omissa. CDC, art. 51, IV e CDC, art. 54, § 4º

«... Vislumbra-se nos autos a contratação pela apelada de um plano de saúde, chamado «Plano Personal Global Especial Clinihauer, desde 21/08/1990.
Em data de 25/01/1998 a apelada, por motivos particulares, deslocou-se até Campinas, estado de São Paulo onde foi acometida de hemorragia grave decorrente de úlcera gástrica hemorrágica, submetendo-se a tratamento emergencial, inclusive com operação cirúrgica.
Todavia, através de correspondência enviada a apelada, certificou a apelante que «na cidade de Campinas existem serviços credenciados, os quais foram anexados às fls. 46/47, excetuando-se o Hospital Evangélico Samaritano.
O que realmente causa estranheza é a diversidade de informações prestadas a apelada e seus familiares, quando da possibilidade de internação, não existia nenhum hospital conveniado, contudo quando da possibilidade de ressarcimento, existiam estabelecimentos credenciados, sendo que por ter a apelada utilizado hospital não conveniado, não poderiam ressarcir as despesas realizadas.
Tal situação não pode prevalecer. A meu ver, exsurge no mínimo obscuridade e omissão por parte apelante.
O ponto nevrálgico do recurso é a impossibilidade de cobertura do plano de saúde quando procedimento médico é realizado em outra cidade, que não possui profissionais conveniados.
(...)
No presente caso, o contrato não dispõe claramente acerca da internação e cirurgia de emergência, tornando-o omisso, o que por si só, a meu ver, já acarretaria o direito ao reembolso.
(...)
Por igual, o desencontro de informações caracteriza o despreparo das atendentes telefônicas da apelante, colocando em risco o pleno funcionamento da empresa (fls. 45, doc. 34). Vez dizem que Campinas não possui nenhum estabelecimento credenciado, vez dizem que possui. Caso tivessem informado tempestivamente que haviam Hospitais credenciados na própria cidade de Campinas, o deslocamento era mais viável e poderia ter evitado tantos transtornos. Neste caso, incumbia ao plano de saúde fornecer as atualizações necessárias ao guia do usuário.
Por fim, a impossibilidade de deslocamento da apelada para outra cidade, por se tratar de cirúrgia de emergência, com risco de vida.
Assim, resta evidente que, dentro das possibilidades razoáveis numa situação emergencial, a apelada agiu com correção e coerência, devendo ser ressarcida das despesas efetuadas, com invocação do Código de Defesa do Consumidor. ... (Juiz Paulo Habith).... (Continua)