1 - TJSP "JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - RECURSO INOMINADO - DIREITO DO CONSUMIDOR - Plano de saúde. Paciente diagnosticado com «braquicefalia posicional posterior, prescrito tratamento com órtese craniana, sem cirurgia. Sentença que acolheu pretensão de reembolso do valor da órtese. Irresignação da operadora ré. Negativa da operadora em relação ao tratamento com órtese craniana sob justificativa de falta de Ementa: «JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - RECURSO INOMINADO - DIREITO DO CONSUMIDOR - Plano de saúde. Paciente diagnosticado com «braquicefalia posicional posterior, prescrito tratamento com órtese craniana, sem cirurgia. Sentença que acolheu pretensão de reembolso do valor da órtese. Irresignação da operadora ré. Negativa da operadora em relação ao tratamento com órtese craniana sob justificativa de falta de previsão do tratamento na RN 465/2021. Relatório do médico recomendando a correção por meio de órtese craniana, sem cirurgia. Aplicação das súmulas 100 e 102 do TJSP, Súmula 608/STJ e CDC. Órtese que visa a substituir cirurgia deve ser coberta pelo plano de saúde (REsp. Acórdão/STJ). Precedentes do STJ. Utilização da órtese prescrita pelo médico não consistente em fins meramente estéticos. Cobertura devida. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido.
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2 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - SENTENÇA PROCEDENTE - INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL ASSIMÉTRICA SEVERA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA - CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER - PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO - USO DA ÓRTESE QUE TEM COMO OBJETIVO EVITAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS FUTUROS, MAIS ONEROSA À OPERADORA E COM MAIORES RISCOS À VIDA E À SAÚDE DO PACIENTE - SENTENÇA MANTIDA RECURSO IMPROVIDO
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3 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Plagiocefalia. Órtese craniana. Recusa de cobertura indevida.
1 - Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia. ... ()
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4 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.
Deferimento da tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o tratamento do autor com órtese craniana. Inconformismo da requerida. Requisitos previstos no CPC, art. 300 devidamente preenchidos. Enfermidade que acomete o autor devidamente comprovada. Relatório médico que descreve o quadro clínico e a necessidade da órtese. Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Precedentes do E. STJ e desta C. Câmara. Recurso desprovido... ()
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5 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para órtese craniana . Sentença de procedência.
Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Cobertura para órtese não ligada a ato cirúrgico. Interpretação do art. 10, VII e §4º, Lei 9656/98. Exclusão de cobertura não prevalece nos casos em que a órtese substitui o próprio ato cirúrgico. Desequilíbrio financeiro não demonstrado. Rol da ANS. Lista de procedimentos médicos e medicamentos autorizados é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o consumidor. Restringir o atendimento ao rol da ANS seria negar ao paciente tratamento mais avançado, pois os trâmites burocráticos da Agência não acompanham o avanço científico. Limitação não prevalece, ante o disposto no art. 10, §13, I da lei 9656/98. Uso de órtese craniana tem comprovação científica quanto à eficácia. Apelação não provida(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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6 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil e processual civil. Plano de saúde. Braquicefalia e plagiocefalia. Tratamento. Órtese craniana. Substituição de cirurgia. Custeio. Obrigatoriedade.
1 - Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia.... ()
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7 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Cirurgia. Implantação de anel de ferrara. Órtese ou prótese. Sentença procedente correta.
«Pretensão autoral objetivando autorização para cirurgia de implante de anel corneano no olho direito da autora, denominado «anel de ferrara. Alegação da UNIMED de que tal procedimento se trata de órtese e de cirurgia experimental, hipóteses não previstas no contrato. Procedimento utilizado desde 1993, de modo que ultrapassada a fase da experiência. A cláusula 9ª do contrato de assistência de saúde permite a cobertura de prótese ou órtese, desde que venha substituir função, hipótese esta na qual se enquadra o implante postulado, vez que se não introduzido, culminará na cegueira, sendo, portanto, típica substituição de função.... ()
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8 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -
Menor autor portador de assimetria craniana posicional severa (plagiocefalia e braquicefalia posicional) - Indicação médica para tratamento da deformidade com uso de órtese craniana - Negativa de cobertura da operadora - Alegação de que a órtese solicitada não está ligada a ato cirúrgico e inexistência no rol de procedimentos da ANS - Órtese craniana que substitui procedimento cirúrgico e, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura, que exporia a risco desnecessário (elevada probabilidade de morbimortalidade) - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico igualmente eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento ademais, do requisito previsto no, I, do § 13, Lei 9.656/98, art. 10, alterada pela Lei 14.454/1922 - Eficácia do tratamento fundada em utilização de órtese craniana, sem a qual o autor deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia - R. sentença de procedência mantida - RECURSO DESPROVIDO... ()
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9 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para tratar assimetria craniana de criança com braquicefalia posicional. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.
1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de braquicefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. ... ()
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10 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para paciente com braquicefalia e plagiocefalia posicionais. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.
1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de braquicefalia e plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. ... ()
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11 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para dar assimetria craniana a criança com pagliocefalia posicional. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.
1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. ... ()
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12 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para dar assimetria craniana a criança com pagliocefalia posicional. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura devida.
1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. ... ()
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13 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para paciente com braquicefalia e plagiocefalia posicionais. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.
1 - O cerne da controvérsia consiste em analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana a paciente de 13 meses de idade portadora de assimetria craniana do tipo Plagiocefalia posicional. ... ()
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14 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese indicada para dar assimetria craniana a criança com braquicefalia posicional. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.
1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia posicional não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. ... ()
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15 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Órtese craniana para tratamento de braquicefalia assimétrica posicionial. Recusa de cobertura indevida. Harmonia entre o acórdão recorrido e a jurisprudência do STJ. Súmula 568/STJ.
1 - Ação de obrigação de fazer, fundada na indevida negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de braquicefalia.... ()
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16 - TJSC Consumidor. Plano de saúde. Apelação cível. Ação de cobrança, ajuizada pelo consumidor contra a cooperativa de trabalho médico. Demandante que em procedimento cirúrgico necessitou utilizar órtese (parafuso âncora absorvível). Demandada que negou o requerimento sob a afirmação de que o contrato entabulado entre as partes excluí o fornecimento de órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico. Sentença que julgou procedentes os pedidos vestibulares sob o fundamento de que a negativa da cobertura da utilização de órtese, é ilícita. Insurgência da cooperativa de trabalho médico. Pedido de reforma da sentença, sob o fundamento de que não há cobertura contratual para o fornecimento da órtese requerida. Recurso improcedente. Relação existente entre as partes tipicamente de consumo, a teor dos arts. 2º e 3º, do CDC. CDC. Plano de saúde que não pode inibir o tratamento necessário para a cura de patologia assegurada e requerida pelo médico responsável. Aplicação do Lei 9.656/1998, art. 10, que garante a necessidade de fornecimento de órtese quando ligada ao ato cirúrgico. Cláusula contratual que restringe a utilização do tratamento necessário para a cura do demandante que é nula (CDC, art. 51, IV). Dever de ressarcir os prejuízos suportados pelo demandante para colocação das órtese, configurado. Sentença mantida. Recurso conhecido e desprovido.
«Tese - O plano de saúde deve suportar todas as despesas médicas e hospitalares despendidas com o tratamento da patologia apresentada, considerando-se nula a cláusula contratual que restringir a utilização do tratamento necessário para a cura do segurado.... ()
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17 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Plagiocefalia. Órtese craniana. Recusa de cobertura indevida.
1 - Ação de obrigação de fazer. ... ()
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18 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Ação de obrigação de fazer. Decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de órtese craniana para correção de plagiocefalia posicional em criança de tenra idade. Alegação de ausência de obrigatoriedade em seu fornecimento em virtude de não contar com cobertura obrigatória a órtese indicada desvinculada de procedimento cirúrgico para sua eficácia. Impugnação das astreintes fixadas. Descabimento. Órtese necessária à correção de deformidade de forma urgente e mais eficaz que cirurgia posterior quando não mais possível a correção de forma menos agressiva. Dispositivo que substitui procedimento cirúrgico que não afronta o disposto no art. 10, VII da Lei 9.656/1998. Astreintes cominadas em valor razoável e proporcional para atingir a finalidade pretendida. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO... ()
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19 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
Órtese Craniana. Negativa de cobertura órtese craniana com fundamento em por ausência de previsão e Lei 9.656/58. Decisão liminar que determinou o custeio do tratamento. Decisão mantida. Hipótese em que a prótese constitui ato indispensável, conforme prescrição médica. Recusa indevida. Precedentes. Recurso desprovido... ()
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20 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil e processual civil. Plano de saúde. Braquicefalia e plagiocefalia. Tratamento. Órtese craniana. Substituição de cirurgia. Custeio. Obrigatoriedade. Procedimento cirúrgico. Necessidade. Reexame fático probatório. Impossibilidade. Súmula 7/STJ.
1 - Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia.... ()
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21 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para tratar assimetria craniana de criança com braquicefalia posicional. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.
1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de braquicefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade.... ()
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22 - STJ Recurso especial. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais. Violação de Súmula. Impossibilidade. Plano de saúde. Fornecimento de órtese. Urgência. Pagamento particular pelo beneficiário. Reembolso. Consumidor. Desvantagem exagerada. Dano moral. Mero aborrecimento. Descumprimento contratual.
«1 - Ação ajuizada em 16/05/14. Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/2015. ... ()
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23 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. COBERTURA. TUTELA ANTECIPADA. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1.Agravo de instrumento contra decisão que deferiu a tutela antecipada para determinar o custeio de órtese craniana. ... ()
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24 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para dar assimetria craniana a criança com pagliocefalia posicional. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.
1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. ... ()
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25 - TJSP Plano de saúde. Menor acometido de «plagiocefalia e braquicefalia posicional severa (CID 10 Q67 e Q67.3), por isso indicado tratamento com órtese craniana. Negativa de cobertura da operadora, sob o argumento de inexistência de obrigatoriedade de fornecimento de órtese não ligada a ato cirúrgico, ademais ausente do rol da ANS. Escolha da médica e da fisioterapeuta que acompanham o menor, não revelado abuso. Sentença mantida. Recurso desprovido.
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26 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.
Improcedência do pedido inicial. Irresignação do autor. Licitude da negativa do custeio do tratamento pleiteado pela autora. Perito judicial que concluiu que pela desnecessidade do uso de órtese craniana para o caso do autor. Reposicionamento, primeira medida a ser adotada para correção da assimetria, que sequer foi tentado. Ausência de obrigatoriedade do seu custeio pela requerida. Sentença mantida. Recurso desprovido... ()
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27 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Fornecimento de órtese em substituição a ato cirúrgico. Decisão mantida.
1 - « A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018)» (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe 4/5/2020). ... ()
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28 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Órtese craniana. Substituição de neurocirurgia futura. Obrigatoriedade de custeio. Consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.
1 - Esta Corte tem entendimento de que «a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia « (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018). ... ()
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29 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Direito civil e processual civil. Plano de saúde. Braquicefalia e plagiocefalia. Tratamento. Órtese craniana. Substituição de cirurgia. Custeio. Obrigatoriedade.
1 - O STJ firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade.... ()
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30 - TJSP PLANO DE SAÚDE -
Negativa de cobertura de órtese craniana - Quadro de plagiocefalia e de braquicefalia posicional com alargamento em região biparietal - Abusividade reconhecida - Relatório médico a demonstrar ser indispensável o tratamento - Conforme precedentes do STJ, o plano de saúde possui o dever de garantir o tratamento da assimetria craniana mediante fornecimento de órtese craniana - Incabível a redução da multa diária fixada para a hipótese de descumprimento - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... ()
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31 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE -
Negativa de reembolso da operadora ao tratamento e órtese prescritos. Ação de indenização por dano material. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Relatório do médico com indicação do tratamento e utilização de órtese. Súmula 102/TJSP. Rol ANS de caráter exemplificativo. Advento da Lei 14.454/1922 que tornou expresso o caráter referencial do rol da ANS. Precedentes do TJSP. Reembolso devido. Recurso desprovido... ()
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32 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de fornecimento de órtese craniana. Ilegalidade. Agravo interno provido. Recurso especial desprovido.
«1 - Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. ... ()
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33 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Fornecimento de órtese em substituição a procedimento médico invasivo. Cobertura apenas da intervenção cirúrgica. Recusa injustificada. Desvantagem exagerada. Abusividade das cláusulas. Tratamento de eficácia equivalente e custo reduzido. Reconhecimento da obrigação de custeio nas instâncias ordinárias. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.
«1 - A hipótese de o plano de saúde cobrir apenas a cirurgia neurológica - e não o fornecimento da órtese como alternativa - , notadamente quando o tratamento substitutivo tem eficácia equivalente, risco reduzido e menor custo em relação ao procedimento invasivo, representa situação de desvantagem exagerada para o consumidor. ... ()
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34 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Cirurgia. Implantação de anel de ferrara. Órtese ou prótese. Conceito. Considerações da Desª. Mônica Tolledo de Oliveira sobre o tema.
«... Em relação ao argumento de ser órtese e não prótese, o que para a primeira não há previsão de cobertura no contrato pactuado antes da Lei 9.656/98, revelam-se necessárias algumas considerações. A apelante sustenta que não há previsão de cobertura para implantação de órteses. Porém, vejamos a conceituação de órtese e prótese, de modo a aferir em qual categoria se insere o material a ser introduzido na cirurgia do autor. ... ()
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35 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Órtese craniana. Dever de custeio. Incidência da Súmula 568/STJ. Decisão manti da. Agravo interno não provido.
1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (re lativ os a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... ()
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36 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Plano de saúde. Órtese craniana substitutiva de neurocirurgia futura. Obrigatoriedade de custeio. Consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.
1 - Esta Corte tem entendimento de que « a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia « (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018).... ()
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37 - STJ Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Órtese craniana substitutiva de neurocirurgia futura. Obrigatoriedade de custeio. Consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.
1 - Esta Corte fixou o entendimento de que «a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).... ()
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38 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Órtese craniana substitutiva de neurocirurgia futura. Obrigatoriedade de custeio. Consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.
1 - Esta Corte tem entendimento de que « a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia « (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018). ... ()
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39 - STJ Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Órtese craniana substitutiva de neurocirurgia futura. Obrigatoriedade de custeio. Consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.
1 - Esta Corte fixou o entendimento de que «a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).... ()
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40 - STJ Direito civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Plagiocefalia. Custeio de órtese. Afastamento. Acórdão recorrido. Fundamento. Impugnação. Ausência. Súmula 283/STF. Aresto impugnado conforme à jurisprudência desta corte superior. Súmula 83/STJ. Divergência jurisprudencial não demonstrada. Decisão mantida.
1 - O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula 283/STF. ... ()
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41 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Órtese craniana substitutiva de cirurgia. Indicação médica. Custeio devido. Precedentes. Agravo interno desprovido.
1 - As operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de próteses e órteses sempre que estas estejam ligadas ao ato cirúrgico, sendo lícita, desse modo, a sua exclusão quando não possuam relação direta com o procedimento médico a ser realizado. Precedentes. ... ()
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42 - TJSP DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA PARA CORREÇÃO DE BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.
I. CASO EM EXAME 1.Apelação interposta pela ré contra sentença que a condenou ao custeio de órtese craniana para correção de branquicefalia e plagiocefalia posicional severa, no valor de R$ 13.400,00. O autor pleiteou o tratamento após recomendação médica, que foi negado pela operadora de saúde sob o argumento de que ele não consta do rol da ANS e carece de comprovação científica de eficácia. ... ()
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43 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde. Órtese craniana para o tratamento de braquicefalia. Fundamento do acórdão não impugnado. Súmula 283/STF.
1 - Ação de obrigação de fazer, na qual requer o custeio de órtese craniana para o tratamento de braquicefalia posicional (CID 10Q67.3), em razão de assimetria da estrutura óssea craniofuncional. ... ()
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44 - TJSP PLANO DE SAÚDE -
Ação de obrigação de fazer - Autor menor de idade diagnosticado com «plagiocefalia - prescrição médica para tratamento mediante utilização da órtese «Star Band - negativa de cobertura por parte da Operadora de Saúde fundamentada na previsão do art. 10, VII da Lei 9.656/1998 - abusividade verificada - incidência da súmula 102 deste E. TSP - impossibilidade de limitação do tratamento médico prescrito ao consumidor sob pena de violação direta do objeto do contrato - órtese que visa substituir o tratamento por via cirúrgica é de cobertura obrigatória - Precedentes do E. STJ - r. Sentença mantida - Recurso improvido... ()
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45 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Cumprimento provisório de decisão - Plano de assistência à saúde - Decisão que fixou como objeto da execução a obrigação de fazer no custeio e fornecimento de órtese suropodálica rígida com SMO flexível - Insurgência da exequente - Alegação de que a decisão que fixou a obrigação faz referência a todos os aparelhos de que ela necessita e não somente à órtese mencionada - Cabimento - Decisão executada que abrange todos os itens, que devem ser compatíveis com o crescimento da agravante, sob pena de se tornarem inúteis e ensejarem a regressão do quadro - AGRAVO PROVIDO, nos termos da fundamentação.... ()
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46 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura de órtese craniana. Substituição de cirurgia. Possibilidade de cobertura. Prececentes. Retorno dos autos à origem. Decisão mantida.
1 - Controvérsia acerca da obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana para correção de plagiocefalia posicional infantil. ... ()
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47 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Violação do CPC/2015, art. 1.022. Não caracterizada. Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Órtese craniana. Dever de custeio. Incidência da Súmula 568/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.
1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (re lativ os a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... ()
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48 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Violação do CPC/2015, art. 1.022. Não caracterizada. Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Órtese craniana. Dever de custeio. Incidência da Súmula 568/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.
1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (re lativ os a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... ()
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49 - STJ Civil. Processo civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de reembolso. Plano de saúde. Ação declaratória. Assimetria craniana do tipo braquicefalia e plagiocefalia. Recusa de cobertura para o fornecimento de órtese craniana. Implantação desvinculada de ato cirúrgico. Recusa legítima. Dever de cobertura afastado. Súmula 568/STJ. Decisão mantida por seus próprios fundamentos. Agravo não provido.
1 - É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. Caso dos autos em que a órtese não se vincula ao ato cirúrgico. ... ()
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50 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Direito civil e processual civil. Plano de saúde. Braquicefalia e plagiocefalia. Tratamento. Órtese craniana. Substituição de cirurgia. Custeio. Obrigatoriedade. Danos morais. Necessidade. Reexame fático probatório. Impossibilidade. Súmula 7/STJ.
1 - O STJ firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade.... ()
