internacao hospitalar e tratamento
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Administrativo. Mandado de segurança. Seguridade social. Serviço Único de Saúde - SUS. Hospital. Internação hospitalar e tratamento. Modalidade diferença de classe. Possibilidade. Inexistência de prejuízo a seguridade social. Lei 8.080/90, art. 43. CF/88, art. 196 e CF/88, art. 198.

«A apreciação está restrita à alegada violação às mencionadas disposições da Lei 8.080/90. No internamento e tratamento diferenciados, o Serviço Único de Saúde - SUS não será onerado com outras despesas, a não ser aquelas que já são de sua responsabilidade. As diferenças resultantes da modalidade de internação serão arcadas pelo segurado. Alegar tratamento privilegiado e especial, acarretaria, no caso, restrição ao exercício do direito de buscar o melhor tratamento à saúde.... (Continua)

2 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Liminar concedida determinando cobertura de internação hospitalar e tratamento domiciliar (home care) a menor portador de paraplegia com sepse grave. Negativa de cobertura por carência e ausência de previsão contratual para home care. Quebra de carência admitida em situação de urgência comprovada por documentos médicos da própria rede referenciada. Presença dos requisitos para tutela de urgência. Limitações contratuais e doença preexistente que não prevalecem diante de risco de vida. Decisão mantida. Agravo improvido

3 - TJSP «APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. Tratamento médico-hospitalar. Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Cirurgia de descompressão cervical. Divergência a respeito dos materiais solicitados. Sentença de procedência parcial, que determinou a cobertura integral do tratamento, mas afastou o pedido de indenização por dano moral. Apelos da autora e da requerida. Relatório médico que indica de forma detalhada o quadro de saúde e a necessidade dos materiais, apontando três fornecedores distintos. A autora permaneceu internada aguardando a autorização, porém, quando autorizado, os materiais solicitados estavam divergentes, não atendendo às especificações técnicas solicitadas. Operadora que não demonstrou haver instaurado procedimento administrativo para dirimir a divergência, realizando junta médica em conformidade com as normas que a regulamentam. Insuficiente a simples contraposição ao pedido da autora, alegando que parte dos materiais não possui emprego para o tratamento recomendado pelo médico assistente. Prova técnica dispensada pela operadora, apesar de lhe competir o ônus probatório de fato impeditivo do direito alegado. Cobertura devida. Dano moral configurado. Incontroverso que a requerente chegou a dar entrada e permanecer internada no hospital, enquanto aguardava reposta à solicitação para realizar o procedimento cirúrgico. Não conseguiu realizar a cirurgia e recebeu alta médica, em razão do impasse observado. Toda a preparação, o deslocamento, e a internação foram em vão, o que não pode ser considerado mero dissabor. Operadora, ademais, que não demonstrou ter agido de boa-fé, procedendo em conformidade com sua interpretação do contrato e das regras aplicáveis à situação, e com transparência para com a beneficiária. Indenização estabelecida em dez mil reais, suficiente para repelir a conduta negativa da operadora e evitar a reiteração do comportamento negativo. Sentença reformada. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.

4 - TJSP Apelação - Ação objetivando internação compulsória - Fornecimento de tratamento médico - Fornecimento de tratamento médico - Internação compulsória - Quadro de gravidade da situação de saúde mental do paciente que gerou necessidade da internação - Dever de assistência do Estado - Princípio da dignidade da pessoa humana (arts. 1, III, e 196, da CF/88) - Sentença mantida - Recurso não provido.

5 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR E DANOS MORAIS. Tratamento médico-hospitalar. Necessidade do autor de submeter-se à internação em caráter de urgência, posto que diagnosticado com infecção urinária grave. Recusa do plano quanto à cobertura em razão do período de carência. Inadmissibilidade. Dicção da Súmula 469, STJ. CDC que tem aplicação na espécie. Inteligência do teor da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça. Danos morais. Não configuração. Negativa de cobertura fundamentada em suposta cláusula de exclusão. Ausência de descrição de fato que pudesse indicar danos morais indenizáveis. Dissabor decorrente da negativa de cobertura. Sentença mantida. Recurso desprovido.

6 - TJSP INTERNAÇÃO HOSPITALAR. MANDADO DE SEGURANÇA. Impetrante idosa com problemas cardíacos, razão pela qual necessita de imediata disponibilização da vaga para internação urgente em hospital adequado ao seu tratamento. Prova inequívoca da necessidade da internação. Indisponibilidade do direito à saúde. CF/88, art. 196, norma de eficácia imediata. A saúde constitui direito público subjetivo do cidadão e dever do Estado. Reexame necessário improvido.

7 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão de deferimento da tutela de urgência. Internação e tratamento médico-hospitalar em caráter de urgência/emergência. Hipertensão Intracraniana Idiopática. Inconformismo do plano de saúde. Alegação de necessária observância da carência contratual. Alegação de necessidade de apresentação de caução e reduções das astreintes. Desacolhimento. Preenchimento dos requisitos insculpidos no CPC, art. 300 que sustentam a mantença do r. decisum objurgado. Subsunção da demanda em testilha à Lei de 9.656/98 (arts. 12, V, «c, e 35-C). Inteligência das Súmulas de números 103, deste E. TJSP, e 597, do C. STJ. Inaplicabilidade da Resolução CONSU de 13/1998; ato hierarquicamente inferior à legislação que não pode limitar direito garantido por lei ao beneficiário. Astreintes fixadas em valor razoável e proporcional. Precedentes. Decisão mantida. Inteligência do art. 252 do Regimento Interno deste Sodalício. Recurso desprovido.

8 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA INTERNAÇÃO. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. REQUISITOS DO CPC, art. 300 PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA.

9 - TJSP REMESSA NECESSÁRIA - Procedimento Comum Cível - Internação compulsória - Tratamento médico - Sentença de procedência - Manutenção - Dever do Estado - Súmula 37 deste E. TJSP - Inteligência conjunta dos arts. 6º e 196 e seguintes, da CF/88, e do art. 219 da Constituição do Estado de São Paulo - Documentos acostados aos autos que corroboram a necessidade da medida extrema da internação - Sentença mantida - Remessa necessária desprovida.

10 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. INTERNAÇÃO POR DEPENDÊNCIA QUÍMICA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO PRESCRITO E JUSTIFICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA, SOB PENA DE RISCO À VIDA E/OU À INTEGRIDADE FÍSICA DA SEGURADA. INTERNAÇÃO QUE DEVE SE DAR EM CLÍNICA CREDENCIADA, A MENOS QUE O PLANO NÃO POSSUA CLÍNICA CAPACITADA E CREDENCIADA NA CIDADE DE RESIDÊNCIA DA REQUERENTE. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO PROVIDO.

11 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE QUE NECESSITA A AUTORA NA CLÍNICA ONDE SE JÁ ENCONTRA INTERNADA - AGRAVANTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS DEVIDOS AO USO DE ÁLCOOL (CID 10- F10-5), INTERNADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - AGRAVADA QUE SE RECUSA A SUPORTAR OS CUSTOS DO TRATAMENTO POR ALEGADA EXCLUSÃO CONTRATUAL DA INTERNAÇÃO - INDÍCIOS DE ABUSIVIDADE, NOS TERMOS DO ART. 51, INCISO IV E PARÁGRAFO ÚNICO, INCISO II, DO CDC - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 608 DO STJ E 100 DO TJSP - RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE E URGÊNCIA DA TERAPÊUTICA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC2015 - PRECEDENTES - DECISÃO REFORMADA - AGRAVO PROVIDO PARA DETERMINAR À REQUERIDA QUE CUSTEIE A INTERNAÇÃO DA AUTORA NA CLÍNICA EM QUE SE ENCONTRA, NOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO, EM 5 DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A R$ 30.000,00.

12 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de internação do autor para tratamento decorrente de dependência química - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito reparatório moral - Alegação da ré de que a clínica eleita não é credenciada - Descabimento - Inexistência de prova de que houve indicação de outra clínica para a realização do tratamento antes da propositura da ação - Paciente dependente químico com necessidade de longo período de internação para conclusão do tratamento - Obrigação da ré de cobrir a internação do autor, da mesma forma que arcaria se clínica credenciada fosse, consoante determinado no decisum, sem qualquer impugnação do autor quanto a isso - Cobertura nos termos mencionados nos primeiros 30 dias de internação, com coparticipação do autor nas despesas a partir do 31º dia, consoante previsão contratual - Recurso parcialmente provido.

13 - TJSP REEXAME NECESSÁRIO - Mandado de segurança. Direito à saúde. Internação compulsória. Legitimidade ativa da genitora do paciente a quem se dirige o tratamento. Grau de enfermidade de agente não interditado que impede a manifestação idônea de vontade. Laudo médico que atesta a necessidade de internação, reputada como tratamento mais adequado ao caso e cuja eficácia restou demonstrada ante o cumprimento da liminar. Pressupostos da Lei 10.216/01, art. 6º satisfeitos. Terapia que assegura o direito à saúde, previsto no CF/88, art. 196, a ser observado por todas as esferas administrativas enquanto integrantes do Sistema Único de Saúde (Lei 8.080/90) . Recurso oficial desprovido.

14 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Obrigação de Fazer - Cobertura de internação em clínica de recuperação de dependentes que não faz parte da rede credenciada - Ausência de indicação de instituições credenciadas aptas a prover o tratamento especializado na extensão indicada ao autor - Coparticipação - Validade - Garantido o atendimento contínuo, e ilimitados os dias necessários de internação, conforme prescrição médica, é devida a coparticipação após trinta dias de internação - Tema 1032 do STJ - Recurso provido em parte.

15 - STJ Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Home care. Internação domiciliar substitutiva da internação hospitalar. Insumos necessários ao tratamento de saúde. Cobertura obrigatória. Custo do atendimento domiciliar limitado ao custo diário em hospital. Recurso especial conhecido e provido. Lei 9.656/1998, art. 12, II, «c», «d», «e» e «g».

A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário - insumos a que ele faria jus caso estivesse internado no hospital -, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. ... (Continua)

16 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. Contrato de plano de saúde. Internação domiciliar substitutiva da internação hospitalar. Insumos necessários ao tratamento de saúde. Cobertura obrigatória.

1 - Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. ... (Continua)

17 - STJ Administrativo. Tratamento médico. Internação hospitalar por orientação médica. Dever do estado.

«Não viola legislação federal a decisão judicial que impõe ao Estado o dever de garantir a internação em UTI conforme orientação médica e, inexistindo vaga na rede pública, arcar com os custos da internação em hospital privado. (AgRg no AREsp 36.394/RJ, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 28/2/2012, DJe 12/4/2012.) ... (Continua)

18 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde - Menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - Indicação de tratamento médico multidisciplinar pelo método MIG (Método de Integração Global) - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - A ANS pela RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN 469, DE 9 DE JULHO DE 2021, diante da relevância do tratamento do portador de TEA, regulamentou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), excluindo a limitação para as demais terapias - Consoante amplamente divulgado pela mídia, em reunião extraordinária realizada em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de forma que, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), convalidando o entendimento jurisprudencial anterior - Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada - Limitações de sessões - Abusividade por comprometerem a utilidade e eficácia do tratamento - Presença dos requisitos do CPC/2015, art. 300 - Recurso provido.

19 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer - Inconformismo trazido pela operadora do plano de saúde em face da r. decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência para determinar a manutenção do autor (aqui agravado) hospitalizado, recebendo os tratamentos necessários até análise profícua da sua desnecessidade, fixando-se a multa diária em R$ 1.000,00 (mil reais) limitada a 30 (trinta) dias em caso de descumprimento da ordem - Negado efeito suspensivo nesta sede - Discussão acerca da necessidade ou não de manutenção da internação hospitalar é o cerne da ação, ao passo que deverá ser objeto de instrução processual, inclusive com a possibilidade de designação de perícia - Açodada a reversão da decisão agravada neste momento - Necessária instrução processual - Recurso desprovido.

20 - STJ Prova. Ônus da ré. Ação de cobrança. Hospital. Tratamento médico-hospitalar. Despesas demonstradas. Alegação de superfaturamento. Perícia. Desinteresse pela prova. CPC/1973, art. 333.

«Provadas pelo estabelecimento hospitalar as despesas feitas com a internação e tratamento da paciente ré, incumbia a esta demonstrar o alegado superfaturamento, o que não fez, atraindo, como conseqüência, a correta procedência da ação de cobrança.... (Continua)

21 - STJ Direito civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Autogestão. Tratamento domiciliar ( home care ). Insumos necessários. Cama hospitalar. Recusa indevida de cobertura (Súmula 83/STJ). Agravo interno desprovido.

1 - « A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp. Acórdão/STJ, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência « (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). ... (Continua)

22 - TJSP Medida de segurança. Internação. Recebendo paciente tratamento adequado em penitenciária, em espaço dissociado dos presos comuns, após incêndio em edifício hospitalar de custódia, não constatada cessação da periculosidade, inexistente constrangimento ilegal, inadmissível substituição da medida de segurança por almejado tratamento ambulatorial. Ordem de habeas corpus denegada.

23 - TJSP Agravo de Instrumento - Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer - Cumprimento provisório de decisão que concedeu a tutela de urgência - Paciente portador de Transtorno do Espectro Autista - Necessidade de tratamento com terapia pelo método ABA e integração sensorial - Agravo de Instrumento julgado anteriormente em favor do beneficiário menor - Pretensão à rediscussão da questão que descabe - Insurgência extemporânea - Ausente comprovação até o momento de que a Ré possua em sua rede credenciada profissional apto ao tratamento - À Ré cabe a prova de ter em sua rede os profissionais aptos e que atendem às necessidades do menor - Prova que poderá ser feita, se o caso, durante a tramitação do processo - Necessidade de cumprimento da liminar, nos termos já decididos - Decisão mantida - Recurso improvido.

24 - TJSP TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais. Internação do autor, menor, para tratamento de pneumonia. Negativa de atendimento sob fundamento de alegada carência contratual. Sentença de procedência. Insurgência recursal do plano de saúde réu. Não convencimento. Pretensão de reconhecimento de recusa legítima, pautada em carência contratual. Inviabilidade. Inoponibilidade de prazo de carência contratual em atendimento de emergência. Inteligência das Súmulas 103 deste E. TJSP, bem como 597 do C. STJ. Dano moral bem caracterizado e arbitrado em R$ 5.000,00, consentâneo à hipótese dos autos. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

25 - TJSP DECLARATÓRIA C.C OBRIGAÇÃO DE FAZER - Sentença de parcial procedência. Irresignação do autor. APELAÇÃO. Pretensão do autor de custeio integral do tratamento despendido em clínica de internação para tratamento psiquiátrico para dependentes químicos. Alegada inexistência de clínica especializada. Mérito. Falha na prestação do serviço. Ausência de clínica credenciada na urgência médica. Sentença que ensejou a condenação da requerida ao custeio integral nos primeiros trinta dias em clínica não credenciada. Reembolso após tal prazo que fica limitado a 50% dos valores despendidos e aos limites contratuais. Precedentes obrigatórios do C. STJ. Inovação recursal inadmitida. Escolha de clínica específica pretendida não cabível. Período posterior aos trinta dias que deverá se regular pela utilização da rede credenciada. Se não indicada pela operadora ou inexistir, o valor a ser pago/ressarcido ao beneficiário será integral. Se o beneficiário escolher tratamento fora da rede credenciada/referenciada, o valor a ser pago/reembolsado deverá observar os limites de cláusulas contratuais, se houver. Se não houver cláusula de reembolso, o pagamento/reembolso ao beneficiário deverá ocorrer de acordo com o valor que a operadora arcaria com os prestadores de serviços de sua rede credenciada. Sentença mantida por suas próprias razões. - RECURSO DESPROVIDO com observação.

26 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À REQUERIDA QUE, NO PRAZO DE 05 DIAS, ADOTE TODAS AS MEDIDAS NECESSÁRIAS PARA COBERTURA FINANCEIRA INTEGRAL DA INTERNAÇÃO DO AUTOR NA CLÍNICA INDICADA NA INICIAL, EM RELAÇÃO AOS 30 PRIMEIROS DIAS, E, PARTIR DE ENTÃO, MEDIANTE COPARTICIPAÇÃO DE 50%, NOS TERMOS DO TEMA 1.032 DO STJ, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO - RECORRIDO QUE, ADICTO (CID F19.2 E F10.2), FORA INTERNADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA DA RECORRIDA - AGRAVANTE QUE NÃO TERIA INDICADO ESTABELECIMENTO CREDENCIADO ESPECIALIZADO NO TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA - RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE DA TERAPÊUTICA - AUSÊNCIA DE ELEMENTOS INDENES DE DÚVIDA ACERCA DO ALEGADO CANCELAMENTO DO PLANO - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC2015 - PRECEDENTE - «ASTREINTES QUE DEVEM SER LIMITADAS A R$ 30.000,00 - AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO

27 - TJSP APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c danos morais. Sentença de parcial procedência. Insurgência das partes. Negativa de autorização para internação em Unidade de Tratamento Intensivo sob alegação de carência contratual. Autora menor absolutamente incapaz, com apenas seis meses de vida, apresentava quadro de urgência/emergência, devendo ser submetida apenas ao prazo de 24 horas para cobertura. Aplicação da Súmula 103 deste TJSP e súmula 597 do STJ. Danos morais configurados e fixado no valor de R$10.000,00. Sentença reformada em parte. Recurso da requerida a que se nega provimento, dando-se parcial provimento ao recurso de apelação da autora.

28 - TJSP obrigação de fazer - Plano de assistência à saúde - Controvérsia quanto à obrigação de custear o parto e as cirurgias necessárias ao recém-nascido - Sentença de improcedência - Insurgência da autora - Cerceamento de defesa não caracterizado - Atendimento em hospital particular que não se deu em situação de urgência/emergência - Parto da autora e cirurgias em recém-nascido realizados em hospital particular não pertencente à rede credenciada que atende à categoria do plano da autora - Alegações que levaram o juízo a quo a erro, com a concessão de tutela com a internação - Litigância de má-fé configurada - Sentença mantida - RECURSO IMPROVIDO.

29 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Negativa de autorização e custeio de cirurgia bucomaxilofacial, incluindo gastos com materiais e internação hospitalar. Descabimento. Tratamento previsto contratualmente. Não cabe à seguradora avaliar a necessidade do tratamento e a escolha do material a ser utilizado no procedimento. Relatório médico suficientemente detalhado descrevendo a patologia da segurada, o tratamento e os materiais indicados. Prevalência. Condenação da seguradora para cobrir o tratamento recomendado, em hospital credenciado, até alta definitiva. Sentença de procedência mantida. Recurso desprovido.

30 - TJSP PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSQUIÁTRICA. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. Decisão que aplicou multa por descumprimento da tutela, bem como indeferiu o pedido de transferência do autor para clínica credenciada. AGRAVO DE INSTRUMENTO. Insurgência da Executada. Ação principal que foi julgada procedente, mantida em sede de recursal. Julgamento do tema 1032 pelo C. STJ, com a reanálise do recurso de apelação. Novo julgamento que condenou a ré a efetuar a cobertura integral da internação do autor nos trinta primeiros dias e permitiu a incidência de coparticipação de 50% após o 31º dia. Mudança de entendimento que ocorreu no curso da demanda. Decisão proferida pelo juízo de origem, não recorrida, que fixou o termo inicial da coparticipação como sendo a data de publicação do acórdão. Cobertura do tratamento que deverá ocorrer, preferencialmente em rede credenciada. Tratamento realizado fora da rede credenciada que deverá ser feito por reembolso, observando os limites do contrato/reembolso ou não havendo, o que a operadora arcaria com seus prestadores de serviço. Agravante que não indicou estabelecimento credenciado, impossibilitando, por ora, a determinação de transferência do Agravado para local desconhecido. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

31 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Tutela provisória antecedente - Liminar concedida para determinar o custeio da internação do autor em UTI e demais tratamentos que se fizerem necessários - Inconformismo - Descabimento - Negativa de cobertura sob a alegação de vigência do período de carência - Situação narrada nos autos que, em cognição sumária, autoriza o afastamento do período de carência previsto no contrato - Incidência, a princípio, do Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c, bem como das Súmulas 103, deste Tribunal e 597 do STJ - Reversibilidade da medida - Laudo do médico assistente solicitando internação em UTI, para vigilância neurológica e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, com risco de arritmia cardíaca grave e morte - Confirmação do despacho - Não provimento.

32 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO - É inadmissível a recusa de cobertura a internação de emergência - Cobertura devida - Inteligência das Súmulas 597 do C. STJ e 103 do E. Tribunal de Justiça de São Paulo - Sentença mantida - Recurso desprovido.

33 - STJ Administrativo. Direito à saúde. Fornecimento de medicamento. Tratamento médico. Internação em leitos e uti de hospitais. Manifesta necessidade. Obrigação solidária de todos os entes do poder público. Tratamento médico-hospitalar em rede particular. Pedido subsidiário na falta de leito na rede pública. Possibilidade.

«1 - No que tange à responsabilidade em prover o tratamento de saúde da pessoa humana, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é dever do Estado fornecer gratuitamente às pessoas carentes a medicação necessária para o efetivo tratamento médico e garantir a internação em leitos e UTI conforme orientação médica e, inexistindo vaga na rede pública, arcar com os custos da internação em hospital privado, nos termos da CF/88, art. 196. ... (Continua)

34 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil. Plano de saúde. Tratamento domiciliar ( home care ). Beneficiário com tetraplegia flácida em decorrência de esclerose múltipla amiotrófica. Recusa indevida de cobertura. Desequilíbrio contratual. Limitação ao custo diário de uti hospitalar. Agravo interno provido. Recurso especial parcialmente provido.

1 - Nos termos da jurisprudência do STJ, « é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar « (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021). ... (Continua)

35 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória. Autor menor diagnosticado com «TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - NÍVEL II (CID F84 -CID 11 6A02.2), TRANSTORNO DE ALIMENTAÇÃO NA INFÂNCIA (F98.2) e TRANSTORNO ESPECÍFICO DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM (F80.0), necessitando de tratamento multidisciplinar (englobando «Tratamento médico Especializado em Autismo. (Neurologista infantil) MENSAL - Psicologia comportamental com pós-graduação em terapia ABA (15 horas semanais) - Fonoaudiologia com pós-graduação em terapia ABA - PECS, TEACHH (4 horas semanais) - Musicoterapia ABA (2 horas semanais) - Terapia ocupacional com Integração Sensorial (2 horas semanais) - Terapia ocupacional aquática (1 horas semanais) - Neuropsicologia com pós-graduação em terapia ABA (1 hora semanal) - Nutricionista com especialização em seletividade alimentar (1 hora semanal) - Psicopedagogia ABA (2 horas semanais) - Psicomotricidade ABA (2 horas semanais) - Fisioterapia Aquática (1 hora semanal) - Hidroterapia (2 horas semanais) - Pediasuit (4 horas semanais) - Equoterapia (1 hora semanal) - Pet-Terapia (1 hora semanal) - Arteterapia (1 hora semanal)". Decisão de indeferimento da tutela de urgência pelo magistrado singular. Inconformismo do autor. Alegação de que necessita das terapias sublinhadas, conforme prescrição médica. Decisão concessiva de parcial efeito ativo nesta sede, com exclusão apenas das sessões de psicopedagogia. Preenchimento dos requisitos insculpidos no CPC, art. 300. Perigo de dano e urgência do tratamento que circundam o autor/agravante. Notícia recente, datada de 23/06/2022, veiculada pelo Ministério da Saúde, dando conta de que a Agência Reguladora «amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear o tratamento e o método indicados pelo médico que assiste o paciente. Observância da Súmula de 102 deste Sodalício. Recusa abusiva perpetrada pelo plano de saúde, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva. Necessária cobertura das terapias de acordo com o que foi determinado pela equipe profissional médica, apenas com exclusão de sessões de psicopedagogia, eis que, a princípio, refogem ao objeto do contrato. Observação de que (I) em regra, o atendimento (estabelecimento e equipe médica) deve se dar na rede credenciada; (II) havendo rede e/ou profissional comprovadamente apto e habilitado na listagem credenciada, e o beneficiário opte por cuidados particulares, o reembolso deve se dar nos limites do contrato, observada eventual cláusula de coparticipação; e (III) na hipótese de indisponibilidade de quaisquer deles na rede referenciada, o reembolso deve ser realizado integralmente à paciente pela Operadora. Precedentes. Decisão reformada. Recurso parcialmente provido.

36 - TJSP DIREITO À SAÚDE. REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA, TRATAMENTO PSICOLÓGICO/PSIQUIÁTRICO, EM REGIME AMBULATORIAL, HOSPITALAR OU DOMICILIAR, E ACOMPANHAMENTO SOCIAL. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO.

Trata-se de Ação Civil Pública proposta pelo Ministério Público visando a compelir o Município de Tarumã a disponibilizar (i) vaga para internação compulsória, (ii) tratamento de saúde, em regime ambulatorial, hospitalar, ou domiciliar, e (iii) serviço de fortalecimento dos vínculos familiares entre o réu e seus avós. ... (Continua)

37 - STJ Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Violação do CPC/1973, art. 535. Não ocorrência. Internação hospitalar. Conversão em atendimento médico domiciliar. Possibilidade. Serviço de home care. Cláusula contratual obstativa. Abusividade. Suspensão temporária do tratamento. Dano moral. Configuração. Agravamento das patologias. Grande aflição psicológica.

«1. Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais. ... (Continua)

38 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Paciente acometida de fortes dores, náusea e vômito, sendo atendida na Emergência - Internação em caráter de urgência - Negativa de cobertura - Restrição contratual alegada - Carência - Abusividade - Incidência do CDC e da Lei 9.656/1998 (35-C) - Sentença de procedência mantida - Recurso desprovido.

39 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR.

Insurgência contra decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida. Parcial cabimento. Probabilidade do direito demonstrada. Incontroversa relação contratual e prescrição médica dando conta da urgência no atendimento. Necessidade de se preservar o direito de o plano de saúde promover a remoção do paciente para sua rede credenciada, com observação de que, no caso de recusa por parte do paciente, o reembolso das despesas estará restrito aos limites contratuais. Caso não indicado em primeiro grau em até 48 horas a disponibilidade de local adequado para remoção, deverá a Agravada custear integralmente os custos com a internação, sob pena de multa. Decisão reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

40 - TJSP AÇÃO COMINATÓRIA - Cobertura de internação em razão de internação psiquiátrica - Sucumbência - Princípio da causalidade - Autor e ré que foram reciprocamente vencidos em parte de seus pedidos - sucumbência recíproca - As custas e despesas do processo devem ser rateadas de forma proporcional ao que sucumbiram, e os honorários advocatícios devidos pela ré devem ser de 10% sobre o valor atualizado da condenação e os devidos pelos autores à ré de 10% sobre a diferença entre o pedido e a condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC/2015 - Recurso da ré provido em parte e prejudicado o apelo do autor pela desistência.

41 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. TUTELA DE URGÊNCIA.

Concessão parcial. Possibilidade. Probabilidade do direito demonstrada. Incontroversa relação contratual e prescrição médica dando conta da urgência no atendimento. Necessidade de se preservar o direito de o plano de saúde promover a remoção do paciente para sua rede credenciada, com observação de que, no caso de recusa por parte do paciente, o reembolso das despesas estará restrito aos limites contratuais. Caso não indicado em primeiro grau em até 48 horas a disponibilidade de local adequado para remoção, deverá a Agravante custear integralmente os custos com a internação, sob pena de multa. Cobertura, seja em rede credenciada ou não, que deve observar a coparticipação do segurado em 50% dos valores a partir do 30º dia de internação. Decisão reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

42 - TJSP Recurso inominado. Servidor público municipal. Guarda civil. Processo de promoção e progressão de servidor. Cômputo dos dias de licença para tratamento de saúde que não impliquem em internação hospitalar ou intervenção cirúrgica como de efetivo exercício. Servidor não pode ser prejudicado em sua situação funcional por regular afastamento para tratamento de saúde. Sentença mantida. Recurso Ementa: Recurso inominado. Servidor público municipal. Guarda civil. Processo de promoção e progressão de servidor. Cômputo dos dias de licença para tratamento de saúde que não impliquem em internação hospitalar ou intervenção cirúrgica como de efetivo exercício. Servidor não pode ser prejudicado em sua situação funcional por regular afastamento para tratamento de saúde. Sentença mantida. Recurso improvido.

43 - STJ Administrativo. Direito à saúde. Fornecimento de tratamento médico-hospitalar em rede particular. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF. Reexame do contexto fático-probatório. Súmula 7/STJ.

«1 - Não se pode conhecer da irresignação contra a ofensa aos mencionados dispositivos legais, uma vez que não foram analisados pela instância de origem. Ausente, portanto, o requisito do prequestionamento, o que atrai, por analogia, o óbice da Súmula 282/STF. ... (Continua)

44 - TJSP Responsabilidade civil. Contrato. Prestação de serviços hospitalares. Morte de paciente internado no hospital requerido. Idoso portador de neoplasia maligna que, apresentando confusão mental provocada pela medicação ministrada, atirou-se da janela do nosocômio. Relação de consumo caracterizada. Defeito na prestação de serviços evidenciada. Negligência quanto à necessidade de vigilância do paciente com possível quadro depressivo. Pensão mensal indevida. Despesas com funeral e sepultamento não comprovadas. Dano moral indenizável configurado. Cabimento da cobrança realizada pelo estabelecimento hospitalar, por não ter o evento danoso relação com a cirurgia e o tratamento médico oferecido. Recurso parcialmente provido para condenar o estabelecimento hospitalar ao pagamento de indenização por dano moral.

45 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Internação hospitalar. Cobertura. Limitação. Vedação. Tratamento. Despesa. Percentual. Cobrança. Descabimento. Lei 9656/1998, art. 12, II, let-A, let-b. Súmula 302/STJ. Aplicabilidade. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Internação psiquiátrica. Limitação de cobertura. Co-participação. Percentual sobre o tratamento. Impossibilidade. Cobertura securitária devida.

«1. O contrato de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

46 - TJSP CUMPRIMENTO DE SENTENÇA - Impugnação acolhida - Insurgência do exequente/impugnado - Alegação de que a executada deveria arcar com os custos da internação em montante equivalente ao que disporia em clínica conveniada nos primeiros trinta dias e, mediante coparticipação a partir de então, nos termos do título executivo - Não comprovação, contudo, dos valores efetivamente pagos a permitir o reembolso nos limites do contrato - Sentença mantida - RECURSO IMPROVIDO.

47 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Autor, vítima de atropelamento, que permaneceu longo período internado, vindo a sofrer infecção hospitalar, culminando com amputação de perna. Pretendido fornecimento de prótese e dano moral. Sentença de improcedência. Insurgência. Acolhimento. Nexo causal configurado. Culpa demonstrada. Desrespeito ao estatuo do idoso. Tratamento prolongado de fratura de fêmur acarretando amputação. Fruto de infecção hospitalar. Tratamento malsucedido. Prontuário do paciente. Sentença reformada. Ação procedente. Indenização devida. Recurso provido.

48 - TJSP Embargos de declaração. Contradição e omissão não configurada. Pretensão de rediscutir o resultado que lhe fora desfavorável.

49 - TJRS Direito privado. Seguro saúde. Cláusula contratual. Internação hospitalar. Limite. Vedação. Lei 9.656/1998, art. 12, II, «a, «b. Associado. Co-participação. Percentual. Tratamento. Exigência. Descabimento. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Hospital psiquiátrico. Aplicação do CDC. Percentual sobre o tratamento. Impossibilidade. Cobertura securitária devida.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

50 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - Obrigação de Fazer - Plano de saúde - Beneficiário que faz uso de drogas múltiplas de forma descontrolada - Necessidade de internação em clínica especializada, fora da rede credenciada, em razão da ré não demonstrar tempestivamente a aptidão de seus credenciados - Ação julgada parcialmente procedente com observação de coparticipação - Insurgência do autor, pleiteando o custeio integral e a condenação por danos morais - Previsão contratual de coparticipação a partir do 31º dia de internação psiquiátrica que é devida - Aplicação do Tema 1032 - Danos morais não caracterizados - RECURSO IMPROVIDO.