planos de assistencia a saude
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Administrativo. Profissão. Sociedade. Plano de saúde. Seguro saúde. Pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Autorização de funcionamento. Necessidade de registro perante o Conselho Regional de Nedicina - CRM. Conselho Regional de Odontologia - CRO, conforme o caso. Lei 9.656/1998, art. 8º, I. Medida Provisória 2.177-44/2001. Lei 6.839/1980. Lei 10.185/2001, art. 2º.

«2. Após a vigência da Medida Provisória 2.177-44/2001, as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, seja em que modalidade for, estão submetidas às disposições contidas na Lei 9.656/98. 3. O Lei 9.656/1998, art. 8º, I exige registro perante os Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, como condição para obter autorização de funcionamento, das empresas que operam com PLANOS ou com SEGUROS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. 4. Recurso especial não provido.... (Continua)

2 - STJ Administrativo. Pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Necessidade de registro perante os conselhos regionais de medicina onde funcionam suas filiais.

«1. As pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, seja em que modalidade for, estão submetidas às disposições contidas na Lei 9.656/1998 e devem possuir registro nos Conselhos Regionais de Medicina para que obtenham autorização de funcionamento. ... (Continua)

3 - TJSP Insolvência civil. Habilitação de crédito. Multa imposta pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Decreto de liquidação extrajudicial que impede a cobrança de penas pecuniárias por infração de leis penais ou administrativas. Lei 11101/2005 que não se aplica às operadoras de planos de assistência à saúde. Inteligência do Lei 6024/1974, art. 18, «f. Ação improcedente. Recurso provido.

4 - TJSP Insolvência civil. Habilitação de crédito. Multa imposta pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Decreto de liquidação extrajudicial que impede a cobrança de penas pecuniárias por infração de leis penais ou administrativas. Lei 11101/2005 que não se aplica às operadoras de planos de assistência à saúde. Inteligência do Lei 6024/1974, art. 18, «f. Ação improcedente. Recurso provido.

5 - STJ Processual civil e tributário. Agravo regimental no agravo em recurso especial. ISS. Empresa de comercialização de planos de saúde. Incidência limitada aos valores relativos à remuneração da atividade de intermediação. Afastamento da bitributação. Regimental do ente público a que se nega provimento.

«1 - A Corte de origem adotou posicionamento consentâneo com a Primeira Seção do STJ de que, nos serviços de plano de saúde, a base de cálculo do ISS alcança somente a remuneração correspondente à atividade de intermediação desenvolvida pela empresa que comercializa planos de assistência à saúde, excluídas as parcelas repassadas a profissionais e a estabelecimentos credenciados, de modo a prevenir a ocorrência de bitributação. Precedentes: REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. HERMAN BENJAMIN, DJe 22/11/2018; REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. MAURO CAMPBELL MARQUES, DJe 13/9/2011; REsp. 4Acórdão/STJ, Rel. Min. DENISE ARRUDA, DJe 16/3/2009; REsp. 1.002.704, Rel. Min. JOSÉ DELGADO, Rel. p/acórdão Min. FRANCISCO FALCÃO, DJe 15/9/2008. ... (Continua)

6 - STJ Recurso especial. Ação civil pública. Direito do consumidor. Negativa de prestação jurisdicional. CPC/1973, art. 535. Não ocorrência. Pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Autorização de funcionamento. Necessidade de registro perante os conselhos regionais de medicina ou de odontologia. Prequestionamento. Ausência. Súmula 282/STF. Interpretação de norma inserta em Resolução normativa. Inviabilidade. Disposições de ofício. Violação dos princípios do «tantum devolutum quantum appellatum e da proibição da «reformatio in pejus.

«1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. ... (Continua)

7 - STJ Processual civil e tributário. Agravo interno no recurso especial. ISS. Empresa de comercialização de planos de saúde. Incidência limitada aos valores relativos à remuneração da atividade de intermediação. Afastamento da bitributação. Juros de mora. Súmula 188/STJ. Agravo interno da contribuinte a que se nega provimento.

1 - A Corte de origem adotou posicionamento consentâneo com a Primeira Seção do STJ de que, nos serviços de plano de saúde, a base de cálculo do ISS alcança somente a remuneração correspondente à atividade de intermediação desenvolvida pela empresa que comercializa planos de assistência à saúde, excluídas as parcelas repassadas a profissionais e a estabelecimentos credenciados, de modo a prevenir a ocorrência de bitributação. Precedentes: REsp. 1.137.234/RS, Rel. Min. MAURO CAMPBELL MARQUES, DJe 13.9.2011; REsp. 783.022/MG, Rel. Min. DENISE ARRUDA, DJe 16.3.2009; REsp. 1.002.704/DF, Rel. Min. JOSÉ DELGADO, Rel. p/acórdão Min. FRANCISCO FALCÃO, DJe 15.9.2008. ... (Continua)

8 - TJSP Apelações - Plano de Saúde - Sentença que julgou procedente o pedido de manutenção do autor e dependentes no plano de saúde, sem período de carência, desde que a mensalidade seja integralmente custeada - Apelo das partes - Ré que é parte legitima para compor o polo passivo, pois o pedido fundado na Lei de Planos de Saúde só pode ser direcionado às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde - Denunciação da lide à ex-empregadora indeferida, por ausência de previsão legal - Autor demitido por força de acordo trabalhista com a ex-empregadora - Pretensão de ser mantido no mesmo plano de saúde e com as mesmas condições de quando era funcionário da ativa - Possibilidade - Concessão de aposentadoria durante o curso do processo - Fato superveniente que deve ser levado em consideração no julgado - Reconhecimento do direito inscrito no art. 31 da Lei de Planos de Saúde, dispositivo que não faz qualquer limitação temporal em relação ao vocábulo «aposentado - Precedente do C. STJ - Diferenciação no tratamento entre funcionários ativos e inativos - Ocorrência, diante da ausência de produção de provas de quem detinha o ônus processual correlato - Tese debatida no julgamento pelo C. STJ do Tema 1.034 - Diferenciação por faixa etária apenas se for contratada para todos integrantes do universo de plano de saúde coletivo - Ademais, aumento abrupto da mensalidade que explicita a tese de indevida diferenciação - RN 279/11, art. 19º da ANS (hoje já revogada) que afronta interpretação da Lei realizada pela E. STJ - Sentença parcialmente reformada, tão apenas para garantir a paridade entre funcionários ativos e inativos - Recurso do autor a que se dá provimento - Recurso do réu desprovido

9 - STJ agravo interno no recurso especial. Ação condenatória. Decisão monocrática que deu provimento ao reclamo. Insurgência recursal da autora.

1 - É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (Lei 9.656/1998, art. 10, II e VII). Incidência da Súmula 83/STJ. ... (Continua)

10 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Civil. Contrato de plano de saúde. Plano oferecido pelo empregador mediante convênio. Cancelamento unilateral pela conveniada sem oferta de migração de plano. Alegação de que não opera planos de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

«1. A matéria referente ao art. 188, II, 421, 422 e 480 do Código Civil não foi objeto de discussão no acórdão recorrido e o recorrente não interpôs embargos de declaração objetivando suprir eventual omissão. Portanto, não se configura o prequestionamento, o que impossibilita a apreciação de tal questão na via especial (Súmula 282/STF e Súmula 211/STJ). ... (Continua)

11 - STJ Agravo interno. Planos e seguros de saúde. Órteses não ligadas a procedimento cirúrgico coberto a ser realizado. Expressa exclusão legal. Medicamento de uso domiciliar. Não enquadramento como antineoplásico, como medicação assistida ( home care) nem está entre os incluídos no rol da ans para esse fim. Cobertura legal obrigatória. Inexistência. Precedentes das duas turmas de direito privado

1 - Estabelece a Lei 9.656/1998, art. 10, VII que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (Lei 9.656/1998, art. 10, II e VII)» (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)» (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). ... (Continua)

12 - STJ Processual civil. Administrativo. Agravo regimental. Constitucional. Planos privados de assistência à saude. Ressarcimento ao sus.Lei 9.656/98, art. 32.

13 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Inépcia. CPC/2015, art. 1.021, § 1º. Impugnação da decisão agravada. Ausência. Recurso manifestamente inadmissível. Multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º.

1 - Ação de obrigação de fazer em razão de não pagamento de remuneração devida pela prestação de serviços de comercialização de planos de assistência à saúde. ... (Continua)

14 - TJES Embargos de declaração no agravo de instrumento. Inexistência de vícios. Discordância da parte com a conclusão externada no julgado. Recurso conhecido e desprovido. Lei 11.101/2005, art. 2º, II.

«1 - Os embargos de declaração se prestam, exclusivamente, a corrigir eventual omissão, contradição, obscuridade ou, ainda, corrigir erros materiais eventualmente existentes no julgado, além de, em situações excepcionalíssimas, corrigir erro de fato em que tenha incorrido o órgão julgador. ... (Continua)

15 - TJSP APELAÇÕES E REEXAME NECESSÁRIO -

Mandado de segurança - ISS - Pessoa jurídica que realiza operação de planos de assistência à saúde - Hipótese de incidência reconhecida pelo Pleno do STF no julgamento do RE Acórdão/STF (Tema 581) - Itens 4.22 e 4.23 da Lista Anexa à Lei Complementar 116/2003 - Base de cálculo - Exclusão dos valores repassados aos profissionais credenciados - Descabido o pedido de restituição do indébito pela via mandamental - Hipótese em que a sentença é declaratória do direito de ressarcimento do indébito tributário, e não condenatória - Inteligência da Súmula 269/STF, e da Súmula 271/STJ - Valores que devem ser reclamados administrativamente ou pela via judicial própria - Sentença mantida - RECURSOS VOLUNTÁRIOS E OFICIAL NÃO PROVIDOS... (Continua)

16 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não ocorrência. Plano de saúde. Recusa à cobertura de tratamento. Medicamento importado sem registro na anvisa. Fornecimento. Impossibilidade.

«1. Ação ajuizada em 19/02/2015. Recurso especial concluso ao gabinete em 10/08/2017. Julgamento: CPC/2015. ... (Continua)

17 - STJ Recurso especial. Ação declaratória de abusividade de cláusula contratual de plano de assistência à saúde. Estabelecimento de cobertura, para os casos de urgência e de emergência, no segmento atendimento ambulatorial, limitada a 12 (doze) horas. Convergência com o tratamento legal e regulamentar. Reconhecimento. A cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. Inaplicabilidade da Súmula 302/STJ. Recurso especial provido.

«1 - A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. ... (Continua)

18 - STJ Recurso especial. Civil. Consumidor. Ação de obrigação de fazer contra plano de saúde. Sistema de coparticipação do beneficiário. Quadro de transtornos psiquiátricos. Custeio de internação hospitalar em unidade clínica após o 30º dia de internação. Previsão contratual (Lei 9.656/98, art. 16, VIII). Possibilidade. Percentual de participação elevado, fixado no contrato, inviabilizando a concretização do seu objeto. Redução do percentual ao patamar de 50%. Recurso parcialmente provido.

«1 - A Lei 9.656/98, principal diploma legal regulador dos planos de assistência à saúde, admite a existência de cláusula de coparticipação pelos beneficiários no custeio de internação hospitalar em unidade clínica, para todos os procedimentos utilizados. ... (Continua)

19 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Da existência de relação de consumo. Considerações do Min. Fernando Gonçalves sobre o tema. Precedentes do STJ. CDC, art. 3º, § 1º e § 2º.

«... O primeiro tema a ser abordado reside na tese de que a assistência à saúde fornecida pela recorrente - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI - é um serviço decorrente das relações trabalhistas. ... (Continua)

20 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Prótese. Cobertura. Cabimento. Migração de plano. Lei nova. Aplicação. CDC. Honorários advocatícios. CPC/1973, art. 20, § 3º. Plano de saude. Colocação de prótese no joelho. Negativa de cobertura. Contrato firmado em periodo anterior ao advento da Lei 9.656/98. Adaptação. Aplicação da Lei nova. Cientificação deficiente ao segurado, quanto à adaptação aos novos planos. Verba honorária. Majoração.

«1. Diagnóstico de artoplastia, localizada na região do joelho, com necessidade de procedimento cirúrgico para colocação de prótese. Seguro assistência médico-hospitalar. Restrição contida no plano existente (exclusão de utilização de prótese) que não subsiste, em face da ausência de opção para migração ao novo plano. ... (Continua)

21 - STJ planos e seguros de saúde. Agravo interno. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como exemplificativo. Impossibilidade. Terapia ocupacional pediasuit. Ausência de previsão no rol da ans. Imposição de custeio. Inviabilidade. Próteses ou órteses não ligadas a ato cirúrgico. Expressa exclusão legal do fornecimento.

1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c o Lei n.9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... (Continua)

22 - STJ Processual civil. Tributário. ISS. Base de cálculo. Planos de assistência à saúde. Repetição do indébito. Incidência do Súmula 284/STF. Incidência do Súmula 7/STJ.

I - Na origem, trata-se de ação declaratória de inexigibilidade de relação jurídica tributária cumulada com repetição de indébito, objetivando declarar a inexistência de relação jurídico tributária entre a autora e o Município de Campo Bom, no que diz respeito a exigência de recolhimento do ISS, bem como, restituir todos os valores indevidamente pagos à título ISS. Na sentença, julgou-se parcialmente procedente o pedido para determinar que, da base de cálculo do ISSQN devido pela autora, sejam excluídos os valores relativos aos serviços prestados pelos profissionais credenciados e, ainda, condenar o demandado à repetição de quantia paga indevidamente. No Tribunal a quo, deu-se parcial provimento à apelação interposta pelo Município de Campo Bom/RS. Esta Corte conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial. ... (Continua)

23 - STJ Recurso especial. Civil. Saúde suplementar. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Plano de saúde. Necrose de extremidade de membro inferior. Amputação. Prótese ortopédica. Custeio. Vinculação a ato cirúrgico. Necessidade. Dispositivo médico não implantável. Exclusão assistencial. CDC. Aplicação subsidiária. Norma específica. Prevalência.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC, Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos 2 e 3/STJ). ... (Continua)

24 - STJ R. Ans procurador:hugo paes rodrigues e outro(s) ementa processual civil. Administrativo. Embargos declaratórios recebidos como agravo regimental. Reconsideração. Planos privados de assistência à saude. Ressarcimento ao sus. Lei 9.656/98, art. 32. Subida dos autos.

1 - É admissível o provimento do agravo de instrumento para melhor exame da admissão do recurso especial, ao nuto do Relator.... (Continua)

25 - STJ Administrativo e processual civil. Agravo contra decisão que negou provimento ao recurso especial. Ausência parcial de prequestionamento. Aplicação da Súmula 211/STJ. Ausência de omissão. CPC/2015, art. 1.022, II. Reexame do contexto fático probatório produzido nos autos. Súmula 7/STJ.

1 - Não se configurou a ofensa ao CPC/2015, art. 1.022, II, uma vez que o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e solucionou a controvérsia, como lhe foi apresentada. Não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução. ... (Continua)

26 - STJ Recurso especial e agravo em recurso especial. Consumidor. Ação civil pública. Saúde suplementar. Serviço de assistência à saúde. Indicação da classificação internacional de doenças (cid) em requisições de exames e serviços de saúde. Condicionamento para a cobertura do serviço. Ausência de abusividade.

«1. Controvérsia estabelecida em sede de ação civil pública movida pelo Ministério Público do Rio de Janeiro em torno da exigência de indicação da CID (Classificação Internacional de Doenças) como condição para realização de exames e pagamento de honorários médicos por parte das operadoras de planos de saúde. ... (Continua)

27 - STJ Processual civil. Administrativo. Constitucional. Planos privados de assistência à saude. Ressarcimento ao sus. Lei 9.656/98, art. 32. Acórdão recorrido que decidiu a controvérsia à luz de interpretação constitucional. Competência do colendo STF.

1 - Fundando-se o Acórdão recorrido em interpretação de matéria eminentemente constitucional, descabe a esta Corte examinar a questão, porquanto reverter o julgado significaria usurpar competência que, por expressa determinação da Carta Maior, pertence ao Colendo STF, e a competência traçada para este Eg. STJ restringe-se unicamente à uniformização da legislação infraconstitucional.... (Continua)

28 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde ambulatorial. Emergência. Conclusão do acórdão pela ausência de caráter abusivo da cláusula de limitação de internação em uti por se tratar de modalidade ambulatorial. Precedente da terceira turma. Observância da abrangência da segmentação efetivamente contratada no plano de saúde. Inaplicabilidade da Súmula 302/STJ. Agravo interno improvido.

«1 - O Tribunal de origem, ao analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, afastando o caráter abusivo da referida cláusula. Nesse contexto, não é possível rever o entendimento propugnado sem proceder à interpretação de cláusulas contratuais e ao necessário reexame do conjunto fático probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. ... (Continua)

29 - STJ r ementa processual civil. Embargos de declaração. CPC/2015, art. 1.022, II. Vício inexistente. Rediscussão da controvérsia. Omissão. Inexistência.

1 - Os Embargos de Declaração não merecem prosperar, uma vez que ausentes os vícios listados no CPC/2015, art. 1.022. Os Aclaratórios constituem recurso de rígidos contornos processuais, exigindo-se, para seu acolhimento, os pressupostos legais de cabimento. ... (Continua)

30 - STJ Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Custeio. Operadora. Não obrigatoriedade. Antineoplásico oral. Não caracterização. Limitação lícita. Contrato acessório de medicação de uso domiciliar. Possibilidade. Assistência farmacêutica. Sus. Política pública. Remédios de alto custo. Relação nacional de medicamentos essenciais (rename).

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

31 - TJPE Processo civil, direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Alienação da carteira de planos individuais de uma operadora de saúde a outra. Obrigação de fazer. CPC/1973, art. 273. Antecipação de tutela, no sentido de determinar a manutenção da assistência médico hospitalar, nos termos e condições em que eram prestados pela operadora de saúde anterior. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento.

«1. Os contratos de plano de saúde se submetem às regras do Código de Defesa do Consumidor, admitindo-se, inclusive, a inversão do ônus da prova para facilitar a defesa desse. ... (Continua)

32 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Reajuste financeiro e por sinistralidade - Legalidade - Em se tratando de plano coletivo com menos de 30 vidas, o reajuste deverá observar o disposto no art. 3º da RN 309 da ANS, no sentido de que «É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento"- Não demonstração de equívoco nas importâncias cobradas- Cláusula que prevê a rescisão unilateral imotivada - Abusividade - Tratamento diferenciado aos planos coletivos empresariais com menos de 30 vidas - Aplicação do CDC - Reajuste por Faixa Etária aos 59 anos de idade - Os reajustes por faixa etária têm por fundamento a proporcionalidade entre a incidência de sinistros e a idade do segurado - Validade - Inaplicabilidade do Estatuto do Idoso - Inexistência de discriminação ou violação ao CDC - No Acórdão paradigma (REsp. Acórdão/STJ) que serviu de base ao Tema 952 do STJ, o reajuste impugnado na faixa dos 59 anos era de 88%, bem superior ao aqui em discussão de 57,01%, o que o Tribunal Superior entendeu não ser abusivo ou ilegal, uma vez que observou a RN 63/2002 da ANS como no presente caso, não havendo violação aos Temas 952 e 1016 do STJ - Recurso da autora provido em parte e apelação da ré provida.

33 - STJ Processual civil. Administrativo. Conselho regional de odontologia. Registro. Interpretação sistemática da Lei 9.656/1998, da Lei 6.839/1980 e da Lei 4.324/1964. Obrigação de fazer. Desprovimento do agravo interno. Manutenção da decisão recorrida. Incidência da Súmula 7/STJ.

I - Na origem, trata-se de ação ordinária com obrigação de fazer contra plano de assistência à saúde, objetivando o registro no conselho profissional. Na sentença o pedido foi julgado parcialmente procedente. No Tribunal a quo, a sentença foi mantida. ... (Continua)

34 - STJ Recurso especial. Assistência à saúde. Financiamento público e privado. Lei 9.656/1998. Planos de saúdes. Coberturas mínimas impostas por lei. Atendimento obstétrico. Assistência ao recém-nascido nos primeiros trinta dias após o parto. Desnecessidade de inscrição do neonato. Recurso não provido. CF/88, art. 197. Lei 9.656/1998, art. 10. Lei 9.656/1998, art. 12.

«1. O modelo de assistência à saúde adotado no Brasil é o de prestação compartilhada entre o Poder Público e instituições privadas. Essa a opção feita pela CF/88, art. 197, classificou as ações e serviços de saúde como de relevância pública, cuja execução pode se dar diretamente pelo Poder Público ou, sob sua fiscalização e controle, pela iniciativa privada. ... (Continua)

35 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Ação revisional de contrato de plano de saúde. Reajuste em decorrência de mudança de faixa etária. Estatuto do idoso. Vedada a discriminação em razão da idade. Lei 9.656/98, art. 35-E. CF/88, art. 230. Lei 10.741/2003, art. 15, § 3º.

«O Estatuto do Idoso veda a discriminação da pessoa idosa com a cobrança de valores diferenciados em razão da idade (art. 15, § 3º). Se o implemento da idade, que confere à pessoa a condição jurídica de idosa, realizou-se sob a égide do Estatuto do Idoso, não estará o consumidor usuário do plano de saúde sujeito ao reajuste estipulado no contrato, por mudança de faixa etária. ... (Continua)

36 - STJ Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Geap. Entidade de autogestão. Regime de custeio. Reestruturação. Preço único. Substituição. Precificação por faixa etária. Majoração da contribuição. Possibilidade. Estudos técnico-atuariais. Saúde financeira da operadora. Restabelecimento. Resolução geap/condel 616/2012. Legalidade. Aprovação pelos órgãos competentes. Gestão compartilhada. Política assistencial e custeio do plano. Tomada de decisão. Participação dos beneficiários. Modelo de contribuições. Direito adquirido. Inexistência. Exceção da ruína.

«1. Cinge-se a controvérsia a saber se a reestruturação no regime de custeio do plano de saúde administrado pela GEAP, entidade de autogestão, por meio da Resolução GEAP/CONDEL 616/2012, que implicou a majoração das mensalidades dos usuários, foi ilegal e abusiva. ... (Continua)

37 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. PLANO COLETIVO POR ADESÃO.

Ação de obrigação de fazer c/c declaratória de abusividade de cláusula contratual e indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência para condenar as rés a garantir ao autor a portabilidade para plano individual/familiar, sem necessidade de novas carências e a pagar compensação por danos morais na importância de R$ 3.000,00. Recursos interpostos pelas rés. PRELIMINARES. ILEGITIMIDADE PASSIVA. Não verificada. Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, enquanto fornecedora do serviço de assistência à saúde, integra a cadeia de fornecimento. SENTENÇA EXTRA PETITA. Inocorrência. Pedido que deve ser interpretado pelo conjunto da postulação, nos termos do art. 322, §2º, do CPC. Portabilidade para outro plano de saúde que está contida na pretensão. Precedentes. MÉRITO. RESCISÃO UNILATERAL. A despeito da possibilidade de rescisão imotivada de contrato coletivo, conforme entendimento do STJ, não foi comprovado o envio de prévia notificação ao beneficiário. Rés que não se desincumbiram no ônus de comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos termos do CPC, art. 373, II. Autor, ademais, que se encontra em tratamento médico com imunossupressores em razão de transplante renal. Aplicação da tese firmada no Tema Repetitivo 1082 do STJ. Rés que deverão assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até efetiva alta médica. Portabilidade do plano para modelo individual ou familiar, sem novas carências, adequadamente determinada. DANO MORAL. Não configurado. Da rescisão não se verificam maiores consequências para o autor, que não teve seu tratamento interrompido nem experimentou prejuízos em seu quadro de saúde. Precedentes desta Câmara. Sentença reformada apenas para excluir a condenação das requeridas ao pagamento de indenização por dano moral. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. (v. 46470)... (Continua)

38 - STJ R. Ans. «amicus curiae procurador. Adriana cristina dullius. Rs051201 embargado. Bradesco saude S/A. Advogado. Alessandra marques martini e outro(s). Sp270825 embargado. Mirian pereira bezerra da silva advogados. Leonardo lima ruas. Sp244340 cibelly gomes lima. Sp338577 interes.. Federação nacional de saúde suplementar. Fenasaúde. «amicus curiae advogados. Antonio eduardo gonçalves de rueda. Pe016983 alice bernardo voronoff de medeiros e outro(s). Df058608 interes.. Instituto Brasileiro de defesa do consumidor. «amicus curiae advogado. Walter jose faiad de moura e outro(s). Df017390 interes.. Instituto de estudos de saude suplementar. «amicus curiae advogado. André luiz souza da silveira. Df075643 interes.. Defensoria pública da União. «amicus curiae advogado. Sander gomes pereira junior interes.. Grupo de atuação estratégica das defensorias públicas estaduais e distrital nos tribunais superiores. Gaets. «amicus curiae advogado. Fernanda maria de lucena bussinger e outro(s). Sp343121 interes.. Saude Brasil. Associação Brasileira de proteção aos consumidores de planos e sistema de saude. «amicus curiae"documento eletrônico vda43633318 assinado eletronicamente nos termos do art. 1º § 2º, III da Lei 11.419/2006signatário(a). João otávio de noronha assinado em. 26/09/2024 18:09:58publicação no dje/STJ 3962 de 30/09/2024. Código de controle do documento. F844db8a-66ef-446d-967e-411d0da279e2 advogados. Francisco afonso padilha de melo. Pe023071 leonardo de lemos rodrigues. Pe020487 ementa embargos de declaração no recurso especial representativo de controvérsia. Plano de saúde coletivo. Cancelamento unilateral. Beneficiário submetido a tratamento médico de doença grave. Obscuridades. Hipótese de portabilidade. Responsabilidade pelo custeio de despesas. Matéria estranha ao objeto do recurso especial. «cuidados assistenciais prescritos". Alcance da expressão. Obscuridade reconhecida. Esclarecimento. Embargos de declaração acolhidos em parte.

1 - Os embargos de declaração são recurso de fundamentação vinculada e destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material existentes no julgado (CPC/2015, art. 1.022).... (Continua)

39 - TJPE Recurso de agravo no agravo de instrumento. Seguro saúde. Plano de saúde coletivo estipulado entre a seguradora e pessoa jurídica. Resilição do contrato. Necessidade de disponibilização de planos, individuais ou familiares, ao universo de beneficiários do plano coletivo cancelado, sem necessidade de novos prazos de carência. Aplicação da Resolução 19 do conselho de saúde suplementar. Consu. Requisito não cumprido pela seguradora. Impossibilidade de concessão do efeito suspensivo pretendido no agravo de instrumento. Recurso não provido por unanimidade.

«I - De acordo com o art. 1º da Resolução 19 da CONSU, as operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. ... (Continua)

40 - TJPE Recurso de agravo no agravo de instrumento. Seguro saúde. Plano de saúde coletivo estipulado entre a seguradora e pessoa jurídica. Resilição do contrato. Necessidade de disponibilização de planos, individuais ou familiares, ao universo de beneficiários do plano coletivo cancelado, sem necessidade de novos prazos de carência. Aplicação da Resolução 19 do conselho de saúde suplementar. Consu. Requisito não cumprido pela seguradora. Impossibilidade de concessão do efeito suspensivo pretendido no agravo de instrumento. Recurso não provido por unanimidade.

«I - De acordo com o art. 1º da Resolução 19 da CONSU, as operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. ... (Continua)

41 - TJSP Seguridade social. Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Arcando exempregadora com a integralidade das mensalidades do plano de saúde do seu ex-empregado, contribuindo ele, eventualmente, em regime de coparticipação, admissível é a permanência do dependente no plano após o falecimento do titular, não extinto o contrato, observado que o art. 31 da lei dos planos de saúde tem por objetivo assegurar direito à manutenção do plano ou seguro em razão de aposentadoria, evitando exclusão do beneficiário com idade mais avançada. Recurso provido.

42 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Intervenção da Agência Nacional de Saúde em operadora de saúde. Portabilidade especial de carências para outros planos, por adesão, a outras operadoras devidamente regulamentadas. Negativa de aceitação da beneficiária por parte de operadora sob a alegação de suspensão de comercialização do plano pretendido. Aparente abusividade, contrariando a função social e boa-fé inerentes aos contratos de assistência à saúde. Verossimilhança das alegações e risco de dano irreparável ou de difícil reparação. Antecipação de rigor. Decisão antecipatória mantida. Recurso da operadora não provido.

43 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Não determinando a legislação a formulação de novo contrato coletivo para reger planos dos trabalhadores aposentados, com custo, forma de reajuste e amplitude de cobertura, inadmissível alegação por parte de empresa automobilística no sentido de que o trabalhador inativo tenha escolhido participar de plano de saúde diferenciado. Recurso provido.

44 - TJSP Multa. Cominatória. Contrato de prestação de serviços de assistência médica. Determinada cobertura de tratamento fisioterápico por parte de operadora de planos de saúde, em deferimento de antecipação de tutela a beneficiário, verificado tempestivo cumprimento da ordem pela empresa, inadmissível execução de multa cominatória, anotado que não sendo o tratamento necessário ministrado diretamente pela operadora do plano, a emissão das necessárias guias caracteriza acatamento ao decidido, cabendo-lhe, em hipóteses tais, autorizar a realização dos procedimentos e providenciar o respectivo custeio. Recurso da empresa de saúde provido.

45 - TRT2 Liquidação extrajudicial. Empresa em liquidação judicial. Operadora de planos de saúde. Juros de mora. Inaplicável o entendimento contido na Súmula 304 do C. TST, uma vez que execução não está sendo direcionada em face da empresa que passou por regime de administração especial e, posteriormente, teve sua falência decretada. Além disso, a exclusão do cálculo de juros de mora, cujo entendimento aplica-se, tão somente a instituição financeira sob intervenção, não sendo extensível tal privilégio as empresas administradoras de planos privados de assistência à saúde, como é o caso da agravante.

46 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Sentença de procedência da pretensão para condenar a operadora do plano de saúde a cobertura de tratamento multidisciplinar consoante prescrito pelo médico assistente. Irresignação da operadora. Alegação de cerceamento de defesa afastada. Desnecessidade de produção de provas além daquelas que constam do caderno processual considerando a consolidação normativa e jurisprudencial a respeito. Fixação da carga horária, ainda, que cabe ao médico assistente já que a RN 541/2022 da ANS não estabelece limitação de sessões. Mérito. Parcial acolhimento. Manutenção da carga horária. Assistência de arteterapia. Ausência de obrigação de cobertura. Enunciado 39.1 desta C. Câmara. Inexistência de comprovação de quaisquer das hipóteses do Lei 9.656/1998, art. 10, §13. Sentença reformada em parte. ... (Continua)

47 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Menor - Portador de transtorno do espectro autista - Prescrição de tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS - Inadmissibilidade - A ANS pela RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN 469, DE 9 DE JULHO DE 2021, diante da relevância do tratamento do portador de TEA, regulamentou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), excluindo a limitação para as demais terapias - Consoante amplamente divulgado pela mídia, em reunião extraordinária realizada em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de forma que, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), convalidando o entendimento jurisprudencial anterior - Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada - Limitações de sessões - Abusividade por comprometerem a utilidade e eficácia do tratamento - Recurso desprovido.

48 - TJSP Recuperação de empresa. Judicial. Recurso interposto contra decisão que deferiu o processamento de recuperação judicial. Recorribilidade da decisão, que não tem natureza de «despacho de mero expediente. Alegação de falta de condição da ação. Sociedade operadora de plano de assistência à saúde. Inaplicabilidade da Lei nº: 11101/2005, a teor do artigo 2º, inciso II. Alienação da carteira de clientes com requerimento de desligamento na ANS (Agência Nacional de Saúde) como operadora de planos de saúde. Modificação do objeto social para exercer atividade médico-hospitalar. Sociedade empresária. Direito de pleitear recuperação judicial reconhecido. Recurso improvido.

49 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cominatória. Negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial. Inadmissibilidade. Procedimento médico não odontológico, como quer fazer crer a empresa de assistência médica apelante, que integra o rol da Resolução Normativa 338/2013 da ANS (Agência Nacional de Saúde), que dispõe sobre a cobertura mínima dos planos de saúde. Materiais devidamente justificados e não impugnados especificamente pela ré. Procedência mantida. Recurso não provido neste aspecto.

50 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA. FALSO COLETIVO.

Sentença de procedência para condenar as rés ao restabelecimento do plano de saúde da parte autora, nas mesmas condições anteriores, mediante o pagamento da contraprestação devida, bem como para declarar inexigível o valor cobrado pelo período no qual o plano permaneceu inativo (31 de outubro a 30 de novembro de 2023). Recurso da corré UNIMED. PRELIMINARES. DIALETICIDADE RECURSAL. Preliminar veiculada em contrarrazões. Não acolhimento. Argumentação articulada pela apelante que é suficiente e direcionada a impugnar os fundamentos da decisão. ILEGITIMIDADE PASSIVA. Não verificada. Fornecedora do serviço de assistência à saúde que integra a cadeia de fornecimento. MÉRITO. Após a prolação da sentença a autora solicitou o cancelamento do plano de saúde. Controvérsia remanescente quanto à regularidade da rescisão unilateral perpetrada pelas rés em período anterior ao cancelamento solicitado pela autora, já que a sentença reconheceu a inexigibilidade do valor cobrado no período em que o plano permaneceu inativo. Caracterização, na espécie, de contrato falso coletivo. Circunstância que afasta a possibilidade de rescisão unilateral imotivada pelas rés. Precedente do STJ. Existência de dois beneficiários que dependiam de tratamento médico contínuo, a corroborar a irregularidade da conduta das rés. Aplicação do Tema 1.082 do STJ. Precedentes desta Cãmara. Sentença mantida, prejudicado o pedido de manutenção do plano a partir do requerimento formulado pela autora. Revogação da tutela de urgência a partir de 27/05/2024, data em que a autora apresentou o requerimento administrativo solicitando o cancelamento do plano. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (V.45878)... (Continua)