seguradora cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO PELA SEGURADORA DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA ALIADA AO USO DE MEDICAMENTO. LIMINAR INDEFERIDA. ADMISSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PROVA PRÉ-CONSTITUÍDA DA PROBABILIDADE DO DIREITO DA AUTORA. HIPÓTESE EM QUE A SIMPLES EXISTÊNCIA DE CONTRATO DE SEGURO SAÚDE NÃO AUTORIZA A COBERTURA DE TODA E QUALQUER DESPESA. AUSÊNCIA DAS RAZÕES DA RECUSA DE COBERTURA DE OUTRA MODALIDADE DE TRATAMENTO. LIMINAR INDEFERIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO

2 - TJSP DIREITO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL.

Sentença que julga parcialmente procedentes os pedidos do autor, condenados os corréus solidariamente ao pagamento de indenização material em valor de R$ 18.696,20, rechaçados os pedidos contrapostos do corréu Robert. ... (Continua)

3 - TJSP CONSUMIDOR - INDENIZAÇÃO - NUBANK CELULAR SEGURO - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DO SINISTRO -

Apólice previa cobertura para roubo (fls. 15), que foi comprovado por BO (fls. 09/10) - Negativa por «inconsistências nas informações e documentações enviadas, concluindo que o evento não possuía cobertura securitária (fl. 20) - Contestação genérica versou sobre transferências em conta após roubo, situação diversa do caso concreto, com preliminar de ilegitimidade passiva, defendendo a ausência de responsabilidade por apenas ser o meio de pagamento e que cabia ao fornecedor realizar o «cancelamento das transações - Réplica mencionou que a recusa se deu pela loja na qual comprado o aparelho (NF de fl. 21: mundo eletros) ter histórico de fraudes na companhia, o que foi corroborado a fls. 82/83 - Não houve emenda, mas apenas esclarecimento sobre o pedido de obrigação de fazer, em cumprimento a determinação, consistindo este no cumprimento do contrato - Sentença de parcial procedência quanto à cobertura do valor do celular (R$ 7.103,04) - Preliminar arguida confunde-se com o mérito, consistente na alegação de que não há relação passível de gerar o dever de indenizar e que os fatos ocorreram por culpa da recorrida e/ou de terceiros - Financeira estipulante do seguro, que descontou em conta o valor mensal do prêmio e ingressou no mérito, é parte passiva legítima para responder o pedido de cobertura securitária - Preliminar rejeitada. ... (Continua)

4 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. MATÉRIA CÍVEL E CONSUMIDOR. AÇÃO REGRESSIVA DE RESSARCIMENTO (COBERTURA SECURITÁRIA). IMPROCEDÊNCIA NÃO PROVIMENTO.

Apelação cível objetivando a reforma de sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados nos autos da ação regressiva. ... (Continua)

5 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Tutela de urgência - Decisão que indefere a concessão de home care indicado pelo médio assistente - Segurado idoso (83 anos de idade) que apresenta Doença de Alzheimer, Parkinson e demência - Inconformismo - Relatórios médicos que indicam a necessidade de home care, descrevendo o profissional, em um deles, apenas alguns tratamentos domiciliares com periodicidade específica (fisioterapia, fonoaudiologia, nutricionista e médico clínico), sem apontamento das condutas de cuidados intensivos ou especializados a serem ministrados em casa por equipe de enfermagem - Cobertura domiciliar autorizada, porém, apenas da especialidades com frequência descrita - Necessidade de dilação probatória para melhor elucidação da controvérsia - Provimento em parte

6 - TJSP Seguro. Ação de indenização de seguro. Sentença de parcial procedência. Apelo da ré. O contrato de seguro prevê cobertura para o caso de morte dos sócios. Afastamento laboral não comprovado. Possibilidade de trabalho remoto por parte do falecido, o que ficou devidamente demonstrado pelas mensagens eletrônicas, conversas via aplicativo WhatsApp e pela prova oral carreada aos autos. A seguradora não exigiu exames prévios do segurado. Inteligência da Súmula 105 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Verba honorária aumentada. Apelo desprovido

7 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL. CONTRATO DE FINANCIAMENTO DE VEÍCULO.

Sentença de improcedência dos pedidos deduzidos em ação revisional de contrato. Insurgência recursal da autora, fundada no seguinte: a) abusividade da cobrança das tarifas de cadastro; b) venda casada do seguro prestamista; c) abusividade dos juros remuneratórios e dos encargos moratórios. ... (Continua)

8 - TJSP APELAÇÃO. CONTRATOS BANCÁRIOS. DECLARATÓRIA. NULIDADE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REPETIÇÃO DO INDÉBITO. EMPRÉSTIMO PESSOAL. RELAÇÃO DE CONSUMO.

Sentença de procedência parcial para declarar nula a cobrança do seguro. Insurgência recursal da instituição bancária requerendo o reconhecimento da validade da contratação dos seguros, diante da opção do autor, conforme proposta de adesão assinada e juntada aos autos, com pedido de redistribuição dos ônus de sucumbência. ... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL. CONTRATO DE FINANCIAMENTO DE VEÍCULO.

Sentença de parcial procedência dos pedidos deduzidos em ação de revisão contratual, que, em resumo, reconheceu a abusividade da contratação do seguro prestamista e determinou a restituição de valor em forma simples. Insurgência de ambas as partes. A autora pede: a) reconhecimento da abusividade da tarifa de registro de contrato; b) restituição em dobro do valor cobrado indevidamente; c) recálculo dar parcelas. O réu pede o reconhecimento da validade do seguro prestamista avençado no contrato. ... (Continua)

10 - TJSP CONTRATO -

Prestação de serviços - Plano de saúde - Autora, segurada diagnosticada com Lombalgia + Dor crônica intratável, CID 10: M54.5 / R52.1 - Indicação de procedimento cirúrgico + OPME especificados - Negativa de autorização - Inadmissibilidade - Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta, não cabendo à seguradora estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser prescrita, mas ao médico que assiste o paciente, por ser o profissional habilitado para tanta Súmula 102/STJ - Rol da ANS - Dano moral - Cabimento - Fixação em R$5.000,00 (cinco mil reais), cujo montante é apto a atender à dupla função do instituto indenizatório - Recurso da autora parcialmente provido, apelo da demandada ao qual se nega provimento... (Continua)

11 - TJSP CONTRATO -

Prestação de serviços - Plano de saúde - Aplicação do CDC - Autora, diagnosticada com estenose aórtica grave e comorbidades associadas (hipertensão arterial sistêmica, DLP e pneumopatia) - Indicação de procedimento cirúrgico de implante de valva transcateter (TAVI) - Negativa de autorização - Inadmissibilidade - Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta, não cabendo à seguradora estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser prescrita, mas ao médico que assiste o paciente, por ser o profissional habilitado para tanta Súmulas 95 e 102 desta Corte - Rol da ANS - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, com base nos EREsp. Acórdão/STJ e o EREsp. Acórdão/STJ (DJe 3/8/2022) - Lei 14.454/2022 - Tratamento não experimental - Eficácia do tratamento indicado - Honorários sucumbenciais - Inteligência do § 3º do art. 85 do CPC-2015 - Tema 1076 - Recurso da autora provido, apelo da demandada ao qual se nega provimento... (Continua)

12 - TJSP RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO COSENTYX MEDICAMENTO REGISTRADO E APROVADO NA ANVISA COMO EFICAZ PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE. ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR O MEDICAMENTO INSERIDO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA SÚMULA 102 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ROL DA ANS QUE NÃO PODE SER CONSIDERADO TAXATIVO. AGÊNCIA REGULADORA QUE NÃO PODE LIMITAR DIREITO DE FORMA A TORNAR INÓCUO O TRATAMENTO RECONHECIDA DEFASAGEM ENTRE REGULAMENTAÇÕES ADMINISTRATIVAS E AVANÇO DA MEDICINA ESCOLHA QUE CABE TÃO SOMENTE AO MÉDICO RESPONSÁVEL E AO PACIENTE DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO

13 - TJSP AÇÃO DECLARATÓRIA. SEGURO VEICULAR. QUITAÇÃO DE FINANCIAMENTO.

Autores que requerem a condenação da instituição financeira ré à quitação do financiamento bancário, em razão do falecimento do segurado. Sentença de improcedência. Apelo dos autores. Ausência de provas acerca de eventual contratação de seguro prestamista. Cédula de crédito bancário que indica a contratação apenas de seguro de responsabilidade civil facultativo, com cobertura limitada a danos corporais, morais, estéticos e materiais. Quitação do financiamento bancário indevida. Improcedência da ação. Sentença mantida. Recurso não provido... (Continua)

14 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.

Recurso contra a decisão que concedeu a tutela de urgência determinando o restabelecimento da cobertura do plano de saúde da autora. Contrato coletivo por adesão. Insurgência da ré - Descabimento. Presença de fundado receio de ocorrência de dano de difícil reparação. Segurada em tratamento oncológico para câncer de mama há três anos. Questão atinente à regularidade ou não da rescisão que deve ser esclarecida no decorrer do feito, sob o crivo do contraditório. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

15 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. FINANCIAMENTO DE VEÍCULO CONTRATADO COM SEGURO PRESTAMISTA. MORTE DO SEGURADO POR COVID-19. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE PANDEMIA DA COBERTURA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. 

Caso em exame: trata-se de apelação interposta contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos da autora, fixando honorários advocatícios em 10% do valor da causa. A autora sustenta abusividade na cláusula que exclui a cobertura securitária em caso de óbito por Covid-19 e violação do dever de informação.  ... (Continua)

16 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência pretendida pela Autora. ... (Continua)

17 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -

Negativa da seguradora em fornecer medicamento sob alegação de estar em desacordo com as diretrizes de utilização do Rol da ANS e tratar-se de medicamento off label - Substância que faz parte do tratamento quimioterápico, auxiliando no controle da neoplasia - Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano - Inteligência da Súmula 96 deste E. TJSP - Valor da multa arbitrado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade - Recurso não provido... (Continua)

18 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -

Insurgência contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a agravada à cobertura dos procedimentos reparadores prescritos à autora dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida - Admissibilidade - Não pode ser considerada meramente estética a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica - Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS - Inteligência da Súmula 97 deste E. TJSP - Tutela de urgência viável - Suspensão da demanda originária, de rigor, em razão da pendência do julgamento de recurso repetitivo ... (Continua)

19 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Câncer. Tratamento. Cobertura. Natureza do rol da ans. Irrelevância. Pet-Ct. Custeio. Possibilidade. Acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Decisão mantida.

1 - Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora.... (Continua)

20 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022. Cerceamento de defesa. Prova técnica. Ausência. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Plano de saúde. Câncer. Tratamento. Cobertura. Natureza do rol da ans. Irrelevância. Radioterapia com técnica imrt. Custeio. Possibilidade. Acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Danos morais. Descaracterização. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.... (Continua)

21 - STJ Direito civil e processual civil. Agravo interno. Seguro. Invalidez parcial. Pagamento administrativo. Indenização securitária proporcional ao grau de invalidez. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Acórdão recorrrido em consonância com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Recurso não provido.

I - Caso em exame... (Continua)

22 - TJSP RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA PELO HOSPITAL DE VALORES GLOSADOS PELA RÉ, RELATIVOS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO A QUE FOI SUBMETIDA A AUTORA - NEGATIVAÇÃO DO NOME DA AUTORA, EM RAZÃO DA RECUSA DA RÉ DE QUITAR A IMPORTÂNCIA EM ABERTO - R. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

23 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Pretensão de fornecimento do medicamento «Acalabrutinibe para tratamento de câncer no sistema linfático. Sentença de parcial procedência. Negativa da operadora de saúde baseada no não cumprimento de prazo de carência. Abusividade. Demonstrado nos autos que não se tratava de doença preexistente. Inaplicabilidade da cobertura parcial temporária. Prazo carência do plano de saúde superado durante o curso processual, já que o contrato foi firmado em maio de 2022. Manutenção da condenação da ré no pagamento de indenização por morais, uma vez que, conforme já decidido pelo C. STJ, a negativa ilegítima e abusiva de procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde causa dano moral ao segurado. Situação que extrapolou o chamado mero dissabor. Valor fixado que não comporta redução, tendo respeitado os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Reiteração da conduta da requerida em face do autor.

24 - TJSP Ação cominatória destinada ao fornecimento de prótese ortopédica em decorrência de cirurgia de amputação da perna direita - Procedência em primeiro grau - Direito do paciente à cobertura e dever da operadora de fornecimento/disponibilização do material solicitado pelo profissional médico - Inexistência de fins estéticos, mas funcionais - Providência indispensável ao tratamento do beneficiário, relacionada ao ato cirúrgico de amputação - Inexistência de violação à exclusão de cobertura contida na Lei 9.656/98, art. 10, VII - Indispensabilidade do tratamento na modalidade pretendida - Precedentes da instância superior - Rol da agência reguladora do setor de caráter meramente referencial, enunciativo - Procedimento baseado em orientação do médico assistente - Inexistência de sugestão de outro método alternativo equivalente ou a existência de informações de eventual ineficácia do tratamento recomendado, nos termos da Lei 14.454/1922 - Sentença mantida - Recurso não provido

25 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO PRESTAMISTA. MORTE DO SEGURADO. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO DO SEGURADO SOBRE O ESTADO DE SAÚDE. MÁ-FÉ CONFIGURADA. LEGITIMIDADE DA RECUSA SECURITÁRIA. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação interposta pelo autor contra sentença que julgou improcedente o pedido de indenização referente a seguro prestamista vinculado a financiamento automotivo. O autor pleiteia a condenação dos réus ao pagamento da indenização decorrente do falecimento da segurada, sustentando que não houve má-fé e que esta não pode ser presumida. ... (Continua)

26 - TJSP SEGURO DE VIDA -

Pretensão de cobrança de indenização securitária deduzida pelos beneficiários julgada improcedente - Negativa da cobertura fundada na alegação de doença preexistente - Boa-fé na contratação que deve ser exigida de ambas as partes - Conhecimento prévio da doença pelo segurado devidamente comprovado - Má-fé evidenciada - Recusa ao pagamento da indenização que se mostrou acertada - Sentença de improcedência mantida - Apelação não provida... (Continua)

27 - TJSP DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DE CONCESSIONÁRIA DE SERVIÇO PÚBLICO. DANOS MATERIAIS EM VEÍCULO DECORRENTES DE OBJETO NA PISTA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Recurso inominado interposto pela ré contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização material à autora, em razão de danos causados ao seu veículo durante a circulação em rodovia sob a administração da ré, ocasionados por objeto na pista não removido a tempo. ... (Continua)

28 - TJSP APELAÇÃO DO AUTOR - AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO BANCÁRIO -

Concessão de crédito para aquisição de veículo - Pretensão de limitação da taxa de juros remuneratórios à taxa média do mercado - Juros estipulados entre as partes de 3,01% ao mês, enquanto a taxa média divulgado pelo BACEN para dezembro de 2.021 foi de 2,00% ao mês - Precedentes qualificados (temas 24 e 25 e súmula 382, STJ) - Taxa de juros remuneratórios inferior ao triplo da taxa média praticada por instituições financeiras no momento da contratação - Capitalização (temas 247 e 953, STJ) - Abusividade não caracterizada - Tarifas de avaliação do bem e registro do contrato - Serviços efetivamente prestados pelo réu e, assim, autorizado o repasse dos preços ao consumidor, não havendo que falar em abusividade (Tema 958, E. STJ) - Seguro de proteção financeira - Prática abusiva - Pacto conexo não evidencia a liberdade do contratante em eleger seguradora de sua preferência (art. 6º, II, CDC) - Tese firmada pelo E. STJ (Tema 972) - Nulidade da contratação da cobertura securitária - Recálculo das parcelas mensais após extirpado tal encargo contratual - Repetição do indébito na forma dobrada - Art. 42, parágrafo único, do CDC c/c Tema 929, do E. STJ, observadas as datas dos pagamentos e a modulação de efeitos (EAREsp. Acórdão/STJ) - RECURSO PROVIDO EM PARTE, para declarar a nulidade do seguro prestamista, determinando-se o recálculo das prestações e a restituição dos valores desembolsados pelo autor a tal título, autorizada a compensação em relação ao saldo devedor.... (Continua)

29 - TJSP APELAÇÃO DO RÉU - AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO BANCÁRIO -

Concessão de crédito para aquisição de veículo automotor - Relação de consumo (súmula 297, E. STJ) - Adequação da taxa de juros e legalidade das tarifas de registro do contrato e avaliação do bem assentadas na origem - Princípio tantum devolutum  quantum appellatum - Seguro de proteção financeira -   Configuração de prática abusiva - Pacto conexo que não evidencia a liberdade do contratante em eleger a seguradora de sua preferência (CDC, art. 6º, II) - Incidência de tese assentada pelo E. STJ em sede de recursos repetitivos (Tema 972) - Nulidade da cláusula contratual e do instrumento apartado - Restituição da quantia desembolsada a título de cobertura securitária, na forma simples - Aplicação do disposto no art. 252, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça deste Estado, com o acréscimo dos fundamentos declinados neste voto - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

30 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. VÍCIOS CONSTRUTIVOS. INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA. ADITAMENTO OU ALTERAÇÃO DO PEDIDO. INADMISSÍVEL APÓS CITAÇÃO, SEM CONSENTIMENTO DA PARTE REQUERIDA. INTELIGÊNCIA DO CPC, art. 329, II. LEGITIMIDADE PASSIVA DA SEGURADORA. CONFIGURAÇÃO. PRESCRIÇÃO. AFASTADA. INCIDÊNCIA DO art. 205 DO CC. INAPLICABILIDADE DO PRAZO ÂNUO PREVISTO NO art. 206, §1º, II, DO CC. PRECEDENTE. RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA. NÃO INCIDÊNCIA DAS HIPÓTESES DE EXCLUSÃO DA COBERTURA SECURITÁRIA, À LUZ DO RESP 1.804.965/SP. PERÍCIA. CONSTATAÇÃO DE FALHA CONSTRUTIVA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. VERIFICAÇÃO. RISCO DE DESABAMENTO. PRECEDENTES. RECURSO, NA PARTE CONHECIDA, PROVIDO EM PARTE.

Não pode a parte modificar o pedido inicial após a citação do réu, sem o consentimento deste, sob pena de violação do disposto no CPC, art. 329. ... (Continua)

31 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de responsabilidade securitária. Seguro habitacional obrigatório. Sistema financeiro de habitação. Interesse da cef e competência da Justiça Federal. Julgamento do tema 1.011 pelo STF. Preclusão. Vícios de construção. Cláusula restritiva. Abusividade reconhecida. Responsabilização da seguradora. Precedentes. Agravo interno desprovido.

1 - Opera-se a preclusão quando a agravante, nas razões do agravo interno, expressamente afirma não ter interesse em recorrer de parte da decisão agravada (quanto ao interesse da CEF e à competência da Justiça Federal) e, posteriormente, por simples petição, pretende o reexame de tais matérias com base no julgamento do Tema 1.011 pelo STF.... (Continua)

32 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.

Segurado diagnosticado com artrose com estenose de canal vertebral. As comorbidades e o insucesso do tratamento medicamentoso levaram à prescrição de cirurgia por técnica endoscópica por vídeo e denervação rizotomia com Rádio. Dores que dificultam o deambular. Cobertura devida. Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes. Observância do princípio da boa-fé contratual. Aplicação da Súmula 102/TJSP. Rol da ANS de natureza exemplificativa. Ônus da prova. Fato constitutivo do direito do autor demonstrado, nos termos do CPC, art. 373, I, e art. 12, II, «e da lei 9.656/98 e art. 8º, III, da Resolução Normativa 465/2021, da ANS. Seguradora que não se desincumbiu do seu exclusivo encargo probatório, sequer indicando tratamento igualmente eficaz à prescrição e que estivesse inserido no referido rol da ANS, conforme ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP. Lei 14.454/2022. Necessidade de resguardar o direito à saúde. Sentença invertida. Apelo provido... (Continua)

33 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Segurada portadora de dermatite atópica grave. Prescrição do medicamento «Dupilumabe". Procedência. Inconformismo da seguradora. Descabimento. Prescrição médica justificada. Ineficácia de tratamentos padronizados. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde). Medicamento incluído na RN 465/2021 pela RN 571/2023, em vigor a partir de 10/02/2023. Cobertura obrigatória do medicamento. Precedentes do STJ e do TJSP. Rol da ANS que tem natureza exemplificativa. Lei 14.454/2022. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

34 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C DANOS MORAIS.

Parcial procedência da ação e improcedência da reconvenção. Insurgência das rés. Recurso adesivo da autora. Aplicabilidade do CDC. Pacto firmado antes da Lei 9.656/98. Contrato não adaptado. Incidência do Tema 123 do STF. Inaplicabilidade da Lei 9.656/98. Violação as normas do CDC. Segurado internado emergencialmente. Prescrição do tratamento «Assistência Pulmonar Extracorpórea com Oxigenação por Membrana (ECMO). Negativa de cobertura da seguradora. Cobrança do hospital em face do paciente. Havendo a cobertura da doença não poderá o plano de saúde limitar seu tratamento, negando-se ao custeio ou restringindo-se o número de sessões. A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Internação emergencial. Hospital da rede credenciada. Súmula 102/TJSP. Rol exemplificativo da ANS. Tratamento eleito pelo corpo clínico do hospital referenciado. Parecer do CONITEC sobre benefícios do tratamento e possível recuperação de morte evitável. Precedentes do TJSP sobre o mesmo procedimento. Cobertura pela seguradora devida. Danos morais. Seguradora que frustrou o objeto do contrato pactuado, colocando a saúde do beneficiário em risco. Situação que não pode ser caracterizada como mero descumprimento contratual ou dissabor. Ocorrência de danos morais. Cobrança do hospital legítima. Serviço prestado. Recusa de pagamento dos serviços pela seguradora. Ausência de ato ilícito do hospital. Indenização devida apenas pela seguradora. Manutenção do quantum indenizatório em R$ 8.000,00. Improcedência da reconvenção. Manutenção. Responsabilidade pelo pagamento é da seguradora. Hospital optou por propor reconvenção apenas em face da autora. Inexigibilidade da dívida em face da autora reconhecida na ação principal. Sucumbência. Improcedência do pedido de indenização por danos morais em face do hospital. Honorários sucumbenciais devidos pela autora. Improcedência da reconvenção. Honorários bem fixados. Opção do hospital em não incluir a seguradora no polo passivo. Sentença mantida. Recursos desprovidos.... (Continua)

35 - TJSP RECURSO DE APELAÇÃO -

Ação de cobrança de seguro c.c danos morais - Morte do segurado em acidente de trânsito - Negativa do pagamento de indenização - Alegação da seguradora de agravamento de risco do segurado em razão de estar sob efeito de álcool - Embriaguez como fator de risco excluído pela cobertura - Não cabimento - Entendimento da Súmula 620/Colendo STJ - Embriaguez que não exime a responsabilidade de pagamento da indenização pela seguradora - Indenização devida - Danos morais não configurados - Inexistência de transtorno psíquico ou desequilíbrio à integridade pessoal - Mero aborrecimento compatível com a vida cotidiana - Precedentes deste E. Tribunal de Justiça - Sentença mantida - Recursos não providos... (Continua)

36 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Acidente de trânsito - Ação de reparação de danos materiais e morais em fase de cumprimento de sentença - Irresignação contra decisão que acolheu a impugnação apresentada pelos executados (agravados) e determinou o recálculo dos valor das indenizações de acordo com o título executivo (sentença reformada em parte por Acórdão desta Câmara Julgadora) - Regularidade - Excesso de cálculos observado - Necessidade de se observar de forma objetiva os limites da apólice securitária contratada para indicar a responsabilidade da seguradora litisdenunciada (enquadramento de cada indenização e forma de incidência dos juros de mora incidentes) - Responsabilidade da seguradora pelo pensionamento que deve observar o limite contratado para danos corporais, que não se confunde com cobertura para danos materiais - Existência, outrossim, de cobertura específica para danos morais que deve ser observada - Juros de mora bem determinados - Decisão mantida - Recurso de agravo não provido... (Continua)

37 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - SEGURO RESIDENCIAL - COBERTURA DE SINISTRO -

Pretensão dos autores de condenar a seguradora na cobertura das rachaduras nas paredes, piso e contrapiso que ocasionaram a interdição parcial do imóvel - Sentença de parcial procedência para condenar a companhia de seguros ao pagamento do valor de R$ 40.073,22, afastado o dano moral - Irresignação de ambas as partes - Mérito - Aplicação do CDC - Recusa de cobertura que se pautou no argumento de erros de engenharia e vícios construtivos do imóvel - Contrato de adesão - Presunção de boa-fé do consumidor não elidida pelas provas dos autos - Ausência de vistoria prévia pela seguradora do estado do imóvel e impossibilidade dos consumidores aferirem a regularidade da construção - Legítima expectativa dos segurados - Correção monetária que deve ser fixada a partir do laudo pericial que determinou o montante a ser indenizado - Sentença parcialmente reformada - RECURSO DA SEGURADORA PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DOS AUTORES NÃO PROVIDO... (Continua)

38 - TJSP APELAÇÃO - COBRANÇA POR SERVIÇOS HOSPITALARES - PRESCRIÇÃO AFASTADA - PRONTO-SOCORRO QUE AINDA NÃO HAVIA SIDO DESLIGADO DA REDE DE CREDENCIADOS DA NOTRE DAME - AUTORIZAÇÃO EXPRESSA DA SEGURADORA QUANDO DA INTERNAÇÃO

Prescrição não configurada, aqui à consideração de limite quinquenal, tomando a norma do art. 206, §5º, I, do Código Civil ... (Continua)

39 - TJSP CONTRATO -

Prestação de serviços - Plano de saúde - Segurada com diagnóstico de TCG - Tumor de Célula Gigante no fêmur distral direito - CID D 48 - Recidiva da doença - Indicação de uso do medicamento «Denosumab de 120MG em virtude do risco de amputação do membro inferior direito - Insurgência contra sentença que julga procedente o pedido para o custeio do medicamento - Pretensão recursal de improcedência da ação - Descabimento - Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta - Rol da ANS - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, com base nos EREsp. Acórdão/STJ e o EREsp. Acórdão/STJ (DJe 3/8/2022) - Lei 14.454/2022 - Tratamento não experimental - Eficácia do tratamento indicado - Sentença mantida - Recurso improvido.... (Continua)

40 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Mudança radical de entendimento pelo advento da Lei 14.454/22, do Parecer Técnico 39/2021 e das RN 539/22 e 541/2022 da ANS, sepultando a antiga polêmica de inadmissibilidade de cobertura de tratamento indicado pela batida e vencida tese de rol taxativo da ANS. Precedentes em números consideráveis e quase próximo de jurisprudência sumulada, sem limite de sessões e sem restrições das terapias - REEMBOLSO - Para o tratamento custeado pelo próprio autor, antes do deferimento da tutela antecipada, o reembolso deve ser integral, pois a recusa de cobertura, por parte da requerida, foi indevida. Após a concessão da tutela antecipada, o tratamento de que necessita o paciente: (i) preferencialmente, deverá ocorrer em clínicas credenciadas à seguradora ou operadora do plano de saúde; (ii) na ausência, será em clínica particular, arcando a seguradora ou operadora do plano de saúde integralmente com o custo do atendimento; (iii) caso exista rede credenciada, mas o paciente decida por se utilizar de estabelecimentos particulares, o reembolso se fará na conformidade do contrato. ... (Continua)

41 - TJSP CERCEAMENTO DE DEFESA -

Não ocorrência - Existência de prova suficiente para a formação da convicção do juiz - Preliminar afastada. ... (Continua)

42 - TJSP CONTRATO -

Prestação de serviços - Plano de saúde - Segurado com diagnóstico de Doença de Crohn (CID 10 - k50.0) - Insurgência contra sentença que julga procedente o pedido para o custeio do medicamento Stelara (Ustequinumabe), na dosagem de 130MG / 90MG e determina a condenação da ré ao pagamento de astreintes na monta de R$90.000,00, pelo descumprimento da decisão liminar de fornecimento do fármaco - Pretensão recursal de improcedência da ação ou redução das astreintes - Parcial Cabimento - Custeio do medicamento que deve ser mantido - Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta - Rol da ANS - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, com base nos EREsp. Acórdão/STJ e o EREsp. Acórdão/STJ (DJe 3/8/2022) - Lei 14.454/2022 - Tratamento não experimental - Eficácia do tratamento indicado - Valor fixado a título de astreintes que comporta reparo - Redução da quantia para a monta de R$30.000,00 pelo descumprimento que visa evitar o enriquecimento ilícito - Fixação de novo ciclo de multas diárias de R$1.000,00, limitado a R$30.000,00, para a hipótese de descumprimento no fornecimento da medicação - Inexistência de comprovação de cumprimento da medida - Sentença mantida, salvo com relação às astreintes - Recurso parcialmente provido.... (Continua)

43 - TJSP CONTRATO -

Prestação de serviços - Plano de saúde - Cobertura de terapia multidisciplinar, prescrita a menor portador de Transtorno do Espectro Autista, em clínica descredenciada, onde já vinha se tratando, enquanto o atendimento não puder ser realizado integralmente em local credenciado, próximo à residência do segurado - Necessidade - Restrição abusiva, a qual afronta as normas de proteção e defesa do consumidor - Inteligência da RN 469/2021, alterada pela RN 539, de 23 de junho de 2022, havendo previsão de fornecimento da prescrição feita pelo médico que cuida do paciente, por prestador capacitado para tanto - Dano moral - Ocorrência - Fixação do montante de R$ 10.000,00, apto a atender à dupla finalidade do instituto indenizatório - Adequação da verba honorária, nos termos do entendimento do C. STJ - Recurso dos autores provido, improvido o da ré... (Continua)

44 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -

Insurgência contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para determinar a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito à autora - É vedado à seguradora influir na escolha do tratamento ao paciente, cabendo apenas ao médico essa escolha - Relatório detalhado que evidencia a urgência no tratamento - Autora que vem sofrendo fortes dores - Urgência - Recurso provido, COM OBSERVAÇÃO... (Continua)

45 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro-Saúde. Contrato. Omissão, contradição ou carência de fundamentação inexistentes. Acórdão devidamente justificado. Cobertura integral. Súmula 7/STJ. Ocorrência de danos morais. Enunciado sumular 7 deste superior tribunal. Agravo interno desprovido. 1. Não há nenhuma omissão, contradição ou carência de fundamentação a ser sanada no julgamento estadual, portanto inexistentes os requisitos para reconhecimento de ofensa ao CPC, art. 1.022. O acórdão dirimiu a controvérsia com base em fundamentação sólida, sem tais vícios, tendo apenas resolvido a celeuma em sentido contrário ao postulado pela parte insurgente. 2. A segunda instância concluiu que a internação em clínica psiquiátrica decorreu de situação emergencial; existiu indicação médica para tanto; o atendimento estava previsto no rn 428/2017, art. 10 da agência nacional de saúde suplementar (ans), instrumento que prevê cobertura assistencial mínima das operadoras de plano de saúde; e entendimento de que a indicação das supostas clínicas conve niadas teriam vindo desacompanhadas de documentos comprobatórios da aptidão para o tratamento necessário ao autor, ônus que cabia à seguradora, razão por que deveria arcar com a integralidade dos custos com o tratamento. Aplicação das sSúmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

3 - O acórdão atestou a ilicitude da conduta da operadora ao negar a cobertura dos tratamentos pleiteados necessitados pela parte demandante em um dos momentos de maior fragilidade em sua vida, atuação da recorrente qualificada como prestação de serviços de saúde de forma deficiente, fixando indenização no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Incidência do Súmula 7 desta Corte Superior. 4. A jurisprudência desta Corte de Justiça «é no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, D Je de 22/5/2024). 5. Agravo interno desprovido.... (Continua)

46 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Beneficiário portador de tea. Tratamento por terapia multidisciplinar. Negativa de cobertura. Inadmissibilidade. Ofensa aos arts. 489 e 1.022, ambos do CPC/2015. Alegação genérica. Deficiência recursal. Súmula 284/STF. Acórdão recorrido em consonância com o entendimento desta corte superior. Incidência da súmula 83/STJ. Cerceamento de defesa. Inexistência. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Ausência de fundamentos que justifiquem a alteração da decisão agravada. Agravo interno desprovido.

1 - É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa aos arts. 489 e 1.022, ambos do CPC/2015, se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão tornou-se omisso, contraditório ou obscuro. Aplica-se o óbice da Súmula 284/STF à hipótese.... (Continua)

47 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processo civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento adequado e necessário para a preservação da vida do paciente. Sofrimento e angústia que ultrapassou o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual. Danos morais configurados. Revisão do julgado. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, «embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada (REsp. Acórdão/STJ, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014).... (Continua)

48 - TJSP APELAÇÃO DA AUTORA - AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO BANCÁRIO -

Ofensa à dialeticidade recursal não configurada - Concessão de crédito para aquisição de veículo - Relação de consumo (súmula 297, STJ) - Seguro de proteção financeira (prestamista) - Prática abusiva - Venda casada (art. 39, I, CDC) - Pacto conexo não evidencia a liberdade da contratante em eleger seguradora de sua preferência (art. 6º, II, CDC) - Tese firmada pelo E. STJ (Tema 972) - Princípio da causalidade inaplicável no caso concreto - Necessidade de ajuizamento da ação decorreu de conduta irregular praticada pelo réu - RECURSO PROVIDO para, reconhecendo a nulidade da cobertura securitária vinculada ao pacto principal, condenar o réu à restituição do montante desembolsado pela autora a tal título, na forma simples... (Continua)

49 - TJSP APELAÇÃO DO AUTOR - REVISIONAL DE CONTRATO BANCÁRIO -

Concessão de crédito para aquisição de veículo - Pretensão de limitação da taxa de juros remuneratórios à taxa média do mercado - Juros estipulados entre as partes de 3,5338% ao mês, enquanto a taxa média divulgado pelo BACEN para fevereiro de 2.022 foi de 1,98% ao mês - Precedentes qualificados (Temas Repetitivos 24, 25 e 27, e súmula 382, STJ) - Taxa de juros remuneratórios inferior ao triplo da taxa média praticada por instituições financeiras no momento da contratação - Seguro de proteção financeira (prestamista) - Prática abusiva (venda casada) - Pacto conexo não evidencia a liberdade do contratante em eleger seguradora de sua preferência (art. 6º, II, CDC) - Tese firmada pelo E. STJ (Tema Repetitivo 972) - Tarifa de registro do contrato - Réu não demonstrou a efetiva prestação do serviço, de modo que vedado o repasse do preço respectivo ao consumidor (Tema Repetitivo 958, STJ) - Devolução de valores na forma simples - RECURSO PROVIDO EM PARTE, para declarar a ilegalidade das cobranças da tarifa de registro e da cobertura securitária, condenando o réu à restituição do montante total desembolsado pelo autor a tais títulos... (Continua)

50 - TJSP APELAÇÃO DO AUTOR E DO RÉU - AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO BANCÁRIO -

Concessão de crédito para aquisição de veículo - Tarifas de avaliação do bem e de registro do contrato - Serviços efetivamente prestados pelo réu e, assim, autorizado o repasse dos preços ao consumidor (Tema 958, E. STJ) - Tarifa de cadastro - Cláusula contratual válida - Cobrança legítima (Tema Repetitivo 620 e súmula 566, STJ) - Seguro prestamista - Prática abusiva (venda casada) - Pacto conexo não evidencia a liberdade do contratante em eleger seguradora de sua preferência (art. 6º, II, CDC) - Tese firmada pelo E. STJ (Tema 972) - Mantida a nulidade da contratação da cobertura securitária - Juros de mora (Taxa Selic) - Aplicação dos art. 389 e 406, do CC - Precedentes do STJ - RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO E RECURSO DO RÉU PARCIALMENTE PROVIDO, a fim de que os juros de mora correspondam à taxa legal (Taxa Selic - art. 389 e 406, do CC)... (Continua)