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Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO PARCIAL. CIRURGIA. DESPESAS MÉDICAS. CLÁUSULAS ABUSIVAS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

Ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada contra operadora de planos de saúde em razão da negativa de cobertura de tratamento para Síndrome de Jacobsen e de cirurgia em tumor ósseo. ... (Continua)

2 - STJ Agravo interno nos embargos de divergêcia no agravo no recurso especial. Planos de saúde. Revisão contratual com declaração de nulidade de cláusulas abusivas. Reexame de fatos e interpretaçãode cláusulas contratuais. Inadmissibilidade. Insurgência da agravante.

1 - Não se conhece do agravo interno por intempestividade quando interposto após esgotado o prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do art. 1.021 c/c o CPC/2015, art. 1.070. ... (Continua)

3 - TJSP DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS À EXECUÇÃO. COBRANÇA DE AVISO PRÉVIO E PRÊMIO COMPLEMENTAR. CLÁUSULAS CONTRATUAIS ABUSIVAS. SENTENÇA MANTIDA.

Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes embargos à execução, extinguindo a execução referente à cobrança de aviso prévio e prêmio complementar de plano de saúde coletivo. O embargante sustentou a falta de certeza, exigibilidade e liquidez do título executivo. A embargada defendeu a regularidade da cobrança com base no contrato e no princípio «pacta sunt servanda, além da aplicabilidade do art. 17 da Resolução Normativa 195/2009 da ANS, parcialmente revogado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2) Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula de cobrança de aviso prévio e prêmio complementar após a rescisão contratual; (ii) estabelecer se há fundamento jurídico para a manutenção dessas cobranças com base no art. 17 da Resolução Normativa 195/2009 da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3) A jurisprudência do STJ e do Tribunal Regional Federal da 2ª Região considera abusiva a cobrança de aviso prévio e prêmio complementar em planos de saúde coletivos com número reduzido de participantes, caracterizando-os como «falsos coletivos". 4) A Resolução Normativa 195/2009 da ANS, que respaldava tais cobranças, foi parcialmente anulada por decisão com efeitos erga omnes na Ação Civil Pública 0136265-83.2013.4.02.5101, tornando nulas as cláusulas de fidelidade e aviso prévio. 5) A Resolução Normativa 455/2020 da ANS revogou expressamente o parágrafo único do RN 195/2009, art. 17, e a atual RN 557/2022 não prevê a obrigatoriedade de aviso prévio ou período mínimo de fidelidade. 6) O ônus da prova de utilização do plano de saúde após o pedido de rescisão recai sobre a parte ré, que não apresentou prova suficiente para demonstrar a efetiva utilização. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido... (Continua)

4 - TJSP PLANOS DE SAÚDE.

Pedido de reembolso integral referente a procedimento cirúrgico realizado fora da rede referenciada/credenciada. Sentença de improcedência. Reconhecida a legalidade da cláusula limitante, visto que não abusiva. Não obrigação ao reembolso de procedimento realizado em instituição e com médicos sem ligação com a Operadora do Plano de saúde, reconhecida. Apelo desprovido. Sentença mantida. Honorários majorados... (Continua)

5 - TJSP PLANOS DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de repetição de indébito. Previsão de reajuste por Sinistralidade e VCMH. Ônus comprobatório da Ré. Cláusula prevendo o reajuste é válida. Ausência de demonstração quanto á necessidade do reajuste devida, tornando as cláusulas em apreço abusivas. Não demonstrado incremento da sinistralidade e dos custos médico-hospitalares. Inércia da Ré quando lhe fora oportunizado falar no sentido de incrementar o arcabouço probatório. Julgamento antecipado, sem a demonstração dos motivos que ensejariam o reajuste. Aplicação dos índices ANS previstos para planos individuais e familiares é de rigor. Devolução dos valores pagos a maior é devida. Apelo desprovido. Sentença mantida. Honorários do vencedor majorados.... (Continua)

6 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Reajustes anuais (financeiro e por sinistralidade). Aplicação de percentuais aleatórios e sem base atuarial. Documentos, tabelas, planilhas e cálculos apresentados pela operadora de plano de saúde sem confirmação, por perícia, de que os índices aplicados correspondem à efetiva variação dos custos médicos e da sinistralidade. Apelada que, embora concitada a produzir provas, expressamente absteve de requerer a realização de perícia, pugnando desde logo pelo julgamento antecipado da lide. Substituição dos índices empregados pelos índices divulgados para o reajuste anual pela ANS. Restituição dos valores cobrados em excesso devida. Anulação das cláusulas que preveem os reajustes. Descabimento. Cláusulas que, em si, não são abusivas. Impossibilidade de imposição à operadora de plano de saúde de obrigação de não aplicar novos reajustes sem a comprovação adequada quanto à fundamentação atuarial, pois se trata de pretensão que se funda em ato ilícito hipotético. Sentença reformada para julgar a ação parcialmente procedente a pretensão. Recurso parcialmente provido.

7 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. PEDIDO DE MIGRAÇÃO PARA CATEGORIA INFERIOR. VULNERABILIDADE DA AUTORA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. VIOLAÇÃO DO DEVER DE LEALDADE E INFORMAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA O «DOWNGRADE". ABUSIVIDADE. INCONFORMISMO DA REQUERIDA. DESPROVIMENTO.

Autora, pessoa jurídica de pequeno porte, contratou plano de saúde coletivo empresarial com quatro beneficiários e pleiteia judicialmente a modificação do plano para categoria inferior («downgrade), o que foi negado pela operadora de plano de saúde com base em cláusulas contratuais. ... (Continua)

8 - TJPE Direito civil. Direito do consumidor. Direito processual civil. Estatuto do idoso. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. Incorporação da empresa máster saúde pela asl. Nova incorporação pela viva planos de saúde. Prejuízo contratual alegado pelos autores. Inclusão de cláusula de co-participação anteriormente não existente. Cobrança de 50% do valor de ressonância magnética. Contrato atual mais benéfico para os autores. Questão de ordem. Matéria de ordem pública. Nulidade de cláusula abusiva relativa à franquia. Hipervulnerabilidade do idoso. Limitação de diárias de internação e uti. Pagamento de franquia em caso de transplante de córnea e rim. Dano moral não configurado. Decisão parcialmente provida.

«1. A cláusula de co-participação em planos de saúde não é vedada em nosso ordenamento jurídico, sendo plenamente aplicável desde que apareça de forma clara e objetiva nos contratos, conforme expressa autorização legal (Lei 9.656/98) e interpretação do STJ acerca do tema; ... (Continua)

9 - STJ embargos de declaração no agravo interno nos embargos de divergência no agravo em recurso especial. Intempestividade. Erro material na contagem do prazo. Suspensão dos prazos processuais. Medidas de prevenção de contágio do covid/19- Resolução 5/STJ. Acolhimento, sem efeitos infringentes. Planos de saúde. Revisão contratual com declaração de nulidade de cláusulas abusivas. Reexame de fatos e interpretação de cláusulas contratuais. Inadmissibilidade.

1 - Por força do art. 5º, da Resolução 5/STJ/2020, os prazos processuais no âmbito deste STJ foram suspensos no período de 19/03/2020 a 17/04/2020, impondo-se o acolhimento dos embargos de declaração para exame de agravo interno interposto contra deliberação monocrática que negou seguimento ao apelo recursal. ... (Continua)

10 - STJ Agravo regimental. Recurso especial. Plano de saúde. Ação de cobrança. Ressarcimento de despesas. Cobertura de material cirúrgico. Recusa indevida. Súmula 83/STJ. Incidência. Revisão. Impossibilidade. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Existência de cláusulas abusivas.

«1. Alterar o decidido no acórdão de origem quanto à inexistência de cláusula suficientemente clara a restringir os serviços cobertos pelo plano de saúde contratado depende de reexame de fatos e provas, bem como de interpretação de cláusula contratual, inviável em recurso especial. ... (Continua)

11 - TJSP PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE NA IMPOSIÇÃO DE CARÊNCIA EM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DÉBITOS INEXISTENTES. IRREDUTÍVEIS HONORÁRIOS. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de parcial procedência que reconheceu prática abusiva e declarou inexistentes os débitos decorrentes de injustificada recusa de atendimento de emergência. Autoras que demandaram contra operadora de plano de saúde e estabelecimento hospitalar para fins de anular cobranças provenientes de procedimento médico de emergência. Beneficiária internada em razão de aneurisma de aorta, sendo encaminhada à UTI e submetida a cirurgia. Plano de saúde que negou cobertura sob alegação de carência contratual, exigindo pagamento de R$ 20.000,00 e cobrando adicionais posteriores de R$ 208.846,20. ... (Continua)

12 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Reajuste financeiro e por sinistralidade - Legalidade - Em se tratando de plano coletivo com menos de 30 vidas, o reajuste deverá observar o disposto no art. 3º da RN 309 da ANS, no sentido de que «É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento"- Não demonstração de equívoco nas importâncias cobradas- Cláusula que prevê a rescisão unilateral imotivada - Abusividade - Tratamento diferenciado aos planos coletivos empresariais com menos de 30 vidas - Aplicação do CDC - Reajuste por Faixa Etária aos 59 anos de idade - Os reajustes por faixa etária têm por fundamento a proporcionalidade entre a incidência de sinistros e a idade do segurado - Validade - Inaplicabilidade do Estatuto do Idoso - Inexistência de discriminação ou violação ao CDC - No Acórdão paradigma (REsp. Acórdão/STJ) que serviu de base ao Tema 952 do STJ, o reajuste impugnado na faixa dos 59 anos era de 88%, bem superior ao aqui em discussão de 57,01%, o que o Tribunal Superior entendeu não ser abusivo ou ilegal, uma vez que observou a RN 63/2002 da ANS como no presente caso, não havendo violação aos Temas 952 e 1016 do STJ - Recurso da autora provido em parte e apelação da ré provida.

13 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Planos de saúde. Limitação ou restrição a procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares. Cláusula abusiva. Reconhecimento. Possibilidade. Inovação recursal. Impossibilidade de apreciação. Agravo não provido.

1 - À luz do CDC, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. ... (Continua)

14 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil e do consumidor. Ação civil pública. Planos de saúde. Limitação ou restrição a procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares. Contratos anteriores à Lei 9.656/1998. Não incidência. Cláusula abusiva. Reconhecimento. Possibilidade. CDC. Decisão mantida. Recurso desprovido.

«1 - Não configura ofensa ao CPC/1973, art. 535 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. ... (Continua)

15 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE CONTRATUAL. AÇÃO DE PRÁTICAS ABUSIVAS.

Insurgência contra o deferimento da tutela de urgência. Cabimento. Contrato anterior à Lei 9.656/1998, não adaptado. Observância do Tema 952 do STJ (REsp Repetitivo Acórdão/STJ), segundo o qual prevalece o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa 3/2001 da ANS. Probabilidade do direito que se vincula à necessidade de demonstração de abusividade dos índices praticados pelo plano de saúde, o que depende de necessária instrução probatória. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

16 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE CONTRATUAL. AÇÃO DE PRÁTICAS ABUSIVAS.

Insurgência contra o deferimento da tutela de urgência. Cabimento. Contrato anterior à Lei 9.656/1998, não adaptado. Observância do Tema 952 do STJ (REsp Repetitivo Acórdão/STJ), segundo o qual prevalece o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa 3/2001 da ANS. Probabilidade do direito que se vincula à necessidade de demonstração de abusividade dos índices praticados pelo plano de saúde, o que depende de necessária instrução probatória. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

17 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIO. CANCELAMENTO UNILATERAL. VIOLAÇÃO AO DEVER DE BOA-FÉ. DESPROVIMENTO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de procedência que a condenou à obrigação de manter o contrato de plano de saúde da autora e indenizá-la por danos materiais. ... (Continua)

18 - TJSP ILEGITIMIDADE PASSIVA «AD CAUSAM - INOCORRÊNCIA - CABE À OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE DITAR O PREÇO DOS SEUS PLANOS E CREDENCIAR OS PRESTADORES DE SERVIÇO.

(REsp. Acórdão/STJ E Resp. 1.361.182/RS) - ÔNUS DA RÉ DE COMPROVAR A ORIGEM DOS RESPECTIVOS AUMENTOS - REGRA PREVISTA NO ART. 6º, VIII DO CDC - POSSIBILIDADE EM PRINCÍPIO DE A OPERADORA PROMOVER REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E COM BASE NA VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICO- HOSPITALARES NO PROPÓSITO DE MANTER O EQUILÍBRIO DO CONTRATO - CLÁUSULA DO CONTRATO QUE, EM TESE, NÃO SE REVELA ABUSIVA DESDE QUE JUSTIFICADOS OS RESPECTIVOS PORCENTUAIS - OPERADORA QUE DEIXOU DE ATENDER DETERMINAÇÃO PARA COMPROVAR A METODOLOGIA DO CÁLCULO APLICADO NAS MENSALIDADES DO PLANO DE SAÚDE NÃO DISPONIBILIZANDO OS EXTRATOS SOLICITADOS PELO PERITO PARA A REALIZAÇÃO DO CÁLCULO ATUARIAL - SUBSTITUIÇÃO PELOS ÍNDICES DIVULGADOS PELA ANS NO PERÍODO EM DISCUSSÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

19 - STJ Recurso especial. Ação civil pública. Planos de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Afastada. Internação psiquiátrica. Coparticipação. Validade. Jurisprudência do STJ.

«1 - Ação civil pública ajuizada em 21/11/13. Recurso especial interposto em 04/04/17 e concluso ao gabinete em 24/07/17. ... (Continua)

20 - TJSP EXCEÇÃO DE PRÉ-EXECUTIVIDADE. PLANOS DE SAÚDE. CANCELAMENTO DE CONTRATO. INEXIGIBILIDADE DE COBRANÇA. MULTA RESCISÓRIA. CLÁUSULA ABUSIVA. CDC. EXTINÇÃO DO PROCESSO.

Exceção de pré-executividade apresentada por executada que alega a inexequibilidade do título consubstanciado em multa contratual por quebra do período de fidelidade. ... (Continua)

21 - TJSP DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANOS DE SAÚDE. HIPERPLASIA DE PRÓSTATA. PÓS-OPERATÓRIO DE PROSTATECTOMIA RADICAL. ESTENOSE DE COLO VESICAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE ESFÍNCTER URETRAL ARTIFICIAL. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DA DUT 48 E TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. LEI 14.454/22. INCONFORMISMO DA REQUERIDA. DESPROVIMENTO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de procedência que declarou nula cláusula contratual de exclusão de cobertura de órteses e próteses necessárias a procedimento cirúrgico e a condenou à obrigação de custear cirurgia indicada ao autor. Paciente idoso com incontinência urinária grave após tratamento de câncer de próstata requereu implante de esfíncter artificial, único tratamento indicado pelo médico para controle da deficiência. A operadora de saúde negou cobertura, fundamentando-se na não observância dos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT 48) e na taxatividade do rol de procedimentos da ANS. ... (Continua)

22 - STJ Agravo regimental. Plano de saúde. Ação de revisão contratual com declaração de nulidade de cláusulas abusivas, c/c pedido de restituição de valores e antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional. Prescrição. Aplicação do art. 205 do cc/02. Recurso improvido.

1 -- O prazo prescricional aplicável em hipóteses em que se discute a abusividade de cláusula contratual, e, considerando-se a subsidiariedade do CC às relações de consumo, deve-se aplicar, na espécie, o prazo prescricional de 10 (dez) anos disposto no art. 205 do CC. ... (Continua)

23 - STJ Agravo regimental. Plano de saúde. Ação de revisão contratual com declaração de nulidade de cláusulas abusivas, c/c pedido de restituição de valores e antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional. Prescrição. Aplicação do art. 205 do cc/02. Recurso improvido.

1 -- O prazo prescricional aplicável em hipóteses em que se discute a abusividade de cláusula contratual, e, considerando-se a subsidiariedade do CC às relações de consumo, deve-se aplicar, na espécie, o prazo prescricional de 10 (dez) anos disposto no art. 205 do CC. ... (Continua)

24 - STJ Agravo regimental. Plano de saúde. Ação de revisão contratual com declaração de nulidade de cláusulas abusivas, c/c pedido de restituição de valores e antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional. Prescrição. Aplicação do art. 205 do cc/02. Recurso improvido.

1 -- O prazo prescricional aplicável em hipóteses em que se discute a abusividade de cláusula contratual, e, considerando-se a subsidiariedade do CC às relações de consumo, deve-se aplicar, na espécie, o prazo prescricional de 10 (dez) anos disposto no art. 205 do CC. ... (Continua)

25 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário. Plano de saúde. Ausência de prequestionamento. Revisão de cláusulas contratuais tidas por abusivas pelo tribunal de origem. CDC. Ausência de matéria constitucional.

«Os preceitos constitucionais tidos por violados não foram objetos de análise pelo Colegiado de origem. Tampouco foram opostos embargos declaratórios para sanar eventual omissão. O recurso carece, portanto, de prequestionamento (Súmulas 282 e 356/STF). ... (Continua)

26 - TJPE Apelação cível. Planos de saúde. Cobertura de internação de urgência de recém-nascido. Recusa da seguradora. Atitude abusiva. Aplicação das normas do CDC. Recurso não provido.

«1. Não resta dúvida de que os casos que envolvem Planos de Saúde se coadunam com as regras e se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. ... (Continua)

27 - TJPE Apelação cível. Plano de saúde. Legitimidade ativa. Interesse de agir. Criança portadora de síndrome genética e cardiopatia. Laudos médicos atestando necessidade de acompanhamento por pediatra, psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Negativa de cobertura. Abusividade. Inexistência de cláusula expressa excludente de cobertura. Rol ans. Listagem não exaustiva. Pedido genérico de nulidade de cláusulas abusivas. Inexistente.

«I - A apelada, que é a beneficiária direta dos serviços de assistência médica, possui legitimidade para demandar em juízo na defesa de interesses próprios, relacionados ao cumprimento serviços de saúde que devem ser prestados pela recorrente, ainda que o plano de saúde tenha sido contratado por intermédio de pessoa jurídica. ... (Continua)

28 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. RESCISÃO CONTRATUAL A PEDIDO DO BENEFICIÁRIO. COBRANÇA APÓS O CANCELAMENTO. DESPROVIMENTO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de procedência que declarou rescindido o contrato de plano de saúde a partir de 16/11/2023 e a inexigibilidade de débitos posteriores a tal data. ... (Continua)

29 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência odontológica. Contrato com conteúdo material de verdadeiro plano de saúde. Aplicação analógica da Lei 9656/98. Admissibilidade. Cláusulas abusivas. Quebra do equilíbrio contratual. Alterações unilaterais propostas pelo apelante. Impossibilidade, eis que inadequada à legislação consumerista. Recurso não provido.

30 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saude. Negativa de cobertura. Carência. Urgência reconhecida. Súmula 597/STJ. Dano moral. Caracterização. Precedentes. Quantum indenizatório. Revisão. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula 7/STJ.... (Continua)

31 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual abusiva c/c revisão de aumentos de mensalidade de planos de saúde e restituição de valores pagos a maior. Plano de saúde. Reajuste anual. Sinistralidade. Existência de plano de saúde com baixo número de participantes. Possibilidade de tratamento como contrato individual. Acórdão recorrido em consonância com o entendimento desta corte superior. Súmula 83/STJ. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Reinterpretação de cláusulas contratuais. Inviabilidade. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Ausência de fundamentos que justifiquem a alteração da decisão agravada. Agravo interno desprovido.

1 - Esta Corte Superior tem orientação no sentido de que, no plano coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, não havendo falar, portanto, em aplicação dos índices previstos aos planos individuais.... (Continua)

32 - TJSP PLANOS DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CANCELAMENTO CONTRATUAL. AVISO PRÉVIO. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. DANOS MORAIS. INSCRIÇÃO INDEVIDA EM CADASTRO DE INADIMPLENTES.

Contrato de plano de saúde mantido entre as partes desde 2017, cancelado em 15 de maio de 2023 sem prévio aviso, com pagamento da última fatura em 25 de abril de 2023. Exigência da ré ao cumprimento de aviso prévio de 60 dias, conforme previsto no art. 17 da Resolução Normativa 195/2009 da ANS, resultando no pagamento de mensalidades com vencimentos em 25 de maio de 2023 e 25 de junho de 2023. A cláusula contratual foi declarada nula em ação civil pública com efeito erga omnes (Ação Civil Pública 0136265-83.2013.4.02.5101, 18ª Vara Federal do Rio de Janeiro - TRF2), resultando na inexigibilidade do débito. ... (Continua)

33 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de revisão contratual. Seguro de vida em grupo. Reajustes por faixa etária. Possibilidade. Cláusula contratual. Não renovação automática. Abusividade. Ausência. Lei dos planos de saúde. Inaplicabilidade.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência o CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

34 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Código de proteção e defesa do consumidor. Submissão. Contrato individual. Cláusula de reajuste. Estipulação abusiva. Reconhecimento. Contrato coletivo. Reajuste anual. Agência nacional de saúde. Limites. Dever de observância. Repetição do indébito. Condenação. Apelações cíveis. Seguros. Plano de saúde. Valor inicial e reajuste. Faixa etária. Abusividade. Aplicabilidade do estatuto do idoso e do CDC. Reajustes anuais. Planos individuais. Limitação aos percentuais autorizados pela ans. Planos coletivos. Livre negociação. Repetição simples dos valores pagos a maior. Prescrição decenal. Do exame da prescrição da pretensão de restituição dos valores pagos a maior

«1. Cuidando-se de ação em que se discute contrato de plano de saúde, o prazo prescricional aplicável é o decenal, previsto no CCB, art. 205. Precedentes do STJ. Mérito do recurso em exame. ... (Continua)

35 - STJ Embargos de divergência no agravo em recurso especial. Ação declaratória c/c cominatória. Planos de saúde. Internação psiquiátrica. Coparticipação. Validade. Jurisprudência dominante das turmas de direito privado.

«1 - O propósito recursal dos embargos de divergência consiste em determinar a interpretação que deve prevalecer na Segunda Seção acerca da Lei 9.656/1998, art. 16, VIII, em relação à cobrança de coparticipação nas internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano contratual. ... (Continua)

36 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO DE IMPLANTAÇÃO TAVI - CONTRATO NÃO ADAPTADO - IRRETROATIVIDADE DA LEI 9.656/98 - TESE DEFINIDA EM REGIME DE REPERCUSSÃO GERAL (RE 948634) - CONTRATO DE ADESÃO - CLÁUSULAS ABUSIVAS, POIS FEREM O DIREITO DE INFORMAÇÃO - PRESCRIÇÃO MÉDICA - SENTENÇA MODIFICADA - RECURSO PROVIDO.

37 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saude. Carência de 180 dias. Urgência reconhecida. Súmula 7/STJ. Carência superior a 24 horas. Súmula 597/STJ. Dano moral. Caracterização. Precedentes. Quantum indenizatório. Revisão. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - A controvérsia tem origem na recusa de internação de paciente com quadro clínico de «dissecção do segmento distal da aorta abdominal (e/STJ fl. 57), sob o argumento de carência contratual. ... (Continua)

38 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no agravo no recurso especial. Contrato de seguro de vida em grupo. Reajuste do valor do prêmio. Cláusula de alteração por mudança de faixa etária. Legitimidade. Precedentes do STJ. Inaplicabilidade da Lei de planos de saúde aos contratos de seguro. Agravo interno desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência do STJ, a Lei dos Planos de Saúde não pode ser aplicada por analogia aos contratos de seguro.... (Continua)

39 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro de assistência à saúde de contratação coletiva. Pactuação anterior à vigência da Lei 9.656/98. Aplicação, em princípio, afastada. Cláusula que prevê a resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, com prévia notificação. Legalidade. A vedação constante do Lei 9.656/1998, art. 13 restringe-se aos planos ou seguros de saúde individuais ou familiares. Código de defesa do consumidor. Violação. Inocorrência. Direito de denúncia unilateral concedida a ambas as partes. CDC, art. 51.

«O contrato de assistência médico-hospitalar em tela, com prazo indeterminado, fora celebrado entre as partes em data anterior à entrada em vigor da Lei 9.656/98, o que, em princípio, afastaria sua incidência à espécie. O pacto sob exame refere-se exclusivamente a plano ou seguro de assistência à saúde de contratação coletiva, enquanto que o art. 13, parágrafo único, II, «b, aponta a nulidade da denúncia unilateral nos planos ou seguros individuais ou familiares. O Código de Defesa do Consumidor considera abusiva e, portanto, nula de pleno direito, a cláusula contratual que autoriza o fornecedor a rescindir o contrato unilateralmente, se o mesmo direito não for concedido ao consumidor, o que, na espécie, incontroversamente, não se verificou.... (Continua)

40 - TJSP DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE E REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANOS DE SAÚDE. MULTA POR RESCISÃO CONTRATUAL. DESPROVIMENTO.

Apelação da requerida pela reforma de sentença que declarou inexigível multa rescisória contratual e a condenou à restituição do valor pago pela autora a este título. ... (Continua)

41 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Inocorrência. Plano de saúde. Despesas médicas. Negativa de reembolso. Negativa da ré fundada em interpretação de cláusula contratual (que exclui reembolso das despesas realizadas pela segurada). Ausência de dolo ou culpa da requerida. Hipótese, ademais, em que o atendimento foi prestado. Negativa de reembolso que, fundada em cláusulas contratuais (que excluem, por exemplo, reembolso de despesas com «home care, instrumentador cirúrgico e remoção de ambulância) que embora possam ser consideradas abusivas, não se traduzem em conduta apta a ensejar a reparação pretendida. Recurso desprovido.

42 - STJ P rocessual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saude. Cobertura de internação. Carência de 180 dias. Urgência reconhecida. Súmula 7/STJ. Carência superior a 24 horas. Súmula 597/STJ. Dano moral. Caracterização. Precedentes. Quantum indenizatório. Revisão. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - A controvérsia tem origem em recusa de cobertura de internação de paciente oncológico com quadro clínico de «processo infiltrativo hepático com hepatomegalia (e/STJ fl. 3), sob o argumento de carência contratual. ... (Continua)

43 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Ação de revisão de cláusula c/c declaração de aumento abusivo e nulidade de cláusula c/c tutela de urgência antecedente. Contrato de plano de saúde coletivo. Cláusula de sinistralidade. Limitação aos índices da ans para os planos de saúde individuais. Impossibilidade. Recálculo da prestação em sede de cumprimento de sentença. Agravo interno improvido.

1 - « O STJ possui orientação no sentido de que, no plano coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, não havendo que se falar, portanto, em aplicação dos índices previstos aos planos individuais « (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/05/2022, DJe de 06/05/2022)... (Continua)

44 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Planos de saúde. Reajuste em razão de alteração da faixa etária. Possibilidade, em princípio. Abuso aferido no caso concreto. Revisão. Reexame de matéria probatória. Incidência Súmula 7/STJ. Agravo não provido.

«1 - A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do REsp 1.280.211/SP, firmou o entendimento de ser, em princípio, idôneo o reajuste de mensalidade de plano de saúde em razão da mudança de faixa etária do participante, pois com o incremento da idade há o aumento de risco de a pessoa vir a necessitar de serviços de assistência médica. Entretanto, para evitar abusividades, devem ser observados alguns parâmetros, como a expressa previsão contratual; não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem excessivamente o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso, dado que aumentos elevados sobretudo para essa última categoria poderá, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e serem respeitadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais (Resolução CONSU 6/98 ou Resolução Normativa 63/2003 da ANS). ... (Continua)

45 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Súmula 182/STJ. Decisão reconsiderada. Planos de sáude. Caso de emergência. Recusa. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Danos morais. Quantum indenizatório. Proporcionalidade. Revisão. Súmula 7/STJ. Deficiência de fundamentação. Súmula 284/STF. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.... (Continua)

46 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cirurgia de cranioplastia para reconstrução craniana. Recusa da operadora, sob o fundamento de que o contrato não se encontra adaptado à Lei 9.656/1998. Súmula 100. Contrato de trato sucessivo, sujeito ao Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde. Exclusão que viola a função social do pacto. Negativa de cobertura. Inadmissibilidade. Procedimento cirúrgico devidamente prescrito pelo médico assistente. Cláusula abusiva, que afronta direito inerente à própria natureza do contrato, ameaçando o equilíbrio e o próprio objeto decorrente. Recurso parcialmente provido.

47 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. COBERTURA DE ANGIOPLASTIA E LITOTRIPSIA CORONÁRIA (BALÃO SHOCKWAVE). RECUSA DA OPERADORA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APLICABILIDADE DO CDC E DA LEI 9.656/1998. CONTRATO EXTENSO E INCOMPREENSÍVEL. INCONFORMISMO DA REQUERIDA. DESPROVIMENTO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de procedência que a condenou a cobrir tratamento cirúrgico cardíaco. Autor acometido de angina instável e submetido a cinecoronariografia emergencial por lesões críticas e calcificação coronária. ... (Continua)

48 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão monocrática da presidência desta corte que não conheceu do agravo. Agravo interno não provido. Plano de saúde. Planos e seguros de saúde. Lei 9.656/1998. Irretroatividade. Recusa de cobertura. Cláusula abusiva. Reconhecimento. Possibilidade. CDC. Aplicabilidade. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo em recurso especial a que se nega provimento.

1 - A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (CPC/2015, art. 1.042) conhecido em juízo de retratação. ... (Continua)

49 - TJSP Seguro saúde. Cobertura contratual. Tratamento oncológico. Adenocarcinoma de próstata com metástase para os ossos. Correta a determinação de compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento médico do autor com as drogas prescritas. Recusa abusiva da seguradora em custear o medicamento, sob a alegação de ser tratamento experimental. Dever da ré de fornecer os medicamentos prescritos pelo médico especialista que assiste o paciente. Tratamento que se mostra indispensável para garantir o prolongamento ou mesmo as chances de vida do paciente. Aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam abusivas ao fim social do contrato. Recurso desprovido, com majoração da verba honorária, nos termos do CPC/2015, art. 85, § 11.

50 - TJSP DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. FALSO PLANO COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido da autora, declarando a abusividade da rescisão contratual unilateral do plano de saúde pela ré, com restabelecimento das condições do contrato anterior. ... (Continua)