cirurgia de emergencia
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Recusa indevida da seguradora em custear cirurgia de emergência. Alegação não comprovada de doença preexistente à contratação do seguro. Direito à cobertura reconhecido.

«No pleito em questão, o autor submeteu-se a uma cirurgia de emergência de um tumor maligno no cérebro, recusando a seguradora a arcar com as despesas médico-hospitalares ao argumento de preexistência da doença quando da assinatura do contrato. As instâncias de 1º e 2º grau julgaram restar incomprovadas as alegações da empresa-recorrida, reconhecendo o direito do autor à cobertura pleiteada, lhe sendo reembolsados os gastos com a cirurgia e o pagamento do tratamento quimioterápico, nos termos do contrato firmado entre as partes.... (Continua)

2 - TJSP Tutela antecipada. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de cirurgia de emergência e demais gastos realizados pela agravante. Feito sentenciado. Perda do objeto. Recurso prejudicado.

3 - TJSP Tutela antecipada. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de cirurgia de emergência e demais gastos realizados pela agravante. Feito sentenciado. Perda do objeto. Recurso prejudicado.

4 - TJSP RECURSO INOMINADO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONVÊNIO MÉDICO. Negativa de cobertura a cirurgia de emergência ao argumento de período de carência. Sentença que, confirmando tutela jurisdicional de urgência, condenou o convênio réu, ora recorrente, a realizar a cobertura da internação, da cirurgia e dos procedimentos médicos pertinentes à autora, condenando-o também ao pagamento de indenização Ementa: RECURSO INOMINADO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONVÊNIO MÉDICO. Negativa de cobertura a cirurgia de emergência ao argumento de período de carência. Sentença que, confirmando tutela jurisdicional de urgência, condenou o convênio réu, ora recorrente, a realizar a cobertura da internação, da cirurgia e dos procedimentos médicos pertinentes à autora, condenando-o também ao pagamento de indenização moral. Razões recursais que não trouxeram nenhum elemento novo de convicção capaz de abalar os sólidos fundamentos da decisão monocrática. Comprovação da natureza emergencial do procedimento médico a afastar as restrições próprias do período de carência. Dano moral caracterizado e bem reconhecido, com valor fixado em patamar adequado às circunstâncias do caso concreto. Decisão de primeira instância que deu justa e correta solução à causa e que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Lei 9099/1995, art. 46. RECURSO IMPROVIDO.

5 - TJSP Apelação - Obrigação de fazer - Plano de saúde - Pretensão de custeio de tratamento de saúde em hospital não conveniado - Ausência de resposta do requerimento administrativo - Tutela provisória de urgência concedida, confirmada em sede recursal, para efetivação do tratamento no hospital indicado pelo médico assistente - Não cumprimento da medida liminar pela operadora de saúde no prazo concedido - Procedimento cirúrgico emergencial realizado fora da rede credenciada, em razão de hemorragia - Quadro clínico complexo e cirurgia de emergência que justificaram a eleição do hospital não conveniado - Obrigação de ressarcimento integral das despesas hospitalares - Operadora de saúde que não disponibilizou hospital, tampouco o necessário para realização do procedimento cirúrgico prescrito (cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertérmica) - Sentença reformada - Recurso provido

6 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cirurgia realizada em hospital e por equipe médica credenciados. Anestesista que não era da rede. Impossibilidade de a segurada internada em hospital, para realização de cirurgia de emergência, já na mesa de cirurgia, procurasse saber se o anestesista é ou não credenciado pelo plano de assistência médica. Abusividade da cobrança da remuneração do anestesista. Honorários deste profissional que devem ser custeados pela seguradora. Declaratória parcialmente procedente para este fim. Recurso desprovido.

7 - TJSP Apelação cível. Ação de reparação por danos materiais e morais. Sentença de parcial procedência, condenando a ré ao pagamento de R$10.000,00 a título de danos morais devido à negativa indevida de cobertura para cirurgia de apendicite em emergência, mas rejeitando o pedido de indenização por danos materiais por falta de comprovação de erro médico nas cirurgias subsequentes. As apelações interpostas por ambas as partes. Negativa de cobertura para cirurgia de emergência. Configuração de falha na prestação de serviços. Fixação bem fixada em R$10.000,00. Impossibilidade de majoração. Ausência de elementos que justifiquem a condenação por danos materiais. Manutenção da sentença pelos próprios fundamentos. Aplicação do art. 85, §11, do CPC. Recursos desprovidos

8 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Cirurgia de emergência. Graves enfermidades. Várias correções com uma só intervenção. Recusa da fornecedora, exceto para uma só das doenças sob alegação de as doenças serem congênitas e excluídas da cobertura. Interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao pequeno consumidor. Tutela antecipatória confirmada. CPC/1973, art. 273. CDC, art. 47.

«Cirurgia de emergência para correção de graves enfermidades (orquedopexia direita, hermmioplastia Inguinal direita e postectomia), com recomendação médica para a realização de uma só intervenção, sendo menor de idade o paciente. Recusa da fornecedora em autorizar a intervenção hospitalar, exceto para um só dos tratamentos, sob escusa de serem congênitas as doenças e, portanto, contratualmente excluídas da cobertura assegurada. Nas relações de consumo as cláusulas restritivas ou limitativas, quando não abusivas, devem ser interpretadas a favor do Consumidor e em molde a dar a melhor utilidade e eficiência aos seus efeitos. Se a Fornecedora reconhece o seu dever de autorizar a internação relativamente a uma das enfermidades, e sendo certo que a cirurgia a todas abrangerá, dado o seu caráter de urgência, deve o Tribunal confirmar a sentença que julgou procedente o pedido do pequeno consumidor e tomou definitiva a tutela antecipada concedida.... (Continua)

9 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de reparação de danos morais. Plano de saúde. Recusa de cobertura de cirurgia de emergência. Carência. Danos morais configurados. Reexame de fatos e provas. Inadmissibilidade.

1 - Ação de reparação de danos morais. ... (Continua)

10 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobertura. Negativa de reembolso de despesas relativas a introdução de marca-passo em cirurgia de emergência. Inadmissibilidade. Contrato anterior à Lei 9656/1998 e ao CDC. Irrelevância. Submissão ao último diploma legal. Necessidade. Limitação que implica negativa de atendimento e exclusão ofensiva ao direito do consumidor. Recurso não provido neste aspecto.

11 - TJPE Agravo legal em apelação. Direito do consumidor. Plano de saúde. Cirurgia de emergência. Abusividade da cláusula contratual prevendo período carencial. Agravo improvido.. A cláusula que fixa carência para a realização de procedimentos emergenciais e de urgência, analisadas as peculiaridades do caso e, principalmente, a essencialidade para o bem estar do paciente, afigura-se abusiva;. A conduta da agravante ocasiona danos morais, na medida em que agrava a situação de angústia da paciente;. Hipótese em que o quantum arbitrado (R$ 6.000,00) levou em consideração os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido.

12 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de saúde. Cobertura de cirurgia de emergência. Carência. Impugnação específica da decisão de admissibilidade do recurso especial. Ausência.

1 - Ação de obrigação de fazer. ... (Continua)

13 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. Plano de saúde. Reembolso de cirurgia de emergência. Impugnação específica da decisão de admissibilidade do recurso especial. Ausência. Súmula 182/STJ.

1 - Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. ... (Continua)

14 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Deferimento do pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a agravante forneça cirurgia de urgência para descompressão neurológica e discectomia, no prazo de dois dias, sob pena de multa diária. Inconformismo. Não cabimento. Cirurgia de emergência em função de piora importante dos sintomas e risco de sequelas neurológicas irreversíveis. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Situação de emergência caracterizada. Art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98. Incidência da Súmula 103 desta c. Corte e da Súmula 597 do e. STJ. Astreintes. Valor fixado em observância ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade. Desnecessidade de redução de antemão. Prazo exíguo para cumprimento da decisão justificado pela emergência. Decisão mantida. Agravo improvido.

15 - TJSP Corrupção passiva. Descaracterização. Ausente a certeza de que médico não plantonista, ao realizar cirurgia de emergência no interior de nosocômio conveniado com o IAMSPE, tenha recebido de Santa Casa os honorários pelo procedimento, impossível deduzir-se que agira com máfé ao cobrar do paciente mencionada importância, mormente se evidenciada a opção, por parte de familiar, pelo atendimento de modo particular e não pelo Sistema Único de Saúde. Recurso ministerial não provido.

16 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. COBERTURA INTEGRAL. PROCEDÊNCIA. Apelado diagnosticado com tumor raro, hemorragia nasal e intenso sangramento, submetido a procedimento cirúrgico de urgência, realizado por prestadores não credenciados, após se consultar com inúmeros profissionais credenciados que não detinham a especialidade técnica recomendada e por indisponibilidade de hospital referenciado, em razão da pandemia. Excepcionalidade verificada, derivada da premente necessidade e da indisponibilidade de aparato médico-hospitalar credenciado, e não de livre opção. Cobertura integral devida. Precedentes deste Tribunal de Justiça e do C. STJ. RECURSO DESPROVIDO.

17 - STJ Administrativo e processual civil. Agravo interno. Recurso em mandado de segurança. Processo seletivo. Concurso público. Analista judiciário. Vagas destinadas a pretos e pardos. Aprovação em prova objetiva. Convocação para entrevista de heteroidentificação. Cirurgia de emergência. Comprovação de impossibilidade de locomoção. Pedido de reagendamento de entrevista pessoal ou por videoconferência negado. Cláusula de edital. Observação de precedente do STF. Situação distinta. Parecer pelo provimento do recurso.

1 - Cuida-se de Agravo Interno contra decisum que deu provimento ao Recurso em Mandado de Segurança. ... (Continua)

18 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Insurgência contra decisão que deferiu o pedido de tutela antecipada para a realização de cirurgia de urgência, sob pena de multa no valor de dez mil reais. Alegação de carência e legalidade na negativa de cobertura de tratamento. Ausência dos requisitos autorizadores da tutela recursal. Autor que necessita de cirurgia de emergência. Legalidade na negativa de cobertura que será analisada com o mérito. Princípio da dignidade da pessoa humana e direitos à vida e à saúde que se sobrepõem à questão contratual. Multa cominatória que atende à sua finalidade. Valor da multa que está de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Decisão mantida. Recurso não provido

19 - TJSP Dano moral. Erro médico. Autora submetida a cirurgia de emergência, na qual houve a retirada do útero, trompas e ovários. Alegação de equívoco de avaliação do médico que a acompanhava por anos. Prova quanto ao fato constitutivo do seu direito. Ausência. Negligência do médico que a atendeu não comprovada. Inexistência, ademais, de provas de que o réu atendeu a apelante durante o período apontado. Perícia médica que também não sustenta as alegações da apelante. Indenização indevida. Improcedência mantida. Recurso não provido.

20 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Cobertura. Cabimento. Profissional. Estabelecimento hospitalar. Credenciamento. Desnecessidade. Lei 9656 de 1998. Acidente automobilístico. Cirurgia de emergência. Tratamento odontológico. Exclusão de cobertura. Descabimento. CDC. Aplicação. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Cirurgia de emergência. Cobertura devida independentemente de realização na rede credenciada. Procedimento afeto a medicina e a odontologia. Exclusão de tratamento odontológico inoponível. Aplicação do CDC. Dever de informar.

«1. O objeto principal do seguro de saúde é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

21 - STJ Processual civil. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Negativa na autorização de cirurgia de emergência. Ilegalidade. Dano moral. Reexame de cláusula contratuais e do conjunto fático-probatório. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

«1. Consoante a jurisprudência desta Corte, em casos excepcionais, como nas hipóteses de urgência ou emergência no atendimento e ausência de hospital conveniado para receber o paciente, é possível o ressarcimento das despesas efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde em rede não conveniada. ... (Continua)

22 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL.

Reembolso de despesas com custeio de despesas médico-hospitalares em procedimento cirúrgico com finalidade reparadora funcional. Sentença de procedência parcial para ressarcimento nos limites do contrato. Insurgência do autor com pleito de ressarcimento integral. Caso em que havia expressa previsão médica para a realização do procedimento. Cirurgia de emergência realizada fora da rede credenciada. Reembolso das despesas com o procedimento cirúrgico que deve ser integral. Sentença reformada. Recurso provido... (Continua)

23 - TJSP Apelação - Plano de Saúde- Negativa de cobertura de tratamento - Cirurgia de emergência em razão de diagnóstico de trombose venosa profunda - Expressa prescrição médica - Negativa por falta de carência que deve ser afastada - Súmula 103 deste E. TJSP - Cobertura obrigatória - Dano Moral - Inocorrência- Divergência de interpretação de cláusula contratual não enseja em transtorno passível de indenização - Tutela provisória concedida no dia posterior ao da internação, o que supriu o potencial transtorno psicológico da autora acerca da incerteza sobre a realização do procedimento - R. Sentença mantida - Recurso desprovido

24 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Apólice. Cobertura. Cirurgia de emergência. Prótese. Lei 9656/1998, art. 10, VII. Denunciação à lide. Possibilidade. CPC/1973, art. 70, III. Ação monitória ajuizada por entidade hospitalar contra paciente. Plano de saúde denunciado à lide pelo segurado. Cobertura dos custos inerentes à implantação de prótese e órteses. Possibilidade.

«Possível a denunciação da lide da Seguradora, mesmo em sede de ação monitória, quando o denunciante mantém com a denunciada plano de saúde que daria cobertura às despesas hospitalares em cobrança. Inteligência do CPC/1973, art. 70, III. Ressarcimento relativo às órteses e próteses utilizadas no ato cirúrgico. Mesmo que a intervenção não tenha se realizado em hospital credenciado pela Seguradora, o ressarcimento das referidas despesas decorre de imperativo legal Lei 9656/1998, art. 10, VII. De resto, há que se levar em conta a especial circunstância de que o ato cirúrgico se mostrava necessário e em caráter de urgência, tendo havido, inclusive, autorização inicial de baixa. Alegação de que ela era restrita ao primeiro atendimento que não supera a realidade dos fatos. ... (Continua)

25 - TJSP Ação de indenização. Plano de saúde. Atendimento de urgência/emergência. Autor diagnosticado com Apendicite Aguda e que necessitava de cirurgia de emergência. Negativa de cobertura ao tratamento em caráter de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Não acolhimento. Aplicação do CDC e da Súmula 103 deste Tribunal de Justiça. Dano moral configurado. Dever de indenizar caracterizado. Valor arbitrado em R$ 20.000,00 que se mostra adequado à hipótese em análise. Insurgência contra o não arbitramento de multa por descumprimento contratual. Ausência de previsão no contrato. Não acolhimento. Honorários sucumbenciais sem majoração. Sentença mantida. Recursos não providos, considerado como efetivado o prequestionamento

26 - STJ Administrativo e processual civil. Embargos de declaração. Recurso em mandado de segurança. Processo seletivo. Concurso público. Analista judiciário. Vagas destinadas a pretos e pardos. Aprovação em prova objetiva. Convocação para entrevista de heteroidentificação. Cirurgia de emergência. Comprovação de impossibilidade de locomoção. Pedido de reagendamento de entrevista pessoal ou de realização por videoconferência negado. Cláusula de edital. Observação de precedente do STF. Situação distinta. Provimento do recurso. Ofensa ao CPC/2015, art. 1.022 não configurada. Intuito de rediscutir o mérito do julgado. Inviabilidade.

1 - Cuida-se de Embargos de Declaração contra acórdão do STJ que negou provimento a Agravo Interno interposto de decisum que deu provimento ao Recurso em Mandado de Segurança. ... (Continua)

27 - TJSP APELAÇÃO.

Plano de saúde. Ação indenizatória por danos morais. Negativa de cobertura de cirurgia de emergência - Remoção da autora para a rede do SUSm onde imediatamente foi realizado o procedimento - Emergência caracterizada - Abusividade da negativa- Dano moral configurado - Valor bem fixado. Sentença mantida. Recurso improvido... (Continua)

28 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Excessiva e injustificada demora na autorização de custeio de despesas com internação e cirurgia de emergência. Dano moral. Configuração. Revisão do valor da compensação. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Agravo não provido.

1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória (Súmula 7/STJ). ... (Continua)

29 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Facectomia. Lentes intraoculares multifocais. Material adequado ao paciente. Decisão do médico que o assiste. Aviso 55/2009 TJRJ. Descolamento de retina. Cirurgia de urgência realizada por médico e hospital não credenciado. Previsão contratual de reembolso. Descumprimento. Verba fixada em R$ 10.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186.

«Afirma o autor que se submeteu a duas cirurgias de facectomia (catarata), implantando duas lentes intraoculares multifocais, conforme a indicação de seu médico, integrante do plano de saúde. A cirurgia foi custeada pela ré, mas não lhe foi dado o reembolso pelas lentes ao argumento de que o plano só cobria lentes intraoculares. Frise-se que sequer o reembolso da lente intraocular que o autor incontestavelmente faria jus, lhe foi pago. Nesse ponto, já se denota a ilegalidade e a má-fé da conduta da ré, incompatíveis com a boa -fé objetiva exigida dos contratantes. É cediço que nos contratos de seguro em geral, são válidas as cláusulas limitativas de riscos como meio destinado a manter o equilíbrio contratual. Não obstante, a interpretação de tais cláusulas passa por uma filtragem à luz dos preceitos do CDC. A utilização das lentes intraoculares multifocais constituiu o próprio sucesso da intervenção cirúrgica, sem a qual o autor sofreria irreversíveis danos. O uso de um ou outro tipo de lente é decisão que cabe tão-somente ao médico que realizou a cirurgia e acompanhava o paciente. É o Enunciado 24 aprovado no Encontro de Desembargadores, constante no Aviso 55/2009. O autor precisou contratar serviço emergencial de um médico cirurgião especializado na área de oftalmologia, para tratamento e cura de um descolamento de retina, caso em que o socorro deve ser imediato e feito por cirurgião especializado. Na ocasião, contatou vários cirurgiões da rede credenciada, os quais não estavam disponíveis para realizar a cirurgia de emergência, não havendo alternativa que não a de operar-se com médico particular e em hospital não credenciado. No contrato, a ré se compromete a reembolsar as despesas decorrentes de internação de urgência e emergência quando comprovada a impossibilidade de utilização dos serviços médicos e profissionais credenciados. Considerando que tal dever de reembolso advém de obrigação contratual é descabido que a ré invoque em seu favor o desequilíbrio do contrato, porquanto a álea contratual, já estava acertada entre as partes desde a assinatura do pacto, não sendo demais lembrar que se trata de um contrato de adesão, onde as regras são ditadas pela ré. Assim é evidente o defeito na prestação de serviços deflagrando o dever de reparação pelos danos morais e materiais ao autor.... (Continua)

30 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Atraso injustificado na realização de cirurgia. Procedimento de urgência. Dano moral. Configurado. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - A parte recorrente realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência desta Corte reconsiderada. ... (Continua)

31 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

Pretensão da parte autora de obter a condenação da requerida ao reembolso dos custos de internação e procedimento cirúrgico, com pagamento de indenização por danos morais. Negativa de cobertura de cirurgia de emergência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Apelo dos autores para condenar a operadora ao pagamento de danos morais. Apelo da ré para reforma da sentença. Procedimento prescrito em caráter emergencial. Aplicação da Súmula 103 deste Tribunal de Justiça. Corretamente determinado o pagamento das despesas médico hospitalares. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais. Entendimento do STJ nesse sentido. Recurso da parte autora provido em parte. Recurso da parte ré desprovido... (Continua)

32 - STJ Civil e processual civil. Agravo regimental no recurso especial. Plano de saúde. Súmula 469/STJ. Cobertura para realização de cirurgia de emergência. Negativa. Abusividade. Incidência da Súmula 83/STJ. Discordância quanto aos materiais para a realização da cirurgia. Análise de matéria fática-probatória. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Custos de procedimento cirúrgico. Recusa injustificada. Dano moral in re ipsa. Configuração. Dano moral. Revisão do valor. Quantum indenizatório razoável. Precedentes. Incidência da Súmula 7/STJ. Súmula 83/STJ. Decisão mantida.

«1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de despesas relativas a procedimento cirúrgico de emergência para retirada de tumor intracraniano da filha da beneficiária. ... (Continua)

33 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Apólice. Cobertura. Negativa. Descabimento. Cirurgia buco-maxilo-facial. Realização de urgência. Médico não credenciado. Irrelevância. CDC. Aplicação. Despesas. Reembolso. Cabimento. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Contrato firmado antes vigência da Lei 9.656/98. Renovações contratuais sucessivas. Aplicação do CDC. Cirugia buco-maxilo-facial solicitada por cirurgião-dentista. Cobertura obrigatória. Exigência de médico credenciado. Descabimento. Cirurgia de emergência.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

34 - TAPR Plano de saúde. Consumidor. Atendimento emergencial e cirúrgico em outra cidade. Alegação de não cobertura. Informações divergentes. Cláusulas omissas acerca da internação de emergência. Impossibilidade de deslocamento da apelada. Risco de vida. Ressarcimento devido. Aplicação do CDC. Possibilidade. Cláusula omissa. CDC, art. 51, IV e CDC, art. 54, § 4º

«... Vislumbra-se nos autos a contratação pela apelada de um plano de saúde, chamado «Plano Personal Global Especial Clinihauer, desde 21/08/1990.
Em data de 25/01/1998 a apelada, por motivos particulares, deslocou-se até Campinas, estado de São Paulo onde foi acometida de hemorragia grave decorrente de úlcera gástrica hemorrágica, submetendo-se a tratamento emergencial, inclusive com operação cirúrgica.
Todavia, através de correspondência enviada a apelada, certificou a apelante que «na cidade de Campinas existem serviços credenciados, os quais foram anexados às fls. 46/47, excetuando-se o Hospital Evangélico Samaritano.
O que realmente causa estranheza é a diversidade de informações prestadas a apelada e seus familiares, quando da possibilidade de internação, não existia nenhum hospital conveniado, contudo quando da possibilidade de ressarcimento, existiam estabelecimentos credenciados, sendo que por ter a apelada utilizado hospital não conveniado, não poderiam ressarcir as despesas realizadas.
Tal situação não pode prevalecer. A meu ver, exsurge no mínimo obscuridade e omissão por parte apelante.
O ponto nevrálgico do recurso é a impossibilidade de cobertura do plano de saúde quando procedimento médico é realizado em outra cidade, que não possui profissionais conveniados.
(...)
No presente caso, o contrato não dispõe claramente acerca da internação e cirurgia de emergência, tornando-o omisso, o que por si só, a meu ver, já acarretaria o direito ao reembolso.
(...)
Por igual, o desencontro de informações caracteriza o despreparo das atendentes telefônicas da apelante, colocando em risco o pleno funcionamento da empresa (fls. 45, doc. 34). Vez dizem que Campinas não possui nenhum estabelecimento credenciado, vez dizem que possui. Caso tivessem informado tempestivamente que haviam Hospitais credenciados na própria cidade de Campinas, o deslocamento era mais viável e poderia ter evitado tantos transtornos. Neste caso, incumbia ao plano de saúde fornecer as atualizações necessárias ao guia do usuário.
Por fim, a impossibilidade de deslocamento da apelada para outra cidade, por se tratar de cirúrgia de emergência, com risco de vida.
Assim, resta evidente que, dentro das possibilidades razoáveis numa situação emergencial, a apelada agiu com correção e coerência, devendo ser ressarcida das despesas efetuadas, com invocação do Código de Defesa do Consumidor. ... (Juiz Paulo Habith).... (Continua)

35 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cirurgia de emergência. Internação realizada prontamente em razão da gravidade do quadro clínico do beneficiário. Negativa de cobertura por parte da operadora, sob alegação de carência. Impossibilidade. Hipótese que caracteriza emergência. Quadro de apendicite em fase IV. Período de carência de 24 (vinte e quatro) horas já cumprido. Aplicação da Lei 9656/1998 e da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU). Responsabilidade pelo fato do serviço por conta da recusa ilegítima. Abalo psíquico evidenciado, extrapolando o plano do chamado «mero dissabor. Jurisprudência pacificada nesta Corte e no STJ. Dano moral caracterizado. Indenização devida. Valor fixado mantido. Necessidade. Adequação. Sentença mantida. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça de São Paulo. Recurso improvido.

36 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Atendimento de emergência. Apendicite. Cirurgia. Recusa de cobertura. Carência contratual. Descabimento. Súmula 597/STJ. Dano moral e da multa por litigância de má-fé. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - A controvérsia tem origem em recusa de cobertura de cirurgia de apendicite prescrita durante atendimento de emergência. ... (Continua)

37 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA.

Plano de saúde. Tratamento médico hospitalar. Cirurgia de emergência em decorrência de doença vascular intracraniana com alto potencial de mortalidade. Negativa de fornecimento de OPMES. Pedido de danos morais. Concessão da tutela de urgência para realização da cirurgia de acordo com o quanto solicitado pelo médico assistente. Sentença que manteve a tutela concedida e negou os danos morais, mantida pelos seus próprios e jurídicos fundamentos. Recurso não provido... (Continua)

38 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral. Negativa de prestação jurisdicional. Ausência. Cirurgia de emergência realizada fora da rede credenciada. Recusa indevida de cobertura pela operadora do plano de saúde. Procedimento custeado pela beneficiária. Obrigação de reembolso pela operadora. Indenização pelo dano material. Direito da beneficiária ao reembolso integral. Divergência jurisprudencial. Análise prejudicada. Julgamento. CPC/2015. Dano moral. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CF/88, art. 5º, V e X.

1 - Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019. ... (Continua)

39 - STJ Direito civil. Plano de saúde. Agravo interno no recurso especial. Negativa indevida de cobertura. Cirurgia de emergência. Exigência de cheque caução. Danos morais. Cabimento. Súmula 83/STJ. Afastamento. Impossibilidade. Agravo interno desprovido.

1 - « Na hipótese em que se pretende impugnar a incidência da Súmula 83/STJ, deveria a parte agravante demonstrar que os precedentes indicados na decisão agravada não se aplicavam ao caso, ou então trazer precedentes contemporâneos ou supervenientes aos referidos na decisão agravada, de forma a demonstrar que outra é a orientação jurisprudencial nesta Corte Superior, ou, que a divergência é atual, o que deixou de fazer « (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe de 03/04/2018). ... (Continua)

40 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Plano de saúde. Cirurgia de emergência. Prazo de carência. Afastamento. Súmula 83/STJ. Dano moral caracterizado. Quantum indenizatório. Proporcionalidade. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - Decisão agravada reconsiderada, uma vez demonstrada a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial.... (Continua)

41 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Plano de saúde. Seguro saúde. Recusa indevida da seguradora em custear cirurgia de emergência. Verba fixada em R$ 50.000,00. CCB/2002, art. 186. CF/88, art. 5º, V e X.

«Quanto aos danos morais, o Tribunal, reformando a sentença neste ponto, considerou que a indevida recusa da seguradora, inobstante ter causado «transtornos e mal-estar ao autor, não configurou a ocorrência do dano moral pleiteado. ... (Continua)

42 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil. Dano moral. Plano de saúde. Cirurgia de emergência. Procedimento contratado. Paciente idosa com lesão óssea. Autorização. Demora demasiada. Angústia e aflição psicológica. Reconhecimento. Súmula 568/STJ. Honorários. Majoração. Possibilidade.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

43 - TJSP AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS JULGADA IMPROCEDENTE.

44 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares c/c indenização por danos morais - Revelia da operadora que acarreta presunção relativa de veracidade dos fatos articulados na peça inaugural - Presunção afastada no caso concreto pelos elementos de convicção coligidos nos autos - Inteligência do art. 345, IV, CPC - Cobertura de cirurgia de emergência/urgência - Indenização por dano moral - Agravamento da aflição e da angústia de beneficiária que deixa de realizar o procedimento prescrito de forma urgente, por desídia da Operadora - Autora precisou custear o urgente procedimento cirúrgico com recursos próprios e ajuda de familiares - Indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 - Valor adequado e que se mostra apto a atender à dupla finalidade do instituto indenizatório - Sentença parcialmente reformada - Recurso da autora provido - Recurso da ré desprovido... (Continua)

45 - STJ Administrativo e processual civil. Ofensa ao CPC, art. 535, de 1973 não configurada. Responsabilidade civil. Nexo de causalidade. Atropelamento. Fratura de membro superior. Internação em hospital municipal. Necessidade de cirurgia de emergência. Falta de material cirúrgico. Danos morais. Redução. Súmula 7/STJ.

«1. No que se refere à alegada afronta ao disposto no CPC, art. 535, II, verifico que o julgado recorrido não padece de omissão, porquanto decidiu fundamentadamente a quaestio trazida à sua análise, não podendo ser considerado nulo tão somente porque contrário aos interesses da parte. ... (Continua)

46 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

Retirada de cateter após realização de cirurgia de emergência sobre cálculo renal devidamente autorizada. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Apelo do autor para majorar a condenação em danos morais. Apelo da ré para reformar da sentença. Urgência do procedimento não comprovada. Porém, realizado após o prazo normatizado pela ANS e a concessão da tutela antecipada. Demora injustificada, equiparada à recusa. Dano moral mantido, porém indenização mitigada. Recurso da parte autora improvido. Recurso da parte ré provido em parte.... (Continua)

47 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Ação ordinária com pedido de tutela antecipada c/c pedido de danos morais - Cobertura de cirurgia de emergência/urgência - Indenização por dano moral - Agravamento da aflição e da angústia de beneficiária que deixa de realizar o procedimento prescrito de forma urgente, por desídia da Operadora - Tutela de urgência - Abusiva negativa de cobertura - Indenização a título de dano moral no valor de R$ 7.000,00 - Valor adequado e que se mostra apto a atender à dupla finalidade do instituto indenizatório - Sentença parcialmente reformada - Recurso da autora provido - Recurso da ré desprovido... (Continua)

48 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Suposto erro médico cometido durante atendimento emergencial. Paciente com sintomas compatíveis com diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral-AVC que foi liberada para retornar para sua residência e, no dia seguinte, retorna ao hospital, sendo submetida a uma cirurgia de emergência para desobstrução de duas artérias no cérebro. Decisão que, em despacho saneador, reconhece a ilegitimidade passiva de dois médicos, o primeiro responsável por laudar o exame de tomografia computadorizada e o segundo responsável pelo primeiro pronto atendimento da autora; além de determinar a realização de perícia médica indireta. Extinção prematura. As condições da ação, incluída a legitimidade, devem ser aferidas com base na teoria da asserção, isto é, à luz das afirmações deduzidas na petição inicial. Legitimidade passiva do médico responsável pelo pronto atendimento da parte autora. A prova técnica deve apurar não só eventual erro médico, baseado nos procedimentos adotados à época, como também analisar a situação de saúde atual da autora, dentre elas as sequelas oriundas do evento noticiado, sendo necessária, portanto, a realização de perícia médica direta. ... (Continua)

49 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA.

Pretensão do autor de obter a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da demora em autorizar a realização de cirurgia de emergência (apendicite aguda). Sentença de procedência. Insurgência da requerida. Acolhimento. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. Indenização por dano moral indevida. Pedido indenizatório embasado na «demora na autorização médica por parte do convenio requerido". Análise dos autos que não permite verificar a alegada demora em autorizar a cirurgia. Autor que, em 05/08/2023, foi diagnosticado, internado e, na sequência, transferido para o Hospital Intermédica ABC, local com estrutura mais adequada para a realização do procedimento, tendo a cirurgia ocorrido em 06/08/2023. Ausência de comprovação, ademais, de que a suposta demora em autorizar a cirurgia teria agravado a condição de dor do autor ou, ainda, acarretado prejuízo a sua saúde, até porque, o mero atraso na resposta ao pedido de autorização por parte da operadora não gera por si só dano moral. Sentença reformada. Recurso provido.... (Continua)

50 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Lesão corporal grave em contexto de violência doméstica. Pleito de desclassificação. Incidência da Súmula 7/STJ. Agravo regimental não provido.

1 - Uma vez que as instâncias ordinárias apontaram haver testemunhos nos autos, corroborados por aditamento feito ao laudo de corpo de delito, a indicar que, depois de ser agredida pelo réu, a vítima sofreu deslocamento de retina, com necessidade de submissão a cirurgia de emergência e de afastamento das ocupações habituais por mais de 30 dias, reverter esse entendimento, a ponto de afastar a qualificadora, demandaria imersão vertical no conjunto fático probatório do processo, providência obstada pela Súmula 7/STJ. ... (Continua)