clausula expressa de cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Seguro. Responsabilidade civil. Empresa de transportes coletivos. Sinistro. Dano moral. Cláusula expressa de cobertura. Limite contratual. Ação de cobrança. CCB/2002, art. 772.

«1. Estando as condições gerais do contrato contempladas na apólice de seguro, que prevê expressamente e em cláusula específica o limite de cobertura para o caso de danos morais, não é possível alargar essa cobertura mediante o entendimento de que os danos pessoais englobam o dano moral, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça. 2. Uma vez que a seguradora foi condenada na denunciação da lide, em ação indenizatória, ao pagamento de valores nos limites previstos na apólice e tendo em vista que a empresa segurada efetuou o pagamento à vítima das verbas indenizatórias, acrescidas de juros de mora e correção monetária, fica obrigada a seguradora a ressarcir à segurada os valores contemplados na apólice, com os acréscimos legais, a contar da citação, sendo que a correção monetária deverá incidir a partir do efetivo desembolso. Essa é a inteligência do CCB/2002, art. 772 que positiva que a mora do segurador em pagar o sinistro obriga à atualização monetária da indenização devida. 3. Sucumbência recíproca induvidosa. 4. Provimento parcial do recurso.... (Continua)

2 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização. Acidente de trânsito. Seguro. Indeferimento de prova testemunhal. Cerceamento de defesa não demonstrado. Necessidade de reexame de matéria fático-probatória. Impossibilidade. Danos pessoais e danos morais. Cláusula expressa de cobertura por danos morais. Súmula 402/STJ. Incidência da Súmula 83/STJ.violação ao CPC, art. 21. Sucumbência mínima. Aferição. Impossibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

«1. Não há falar em cerceamento de defesa em razão da valoração promovida pelo magistrado das provas coligidas nos autos, porquanto no nosso sistema processual o magistrado é o destinatário da prova, cabendo-lhe, por força do CPC, artigo 131 - Código de Processo Civil, apreciar livremente as provas apresentadas, devendo apenas fundamentar os motivos que lhe formaram o convencimento. ... (Continua)

3 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro de vida. Indenização por invalidez funcional decorrente de doença (epilepsia). Cerceamento de defesa afastado pela corte a quo. Perícia desnecessária. Invalidez incontroversa. Reexame de prova. Súmula 7/STJ. Negativa de cobertura infundada. Cláusula expressa de cobertura. Excludente considerada dúbia e genérica. Interpretação de cláusula contratual. Súmula 5/STJ. Recurso não provido.

«1 - Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide nas hipóteses em que o Tribunal de origem considera o feito devidamente instruído, reputando desnecessária a produção de outras provas, como a pericial, quando se trata de fato já comprovado documentalmente, como no caso dos autos. Precedentes. ... (Continua)

4 - TJRS 5. Coisa julgada com relação à ré central nacional unimed.

«O simples fato de eventualmente não ter havido menção da parte autora quanto à referida ré em sede de apelo não pode ser considerada causa suficiente para reconhecer a ocorrência de coisa julgada com relação a uma das litisconsortes, mormente quando se verifica a impossibilidade de se divisar de forma clara quais seriam as atribuições de cada uma. II. MÉRITO. COBERTURA SECURITÁRIA. 6. Em havendo cláusula expressa de cobertura para tratamento de câncer, imagina-se que esteja o beneficiário do plano de saúde segurado para qualquer tipo de procedimento que tal moléstia envolva, inclusive transplante de medula óssea. Ora, ao negar-se cobertura a operação de transplante, em razão do fato deste tipo de intervenção não estar garantido no plano, estar-se-ia, por via transversa, negando-se também parte fundamental do próprio tratamento médico-hospitalar oncológico, expressamente assegurado na avença, atentando-se contra a própria vida do demandante. Interpretação das cláusulas contratuais que deve ser feita à luz dos artigos 6º, inciso IV, e 47, do CDC, bem como do CF/88, art. 5º, caput.... (Continua)

5 - TJPE Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cláusula que exclui os procedimentos não previstos no rol de coberturas mínimas da ans. Imposição de desvantagem exagerada ao consumidor. Cláusula abusiva. Inexistência de exclusão expressa da cobertura do tratamento no contrato de plano de saúde. Rol de procedimentos elencados pela ans que serve apenas como referência para cobertura assistencial miníma. Intervenção da ans admitida apenas em favor do consumidor. Recurso improvido.

«1. As cláusulas restritivas que estabeleçam que contrato de plano de saúde apenas contempla os procedimentos relacionados no rol da ANS acarretam desvantagem exagerada ao consumidor segurado. ... (Continua)

6 - STJ Processual civil. Agravo interno. Recurso especial. Ação indenizatória. Acidente de veículo. Cobertura securitária. Compensação por danos morais. Expressa exclusão. Súmula 402/STJ. Interpretação de cláusulas contratuais. Inadmissibilidade.

«1. De acordo com a jurisprudência do STJ, o contrato de seguro por danos pessoais compreende os danos morais, salvo cláusula expressa de exclusão. ... (Continua)

7 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Negativa. Pretensão ao custeio de medicamento associado a tratamento quimioterápico prescrito ao demandante. Cláusula expressa de exclusão. Abusividade reconhecida. Cobertura devida. Recurso não provido.

8 - TJPE Apelação cível. Plano de saúde. Legitimidade ativa. Interesse de agir. Criança portadora de síndrome genética e cardiopatia. Laudos médicos atestando necessidade de acompanhamento por pediatra, psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Negativa de cobertura. Abusividade. Inexistência de cláusula expressa excludente de cobertura. Rol ans. Listagem não exaustiva. Pedido genérico de nulidade de cláusulas abusivas. Inexistente.

«I - A apelada, que é a beneficiária direta dos serviços de assistência médica, possui legitimidade para demandar em juízo na defesa de interesses próprios, relacionados ao cumprimento serviços de saúde que devem ser prestados pela recorrente, ainda que o plano de saúde tenha sido contratado por intermédio de pessoa jurídica. ... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE LENTE ESCLERAL.  AUTOR ACOMETIDO PARALISIA PERMANENTE DA HEMIFACE DIREITA, COM AUSÊNCIA DE OCLUSÃO PALPEBRAL DO OLHO DIREITO, NECESSITANDO DO USO DA LENTE ESCLERAL PARA PRESERVAR A VÍSCERA. SENTENÇA PROCEDENTE. INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO. 2. DANOS MORAIS INDEVIDOS. DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE NÃO GERA DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

10 - STJ Agravo interno no recurso especial. Contrato de seguro. Riscos de carga. Limitação expressa da cobertura. Possibilidade. Decisão mantida. Recurso desprovido.

«1 - É justificável a negativa da seguradora ao pagamento de diferença de cobertura securitária que extrapola limitação expressamente pactuada no contrato para o transporte de carga composta de alumínio. ... (Continua)

11 - STJ Agravo regimental no agravo de instrumento. Seguro. Cobertura securitária de danos morais. Inexistência de expressa exclusão. Englobamento pela cobertura de danos pessoais. Precedente. Revisão de cláusulas contratuais e reexame fático probatório. Incidência das sSúmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Recurso improvido.

12 - TJRJ Consumidor. Plano de saúde. Acidente ocorrido no trajeto trabalho/residência. Cláusula contratual expressa vedando cobertura em razão de acidente de trabalho. Nulidade. Dever de custear a internação e o tratamento correlato. CDC, art. 51.

«Acidente ocorrido no trajeto trabalho/residência. Negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde com suporte em cláusula contratual que veda cobertura em razão de acidente de trabalho. Cláusula abusiva, sem eficácia. Decisão que mandou custear o tratamento, incensurável. Se a beneficiária do plano de saúde optou pelo plano na modalidade «Standard, que prevê acomodação em quarto coletivo, não pode a ré ser compelida a custear a internação em quarto particular. Válida a clausula limitativa do risco. Ilícito relativo não gerando sofrimento ou humilhação. Inexistência de agressão aos direitos subjetivos da personalidade da autora. Provimento parcial do primeiro recurso para limitar o custeio da internação em quarto coletivo e afastar a reparação moral.... (Continua)

13 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO PRESTAMISTA. FALECIMENTO DO SEGURADO EM DECORRÊNCIA DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE, COVID-19. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE EVENTOS DECORRENTES DE PANDEMIAS DECLARADAS POR ÓRGÃO COMPETENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL RESTRITIVA.

Previsão, nas condições gerais do seguro contratado, de expressa exclusão da cobertura para eventos decorrentes de pandemias declaradas por órgão competente. ... (Continua)

14 - STJ Agravo regimental. Recurso especial. Processual civil. Ação indenizatória danos morais. Razoabilidade. Revisão. Impossibilidade. Contrato de seguro. Danos morais. Previsão contratual de cobertura de danos corporais. Existência de exclusão expressa de cobertura para danos morais. Necessidade de nova interpretação de cláusulas contratuais. Súmula 5 desta corte.

«1. A intervenção desta Corte é admitida, tão-somente, quando irrisória ou exorbitante a verba arbitrada, situação que não aconteceu no caso concreto. ... (Continua)

15 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE EM REGIME DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO À DEMANDANTE. DEMANDA JULGADA PROCEDENTE. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DESSA NATUREZA. PRECEDENTES DO STJ. Súmula 90/TJS. Súmula 102/TJSP. PRESTAÇÃO DE COBERTURA QUE SE MOSTRA DE RIGOR. COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR, MATERIAIS, INSUMOS E DIETA ENTERAL. INADMISSIBILIDADE. CUSTEIO PLEITEADO QUE NÃO SE INSERE NO ÂMBITO DE COBERTURA DO TRATAMENTO DOMICILIAR. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

16 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização. Acidente de trânsito. Contrato de seguro. Danos morais. Cobertura. Ausência de exclusão expressa no contrato. Revisão. Reexame de provas. Impossibilidade. Divergência jurisprudencial não demonstrada. Agravo improvido.

1 - Consoante a jurisprudência do STJ, nas hipóteses em que não há, no contrato de seguro, cláusula específica para os danos morais, estes se presumem incluídos nas cláusulas genéricas que se referem a danos corporais ou danos pessoais. É o que dispõe a Súmula 402/STJ, que prevê que o contrato de seguro por danos pessoais compreende os danos morais, salvo cláusula expressa de exclusão. ... (Continua)

17 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENDIDA COBERTURA A TRATAMENTO MEDICAMENTOSO RECLAMADO PELA AUTORA (MEDICAMENTO DUPIXENT/DUPILUMABE PARA DERMATITE ATÓPICA GRAVE). COBERTURA NEGADA PELA REQUERIDA. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA 102 DO TJ/SP, QUE REPUTA ABUSIVA A NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA EVIDENCIADA. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO TRATAMENTO QUE DEVE SER CONFIRMADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

18 - TJSP Seguro. Saúde. Recusa de cobertura contratual. Cirurgia bariátrica. Alegação de exclusão expressa. Existência de cláusula limitativa bem como sua licitude não demonstradas. Cobertura devida. Dano moral inexistente, todavia. Negativa que, embora injustificada, não enseja dissabor extraordinário. Condenação afastada. Recurso parcialmente provido.

19 - STJ agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Ação de indenização. Acidente de trânsito. Contrato de seguro. Danos morais. Cobertura. Ausência de exclusão expressa no contrato. Revisão. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo não provido.

1 - Consoante a jurisprudência do STJ, nas hipóteses em que não há, no contrato de seguro, cláusula específica para os danos morais, estes se presumem incluídos nas cláusulas genéricas que se referem a danos corporais ou danos pessoais. É o que dispõe a Súmula 402/STJ, que prevê que o contrato de seguro por danos pessoais compreende os danos morais, salvo cláusula expressa de exclusão. ... (Continua)

20 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Seguro. Cobertura de danos corporais/PEssoais. Abrangência dos danos morais. Súmula 402/STJ. Verificação de cláusula expressa de exclusão. Impossibilidade. Súmulas 5 e 7/STJ.

«1. «O contrato de seguro por danos pessoais compreende os danos morais, salvo cláusula expressa de exclusão (Súmula 402/STJ). ... (Continua)

21 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e morais. Cobertura securitária. Cláusula expressa de exclusão. Inexistência. Revisão. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Deficiência de fundamentação. Razões dissociadas. Súmula 284/STF.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

22 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e morais. Cobertura securitária. Inexistência de cláusula expressa de exclusão. Revisão. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Deficiência de fundamentação. Razões dissociadas. Súmula 284/STF.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

23 - TJRS Direito privado. Seguro saúde. Tratamento. Cobertura. Cabimento. Doença não disciplinada pela agência nacional de saúde. Irrelevância. CDC. Aplicação. Agravo de instrumento. Ação ordinária. Plano de saúde. Cobertura securitária. Radioterapia com intensidade modulada (imrt). Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Tratamento exigido na Lei 9.656/98. Contrato de renovação sucessiva e automática. Princípio da dignidade da pessoa humana. Antecipação de tutela.

«Consoante a regra do Lei 8.078/1990, art. 3º, §2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as regras protecionistas ao consumidor estabelecidas no CDC, em especial os arts. 6º, III, do Estatuto Consumeirista. Estando o beneficiário de plano de saúde acometido de câncer na próstata, tendo seu médico determinado o tratamento por radioterapia com intensidade modulada (IMRT), descabe à seguradora negar a cobertura pelo argumento de que tal modalidade de radioterapia ainda não está disciplinada nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde ANS. Havendo cláusula no contrato prevendo a cobertura de tratamento radioterápico, sem qualquer restrição expressa quanto à modalidade, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do CDC, art. 47. Precedentes desta Corte. Por outro lado, em se tratando de relação contratual de trato sucessivo, com renovação anual e automática do pactuado, o instrumento deve atender às exigências mínimas constantes do Lei 9.656/1998, art. 12, II, d, dentre as quais o fornecimento de tratamento por radioterapia quando prescrito pelo médico responsável pelo paciente. A falta de regulamentação específica, no âmbito da ANS, não tem o condão de excluir da cobertura de Plano Privado de Assistência à Saúde tratamento determinado pela legislação de regência, sem qualquer limitação quanto à modalidade. Ponderação entre o direito à vida e o princípio da dignidade da pessoa humana, em detrimento às regras de risco securitário, que determina a prevalência dos primeiros. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.... (Continua)

24 - STJ Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Seguro. Previsão de cobertura dos danos corporais/PEssoais. Danos morais. Ausência de cláusula exoneratória expressa. Súmula 5 e 7/STJ.

«1. Tendo o acórdão recorrido reconhecido a ausência de expressa exclusão para a cobertura de danos morais, a modificação de tal conclusão demandaria o reexame de cláusula contratual, vedado em razão das Súmula 5 e 7 do STJ. ... (Continua)

25 - TJRS Direito privado. Seguro. Procedimento cirúrgico. Material importado. Cobertura. Negativa. Abusividade. Reconhecimento. Despesa. Restituição. Procedência. Lei 8078/1990. Lei 9656/1998. Aplicabilidade. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. CDC. Reembolso de despesas. Procedimento cirúrgico. Prótese ou órtese importada. Cobertura securitária devida. Ausência de cláusula expressa de exclusão.

«Da legitimidade passiva e denunciação à lide 1. Caso em que há relação jurídica entre as partes, uma vez que, ainda que o fato gerador do direito invocado pela autora tenha ocorrido quando o plano ainda era gerido pela Doctor Clin, as obrigações relacionadas aos contratos adquiridos pela ré são, agora, de sua responsabilidade, de sorte que é parte legítima para figurar no pólo passivo da presente demanda, a teor do que estabelece o CDC, art. 3º, caput. ... (Continua)

26 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, COM UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE PRESCRITA AO DEMANDANTE. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DESSA NATUREZA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA Nº. 102 DO TJ/SP. COBERTURA DEVIDA. AÇÃO PROCEDENTE. RECURSO IMPROVIDO

27 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Direito civil. Ação indenizatória. Acidente automobilístico. Morte do genitor do autor. Danos morais e estéticos. Cobertura securitária. Inexistência. Exclusão expressa reconhecida pela corte de origem. Reexame de cláusula contratual. Impossibilidade. Súmula 5/STJ.

«1. O contrato de seguro por danos pessoais não compreende os danos morais e estéticos na hipótese em que tiver sido expressamente excluída tal cobertura. Inteligência da Súmula 402/STJ. ... (Continua)

28 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Cobertura autorizada pelo plano, por anos, no município de residência da autora (Barretos) - Abrupta interrupção pelo plano em razão de cláusula contratual que não prevê tal município no âmbito de cobertura - Comportamento abusivo por violação à boa-fé objetiva - Ainda que inexista irregularidade em cláusula contratual com previsão expressa da área de cobertura, a requerida Ementa: PLANO DE SAÚDE - Cobertura autorizada pelo plano, por anos, no município de residência da autora (Barretos) - Abrupta interrupção pelo plano em razão de cláusula contratual que não prevê tal município no âmbito de cobertura - Comportamento abusivo por violação à boa-fé objetiva - Ainda que inexista irregularidade em cláusula contratual com previsão expressa da área de cobertura, a requerida autorizou, por anos, sem solução de continuidade, os tratamentos solicitados pela autora no município em que reside, fora da área de cobertura, o que ocasionou a justa expectativa de manutenção de tal comportamento - Recusa à cobertura, de inopino, que viola o princípio da confiança, corolário da boa-fé objetiva - Caracterização da surrectio, consistente no nascimento de um direito em razão de reiterado comportamento em determinado sentido, sem qualquer objeção - Determinação de manutenção de cobertura no município em que reside a autora, assim como a condenação da requerida à restituição dos valores despendidos em razão da recusa, que era de rigor - Recurso desprovido - Sentença mantida.

29 - TJSP RECURSO INOMINADO. RELAÇÃO DE CONSUMO. SEGURO DE VIDA. DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA (DIT). Segurada que foi afastada das atividades laborativas em razão de diagnóstico de Esgotamento (Síndrome de Burnout) por sessenta dias. Existência de cláusula expressa excluindo a cobertura securitária decorrente de distúrbios ou doenças psiquiátricas e mentais. Cláusulas contratuais que devem ser Ementa: RECURSO INOMINADO. RELAÇÃO DE CONSUMO. SEGURO DE VIDA. DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA (DIT). Segurada que foi afastada das atividades laborativas em razão de diagnóstico de Esgotamento (Síndrome de Burnout) por sessenta dias. Existência de cláusula expressa excluindo a cobertura securitária decorrente de distúrbios ou doenças psiquiátricas e mentais. Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas restritivamente. Responsabilidade da seguradora que é limitada aos riscos predeterminados. Inteligência do CCB, art. 757. Recurso provido para julgar improcedente a demanda.

30 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENDIDA COBERTURA A TRATAMENTOS RECLAMADOS PELA PARTE AUTORA. COBERTURA NEGADA PELA REQUERIDA. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA 102/TJSP, QUE REPUTA ABUSIVA A NEGATIVA FUNDADA NA NATUREZA SUPOSTAMENTE EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO OU, BEM, NA AUSÊNCIA DE SUA PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA EVIDENCIADA. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO. PRETENSÃO DE COMPENSAÇÃO AOS DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO QUE NÃO ENSEJA PREJUÍZO À HONRA DA PARTE AUTORA SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

31 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Responsabilidade civil. Acidente de trânsito. Seguro. Cobertura dos danos corporais/PEssoais. Inexistência de cláusula expressa de exclusão de dano moral. Fato incontroverso. Aplicação da Súmula 402/STJ. Decisão mantida.

«1. «O contrato de seguro por danos pessoais compreende os danos morais, salvo cláusula expressa de exclusão (Súmula 402/STJ). ... (Continua)

32 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDA COBERTURA A TRATAMENTO CIRÚRGICO RECLAMADO PELO AUTOR. COBERTURA INTEGRAL NEGADA PELA REQUERIDA. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO. PRECEDENTES DO STJ E Súmula 97/TJS. Súmula 102/TJSP, QUE REPUTAM ABUSIVA A NEGATIVA FUNDADA NA NATUREZA SUPOSTAMENTE EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO OU, BEM, NA AUSÊNCIA DE SUA PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA EVIDENCIADA. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO QUE DEVE SER MANTIDA. AUSÊNCIA, CONTUDO, DE DANO MORAL ADVINDO DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE VULNERAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE. SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

33 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANO MORAL. SENTENÇA PROCEDENTE. INCONFORMISMO DA PARTE RÉ/PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO E APLICAÇÃO DE MEDICAMENTO RITUXIMABE. AUTORA PORTADORA DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) - CID M32.0, DESDE OS 12 ANOS DE IDADE. EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA DE SOB A ALEGAÇÃO DE INADEQUAÇÃO À DUT 65 DA ANS. HAVENDO EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA DE MEDICAMENTO ASSOCIADO A ENFERMIDADE COBERTA PELO CONTRATO, NÃO PREVALECE A NEGATIVA DE COBERTURA. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 95, 96 E 102 DESTE E. TJSP. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES DESTA CORTE. INTELIGÊNCIA DO LEI 9.656/1998, art. 35-F. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO INDICOU TRATAMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO PARA A CURA DO PACIENTE, JÁ INCORPORADO À LISTA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MERO ABORRECIMENTO. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA NO PRAZO DE DOIS DIAS AO AJUIZAMENTO DA AÇÃO. DADO PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO

34 - TJSP Seguro. Vida e acidentes pessoais. Cobertura. Pretendida indenização em decorrência de óbito advindo de morte natural. Improcedência. Mantença. Contrato firmado pelo segurado que continha cobertura para acidente pessoal e assistência funeral. Presença, outrossim, de cláusula expressa na apólice excluindo a morte por doença, qualquer que seja a sua causa. Decisão mantida. Recurso improvido.

35 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cobertura para transplante de fígado. Autor portador de cirrose hepática. Transplante como única alternativa terapêutica com chance de cura. Recusa pela ré de cobertura ao procedimento. Cláusula expressa no contrato prevendo a exclusão de transplante. Ato injustificável, porém, o fato da ré fazê-lo não constitui ato ilícito que autorize a concessão de verba a título de danos morais. Indenização indevida. Recursos improvidos.

36 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Cobertura devida. Cláusula de exclusão. Inexistência. Despesas médicas. Reembolso. CDC. Aplicação. Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento de câncer. Cirurgia de mohs. Reembolso de despesas médicas. Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Procedimento realizado fora da área de abrangência estabelecida no plano. Possibilidade.

«1. Consoante o Lei 8.078/1990, art. 3º, §2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as regras protecionistas ao consumidor estabelecidas no CDC, em especial o art. 6º, III, do Estatuto Consumerista. ... (Continua)

37 - TJSP Seguro. Vida e acidentes pessoais. Acidente no trabalho. Cobrança de indenização securitária em razão de invalidez pelo acidente. Incapacidade, todavia, ocorrida em acidente anterior à contratação. Descabimento do pagamento de indenização. Cobertura securitária apenas de riscos futuros e predeterminados. Existência, ainda, de cláusula contratual expressa, excluindo a cobertura em tal hipótese. Ação improcedente. Recurso desprovido.

38 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação indenizatória. Acidente de veículo. Responsabilidade civil da seguradora. Cobertura de danos corporais ou pessoais. Abrangência. Danos morais. Ausência de exclusão expressa. Precedentes do STJ. Revisão do julgado. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo interno improvido.

«1. A jurisprudência deste Tribunal Superior, inclusive consolidada na Súmula 402/STJ, é no sentido de que a previsão contratual de cobertura dos danos pessoais (corporais) abrange os danos morais apenas se estes não forem objeto de expressa exclusão ou não figurarem na apólice como cláusula contratual independente. ... (Continua)

39 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Recusa na cobertura integral das despesas com a realização do exame pet-ct oncológico, incluídos os materiais necessários. Descabimento. Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar o tratamento. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. Sentença de procedência mantida. Recurso improvido.

40 - STJ Processual civil. Agravo regimental no recurso especial. Responsabilidade civil. Acidente de trânsito. Seguro. Cobertura dos danos corporais/PEssoais. Previsão de cláusula expressa de exclusão de dano moral. Fato incontroverso. Aplicação da Súmula 402/STJ. Decisão mantida.

«1. «O contrato de seguro por danos pessoais compreende os danos morais, salvo cláusula expressa de exclusão (Súmula 402/STJ). ... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Acidente de trânsito. Interpretação de cláusulas da avença e reexame de provas. Descabimento. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Cobertura de danos corporais ou pessoais. Abrangência. Danos morais. Ausência de exclusão expressa. Precedentes do STJ. Revisão do julgado. Impossibilidade. Dissídio jurisprudencial prejudicado. Agravo interno desprovido.

«1 - A revisão das conclusões estaduais - quanto ao direito dos pais da vítima à cobertura prevista para danos materiais e corporais a terceiros - demandaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático probatório dos autos, providências vedadas no âmbito do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. ... (Continua)

42 - STJ Processual civil. Agravo regimental no recurso especial. Responsabilidade civil. Acidente de trânsito. Valor indenizatório. Ausência de indicação do dispositivo violado. Incidência da Súmula 284/STF. Seguro. Cobertura dos danos corporais/PEssoais. Abrangência dos danos morais. Verificação de cláusula expressa de exclusão de dano moral. Revisão. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

«1. A ausência de indicação do dispositivo de Lei supostamente violado obsta o conhecimento do recurso especial, incidindo na espécie a Súmula 284/STF. ... (Continua)

43 - STJ Agravo interno. Direito civil e do consumidor. Seguro de pessoa. Segurada diagnosticada com ler/Dort. Apólice coletiva. Cláusula de invalidez por acidente pessoal (IPA). Exclusão expressa da cobertura de acidente/doença profissional. Abusividade. Não ocorrência. Precedentes específicos do STJ. Reexame de provas. Inocorrência. Aplicação imediata do entendimento jurisprudencial firmado por esta corte superior.

1 - Controvérsia de fundo pertinente à cobertura do evento invalidez decorrente de doença profissional (no caso, LER/DORT), na hipótese em que a apólice foi contratada com a cláusula de cobertura de invalidez por acidente pessoal (IPA). ... (Continua)

44 - TJSC Seguro. Veículo. Acidente de trânsito. Cobrança contra seguradora. Segurada que entrega o veículo a filho, menor com quatorze anos, sem habilitação para dirigir. Infração à cláusula contratual expressa. Exclusão da cobertura. Indenização descabida. (Cita doutrina e jurisprudência).

45 - TJSP SEGURO DE VEÍCULO. Recusa ao exame de embriaguez. Cláusula contratual expressa que exclui a cobertura no caso de recusa ao exame. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos. Lei 9.099/1995, art. 46. Recurso improvido.

46 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Seguro. Cobertura de danos corporais/PEssoais. Abrangência dos danos morais. Verificação de cláusula expressa de exclusão. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

«1. Não configura negativa de prestação jurisdicional a mera rejeição dos embargos declaratórios, pois o Superior Tribunal de Justiça não exige o prequestionamento explícito dos dispositivos legais tidos como violados para o conhecimento do recurso especial. ... (Continua)

47 - STJ Processual civil. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Responsabilidade civil. Acidente de trânsito. Seguro. Cobertura dos danos corporais/PEssoais. Abrangência dos danos morais. Verificação de cláusula expressa de dano corporal. Revisão. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Honorários advocatícios. Ausência de indicação do dispositivo legal violado. Incidência da Súmula 284/STF. Decisão mantida.

«1. «O contrato de seguro por danos pessoais compreende os danos morais, salvo cláusula expressa de exclusão (Súmula 402/STJ). ... (Continua)

48 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Responsabilidade civil. Processual civil. Seguro. Ausência de afronta ao CPC/1973, art. 535. Cobertura dos danos corporais/PEssoais. Abrangência dos danos morais. Verificação de cláusula expressa de exclusão. Revisão. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Inadmissibilidade. Recurso negado.

«1. Inexiste afronta ao CPC/1973, art. 535 quando o acórdão recorrido analisou todas as questões pertinentes para a solução da lide. ... (Continua)

49 - TJRS Consumidor. Plano de saúde. Tratamento de câncer na próstata. Cobertura securitária. Radioterapia com intensidade modulada (IMRT). Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do cdc aos planos de saúde. Tratamento exigido na Lei 9.656/98. Contrato de renovação sucessiva e automática. Princípio da dignidade da pessoa humana. Tutela antecipatória. CPC/1973, art. 273. CDC, arts. 3º, § 2º, 6º, III e 47. Lei 9.656/98, arts. 12, II, «d e 35, «caput.

«Consoante a regra do Lei 8.078/1990, art. 3º, § 2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, «caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as regras protecionistas ao consumidor estabelecidas no CDC, em especial os arts. 6º, III, do CDC. Estando o beneficiário de plano de saúde acometido de câncer na próstata, tendo seu médico determinado o tratamento por radioterapia com intensidade modulada (IMRT), descabe à seguradora negar a cobertura pelo argumento de que tal modalidade de radioterapia ainda não está disciplinada nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde - ANS. ... (Continua)

50 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobertura de prótese de quadril utilizada em cirurgia ortopédica. Cláusula expressa prevendo Junta Médica para aprovação dos materiais utilizados. Paciente que se recusou expressamente a se submeter à perícia pela aludida Junta Médica. Flagrante descumprimento contratual. Cobertura mal determinada na espécie. Improcedência de rigor. Sentença reformada, para tanto. Danos morais consequentemente inocorrentes. Recurso principal provido e prejudicado o adesivo.