cirurgia autorizada
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Cirurgia autorizada. Ausência de cobertura da colocação de próteses indispensáveis para o sucesso do procedimento. Cláusula abusiva. Precedentes do STJ. CDC, art. 51.

«I - É legal em contrato de plano de saúde a cláusula que limite os direitos do consumidor, desde que redigida com as cautelas exigidas pelo Código de Defesa do Consumidor. 2 - Entretanto, se a colocação de próteses é necessária para o tratamento cirúrgico autorizado pela seguradora, é abusiva a cláusula que prevê sua exclusão da cobertura. Recurso Especial provido.... (Continua)

2 - TJSP RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - SERVIÇOS MÉDICOS - REALIZAÇÃO DE CIRURGIA AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE - FALHA DO SERVIÇO DA RECORRENTE E DANOS MORAIS CONFIGURADOS - AINDA QUE NÃO HOUVESSE UM QUADRO DE URGÊNCIA DA PACIENTE, NÃO SE QUESTIONA DA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO - LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE ATENDIMENTO JUNTO À RECORRENTE E EM PERÍODO RAZOÁVEL - FATOS QUE NÃO PODEM SER IMPUTADOS À Ementa: RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - SERVIÇOS MÉDICOS - REALIZAÇÃO DE CIRURGIA AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE - FALHA DO SERVIÇO DA RECORRENTE E DANOS MORAIS CONFIGURADOS - AINDA QUE NÃO HOUVESSE UM QUADRO DE URGÊNCIA DA PACIENTE, NÃO SE QUESTIONA DA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO - LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE ATENDIMENTO JUNTO À RECORRENTE E EM PERÍODO RAZOÁVEL - FATOS QUE NÃO PODEM SER IMPUTADOS À CONSUMIDORA - IRREPARÁVEL A SOLUÇÃO DADA AO CASO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO.

3 - TJSP Registro civil. Nome. Transexualismo. Sentença que autorizou a modificação do prenome masculino para feminino. Controvérsia adstrita à alteração do sexo jurídico no assento de nascimento. Admissibilidade. Cirurgia autorizada diante da necessidade de adequação do sexo morfológico e psicológico. Concordância do Estado com a cirurgia que não se compatibiliza com a negativa de alteração do sexo originalmente inscrito na certidão. Ausência de prejuízos a terceiros. Sentença que determinou averbar nota a respeito do registro anterior. Decisão mantida. Recurso improvido.

4 - TJSP Tutela antecipada. Liminar. Concessão. Confirmado na sentença recebimento do recurso de apelação somente no efeito devolutivo, no que tange a antecipação de tutela. Disposição expressa do CPC/1973, art. 520, VII. Reembolso de honorários médicos para concretização da cirurgia autorizada em antecipação de tutela está por ela englobada, logo diante do efeito meramente devolutivo faz jus o agravado ao imediato recebimento e levantamento de tais valores. Decisão mantida. Recurso não provido. Voto parcialmente divergente.

5 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Unimed. Hospital que pretende a cobrança do paciente de material utilizado em cirurgia autorizada pelo plano de saúde. Material utilizado pelo médico diferente daquele autorizado pelo plano de saúde. Cabe ao médico durante a realização da cirurgia decidir qual é o material que vai ser utilizado. Impossibilidade do plano de saúde estabelecer qual o material a ser utilizado. Possibilidade do hospital cobrar diretamente do plano de saúde o valor do material utilizado, até mesmo por que a cirurgia realizada no apelado, atendia as necessidades da patologia que lhe acometia, na forma que foi autorizada pelo plano de saúde, incluindo os materiais necessários a realização da cirurgia.

«... Há que se ressaltar ainda, que uma vez o plano de saúde autorizou o procedimento cirúrgico, não pode agora o hospital pretender receber do paciente os valores por ele glosados, devendo a cobrança ser feita diretamente ao referido plano. Deve se ressaltar que a cirurgia que foi realizada pelo apelante no apelado, com a utilização do material diferente daquele que foi autorizado, que certamente era mais barato, não pode servir de fundamento para que a apelante efetue a cobrança do material utilizado pelo médico, até mesmo por que cabe ao médico durante a realização da cirurgia decidir qual é o material que vai ser utilizado, sob pena de escolhendo um material de qualidade inferior, e vindo o paciente a apresentar problemas durante ou após a cirurgia, ser responsabilidade civilmente pelo aludido fato. Além disso, é certo que a cirurgia somente foi realizada com a utilização do material solicitado pelo médico, por que a Unimed autorizou a realização da cirurgia, visando a melhor recuperação do apelado, na cirurgia a que foi submetido para curar patologia que lhe acometia no intestino. ... (Continua)

6 - TJRS Seguridade social. Direito público. Contribuição previdenciária. Segurado. Ipergs. Tratamento médico. Cirurgia. Stents. Negativa. Descabimento. Dever de prestar assistência. Apelação cível. Direito à saúde. Fornecimento de material especial. Plano previdenciário. Necessidade de colocação de «stents. Negativa. Impossibilidade.

«Tanto a lei 7.672/82, por seu artigo 38, quanto a Resolução 21, que regulamenta a Assistência Médico-Hospitalar do IPERGS, por seus artigos 33 a 42, não impõem restrições ou limitam a cobertura para tratamento hospitalar, ou ao emprego de certos materiais em procedimentos cirúrgicos e tampouco estabelecem quais doenças estariam fora da cobertura. Se o plano PAMES cobre a internação hospitalar e o ato cirúrgico, não é razoável deixe de cobrir determinada opção terapêutica, instrumental, medicamentosa ou de técnica cirúrgica. Os custos da cirurgia, autorizada pelo INSTITUTO, compreendem também o dos materiais nela utilizados. Mais importante, não pode a Autarquia substituir-se aos médicos por ela credenciados, na escolha da terapia adequada. Afinal, o médico especialista é o senhor do tratamento e não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor atenda à cura do paciente. Apelo provido. Unânime.... (Continua)

7 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELAS DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO.

Decisão que deferiu a tutela de urgência. Reativação do plano. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Presença dos requisitos constantes do CPC, art. 300 a autorizar a manutenção da decisão agravada. Beneficiária que está adimplente com as mensalidades e possui, inclusive, cirurgia autorizada pela ré. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

8 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE NÃO ADAPTADO.

Cobertura para OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) recusada pela operadora ré. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ. AFASTADA A INCIDÊNCIA DA LEI 9656/98. IRRELEVÂNCIA. CONTRATO REDIGO PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSA DE COBERTURA DO MATERIAL ABUSIVA, NOS TERMOS DO CDC, art. 51, IV. SENDO A DOENÇA COBERTA PELO SEGURO, NÃO SE PERMITE LIMITAÇÃO À FORMA DE TRATAMENTO, EXPRESSAMENTE INDICADO PELA EQUIPE MÉDICA. Material USADO NA CIRURGIA autorizadA indispensável. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

9 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência concedida para compelir a agravante a providenciar a autorização para o procedimento cirúrgico indicado à agravada. Presença dos requisitos do art. 300, CPC. Controvérsia que se limita ao custeio dos insumos indicados pelo cirurgião dentista, cujas marcas e quantidades foram glosadas, vez que a cirurgia foi autorizada. Possibilidade de prova pericial indireta e, ainda, de liquidação de eventual excedente que venha a ser expurgado por ocasião da sentença de mérito (art. 302, CPC), que autoriza a concessão da pretendida tutela de urgência. Necessidade de exigência de caução não demonstrada. Recurso improvido

10 - TJMG Divulgação de imagem de paciente submetido a cirurgia. Apelação cível. Ação de indenização por danos morais. Imagem. Paciente submetido a cirurgia. Divulgação não autorizada de fotografias do procedimento. Conduta atribuída ao médico assistente, designado pelo hospital. Relação de preposição verificada. Estabelecimento conveniado ao sus. Prestação de serviço público essencial. Responsabilidade objetiva. Dano moral configurado. Valor indenizatório. Critérios de arbitramento. Recurso provido

«- A divulgação, na rede mundial de computadores, de artigo médico-científico contendo fotografias que retratam o paciente durante e após a realização de procedimento cirúrgico, sem que este tenha consentido com a utilização dessas imagens, constitui violação aos direitos da personalidade e enseja reparação por dano moral. ... (Continua)

11 - STJ Agravo interno em agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Cirurgia de mastopexia com próteses não autorizada pela operador do plano de saúde. Indicação médica por consequências físicas resultantes da cirurgia bariátrica realizada anteriormente. Conceito de cirurgia reparadora, recusa indevida. Dano moral. Inexistência de dano in re ipsa. Ausência de demonstração da ocorrência de abalo psicológico, agravamento do quadro clínico do paciente ou atraso do tratamento. Ausência de prequestionamento do dispositivo supostamente violado. Súmula 211/STJ. Incidência. Agravo interno não provido.

1 - A matéria referente aos dispositivos de lei indicados como violados não foi objeto de discussão no acórdão recorrido, não se configurando o prequestionamento, o que impossibilita a sua apreciação na via especial (Súmula 211/STJ). ... (Continua)

12 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Cirurgia. Recuperação do ato cirúrgico. Fisioterapia. Cobertura devida. Precedentes do STJ.

«... De fato, se a fisioterapia estava no contexto da recuperação cirúrgica, não poderia ela ser excluída da cobertura, sendo abusiva a cláusula que impede o pagamento. Não se trata de saber se o contrato prevê, ou não, o tratamento denominado de reabilitação; pode não prever, e, mesmo assim, se a fisioterapia é feita no hospital, em seguida ao procedimento cirúrgico, não há como negar o vínculo com a patologia da internação, com o tratamento necessário à recuperação do paciente, cenário que não autoriza a recusa do pagamento. O que se está examinando, portanto, é, tão-somente, a obrigação da seguradora de custear, se coberta a patologia que provocou a internação, como, no caso, está, tanto que a ré aceitou, o tratamento ministrado no hospital para a recuperação do ato cirúrgico. ... (Min. Carlos Alberto Menezes Direito).... (Continua)

13 - TJSP Tutela antecipada. Obrigação de fazer cumulada com indenização. Decisão que condicionou a apreciação à prévia oitiva da parte contrária. Desnecessidade. Cirurgia bucomaxilo-facial. Prescrição por dentista, cirurgião especialista. Admissibilidade. Responsabilidade de tal profissional pela cirurgia realizada. Autorização devida. Recurso provido.

14 - TJSP Cumprimento provisório de sentença (tutela de urgência). Questão relacionada com o custeio dos materiais necessários ao procedimento buco maxilar prescrito ao autor, ao custo orçado de R$ 407.040,00. Bloqueio prematuro. Cirurgia parcialmente autorizada pelo plano de saúde. Orçamento unilateral apresentado pelo autor englobando todo o material cirúrgico. Necessária apresentação de três orçamentos apenas com os materiais cuja cobertura foi recusada pelo plano de saúde. Provimento em parte para obstar eventual levantamento do numerário

15 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil (CPC, de 1973). Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral. Ausência de notificação prévia do beneficiário do serviço. Quebra da boa-fé objetiva. Negativa de cobertura para realização de cirurgia bariátrica autorizada. Danos morais caracterizados. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

16 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CRANIANA.

Sentença de procedência do pedido vestibular para compelir a requerida a ressarcir integralmente as despesas relativas à cirurgia craniana da autora, em razão do não fornecimento dos serviços aptos na rede credenciada. Irresignação da ré. Não acolhimento. Direito à saúde assegurado pela CF/88. Aplicação ao caso concreto da legislação consumerista. Inteligência da Súmula 608 do E. STJ. Imprescindibilidade do procedimento cirúrgico descrito na inicial demonstrada por prescrição médica, assim como da urgência para sua realização. Apelante que, por não ter providenciado a autorização tempestiva para a realização da cirurgia na rede credenciada, deve reembolsar os valores dispendidos pela parte autora na realização do seu tratamento. Inteligência do art. 12, VI, da Lei . 9.656/1998. Recurso desprovido... (Continua)

17 - TJSP PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS - CIRURGIA LOMBAR - INEXISTÊNCIA DE INDÍCIOS DE USO ATÍPICO DO JUDICIÁRIO - PROCEDIMENTO ANTERIORMENTE AUTORIZADO PELA OPERADORA DE SAÚDE -

Agravante que defende a revogação da liminar para cobertura de cirurgias e materiais devido às diversas fraudes em procedimentos lombares e à existência de Junta Médica - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Relatório do médico assistente que atestou diagnóstico sequelas na região lombar após recidiva de hérnia de disco, com risco de complicação neurológica - Aparente inaplicabilidade do Comunicado CG 1.857/16 ao caso concreto - Paciente que já foi submetida a procedimento de artrodese lombar em 2023 com custeio pela operadora de saúde, sendo a cirurgia sub judice relativa à mesma técnica, porém para vértebras diversas - Divergência da Junta Médica relativa a códigos de custeio em duplicidade e impugnação de parte dos materiais que não infirma a verossimilhança nesse momento processual, podendo haver posterior ressarcimento pela operadora - Perigo da demora decorrente do quadro de dores crônicas intensas e dificuldade de deambulação, além do risco de incapacidade especificamente delineado pelo profissional de saúde - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

18 - TJSP Direito do consumidor - Plano de Saúde em regime de autogestão por entidade de classe - Pedido de ressarcimento de honorários médicos - Sentença de improcedência fundada na ausência de cobertura - Cirurgia realizada no âmbito do pronto atendimento, na rede autorizada - Médico não credenciado - Ausência de cobertura - Ausência de prova da imprescindibilidade do médico particular para a prática Ementa: Direito do consumidor - Plano de Saúde em regime de autogestão por entidade de classe - Pedido de ressarcimento de honorários médicos - Sentença de improcedência fundada na ausência de cobertura - Cirurgia realizada no âmbito do pronto atendimento, na rede autorizada - Médico não credenciado - Ausência de cobertura - Ausência de prova da imprescindibilidade do médico particular para a prática do ato em questão - Ausência de prova de indisponibilidade ou inaptidão dos médicos credenciados para a realização da cirurgia - Controvérsia fática que, quando muito, somente poderia ser dirimida por prova pericial da qual o autor abriu mão ao optar pelo Sistema dos Juizados - Ônus da prova do autor, pertinente aos fatos constitutivos do direito propugnado - R. sentença mantida por seus próprios fundamentos - Recurso improvido

19 - TAMG Plano de saúde. Seguro-saúde. Reemboldo de despesas. Internação hospitalar. Cirurgia. Autorização. Prazo de validade. Irrelevância. Legitimidade ativa do contratante.

«Possui legitimidade «ad causam a parte que figurou como contratante do instrumento particular de prestação de serviços médico-hospitalares, podendo valer-se do Judiciário para buscar a tutela jurisdicional pretendida contra quem detém poderes para autorizar os procedimentos previstos no aludido contrato. Havendo cobertura do seguro-saúde quanto ao tratamento dispensado a paciente, afigura-se plausível a sentença que julga procedente a ação de cobrança fundada em pedido de reembolso das despesas obtidas com internação hospitalar e intervenção cirúrgica, sendo irrelevante a recusa da seguradora ao fato de condicionar a internação a novo pedido de guia de autorização, a cuja expiração do prazo de validade a contratante não deu causa. ... (Continua)

20 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Contrato. Plano de saúde. Cirurgia eletiva. Demora da autorização de cirurgia no joelho. Obtenção posterior de medida antecipatória, sendo cumprida integralmente para realização do procedimento cirúrgico. Danos morais não caracterizados. Ausência de urgência/emergência no tratamento. Entendimento diverso acerca de disposições contratuais ou demora na análise de solicitação de autorização para cirurgia que é insuficiente para dar suporte à pretensa verba reparatória. Mera relação de consumo que não enseja arbitramento de indenização. Enriquecimento sem causa do polo ativo que não pode sobressair. Sentença de improcedência mantida. Recurso não provido.

21 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial em razão de ter sido solicitada por cirurgião-dentista e não profissional da medicina. Abusividade. Responsabilidade do procedimento cirúrgico de quem prescreveu a intervenção. Cobertura devida. Descumprimento contratual que, entretanto, não autoriza reconhecer o dano moral. Recurso parcialmente provido.

22 - TJSP Dano moral. Responsabilidade Civil. Ex-empregada de operadora de plano de saúde. Demissão sem justa causa, dias antes da realização de cirurgia de transplante de córnea, cuja cobertura fora autorizada pela operadora dias antes da demissão. Cancelamento do plano de saúde coletivo, antes mesmo de encerrado o período do aviso prévio indenizado. Inadmissibilidade. Violação ao disposto no Lei 9656/1998, art. 30. Não realização da cirurgia que há tempos havia sido marcada. Ato ilícito que severa angústia causou à recorrente. Ofensa a bem juridicamente tutelado, de caráter extrapatrimonial. Dano moral indenizável. Tipificação. Indenização devida. Deram provimento ao recurso da autora.

23 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde - Ação de Nulidade Contratual - Ajuizamento pela operadora contra beneficiária - Decisão que deixou de apreciar a tutela antecipada para abster a autora de custear a cirurgia pleiteada pela ré por entender que a mesma perdeu o objeto, uma vez que ultrapassado o prazo limite para a recusa ou autorização de realização do procedimento - Inconformismo da autora, pleiteando a concessão da medida, visto que restaram demonstrados os requisitos necessários para tanto, pois, caso não autorizada a cirurgia poderá incorrer no pagamento de multa de R$ 80.000,00 - Descabimento - Probabilidade do direito alegado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo não demonstrados - Ação ajuizada após o vencimento do prazo limite para resposta- Recurso desprovido.

24 - TJSP Apelação - Plano de saúde - Obesidade mórbida - Cirurgia reparadora pelo excesso de pele (dermolipectomia) e reparadora de hipertrofia mamária bilateral com prótese, posteriores ao procedimento bariátrico - Expressa recomendação médica em relação à dermolipectomia, que foi autorizada pelo Plano de Saúde, configurando ausência de interesse de agir - Cirurgia de mastopexia com colocação de prótese sem indicação médica comprovada nos autos - Negativa de cobertura pelo plano de saúde - Legalidade - A ausência de pedido médico que justifique a cobertura à cirurgia de natureza reparadora ou funcional faz presumir que o procedimento de mastopexia com  colocação de prótese teve finalidade estética, afastando a obrigação de cobertura pela Operadora do Plano de Saúde - R. Sentença mantida - Inexistente ilícito, não há que se falar em dever de reparação a danos materiais e morais - Recurso não provido.

25 - TJMG Responsabilidade civil do Estado. Cirurgia. Hospital público. Legitimidade passiva do Estado. CF/88, art. 37, § 6º.

«Em face de sua responsabilidade objetiva, estabelecida no § 6º do CF/88, art. 37, é o Estado parte legítima para figurar no pólo passivo de ação de indenização, visando ao ressarcimento de danos causados a paciente, em razão de cirurgia realizada em hospital público, com médicos pertencentes ao quadro de servidores públicos, estatutários ou contratados, ou autônomos autorizados a nele prestar serviços, sendo devida a indenização pleiteada, máxime quando provado que as lesões, graves e irreversíveis, sofridas pelo paciente, foram resultantes de erro cirúrgico proveniente de defeitos nos equipamentos fornecidos pelo Estado.... (Continua)

26 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cirurgia de coluna. Negativa da requerida de autorizar a cobertura do procedimento cirúrgico e do material imprescindível à sua realização, baseado em conclusão de sua junta médica que os considerou desnecessários. Imposição de tratamento diverso do indicado pelo médico. Histórico da paciente que indicou já ter passado por tratamento conservador, sem sucesso. Cirurgia indicada que se mostrou a mais adequada. Ausência de apontamento, pela junta médica, de elementos que pudessem apontar a desnecessidade da cirurgia. Inexistência de cláusula excluindo o procedimento. Recusa inadmissível. Material que faz parte do ato cirúrgico. Cobertura devida. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. Recurso improvido.

27 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CANCELAMENTO DE CIRURGIA POR FALTA DE AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DO MATERIAIS. DEVER DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DOS INSUMOS NECESSÁRIOS. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde visando à cobertura de cirurgia prescrita para tratamento de discopatia degenerativa. O réu, administrador do plano de saúde, autorizou inicialmente o procedimento, mas cancelou a cirurgia por três vezes, alegando falta de autorização para o custeio integral dos insumos necessários. O autor pleiteou, em sede de tutela de urgência, a condenação do réu à autorização completa do procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais. ... (Continua)

28 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Manutenção de plano de saúde. Cirurgia bariátrica autorizada antes do desligamento. Ausência de impugnação específica aos fundamentos da decisão agravada. Inobservância do CPC/2015, art. 1.021, § 1º e incidência da Súmula 182/STJ. Agravo interno não conhecido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

29 - TJSP Agravo de instrumento - Saúde - Cumprimento provisório de tutela de urgência - Decisão rejeitou a impugnação da executada, determinando a comprovação do cumprimento da liminar, sob penalidade de multa e realização de bloqueio do valor correspondente à cobertura - Julgamento conjunto (voto 4.122) -

30 - STJ Responsabilidade civil. Médico. Ação indenizatória. Recurso especial. Pretensão de condenação ao pagamento de danos materiais e morais em virtude da necessidade de realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, não autorizada pelo plano de saúde, sob a alegação de tratar-se de procedimento meramente estético. Beneficiária portadora de obesidade mórbida. Instâncias ordinárias que julgaram parcialmente procedente o pedido veiculado na demanda, a fim de determinar o reembolso das despesas efetuadas nos limites do contrato entabulado entre a usuária e a operadora do plano. Insurgência de ambas as partes. CCB/2002, art. 104, CCB/2002, art. 421, CCB/2002, art. 425 e CCB/2002, art. 884. Dano moral. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CF/88, art. 5º, V e X.

«Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida. ... (Continua)

31 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA MAMÁRIA.

Inconformismo da operadora do plano de saúde contra decisão concessiva da tutela de urgência, para obriga-la a autorizar procedimento cirúrgico, em cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 100.000,00. Pleito de reforma. Cabimento parcial. Segurada portadora de implantes mamários desde 2004. Necessidade de remoção das próteses, diante do longo tempo de uso. Pretensão de, além da retirada dos implantes, realizar cirurgia plástica para correção da hipertrofia e da queda das mamas, após cerca de duas décadas. Caso que não se amolda ao Parecer Técnico 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, que trata da cobertura de mastectomia (retirada da mama) e mastoplastia (cirurgia plástica para corrigir as mamas) e restringe as modalidades de plásticas mamárias decorrentes de diagnóstico de câncer, probabilidade de desenvolver câncer segundo exame genético e lesões traumáticas e tumores em geral («quando sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama). Procedimento de correção das mamas meramente estético, sem cobertura contratual (Lei 9656/98, art. 10, II). Decisão reformada, para manter a obrigação somente quanto à cirurgia de retirada das próteses, diante de eventual rompimento e do risco à saúde da segurada, sob pena de incidência da multa diária fixada, limitada a R$ 30.000,00. Recurso parcialmente provido.... (Continua)

32 - TJSP OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. MATERIAIS E CIRURGIA. AUTORIZAÇÃO. DISFUNÇÃO ÓSSEA MAXILO-MANDIBULAR.

Insurgência em face de decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré a autorizar a realização de procedimentos cirúrgicos e materiais para reconstrução maxilar após cirurgia de remoção de tumor ósseo. Nulidade da decisão decretada. Tutela de urgência. Ausência de demonstração de probabilidade do direito. Necessidade de perícia médica, diante de parecer divergente da junta médica. RECURSO PROVIDO... (Continua)

33 - TJSC Apelação cível. Direitos da personalidade. Alvará judicial para neocolpovulvoplastia. Improcedência na origem. Cirurgia de transgenitalismo. Pressupostos caracterizados. Resolução 1.955/2010 do CFm. Normativo sem força cogente. Possibilidade de mitigação. Idade mínima (21 anos) alcançada no decorrer do processo. Vontade livre, consciente e esclarecida do interessado. Pareceres médicos (cirurgião, endocrinologista e psiquiatra), psicológico e estudo social favoráveis. Conceito de «exigência médica verificado. CCB/2002, art. 13. Ato disposição do corpo admissível.

«Tese - Resolução do Conselho Federal de Medicina não possui força cogente suficiente para impedir realização de cirurgia de transgenitalismo, quando caracterizada a «exigência médica a que alude o CCB/2002, art. 13 - CÓDIGO CIVIL. ... (Continua)

34 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - INCONFORMISMO EM RELAÇÃO A DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA QUE VISAVA COMPELIR O PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAR A CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS, APÓS CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS E PÓS BARIÁTRICA DA AUTORA - AGRAVO QUE SE LIMITA A VERIFICAR A EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 QUE ESTÃO AUSENTES NO CASO - QUESTÃO QUE É OBJETO DE RECURSO REPETITIVO NO STJ - TEMA 1.069, NO QUAL SE BUSCA A «DEFINIÇÃO DA OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE CIRURGIAS PLÁSTICAS EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA - CONTROVÉRSIA SOBRE A QUESTÃO DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA QUE IMPEDE QUE SE VISLUMBRE, PRIMA FACIE, A PROBABILIDADE DO DIREITO INVOCADO - RISCO DE DANO E URGÊNCIA NÃO CARACTERIZADOS - CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADA EM 2018, COM REALIZAÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS POSTERIORMENTE. MAMAS QUE APRESENTAM PROLAPSO BILATERAL DECORRENTE DO SILICONE - RELATÓRIO MÉDICO QUE NÃO INDICA URGÊNCIA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - A EXCEPCIONALIDADE DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA NÃO É COMPATÍVEL COM A PRECIPITAÇÃO E A UNILATERALIDADE DEVENDO SER UTILIZADA COM CAUTELA - SIMPLES DEMORA NA SOLUÇÃO DA DEMANDA QUE NÃO AUTORIZA A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA - DECISÃO MANTIDA - NEGADO PROVIMENTO AO RECURS

35 - TJSP OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA E MATERIAIS - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA -

Determinação de custeio dos materiais necessários para o procedimento cirúrgico indicado para a agravada - Presentes, em cognição sumária dos fatos, os requisitos do CPC, art. 300 - Agravada que foi diagnosticada com tumor intradutral medular, com déficit motor sensitivo progressivo e dificuldade para deambular - Risco de déficit definitivo e sequelas irreversíveis, necessitando de procedimento urgente - Operadora de saúde ré que não autorizou os materiais necessários para a cirurgia - R. decisão agravada que determinou a autorização, em 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 - Recurso da ré, argumentando que o prazo é exíguo, diante do risco de incidência da multa - Descabimento - A importância do bem jurídico em jogo, em detrimento da justificativa da ré, de cunho meramente econômico, torna razoável a multa e o valor fixado, até porque a operadora sequer especificou qual a impossibilidade de cumprimento da obrigação no prazo judicialmente assinalado - Função coercitiva das astreintes - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

36 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Demora excessiva para autorização de procedimento cirúrgico. Demora de aproximadamente quatro meses até a realização da cirurgia, que ocorreu em virtude de decisão liminar proferida nestes autos. Incontroversa a cobertura do plano de saúde para a cirurgia prescrita. Autora que apresentava quadro de dor de forte intensidade e importante limitação funcional. Hospital indicado para realização da cirurgia que, durante o período de análise do pedido de internação, deixou de atender o plano mantido pela autora. Dano moral configurado. Entraves burocráticos que não podem justificar demora excessiva. Indenização devida. «Quantum indenizatório fixado em observância à lesão sofrida e à condição econômica da ré. Reconhecimento. Recurso provido.

37 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO CUMULADA COM DANOS MORAIS. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL UTILIZADO EM CIRURGIA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO.

Cobrança realizada à consumidora após negativa da operadora de saúde de cobertura de materiais utilizados em cirurgias de urgência, decorrentes de acidente sofrido em ônibus, que culminou na fratura do fêmur esquerdo da autora. Quando foi internada, a autora havia sido informada pela casa de saúde ré de que o plano de saúde havia autorizado o procedimento médico. Cobrança efetuada após 08 (oito) meses da cirurgia. Impossibilidade. ... (Continua)

38 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA.

Pretensão de reforma da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar a realização do procedimento cirúrgico denominado artroplastia total de quadril esquerdo. Possibilidade. Embora a documentação juntada aponte para a probabilidade do direito, não está presente o requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, apto a autorizar a excepcionalidade da medida. Realização de procedimento cirúrgico que, ante à ausência de urgência documentada, deve respeitar a ordem estabelecida em fila de espera. Circunstância de excepcionalidade não demonstrada. Ausência dos requisitos do CPC, art. 300. Decisão reformada. Recurso provido... (Continua)

39 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA -

Sentença de improcedência da ação - Inconformismo da autora - Negativa de cobertura parcial - Realizada prova pericial constatou-se que, ainda que necessário alguns dos procedimentos recomendados pelo médico que assiste à autora, neste momento, diante do IMC em nível superior a 30, não é prudente a realização de procedimento cirúrgico eletivo - Laudo conclusivo - Caso em que não se pode imputar à requerida a autorização e custeamento de procedimentos cirúrgicos, de risco de segurança à própria autora, que ainda em situação no grau de obesidade I - Sentença de improcedência mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

40 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Procedimento cirúrgico autorizado pelo convênio - Necessidade de custeio dos materiais necessários à realização da cirurgia - Clip hemostático - Responsabilidade pelo custeio é integralmente da operadora do plano de saúde - Possibilidade da recorrente obter o ressarcimento diretamente da operadora do plano de saúde - Decisão reformada em parte para excluir a responsabilidade da Ementa: PLANO DE SAÚDE - Procedimento cirúrgico autorizado pelo convênio - Necessidade de custeio dos materiais necessários à realização da cirurgia - Clip hemostático - Responsabilidade pelo custeio é integralmente da operadora do plano de saúde - Possibilidade da recorrente obter o ressarcimento diretamente da operadora do plano de saúde - Decisão reformada em parte para excluir a responsabilidade da recorrente - Recurso provido.

41 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória. Cirurgia intracraniana autorizada. Kit de neuronavegação trans-operatória. Possibilidade. Situação excepcional configurada. Súmula 83/STJ. Recusa injustificada. Tribunal a quo concluiu pela ocorrência de danos morais. Reexame de matéria fático-probatória. Súmula 7/STJ. Agravo interno não provido.

«1 - O acórdão combatido decidiu conforme a jurisprudência deste Tribunal, no sentido de que, «ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano (AgRg no AREsp. 4Acórdão/STJ, TERCEIRA TURMA, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe de 09/10/2015). ... (Continua)

42 - STJ Civil e processual. Ação de indenização. Plano de saúde. Autorização de procedimento cirúrgico. Não esclarecimento quanto à abrangência. Cirurgia realizada de forma parcial. Dano moral. Valor. Razoabilidade.

I - Razoabilidade do valor fixado a título de dano moral, não se justificando a excepcional intervenção do STJ a respeito.... (Continua)

43 - TJSP Responsabilidade civil. Hospital e médico. Criança com onze anos que, recuperando-se de hepatite, é submetida a cirurgia de apendicite. Complicação cárdio-respiratória de que resulta anoxia cerebral, tetraparalisia e alheamento. Má escolha da anestesia, sem exames prévios, e demora na reanimação. Condenação solidária de hospital, cirurgião e anestesista. Procedência. (Com doutrina).

«Ter submetido criança, que convalescia de hepatite e apresentava delicado estado de saúde, a cirurgia de apendicite, sem avaliação pré-anestésica e sem cuidados hospitalares dos mais elementares, culminando com parada cárdio-respiratória e seqüelas incapacitantes graves, evidencia a culpa de hospital, cirurgião e anestesista, autorizando a condenação solidária dos mesmos.... (Continua)

44 - TJSP Responsabilidade civil. Dano material. Cirurgia de hérnia de disco. Autorização pelo plano de saúde. Despesas decorrentes da cirurgia e colocação de prótese para melhora da qualidade de vida do requerente. Responsabilidade do plano de saúde. Recurso parcialmente provido.

45 - TJSP Tutela antecipada. Ação de obrigação de fazer. Indeferimento da liminar. Admissibilidade. Autorização para realização de uma cirurgia, com profissional de sua escolha. Recusa a seguradora. Cirurgia que envolve questão relativa à odontologia e não à medicina. Recurso improvido.

46 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Pleito de cobertura de prótese implantada no quadril da paciente em razão de queda cumulado com danos morais julgado procedente. Negativa de cobertura de material. Abusividade. Contrato celebrado em 1983, não adaptado à Lei 9656/98, mas atingido por falta de expressa oportunidade para que o consumidor aceitasse sua adaptação. Cláusula de exclusão genérica. Material que foi o próprio objetivo da cirurgia devidamente autorizada pelo plano de saúde. Sentença mantida. Recursos improvidos.

47 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. ALEGAÇÃO DE MATÉRIAS QUE DEVERIAM TER SIDO OBJETO DA FASE DE CONHECIMENTO. INADMISSIBILIDADE. PRECLUSÃO. TÍTULO EXECUTIVO CONSTITUÍDO. OFENSA À COISA JULGADA. APLICAÇÃO E MAJORAÇÃO DA MULTA FIXADA PARA CASO DE DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA QUE AINDA NÃO FOI AUTORIZADA. «ASTREINTES". APLICAÇÃO ACERTADA. REDUÇÃO DEVIDA. ART. 537, § 1º, I, DO CPC. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

48 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobrança. Recusa da litisdenunciada em arcar com despesas relativas à cirurgia realizada junto ao segurado, denominada uvulopalato (cirurgia do ronco). Alegação de imprescindibilidade da realização de exame prévio (polissonografia). Abusividade. Exigência não prevista contratualmente. Expressa recomendação médica (que, conforme relatório acostado aos autos, mencionou não ser usual a realização do sobredito exame). Cirurgia que, nos termos do contrato, sequer depende de autorização prévia da seguradora. Segurado que já se encontrava internado, com realização de cirurgia cardíaca (cujas despesas foram cobertas pela denunciada). Cobertura devida e, como conseqüência, procedente a lide secundária. Sentença reformada. Recurso provido.

49 - TRF1 Responsabilidade civil. Hospital. Cirurgia. Paciente que fica semi-paralítica em razão de raquianestesia. Falta das necessárias precauções. Autorização para a cirurgia que não isenta a responsabilidade pelo acidente anestésico. Responsabilidade objetiva do hospital universitário, autarquia federal. Caso fortuito não configurado. Pensão vitalícia. (Com doutrina e jurisprudência).

50 - STJ Recurso especial. Agravo interno. Plano de saúde. Cirurgia buco-maxilo-facial. Negativa de cobertura. Profissional apto. Realização do procedimento. Médico. Cirurgião dentista. Dúvida fundada. Dano moral. Não configuração. Súmula 7/STJ.

«1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). ... (Continua)