cirurgia emergencial
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Responsabilidade civil. Hospital e médico. Infecção hospitalar após parto cirúrgico, que obrigou segunda cirurgia emergencial com extirpação de órgão e tecidos. «Fasciíte necrosante. Omissão e negligência do hospital e do médico. Concausas sucessivas igualmente aptas a produzir o grave dano. Condenação solidária.

2 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Internação para realização de cirurgia emergencial. Hospital conveniado ao quadro da requerida. Pagamento efetuado de todas as despesas relativas ao tratamento feito pela requerente. Reembolso integral. Necessidade. Recurso provido

3 - TJSP Dano moral. Erro médico. Fratura não constatada por ocasião do atendimento médico. Conduta que postergou em uma semana o devido tratamento ao paciente, com realização de cirurgia emergencial. Culpa do profissional de saúde constatada. Dano moral configurado. Quantum indenizatório bem estabelecido. Sentença mantida. Recurso não provido.

4 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Médico não credenciado. Paciente portadora de micrognatismo mandibular. Cirurgia emergencial.

«1. O reembolso das despesas efetuadas com profissional de saúde não conveniado pode ser admitido em casos especiais, tais como de inexistência de estabelecimento credenciado no local, de recusa do hospital conveniado de receber o paciente, de urgência da internação, entre outros. Precedentes. ... (Continua)

5 - TJSP Monitória. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Realização de cirurgia emergencial. Autorização de internação sem permitir a execução. Responsabilização, ainda que a autorização tenha maliciosamente excluído o procedimento. Hipótese que não se subsumiu em nenhuma das causas restritivas previstas no contrato. Responsabilidade pelo pagamento é do convênio e não da conveniada. Decisão mantida. Recurso improvido.

6 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer combinada com ação indenizatória. Plano de saúde. Cirurgia emergencial. Cancelamento do plano. Nova contratação. Cirurgia complementar. Negativa. Danos morais. Julgamento extra petita. Inexistência. Alegação de doença preexistente. Reexame de provas. Súmula 7/STJ.

1 - O recurso busca verificar se houve julgamento extra petita e se o procedimento pretendido pela parte autora, ao qual foi negada a cobertura, trata-se de doença preexistente e sem caráter emergencial. ... (Continua)

7 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cirurgia emergencial. Demora na autorização e ulterior negativa, sob a alegação de não restar comprovada a sua eficácia, bem como por possuir caráter experimental, sem cobertura contratual. Abusividade reconhecida. Expressa indicação médica. Impossibilidade de limitar o tratamento indicado. Inteligência da Súmula 102, do Tribunal de Justiça. Recurso não provido.

8 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Prazo de carência. Negativa de cirurgia emergencial. Danos morais. Configuração. Quantum indenizatório. Razoabilidade do montante fixado em sentença. Ausência de tabelamento desta corte.

«1 - Ausência de tabelamento do quantum indenizatório por esta Corte. Necessário é observar se os casos submetidos a exame revelam compatibilidade com outros julgados, sem absoluta desproporção com casos similares. Na presente hipótese, o montante de R$ 3.000,00 encontra-se dentro da flutuação de valores já mantidos ou reformados por este Tribunal em situações similares a destes autos. ... (Continua)

9 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil e consumidor. Reconsideração. Ação de indenização por danos morais. Recusa indevida. Cirurgia emergencial. Dano moral caracterizado. Súmula 7/STJ. Agravo interno provido para negar provimento ao recurso especial.

«1 - A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual, consistente na recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o segurado demonstra que a recusa foi indevida e teve o seu sofrimento e angústia agravados pela negativa da recorrente. ... (Continua)

10 - TJSP Cambial. Duplicata. Prestação de serviços. Serviços hospitalares. Contrato devidamente assinado. Cirurgia emergencial e não eletiva. Alegação dos autores de que foi informado um determinado valor enquanto que a cobrança foi em quantia muito superior. Descabimento. Ausência de prova de que o nosocômio réu houvesse fixado previamente o montante. Demonstração de que os serviços foram previamente autorizados e efetivamente prestados. Declaratória de inexigibilidade cumulada com pedido de indenização por dano moral julgada improcedente. Recurso Desprovido.

11 - TJSP Medida cautelar. Liminar. Constatada por laudo pericial a necessidade de munícipe ser submetido a cirurgia emergencial de coluna, método que se mostrou mais adequado para o caso concreto, forçosa a cobertura do atendimento de urgência por instituto municipal de assistência à saúde, independentemente do cumprimento do prazo de carência, a teor da Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Decisão quer tornou definitiva a medida liminar concedida mantida. Recurso não provido.

12 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação cominatória. Plano de saúde. 1. Negativa indevida de cobertura. Inexistência de cláusula contratual ou de norma que amparasse a recusa da operadora. Alteração do acórdão recorrido. Impossibilidade. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. 2. Recusa ilegítima. Cirurgia emergencial. Dano moral in re ipsa. 3. Agravo interno desprovido.

«1. A alteração da conclusão delineada no acórdão combatido (no sentido de que inexiste cláusula contratual ou norma que amparasse a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento urgente prescrito pelo médico) exigiria, necessariamente, o revolvimento do conjunto de fatos e provas dos autos, bem como a interpretação de cláusulas contratuais, o que não se admite nesta instância extraordinária, ante as Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... (Continua)

13 - STJ Processual civil. Administrativo. Direito à saúde. Cirurgia emergencial. Ofensa ao CPC/1973, art. 535 não demonstrada. Responsabilidade solidária dos entes federativos. Legitimidade passiva ad causam do município. Sistema da persuasão racional. Livre valoração do conjunto probatório dos autos. Cerceamento de defesa não configurada. Revisão do julgado. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Lei Complementar 101/2000, art. 15 e Lei Complementar 101/2000, art. 16. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF. Controvérsia resolvida com amparo em fundamento constitucional. Inviabilidade de análise no âmbito do recurso especial.

«1. Hipótese em que o Tribunal a quo reconheceu a urgência do tratamento prescrito e a hipossuficiência do agravado, mantendo a sentença do juízo de 1º grau que condenou o agravante ao fornecimento de cirurgia emergencial indicada na Inicial. ... (Continua)

14 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Cirurgia intestinal. Estabelecimento não conveniado para o procedimento emergencial. Reembolso de valores. Possibilidade. Provimento.

«1.- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é exigível apenas em casos excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc). Reconhecida a situação de emergência' pelas instâncias ordinárias possível o ressarcimento das despesas efetuadas. Precedentes das turmas integrantes da Segunda Seção. ... (Continua)

15 - TJRJ Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Pretensão de ressarcimento da totalidade das despesas médico-hospitalares. Cirurgia emergencial em hospital não pertencente à rede credenciada dos apelados. Reembolso nos limites previstos nas tabelas de preços. Situação emergencial que afasta o teto imposto. Obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência que gere perigo à vida do usuário. Princípio da boa-fé objetiva. Inteligência do CDC, art. 47. Considerações da Desª. Cláudia Telles sobre o tema. CDC, art. 422. Lei 9.656/1998, art. 35-C.

«... Diante da robusta prova documental produzida nos autos, restou demonstrado que o estado de saúde do apelante demandava atendimento urgente e imediato para a preservação de sua vida, justificando, in casu, a cobertura integral dos custos. ... (Continua)

16 - TJSP Apelação - Obrigação de fazer - Plano de saúde - Pretensão de custeio de tratamento de saúde em hospital não conveniado - Ausência de resposta do requerimento administrativo - Tutela provisória de urgência concedida, confirmada em sede recursal, para efetivação do tratamento no hospital indicado pelo médico assistente - Não cumprimento da medida liminar pela operadora de saúde no prazo concedido - Procedimento cirúrgico emergencial realizado fora da rede credenciada, em razão de hemorragia - Quadro clínico complexo e cirurgia de emergência que justificaram a eleição do hospital não conveniado - Obrigação de ressarcimento integral das despesas hospitalares - Operadora de saúde que não disponibilizou hospital, tampouco o necessário para realização do procedimento cirúrgico prescrito (cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertérmica) - Sentença reformada - Recurso provido

17 - TJSP CONTRATO. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de internação e realização de cirurgia. Alegação de doença preexistente. Cobertura parcial temporária que é excepcionada nos casos de urgência e emergência. Necessidade de tratamento emergencial demonstrado, ensejando a obrigação de cobertura. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

18 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO MEDIATO.

Não configurado. Coautora internada no mesmo dia em que compareceu ao pronto-socorro. Médico especialista identificou a necessidade de realização de cirurgia emergencial para tratamento de hérnia umbilical. A parte não especifica a conduta médica que determina a responsabilidade civil. Proposição genérica de ocorrência de erro médico a partir da suposição baseada na necessidade de realização da segunda cirurgia. Indispensável produzir prova relativa à falha do procedimento médico realizado para drenar um hematoma formado na região operada e, ainda, na falta de prescrição de antibiótico no momento da alta hospitalar. Inatividade da parte que expressamente postulou julgamento antecipado do pedido, dispensando a abertura da instrução probatória. A análise da proposição de fato apresentada na introdução da demanda revela que a autora não identifica a conduta médica defeituosa, porquanto a causa de pedir apenas registra que a necessidade do segundo procedimento é suficiente para caracteriza o erro médico. Postura processual das recorrentes que impede a análise pormenorizada do fato. Ausência de pedido de realização de perícia médica. Manutenção da sentença neste capítulo por seus próprios fundamentos. ... (Continua)

19 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Seguro Saúde. Pedido de cobertura de cirurgia bariátrica em hospital não credenciado para tal procedimento. Descabimento. Possibilidade de escolha de outros hospitais renomados. Ausência de abusividade na indicação pela ré de hospitais especializados. Insistência da autora em operar no estabelecimento escolhido. Ausência de provas de ser a cirurgia de caráter emergencial. Sujeição ao reembolso feito pela tabela da ré. Ação improcedente. Recurso não provido.

20 - STJ Agravo regimental. Plano de saúde. Ação de cobrança. Reembolso de despesas médicas. Internação e realização de cirurgia em hospital não credenciado. Atendimento emergencial. Interpretação de cláusula contratual e reexame de provas. Descabimento. Súmulas 5 e 7/STJ. Dano moral indenizável. Recurso decidido com base no CPC/1973, art. 557. Possibilidade.

«1.- A conclusão do Tribunal de origem com relação ao caráter emergencial do atendimento realizado no marido da autora, fora da rede credenciada, com consequente necessidade de ressarcimento das despesas com procedimento cirúrgico, não poderá ser revista nesta sede excepcional, dada a necessidade da interpretação de cláusula contratual, bem como do reexame de circunstâncias fáticas da causa, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 desta Corte. ... (Continua)

21 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura para cirurgia de urgência. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Alegação de não cumprimento de carência contratual para realização de procedimento cirúrgico. No caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde. A questão de carência é superada diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente. arts. 12, V, c e 35-C, I, da Lei 9.656/98. Súmulas 103 do TJSP. Súmula 597/STJ. Inadmissibilidade de negativa de cobertura de cirurgia em razão de carência por doença pré-existente, ante a situação de urgência enfrentada pelo autor. Recusa indevida a tratamento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado. Valor arbitrado (R$ 10.000,00) que se encontra dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO

22 - TJSP RECURSO INOMINADO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONVÊNIO MÉDICO. Negativa de cobertura a cirurgia de emergência ao argumento de período de carência. Sentença que, confirmando tutela jurisdicional de urgência, condenou o convênio réu, ora recorrente, a realizar a cobertura da internação, da cirurgia e dos procedimentos médicos pertinentes à autora, condenando-o também ao pagamento de indenização Ementa: RECURSO INOMINADO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONVÊNIO MÉDICO. Negativa de cobertura a cirurgia de emergência ao argumento de período de carência. Sentença que, confirmando tutela jurisdicional de urgência, condenou o convênio réu, ora recorrente, a realizar a cobertura da internação, da cirurgia e dos procedimentos médicos pertinentes à autora, condenando-o também ao pagamento de indenização moral. Razões recursais que não trouxeram nenhum elemento novo de convicção capaz de abalar os sólidos fundamentos da decisão monocrática. Comprovação da natureza emergencial do procedimento médico a afastar as restrições próprias do período de carência. Dano moral caracterizado e bem reconhecido, com valor fixado em patamar adequado às circunstâncias do caso concreto. Decisão de primeira instância que deu justa e correta solução à causa e que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Lei 9099/1995, art. 46. RECURSO IMPROVIDO.

23 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Autorização e realização de cirurgia e tratamento oncológico em hospital sediado fora da área geográfica contratada. Situação emergencial. Expressa previsão contratual. Possibilidade de utilização do sistema de intercâmbio nacional do plano de saúde. Ação procedente. Recurso provido.

24 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência Médica. Inclusão do autor em plano de saúde coletivo um dia após o infortúnio. Não realização de cirurgia no terceiro dedo da mão direita. Admissibilidade uma vez que não expirado o prazo de carência estabelecido para cirurgias no regime «Day Hospital. Lei 9656/1998, art. 12, V. Hipótese em que, todavia, todo atendimento emergencial foi regularmente prestado pela empresa recorrida, inexistindo, pois, qualquer abusividade por parte deste última. Cominatória julgada improcedente. Recurso desprovido.

25 - TJSP RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. AÇÃO COMINATÓRIA EM QUE SE BUSCA O CUSTEIO DE CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE ARTROSE ACENTUADA BILATERAL. AÇÃO JULGADA PROCEDENTE - RECURSO DO ESTADO DE SÃO PAULO - URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CIRÚRGICA NÃO DEMONSTRADAS. REALIZAÇÃO IMEDIATA INVIÁVEL. CIRURGIA ELETIVA. OMISSÃO ESTATAL AFASTADA. REALIZAÇÃO PELO SUS. OBSERVÂNCIA À FILA DE ESPERA. Ementa: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. AÇÃO COMINATÓRIA EM QUE SE BUSCA O CUSTEIO DE CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE ARTROSE ACENTUADA BILATERAL. AÇÃO JULGADA PROCEDENTE - RECURSO DO ESTADO DE SÃO PAULO - URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CIRÚRGICA NÃO DEMONSTRADAS. REALIZAÇÃO IMEDIATA INVIÁVEL. CIRURGIA ELETIVA. OMISSÃO ESTATAL AFASTADA. REALIZAÇÃO PELO SUS. OBSERVÂNCIA À FILA DE ESPERA. PRINCÍPIO DA IGUALDADE. PACIENTE QUE DEVE AGUARDAR A ORDEM DE ATENDIMENTO. RECURSO PROVIDO.

26 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Cirurgia. Alegação de que as despesas ocorreram em hospital credenciado. Descabimento. Situação de urgência configurada. Cirurgia realizada um dia após o atendimento emergencial, este sim, em hospital credenciado, e que neste último não fora realizada, por falta de vagas. Seguradora que não indicou outro nosocômio apto a realizar o procedimento. Cobertura devida, bem como o reembolso dos valores gastos a esse título. Dano moral ocorrente, resultado do sofrimento com a negativa de cobertura. Recurso parcialmente provido.

27 - TST AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA. RECURSO REGIDO PELA LEI 13.467/2017. ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE (AMS) DA PETROBRÁS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INSTITUIÇÃO EM NORMA COLETIVA. APLICABILIDADE DA LEI 9.656/98. REEMBOLSO. CIRURGIA ROBÓTICA. No caso, discute-se a responsabilidade da Assistência Multidisciplinar de Saúde - AMS da Petrobrás para o reembolso de procedimento cirúrgico a que o reclamante foi submetido mediante a utilização da técnica robótica, à luz da Lei 9.656/1998 e do CDC (Lei 8.078/90) , tendo em vista que se trata de plano de saúde de autogestão, ainda que definido por meio de acordo coletivo. De início, destaque-se que, ao contrário do alegado pela agravante, a Corte regional afastou a aplicabilidade da Lei 8.078/1990 à hipótese, mediante a observância do entendimento firmado na Súmula 608/STJ, tendo a demanda sido analisada sob a ótica das previsões contidas na Lei 9.656/1998. Neste ponto, observou que, na forma do disposto na Lei 9.656/1998, art. 1º, § 2º, os sistemas de Autogestão em saúde são regidos pela referida Lei. Ainda, destacou a Corte regional que o art. 35-C do referido diploma legal «estabelece que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência, que possam implicar em risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, situação aqui vivenciada (grifou-se). Na hipótese em análise, restou demonstrada «a real e urgente necessidade da realização da cirurgia, na medida em que «ficou devidamente comprovado que o reclamante necessitava da realização de procedimento cirúrgico, consistente em uma prostatectomia radical com linfadenectomia estendida por laparoscopia assistida com robótica, conforme consta do relatório médico de ID 8869915, não se caracterizando, por isso, como de livre escolha « . Diante destes elementos e considerando que a própria norma coletiva em sua Cláusula 50, a, estabelece que «nenhum procedimento de urgência e emergência dependerá de autorização prévia, bem como que não há no acórdão recorrido nenhum elemento de prova que corrobore a alegação da recorrente de que o tratamento cirúrgico pelo método convencional não causaria nenhum prejuízo ao reclamante, não há como se reformar a decisão regional. Para se chegar à conclusão diversa, seria necessário o revolvimento da valoração de matéria fático probatória feita pelas instâncias ordinárias, análise impossível nesta fase recursal de natureza extraordinária, na forma da Súmula 126/TST o que impede a perscrutação das alegadas ofensas aos arts. 1º, III, 2º, 5º, II e XXXVI, 7º, XXVI, 22, 24, 105, III, «c, 170 e 169, da CF/88, ou violação dos arts. 3º, § 2º do CDC, 1º da Lei 9.656/98, 114 do Código Civil, 40 da Lei 9.961/2000, 1º, 2º e 3º da Lei 13.874/ 19 e Decreto-lei 4.657/1942, art. 60. Agravo de instrumento desprovido. ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE (AMS) DA PETROBRÁS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA ROBÓTICA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DEVIDA. Depreende-se do acórdão regional que «o ato ilícito se vê exaustivamente caracterizado nos fatos e fundamentos trazidos quando da análise do tópico anterior. A conduta culposa da Ré em negar procedimento que deveria ter sido autorizado também fica patente. O dano moral, no caso, é in re ipsa . Restou, ainda, «incontroverso nos autos que o autor teve recomendada cirurgia emergencial para tratar de prostatite aguda, bem como que, « para qualquer homem médio (quiçá para um senhor de quase 80 anos), a negativa do tratamento adequado que, inclusive, minimizaria sua dor física (que poderia advir de procedimento mais invasivo) e potencializaria ainda mais a situação de angústia e agonia presumível nessa situação . Diante desses elementos, a Corte regional negou provimento ao recurso ordinário da reclamada, para manter a sua condenação no pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), visto que a «Reclamada, indubitavelmente, atingiu o Reclamante em sua honra, dignidade, direito fundamental à saúde, integridade física e descaso com um ser humano, sobretudo em idade avançada e que contribuiu com a reclamada, ao longo de sua vida, com a manutenção do Plano de Saúde . Com efeito, de acordo com o narrado pelo Regional, soberano na análise de fatos e provas, ficaram comprovados os três requisitos essenciais para a configuração da responsabilidade civil, estabelecidos nos CCB, art. 186 e CCB, art. 927, em face da recusa, pela reclamada, de autorização do procedimento cirúrgico robótico, a saber: o dano, ou seja, sofrimento e angustia causados pela negativa do procedimento emergencial e necessário; o ato ilícito, que é a recusa indevida por parte da ré; e o nexo causal entre a conduta patronal e o dano causado. Ora, não há como negar o sofrimento e a angústia experimentados pela parte autora, sendo que o dano moral, no caso, é a existência do próprio fato danoso - a partir do qual se presume sua existência in re ipsa . Assim, encontra-se caracterizado o dano moral capaz de ensejar a devida reparação, nos termos dos arts. 5º, V e X, da CF/88 e 186 e 944 do Código Civil. Ademais, para se adotar conclusão diversa daquela à qual chegou o Regional, necessário seria o reexame da valoração do conjunto fático probatório dos autos feita pelas esferas ordinárias, procedimento vedado a esta instância recursal de natureza extraordinária, ante o óbice da Súmula 126/TST, não havendo que se falar em violação dos arts. 5º, X e LV, da CF/88, 489 do CPC/2015 e 114, 186 e 188 do Código Civil. Agravo de instrumento desprovido.

28 - TJSP Responsabilidade civil. Dano material. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de internação em UTI neonatal e de cirurgia de caráter emergencial. Inadmissibilidade. Reembolso nos limites do contrato. Descabimento. Devolução do valor das despesas integrais pela ausência de utilização do sistema de livre escolha. Indenização devida. Recurso dos autores provido em parte e da ré não provido.

29 - TJSP Dano moral. Responsabilidade Civil. Prestação de serviços. Plano de saúde. Internação em UTI neonatal e realização de cirurgia de caráter emergencial. Recusa injustificada de cobertura, quando solicitada. Dano moral caracterizado. Manutenção do valor indenizatório para cada genitor, e acolhimento da pretensão de imposição de quantia ao recém-nascido. Recurso dos autores provido em parte e da ré não provido.

30 - TJSP Dano moral. Responsabilidade Civil. Prestação de serviços. Plano de saúde. Internação em UTI neonatal e realização de cirurgia de caráter emergencial. Recusa injustificada de cobertura, quando solicitada. Dano moral caracterizado. Manutenção do valor indenizatório para cada genitor, e acolhimento da pretensão de imposição de quantia ao recém-nascido. Recurso dos autores provido em parte e da ré não provido.

31 - TJSP Responsabilidade civil. Dano material. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de internação em UTI neonatal e de cirurgia de caráter emergencial. Inadmissibilidade. Reembolso nos limites do contrato. Descabimento. Devolução do valor das despesas integrais pela ausência de utilização do sistema de livre escolha. Indenização devida. Recurso dos autores provido em parte e da ré não provido.

32 - TJPE Recurso de agravo na apelação cível. Inaplicabilidade de prazo de carência em casos de urgência. Paciente que necessitou submeter-se a procedimento cirúrgico emergencial em decorrência de apendicite aguda. Negativa indevida. Danos morais configurados. Recurso não provido por unanimidade.

«1. A Lei 9656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu a obrigatoriedade de atendimento em caso de urgência e de emergência nos termos do art. 35-C. Não há dúvida, portanto, de que a urgência e a emergência obrigam a seguradora a arcar com o tratamento do segurado, por ser tal restrição abusiva, contrariando tanto o CDC (artigo 51, IV) quanto à lei dos planos de saúde. ... (Continua)

33 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura para atendimento com necessidade de cirurgia ortopédica para fratura. Indenização por danos morais. Sentença de procedência. Paciente que se acidentou de moto, tendo sido levada ao Pronto Atendimento da rede credenciada. Solicitação de internação e cirurgia. Alegação de não cumprimento de carência contratual para internação hospitalar e procedimento cirúrgico. Procedimento de natureza urgente. Suficiente comprovação. Carência dispensada. Recusa de cobertura abusiva. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-C e da Súmula 103/TJSP. Recusa indevida a tratamento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado e indenização mantida em R$5.000,00, por ausência de recurso voluntário da ré. Sentença mantida. Recurso improvido

34 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Hospital. Cirurgia previamente agendada. Não realização. Verba fixada em 10 SM. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«Autora que é internada para a realização de cirurgia previamente agendada, ficando, por orientação médica, em jejum por mais de 12 horas. Procedimento cirúrgico que foi cancelado por indisponibilidade do centro cirúrgico, em razão de superocupação. Casa de Saúde ré que, por força de suas atividades comerciais, deve contemplar em seu planejamento a possibilidade, bastante comum, deve-se registrar, de surgimento de cirurgias de emergência. O que se mostra desarrazoado é exigir-se dos pacientes uma infindável espera pela realização de um procedimento previamente marcado, ficando à mercê da Casa de Saúde, em jejum, sob forte tensão, simplesmente porque a apelante buscou maximizar o uso de suas instalações, visando uma maior lucratividade. Verba indenizatória que foi fixada com razoabilidade e proporcionalidade. Sentença que se mostra incensurável.... (Continua)

35 - STJ Agravo regimental em agravo de instrumento. Processual civil. Constitucional e administrativo. Necessidade de intervenção cirúrgica emergencial. Sus. Violação 535 do CPC. CF/88, art. 196. Direito à vida e à saúde. Dever do estado. Ação de obrigação de fazer. Reexame probatório. Impossibilidade. Súmula 7/STJ.

1 - O CPC, art. 535, não resta violado, quando o Tribunal de origem, embora sucintamente, pronuncia-se de forma clara e suficiente sobre a questão posta nos autos. Ademais, o magistrado não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos trazidos pela parte, desde que os fundamentos utilizados tenham sido suficientes para embasar a decisão.... (Continua)

36 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Facectomia. Lentes intraoculares multifocais. Material adequado ao paciente. Decisão do médico que o assiste. Aviso 55/2009 TJRJ. Descolamento de retina. Cirurgia de urgência realizada por médico e hospital não credenciado. Previsão contratual de reembolso. Descumprimento. Verba fixada em R$ 10.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186.

«Afirma o autor que se submeteu a duas cirurgias de facectomia (catarata), implantando duas lentes intraoculares multifocais, conforme a indicação de seu médico, integrante do plano de saúde. A cirurgia foi custeada pela ré, mas não lhe foi dado o reembolso pelas lentes ao argumento de que o plano só cobria lentes intraoculares. Frise-se que sequer o reembolso da lente intraocular que o autor incontestavelmente faria jus, lhe foi pago. Nesse ponto, já se denota a ilegalidade e a má-fé da conduta da ré, incompatíveis com a boa -fé objetiva exigida dos contratantes. É cediço que nos contratos de seguro em geral, são válidas as cláusulas limitativas de riscos como meio destinado a manter o equilíbrio contratual. Não obstante, a interpretação de tais cláusulas passa por uma filtragem à luz dos preceitos do CDC. A utilização das lentes intraoculares multifocais constituiu o próprio sucesso da intervenção cirúrgica, sem a qual o autor sofreria irreversíveis danos. O uso de um ou outro tipo de lente é decisão que cabe tão-somente ao médico que realizou a cirurgia e acompanhava o paciente. É o Enunciado 24 aprovado no Encontro de Desembargadores, constante no Aviso 55/2009. O autor precisou contratar serviço emergencial de um médico cirurgião especializado na área de oftalmologia, para tratamento e cura de um descolamento de retina, caso em que o socorro deve ser imediato e feito por cirurgião especializado. Na ocasião, contatou vários cirurgiões da rede credenciada, os quais não estavam disponíveis para realizar a cirurgia de emergência, não havendo alternativa que não a de operar-se com médico particular e em hospital não credenciado. No contrato, a ré se compromete a reembolsar as despesas decorrentes de internação de urgência e emergência quando comprovada a impossibilidade de utilização dos serviços médicos e profissionais credenciados. Considerando que tal dever de reembolso advém de obrigação contratual é descabido que a ré invoque em seu favor o desequilíbrio do contrato, porquanto a álea contratual, já estava acertada entre as partes desde a assinatura do pacto, não sendo demais lembrar que se trata de um contrato de adesão, onde as regras são ditadas pela ré. Assim é evidente o defeito na prestação de serviços deflagrando o dever de reparação pelos danos morais e materiais ao autor.... (Continua)

37 - TJSP Apelação com revisão. Contrato. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer (cirurgia bariátrica). Procedência. Contrato anterior à Lei 9656/1998 (e a ela não adaptado). Prevalência das regras do CDC. Recusa da seguradora em dar cobertura à cirurgia da qual necessitou a apelada. Abusividade. Finalidade estética (ou cirurgia de caráter experimental) não caracterizada. Procedimento já difundido no país (conforme conclusão pericial) muito antes da data do ajuizamento da ação. Recusa injusta. Alegação de que a cirurgia foi realizada em hospital não credenciado pela unimed guarujá. Descabimento. Unimed é subdividida em diversas unidades com o propósito de criar dificuldades no momento da fixação das responsabilidades. Situação da paciente flagrantemente emergencial. Apelante que não indicou outro hospital credenciado que pudesse realizar o mesmo procedimento. Cobertura devida, sendo correto a condenação do plano de saúde à cobertura integral das despesas havidas a esse título. Sentença mantida. Recurso improvido.

38 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Alegação de carência. Inclusão do menor no plano de saúde efetuada após o prazo de trinta dias subsequentes ao nascimento. Parto prematuro, criança internada na UTI neonatal e necessitando de cirurgia. Situação emergencial que desobriga o cumprimento da carência contratualmente prevista. Paciente que se encontrava em situação de risco imediato de vida. Urgência e emergência evidenciadas. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Abusividade da cláusula. Recusa de cobertura que redundaria na negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde. Sentença mantida. Recurso improvido.

39 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Apólice. Cobertura. Negativa. Descabimento. Cirurgia buco-maxilo-facial. Realização de urgência. Médico não credenciado. Irrelevância. CDC. Aplicação. Despesas. Reembolso. Cabimento. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Contrato firmado antes vigência da Lei 9.656/98. Renovações contratuais sucessivas. Aplicação do CDC. Cirugia buco-maxilo-facial solicitada por cirurgião-dentista. Cobertura obrigatória. Exigência de médico credenciado. Descabimento. Cirurgia de emergência.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

40 - TAPR Plano de saúde. Consumidor. Atendimento emergencial e cirúrgico em outra cidade. Alegação de não cobertura. Informações divergentes. Cláusulas omissas acerca da internação de emergência. Impossibilidade de deslocamento da apelada. Risco de vida. Ressarcimento devido. Aplicação do CDC. Possibilidade. Cláusula omissa. CDC, art. 51, IV e CDC, art. 54, § 4º

«... Vislumbra-se nos autos a contratação pela apelada de um plano de saúde, chamado «Plano Personal Global Especial Clinihauer, desde 21/08/1990.
Em data de 25/01/1998 a apelada, por motivos particulares, deslocou-se até Campinas, estado de São Paulo onde foi acometida de hemorragia grave decorrente de úlcera gástrica hemorrágica, submetendo-se a tratamento emergencial, inclusive com operação cirúrgica.
Todavia, através de correspondência enviada a apelada, certificou a apelante que «na cidade de Campinas existem serviços credenciados, os quais foram anexados às fls. 46/47, excetuando-se o Hospital Evangélico Samaritano.
O que realmente causa estranheza é a diversidade de informações prestadas a apelada e seus familiares, quando da possibilidade de internação, não existia nenhum hospital conveniado, contudo quando da possibilidade de ressarcimento, existiam estabelecimentos credenciados, sendo que por ter a apelada utilizado hospital não conveniado, não poderiam ressarcir as despesas realizadas.
Tal situação não pode prevalecer. A meu ver, exsurge no mínimo obscuridade e omissão por parte apelante.
O ponto nevrálgico do recurso é a impossibilidade de cobertura do plano de saúde quando procedimento médico é realizado em outra cidade, que não possui profissionais conveniados.
(...)
No presente caso, o contrato não dispõe claramente acerca da internação e cirurgia de emergência, tornando-o omisso, o que por si só, a meu ver, já acarretaria o direito ao reembolso.
(...)
Por igual, o desencontro de informações caracteriza o despreparo das atendentes telefônicas da apelante, colocando em risco o pleno funcionamento da empresa (fls. 45, doc. 34). Vez dizem que Campinas não possui nenhum estabelecimento credenciado, vez dizem que possui. Caso tivessem informado tempestivamente que haviam Hospitais credenciados na própria cidade de Campinas, o deslocamento era mais viável e poderia ter evitado tantos transtornos. Neste caso, incumbia ao plano de saúde fornecer as atualizações necessárias ao guia do usuário.
Por fim, a impossibilidade de deslocamento da apelada para outra cidade, por se tratar de cirúrgia de emergência, com risco de vida.
Assim, resta evidente que, dentro das possibilidades razoáveis numa situação emergencial, a apelada agiu com correção e coerência, devendo ser ressarcida das despesas efetuadas, com invocação do Código de Defesa do Consumidor. ... (Juiz Paulo Habith).... (Continua)

41 - STJ Processual civil. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Atendimento em estabelecimento não conveniado. Procedimento emergencial. Reembolso de valores.

1 - Consoante a jurisprudência desta Corte, em casos excepcionais, como nas hipóteses de urgência ou emergência no atendimento e ausência de hospital conveniado para receber o paciente, é possível o ressarcimento das despesas efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde em rede não conveniada. ... (Continua)

42 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. COMARCA DE SOROCABA. Prioridade na realização procedimento cirúrgico. Efeito suspensivo deferido. Ausência de comprovação de urgência/emergência. Cirurgia eletiva em joelho direito. Paciente idoso. Necessidade de inclusão em lista de prioridade médica, com indicação de data e ordem para realização da cirurgia. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

43 - TJSP Seguro. Saúde. Responsabilidade civil. Negativa de cobertura. Alegação de que as despesas ocorreram em hospital credenciado. Descabimento. Situação de urgência configurada. Cirurgia realizada um dia após o atendimento emergencial, este sim, em hospital credenciado, e que neste último não fora realizada, por falta de vagas. Seguradora que não indicou outro nosocômio apto a realizar o procedimento. Cobertura devida, bem como o reembolso dos valores gastos a esse título. Autor obrigado a custear a cirurgia. Recusa da ré que extrapolou a mera discussão acerca da cobertura contratual. Dano material ocorrente. «quantum indenizatório. Fixação em valor que se mostra condizente e proporcional ao dano sofrido. Precedentes. Sentença reformada. Recurso parcialmente provido.

44 - TJRJ Consumidor. Plano de saúde. Tutela antecipatória. Cooperativa médica (UNIMED). Ação de obrigação de fazer, objetivando determinação judicial para realização de cirurgia craniana em caráter emergencial buscando a retirada de aneurisma gigante parcialmente trombosado. Negativa de atendimento pela prestadora de serviços, sob o argumento de que o plano a que pertence o usuário não dá direito a hospital em condições de realização da pretendida cirurgia. Deferimento de antecipação de tutela quando do exame da inicial. Sentença de improcedência do pedido, dando prevalência ao princípio «pacta sunt servanda. Reforma. Lei 9.656/98, art. 35-C, «i. CF/88, art. 1º, III. CDC, art. 51. CPC/1973, art. 273.

«Ausência de controvérsia quanto à matéria de fato. Nitidez do amparo legal e social ao direito do autor, fundado na dignidade da pessoa humana, bem como nas normas da CF/88, do CDC, da Lei 9.656/1998 (art. 35-C, «i) e do Código Civil. Impossibilidade de aceitar-se interpretação diversa no regime do aludido conjunto de normas, capitaneado pelos direitos fundamentais à vida e à saúde assegurados pela CRFB. Obrigatoriedade de custeio pela ré da internação e cirurgia no hospital quinta d’or, em decorrência dos riscos inerentes à cirurgia cerebral e da ausência de prova do oferecimento aos filiados a seu plano de saúde de outro hospital habilitado para a cirurgia em tela. Consolidação da tutela antecipatória inicialmente deferida.... (Continua)

45 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Contrato. Plano de saúde. Cirurgia eletiva. Demora da autorização de cirurgia no joelho. Obtenção posterior de medida antecipatória, sendo cumprida integralmente para realização do procedimento cirúrgico. Danos morais não caracterizados. Ausência de urgência/emergência no tratamento. Entendimento diverso acerca de disposições contratuais ou demora na análise de solicitação de autorização para cirurgia que é insuficiente para dar suporte à pretensa verba reparatória. Mera relação de consumo que não enseja arbitramento de indenização. Enriquecimento sem causa do polo ativo que não pode sobressair. Sentença de improcedência mantida. Recurso não provido.

46 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Decisão que indeferiu tutela de urgência para realização de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, efetuada há mais de 06 anos. Relatórios de médico e psicóloga que não indicam situação emergencial. Ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Matéria submetida a julgamento sob o rito dos recursos repetitivos, com ordem de suspensão geral (Tema 1069). Recurso não provido.

47 - STJ Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Não ocorrência. Obesidade mórbida. Internação em clínica médica especializada. Possibilidade. Insucesso de tratamentos multidisciplinares ambulatoriais. Contraindicação de cirurgia bariátrica. Doença coberta. Situação grave e emergencial. Finalidade estética e rejuvenescedora. Descaracterização. Melhoria da saúde. Combate às comorbidades. Necessidade. Distinção entre clínica de emagrecimento e spa. Dano moral. Não configuração.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC, Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos 2 e 3/STJ). ... (Continua)

48 - TJSP Tutela antecipada. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Realização de cirurgia de rizotomia por radiofrequência. Não se constata tratar-se de doença pré-existente. Ainda que assim não fosse, cuida-se de situação emergencial. Autora corre o risco de sequelas neurológicas irreversíveis e sofre com dores constantes, segundo relatório médico. Inteligência das Súmulas 104 e 105 deste Tribunal de Justiça. Presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela antecipadamente. Mantida a decisão agravada. Recurso improvido.

49 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Necessidade de cirurgia, em caráter urgente, em local não coberto pelo plano, bem como em hospital não credenciado. Insurgência contra sentença de procedência que condenou a empresa de saúde a arcar com o reembolso das despesas. Desacolhimento. Tipificada a hipótese de situação emergencial, mostra-se acertada a sentença que condenou a empressa de assistência médica ao reembolso das despesas médico-hospitalares, cujo valor, à míngua de impugnação específica, deve permanecer inalterado. Sentença mantida. Recurso improvido.

50 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Assistência médica. Cirurgia não emergencial. Procedimento cirúrgico autorizado pelo plano de saúde corréu. Posterior ressarcimento ao hospital negado porque excluídos da cobertura os materiais importados empregados. Utilização pelo médico do hospital porque se mostraram convenientes. Previa anuência não obtida. Réus que não foram informados de forma clara e objetiva pelo hospital/autor sobre os materiais necessários para o procedimento. Necessidade de informação detalhada. Circunstância que libera os réus da responsabilidade pelo pagamento. Enquadramento do nosocômio como fornecedor dos serviços e os autores como consumidores. Aplicação dos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Ação de cobrança julgada improcedente. Recurso dos réus provido para esse fim, prejudicado o da denunciada.