procedimento coberto pelo sus
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Competência. Concussão. Médico. Procedimento coberto pelo SUS. Cobrança do paciente. Julgamento pela Justiça Estadual Comum. Precedente do STJ. CP, art. 316. CF/88, art. 109, IV.

«A 3ª Seção desta Corte reafirmou o posicionamento pela competência da Justiça Estadual para a apuração dos delitos de cobrança de valor referente a procedimento cirúrgico, coberto pelo SUS. (...) Consta dos autos que o paciente foi denunciado pela prática do delito previsto no CP, art. 316, porquanto teria ele realizado na vítima um parto normal, cobrando-lhe a importância de R$ 600,00 (seiscentos reais) e, pelo mesmo serviço, solicitado a emissão de AIH-SUS, auferindo mais R$ 207,88 (duzentos e sete reais e oitenta e oito centavos).... (Continua)

2 - STJ Competência. Concussão. Cobrança, por médico, de valor referente a procedimento cirúrgico, coberto pelo SUS. Posicionamento da 3ª Seção no sentido da ausência de prejuízo a bens, serviços ou interesses da União. Ressalva do ponto de vista pessoal. Competência da Justiça Estadual. CF/88, art. 109, I. CP, art. 316.

«A 3ª Seção desta Corte reafirmou o posicionamento pela competência da Justiça Estadual para a apuração dos delitos de cobrança de valor referente a procedimento cirúrgico, coberto pelo SUS. Não se cuida de crime afeto à Justiça Federal, porquanto o delito objeto da investigação envolve obtenção de vantagem indevida por parte do agente, em prejuízo do respectivo paciente, sem nenhuma violação aos interesses da Autarquia Previdenciária. Ressalva do ponto de vista pessoal.... (Continua)

3 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Agravo em recurso especial. Não demonstração da violação dos dispositivos de Leis federais. Súmula 284/STF. Recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico coberto pelo contrato. Danos morais. Valor arbitrado nas instâncias ordinárias. Razoabilidade. Agravo interno a que se nega provimento.

1 - É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao CPC/73, art. 535 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos omissos no acórdão recorrido. Incidência, na hipótese, do óbice da Súmula 284/STF. ... (Continua)

4 - STJ embargos de declaração em agravo interno. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos mínimos da ans. Taxatividade. Transtorno do aspecto autista. Tea. Método aba. Rn 469/21. Parecer técnico 35/21, da ans. Cobertura obrigatória caso haja profissional habilitado na rede credenciada durante a realização de procedimento coberto. Embargos parcialmente acolhidos.

1 - Nos termos do Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado pela ANS após a edição da RN 469/21, que modificou a RN 465/21 para «alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), «a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais, segundo previsão no Rol de Procedimentos e Eventos de Cobertura Obrigatória. ... (Continua)

5 - TJSP DIREITO À SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. EXISTÊNCIA DE COMPLEXIDADE OU NÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO CONSTITUI CAUSA PARA EXCLUSÃO DO MUNICÍPIO DO POLO PASSIVO DA LIDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE (ESFINCTER URINÁRIO ARTIFICIAL). PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, ANTE A AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS. OBRIGAÇÃO DE ATENDIMENTO, Ementa: DIREITO À SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. EXISTÊNCIA DE COMPLEXIDADE OU NÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO CONSTITUI CAUSA PARA EXCLUSÃO DO MUNICÍPIO DO POLO PASSIVO DA LIDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE (ESFINCTER URINÁRIO ARTIFICIAL). PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, ANTE A AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS. OBRIGAÇÃO DE ATENDIMENTO, INDEPENDENTEMENTE NÃO INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS PELO SUS. COM A FIXAÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER, ADMISSÍVEL A IMPOSIÇÃO DE MULTA DIÁRIA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO DO COMANDO JUDICIAL. 1. A responsabilidade dos entes federados no atendimento à demanda na área da saúde, de pessoa economicamente hipossuficiente, é de natureza solidária, de modo que não se admite a exclusão do Município do polo passivo, sob alegação de complexidade do procedimento médico a ser disponibilizado. 2. A não inclusão de prótese para tratamento de incontinência urinária grave, decorrente da extração de órgão acometido por neoplasia, entre os procedimentos cobertos pelo SUS, não obsta a imposição da obrigação de fornecimento daquela pelo Poder Público, quando demonstrado, por laudo médico fundamentado, a ineficácia dos tratamentos estritamente farmacológicos. 3. Imposta a obrigação de fazer ao ente público, é admissível a fixação de multa diária para o caso de descumprimento do comando judicial. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

6 - TJPE Apelação cível. Preliminar. Nulidade da sentença por cerceamento do direito de defesa. Inexistência. Mérito. Cobertura de prótese peniana imprescindível para o êxito de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Negativa fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos da agência nacional de saúde complementar (ans). Inadmissibilidade. Súmula 54/TJP e Súmula 35/TJPE. Precedentes deste Tribunal de Justiça e do STJ. Dano moral configurado. Manutenção do valor indenizatório. Recurso não provido.

«1. Em que pese o pedido de produção de prova pericial pela parte Ré/Apelante, a perícia não é indispensável ao julgamento da lide, haja vista a existência de prova documental suficiente à apreciação do Feito, tendo em conta, ademais, o princípio do livre convencimento motivado do juiz (art. 93, IX da CF e art. 130, art. 131 e CPC/1973, art. 458, II, todos). Precedentes do STJ. Súmula 44 desta Corte Estadual. ... (Continua)

7 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Realizado tratamento cirúrgico de coluna em beneficiário, coberto parcialmente o procedimento pela operadora, alegada impertinência ou ausência de necessidade de materiais não abrangidos pela contratação, forçoso o enfrentamento da questão quando da decisão, possibilitada a demonstração do quanto deduzido afastando cerceamento do direito da empresa em comprovar suas assertivas. Sentença anulada. Recurso provido.

8 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer - Negativa de cobertura de material cirúrgico indicado pelo médico, necessário ao tratamento da moléstia que acomete o paciente, por não cumprir as determinações da ANS - Reexame determinado pelo E. STJ- Procedimento e materiais não incluídos no rol da ANS-Necessidade de instrução para verificação se o tratamento prescrito à autora deve ser coberto pelo plano de saúde, conforme parâmetros definidos pelo STJ no julgamento dos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP- Necessidade de consulta ao NAT-Jus/TJSP, CONITEC e Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS- Partes que poderão juntar aos autos documentos elaborados por outros órgãos técnicos de renome, nacionais ou estrangeiros- Conversão do julgamento em diligência.

9 - STJ Administrativo e processual civil. Ação civil pública de improbidade administrativa. Médico ginecologista e obstetra, credenciado em hospital privado (instituição filantrópica sem fins lucrativos) vinculado (o hospital) ao sus. Cobrança pecuniária para a realização de parto, quando o procedimento já estava custeado pelo convênio assistencial de saúde da parturiente. Serviço não financiado pelo sus. Impossibilidade de amoldamento da conduta no Lei 8.429/1992, art. 11, por não comprovada a condição de agente público do recorrente e nem lesão a interesses do erário. Recurso especial provido.

«1. A tipificação de determinada conduta como ímproba, à luz da Lei 8.429/92, exige analisar se o ato investigado foi, efetivamente, praticado por Agente Público ou a ele equiparado, no exercício do munus público, nos moldes delineados pelo art. 2º da LIA, bem como se houve lesão a bens e interesses das entidades relacionadas no art. 1º da Lei de Improbidade. ... (Continua)

10 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Execução de sentença objetivando o recebimento das diferenças inflacionárias sobre o pagamento de procedimentos prestados ao sus. Alegação de excesso. Aferição mediante simples cálculos aritméticos. Correto o procedimento realizado pela contadoria do juízo. Premissas do aresto. Impossibilidade de revolvimento fático em sede de apelo nobre. Agravo interno da união a que se nega provimento.

«1. A Corte de origem lastreou seu entendimento de que o seguimento do presente processo executório depende apenas de cálculos aritméticos, considerando correto o procedimento realizado pela Contadoria do Juízo. ... (Continua)

11 - TJMG Divulgação de imagem de paciente submetido a cirurgia. Apelação cível. Ação de indenização por danos morais. Imagem. Paciente submetido a cirurgia. Divulgação não autorizada de fotografias do procedimento. Conduta atribuída ao médico assistente, designado pelo hospital. Relação de preposição verificada. Estabelecimento conveniado ao sus. Prestação de serviço público essencial. Responsabilidade objetiva. Dano moral configurado. Valor indenizatório. Critérios de arbitramento. Recurso provido

«- A divulgação, na rede mundial de computadores, de artigo médico-científico contendo fotografias que retratam o paciente durante e após a realização de procedimento cirúrgico, sem que este tenha consentido com a utilização dessas imagens, constitui violação aos direitos da personalidade e enseja reparação por dano moral. ... (Continua)

12 - STJ Processo civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Plano de saúde. Tratamento. Cobertura. Fornecimento de stent em procedimento cirúrgico coberto pelo plano. Recusa indevida. Dano moral in re ipsa. Cabimento. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do CPC/2015, CPC/2015, art. 1.021, § 4º e honorários recursais, art. 85, § 11. Agravo não provido.

«1. Vale pontuar que o presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do CPC/2015, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo 3/STJ aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC - CPC/2015. ... (Continua)

13 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO PELO ASSISTENTE. EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. DETERMINAÇÃO DE REQUERIMENTO DE NOTA TÉCNICA AO NAT-JUS.

Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido do autor, confirmando tutela de urgência para realização de procedimento médico indicado, a ser realizado em hospital de escolha do autor, integrante da rede da ré, após o retorno das cirurgias eletivas. A ré foi condenada ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios. O Tribunal de Justiça desproveu o recurso de apelação, sendo interposto Recurso Especial ao STJ, que determinou a análise dos requisitos excepcionais para cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS. ... (Continua)

14 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Estabelecimento hospitalar. Sus. Erro médico. Não comprovação. Perícia. Queda. Traumatismo. Sequelas. Ocorrência. Procedimento médico correto. Nexo causal. Inexistência. Indenização. Dano moral. Descabimento. Apelação cível. Responsabilidade civil. 1. Responsabilidade civil do hospital.

«A responsabilidade civil de hospitais é de ordem objetiva, cumprindo investigar, para aferição desta, se o serviço prestado pelo nosocômio foi defeituoso ou não, nos termos do CDC, art. 14. No que tange à prática médica, indissociável a averiguação do atendimento médico prestado, somente se responsabilizando o hospital por ato culposo ou doloso do profissional a ele vinculado (§ 4º do mencionado artigo 14), assim caracterizado defeito de serviço.... (Continua)

15 - STJ Agravo interno. Planos e seguros de saúde. Órteses não ligadas a procedimento cirúrgico coberto a ser realizado. Expressa exclusão legal. Medicamento de uso domiciliar. Não enquadramento como antineoplásico, como medicação assistida ( home care) nem está entre os incluídos no rol da ans para esse fim. Cobertura legal obrigatória. Inexistência. Precedentes das duas turmas de direito privado

1 - Estabelece a Lei 9.656/1998, art. 10, VII que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (Lei 9.656/1998, art. 10, II e VII)» (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)» (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). ... (Continua)

16 - STJ Processo penal. Conflito de competência. Justiça Federal e estadual. Cobrança indevida das pacientes de procedimentos cobertos pelo sistema único de saúde (sus). Emissão fraudulenta de guias de internação. Prejuízo à união ainda não demonstrado. Conexão probatória. Competência federal.

1 - Inquérito instaurado para a apuração da conduta de profissionais médicos que cobravam das pacientes para realizar procedimentos como partos e laqueaduras, que eram cobertos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), bem como emitiam guias falsas para cobrança em duplicidade do sistema público. ... (Continua)

17 - TJRJ DIREITO PROCESSUAL PENAL. DETERMINAÇÃO DO JUÍZO COMPETENTE. POSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DO FORO POR PRERROGATIVA DE FUNÇÃO (PREFEITO). FATOS IMPUTADOS NÃO TÊM RELAÇÃO COM A FUNÇÃO DESEMPENHADA PELO RÉU. JURISPRUDÊNCIA DO STF. FIXADA A COMPETÊNCIA DO JUÍZO DE ORIGEM.

Determinação da competência para julgamento do feito diante da remessa dos autos ao TJRJ e da possibilidade de aplicação do foro por prerrogativa de função. ... (Continua)

18 - STJ Recurso especial. Ação de improbidade. Cirurgia coberta e paga pelo sistema único de saúde. Sus. Repasse ao hospital. Recebimento pelo médico, do paciente, de honorários profissionais. Impossibilidade. Lei 8.429/1992, art. 11. Dolo genérico. Absolvição do crime de concussão por atipicidade. Súmula 284/STF e Súmula 7/STJ.

«1. Condenado o réu com base no Lei 8.429/1992, art. 11 (violação de princípios administrativos), descabe apontar, no recurso especial, violação do art. 9º do mesmo diploma legal. Incidência da Súmula 284/STF. ... (Continua)

19 - STJ Administrativo e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Embargos à ação monitória. Plano de saúde. Realização de procedimento cirúrgico não coberto pelo convênio. Consentimento prévio. Não comprovação. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Razões do agravo que não impugnam, especificamente, a decisão agravada. Súmula 182/STJ. Dissídio jurisprudencial não demonstrado, nos moldes legais e regimentais. Ausência de similitude fática. Incidência da Súmula 7/STJ. Agravo interno improvido.

«I. Agravo interno aviado contra decisão monocrática publicada em 29/09/2016, que, por sua vez, julgara recurso interposto contra decisão que inadmitira o Recurso Especial, publicada na vigência do CPC, de 1973 ... (Continua)

20 - TJSP CONTRATO. Prestação de serviços. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulado com devolução de quantia paga indevidamente. Autor que pretende realizar angioplastia com colocação de «stent fora da área de cobertura da requerida. Procedência da demanda. Inconformismo. Desacolhimento. Capítulo do contrato que trata especificamente da assistência cardiológica de alto custo e da possibilidade de escolha de entidades hospitalares fora da área de atuação da requerida. Ré que não comprovou que o procedimento em discussão não faz jus à cobertura diferenciada. Cobrança de exame coberto pelo contrato. Restituição devida. Disposições contratuais que devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. Aplicação do CDC, art. 47. Sentença mantida. Recurso improvido.

21 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. NEGATIVA DE PAGAMENTO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELO DO AUTOR SUSTENTANDO QUE RESTOU ATESTADA SUA INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL. PERÍCIA JUDICIAL CONCLUSIVA NO SENTIDO DE QUE O AUTOR É PORTADOR DE LESÕES ARTICULARES DECORRENTES DE PROCESOS DEGENERATIVOS LEVES E ESTRUTURAIS (ANTERIORES AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO) NÃO RELACIONADAS AO LABOR. RISCO SOFRIDO NÃO COBERTO PELA APÓLICE SECURITÁRIA. CONCESSÃO DE APOSENTADORIA POR INVALIDEZ NÃO VINCULA A SEGURADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO ACORDADA NA APÓLICE. SENTENÇA ESCORREITA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

22 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de material para procedimento cirúrgico prescrito. Doença coberta pelo plano. Conduta abusiva. Dano moral. Ocorrência. Valor da indenização fixado com razoabilidade. Súmula 7/STJ.

1 - Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. ... (Continua)

23 - STJ Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico prescrito pelo médico. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Rol da ANS exemplificativo. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

24 - TJSP Apelação. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer.

25 - TJRJ Apelações Cíveis. Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Morais. Relação de consumo. Plano de Saúde. Verbete 608 do Insigne STJ. Alegação autoral de indevida negativa de autorização de procedimento cirúrgico indicado por seu cardiologista. Sentença de procedência, «CONDENANDO a ré no pagamento de indenização no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), e julgando «EXTINTO SEM ANÁLISE DO MÉRITO o pedido relacionado com a realização da cirurgia, haja vista o falecimento do primitivo autor no curso da lide". Não conhecimento do Apelo interposto pela Unimed FERJ, que não integra a relação processual. Requerimento de substituição no polo passivo sob a alegação de celebração de Termo de Compromisso. Inocorrência de sucessão empresarial. Obediência aos arts. 17, 18, caput, 108 e 966, todos do CPC. Apelante que não evidencia de forma inequívoca que o Autor do presente feito se encontra dentre os consumidores efetivamente transferidos para a Unimed FERJ. Postulante que firmou contrato com a Unimed Rio em 2018. Termo de Compromisso apontado pela peticionante que é datado de 24/11/2016. Inexistência de sucessão empresarial, mas compromisso para «implementação de práticas que constituam garantias de direitos para os consumidores de planos de saúde, com vistas a assegurar a continuidade e a manutenção da qualidade dos serviços de assistência à saúde dos usuários, com assunção subsidiária, caso seja determinada a alienação compulsória, da integralidade do atendimento da carteira de beneficiários, num primeiro momento, até a alienação da carteira. Ausência, ademais, de demonstração do cumprimento das exigências estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a transferência total da carteira. Recorrente que não comprova a efetiva configuração de sucessão processual ou mesmo a sua legitimidade para figurar no polo passivo da lide. Interesse jurídico para o reconhecimento da Apelante como terceira interessada que não resta demonstrado. Ilegitimidade para recorrer, a teor do disposto no CPC, art. 996. Arestos desta Colenda Corte. Conhecimento do recurso da Unimed Rio. Mérito. Entendimento pacífico deste Egrégio Tribunal Estadual no sentido da possibilidade de cobertura de materiais e procedimentos não constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, nos moldes exceptivos delineados nos Verbetes Sumulares 112 («É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como stent e marcapasso), 211 («Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização) e 340 («Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano) deste Nobre Sodalício. Prescrição de «procedimento percutâneo de Valvoplastia Mitral por via Transeptal com implante de clips (MitraClip) pelo cardiologista assistente do Autor. Negativa de autorização pela Ré, sob a justificativa de não estar incluído no rol da ANS. Relatórios médicos atestando que o Postulante padecia de «cardiomiopatia dilatada com disfunção grave de ventrículo esquerdo (FEVE=20%) associado à insuficiência mitral importante, doença coronariana obstrutiva e outras comorbidades, mostrando-se refratário às terapias intentadas anteriormente, com o agravamento do seu quadro. Imprescindibilidade do tratamento para o convalescimento do Autor que restou comprovada. Eficácia científica da intervenção cirúrgica vindicada reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina, com indicação de emprego a paciente sintomáticos com insuficiência mitral grave considerados de alto risco ou inelegíveis ao tratamento cirúrgico clássico, justamente o caso do Requerente, segundo consta dos laudos apresentados. Parecer Técnico lavrado pelo NATJus deste Estado informando que se trata de procedimento disponível no SUS. Demandada que não logrou infirmar a necessidade da cirurgia indicada para o tratamento da enfermidade coberta contratualmente, tampouco demonstrar que esta não seria recomendada à luz das ciências da saúde. Autorização do procedimento que se impunha. Falha no serviço demonstrada (art. 14, caput e §1º, do CDC). Dano moral in re ipsa. Aplicação do Verbete Sumular 339 deste Nobre Sodalício («A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral). Honorários recursais. Aplicabilidade em relação à Requerida. Art. 85, §11, do CPC. Manutenção da sentença vergastada. Não conhecimento do recurso apresentado 2ª Apelante. Conhecimento desprovimento do Apelo interposto pela 1ª Recorrente.

26 - TJPE Ação declaratória. Greve de professores. Alegação de ilegalidade. Pleito da municipalidade para suspensão do movimento. Serviço público essencial. Acesso à educação. Direito previsto na CF/88 tutela antecipada. Presença dos requisitos. Deferimento.

«1. Os movimentos paredistas realizados por servidores públicos, em princípio, demandam os mesmo objetivos que aqueles da iniciativa privada, como melhores salários, condições de trabalho, etc. No entanto, os movimentos deflagrados por professores da rede pública, pelo quais requerem direitos análogos ao da iniciativa privada, entretanto, não devem provocar suspensão das aulas aos estudantes, em sua maioria humildes crianças, evidentemente dependentes das aulas diárias e de alimentação. A perda da carga horária será irreversível. ... (Continua)

27 - TJSP RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. 1. Sentença de procedência. Insurgência da parte Ré contra sentença que a condenou a pagar R$46.000,00 (quarenta e seis mil reais) à Autora. Não acolhimento. 2. Aduz a parte autora que encontrava-se em gestação gemelar monocorônica dianiótica, e que apresentou quadro de síndrome de transfusão feto fetal, necessitando realizar uma cirurgia fetal de urgência, chamada fetoscopia para fulguração à laser de vasos da placacoriônica para dicotomização da placenta. Alega a Autora que consultou a operadora Ré no sentido de obter informações sobre a cobertura do procedimento, no entanto, em vista da negativa, não teve outra opção, visto a gravidade, senão pagar às suas expensas e após solicitar o reembolso, no valor de R$ 46.000,00. Todavia, obteve negativa da Ré sob o argumento de falta de cobertura contratual. 3. A Ré alega que o tratamento médico pretendido pela autora não está inserido no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Aduz, ainda, que não pode ser obrigada a custear o referido procedimento, eis que não coberto pelo contrato celebrado entre as partes. 4. Do conjunto probatório dos autos restou incontroverso que a Autora necessitava da cirurgia (laudo médico de fls.35/37), a qual se mostrou imprescindível para a vida dos nascituros. Assim, a negativa de cobertura se mostrou abusiva, nos termos da Súmula 102, deste E. Tribunal: «havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". 5. Reembolso devido, nos termos da sentença prolatada pelo Juízo «a quo". 6. Sentença de Primeiro Grau que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Recurso improvido.

28 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança securitária. 1. Invalidez temporária. Risco não coberto pelo contrato sub judice. Cobertura securitária apenas para invalidez permanente por acidente ou doença funcional. Alteração. Impossibilidade. Reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. 2. Dever de prestar informação. Estipulante. Precedentes. 3. Análise do dissídio jurisprudencial prejudicada. 4. Agravo interno improvido.

1 - O Tribunal estadual, ao dirimir a controvérsia, concluiu pela improcedência do pedido de cobrança de indenização securitária, porque a apólice abrangeria apenas as situações de invalidez permanente, conforme conclusão da perícia realizada no curso da instrução processual. Reverter a conclusão do Tribunal local para acolher a pretensão recursal, quanto à ausência de previsão para indenização por incapacidade temporária na apólice contratada, demandaria o revolvimento do acervo fático probatório dos autos e a análise e interpretação de cláusulas contratuais, procedimentos defesos dada a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado da Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... (Continua)

29 - TJSP Prova. Indícios. Concussão, falsificação e uso de documento público. Caracterização. Réu que, na qualidade de médico conveniado do «iamspe, exigiu, para si, em razão de sua função equiparada a de funcionário público, quantia indevida para realizar cirurgia em paciente. Procedimento cirúrgico, todavia, coberto pelo mencionado instituto de assistência médica. Acusado que, visando ocultar sua empreitada criminosa, concorreu para a falsificação de uma nota fiscal, dela fazendo uso quando instado a se manifestar sobre os fatos, na delegacia de polícia. Materialidade e autoria dos delitos devidamente comprovadas pelas provas documentais, bem como pelas testemunhais produzidas. Dosimetria das penas mantida, ressaltada a benevolência do douto juízo de direito ao fixar a reprimenda, não considerando as circunstâncias judiciais desfavoráveis ao réu, relativas à conduta social do acusado e às circunstâncias em que ocorreu o crime de concussão. Recurso desprovido.

30 - STJ Administrativo e processual civil. Improbidade. Médico credenciado do sus. Cobrança pelos serviços. Dosimetria das penalidades. Súmula 7/STJ e Súmula 284/STF.

«HISTÓRICO DA DEMANDA ... (Continua)

31 - STJ Administrativo. Ressarcimento ao sus. Lei 9.656/1998, art. 32. Cirurgia cardíaca. Colocação de setença. Cláusula contratual. Abusividade. Súmula 83/STJ. Verificação de cobertura pelo plano. Incidência das Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. O acórdão recorrido fundamentado em matéria eminentemente constitucional. Impossibilidade de apreciação em recurso especial. Competência do STF.

«1. «É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de «stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe 26/3/2008). Incidência da Súmula 83/STJ. O referido verbete sumular aplica-se aos Recursos Especiais interpostos tanto pela alínea «a quanto pela alínea «c do permissivo constitucional. Nesse sentido: REsp 1.186.889/DF, Segunda Turma, Relator Ministro Castro Meira, DJe de 2/6/.2010. ... (Continua)

32 - STF Direito constitucional. Direito à saúde. Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. Fornecimento de medicamento pelo poder público. Lista do sus. Comprovação da necessidade. Impossibilidade. Controvérsia decidida com base no conjunto fático-probatório dos autos. Súmula 279/STF sobrestamento. Medicamento de alto custo. Inovação de fundamento em agravo regimental.

«1. O Tribunal de origem, com base na análise da perícia médica, entendeu por determinar o fornecimento de medicamento que não se encontra na lista de fármacos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde - SUS. ... (Continua)

33 - TJSP Apelação / reexame necessário . MEDICAMENTOS. Fornecimento pelo Estado. O poder público tem o dever de fornecer ao cidadão carente de recursos financeiros medicamentos e insumos prescritos ao tratamento da moléstia de que é portador, sendo solidária esta obrigação entre União, Estados, Distrito Federal e Municípios, imposição decorrente da Constituição Federal e da legislação reguladora do Sistema Único de Saúde, irrelevante não conste da lista de procedimentos padronizados pelo REMUME ou pelo SUS. Suprimento de rigor. Recurso municipal não provido.

34 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015 . Ação de obrigação de fazer. Recusa de cobertura de procedimento prescrito pela equipe médica. Abusividade. Alegação de procedimento não previsto no rol da ans. Irrelevante. Enumeração exemplificativa. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

35 - STJ Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Ato estatal de direito administrativo, com expressa previsão em lei. Vincula fornecedores e consumidores e garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Caracterização como exemplificativo. Ilegalidade. Imposição de custeio de terapias que, conforme a própria causa de pedir da ação e o acórdão recorrido, nem sequer integram o rol. Cobertura contratual. Inviabilidade. Órtese não ligada a procedimento assistencial coberto a ser realizado. Expressa exclusão legal. Precedentes das duas turmas de direito privado. Fisioterapia pelo método therasuit e/ou pediasuit. A par da ausência de previsão na relação editada pela autarquia são métodos de caráter meramente experimental, segundo parecer do CFm e do nat-jus nacional. Súmula local estabelecendo de antemão que é abusiva a negativa de cobertura, requerida com base na prescrição do próprio médico assistente da parte, mesmo que a recusa seja fundamentada na ausência de contemplação pelo rol da autarquia especializada ans ou pelo caráter meramente experimental. Incompatibilidade com disposições da Lei especial de regência da relação contratual.

1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, a Resolução Normativa 439/2018, art. 2º da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... (Continua)

36 - TJSP PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA.

Sentença de improcedência dos pedidos em ação de cobrança cumulada com indenizatória. Insurgência do autor. Pretensão ao reembolso integral de despesas médico-hospitalares e honorários médicos despendidos com procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS. Não acolhimento. Reembolso previsto em contrato limitado às hipóteses de livre escolha de prestador para realização de exames, consultas ou procedimentos que poderiam ser realizados na rede credenciada. Hipótese dos autos diversa. Cirurgia de cobertura não obrigatória. Não preenchidos, ainda, os requisitos da Lei 9.656/98, art. 10, § 13 que justificassem excepcional obrigatoriedade de custeio. Prova técnica não requerida pelo autor na origem. Pareceres desfavoráveis do NAT-JUS/SP em situações semelhantes. Reembolso não devido. Pretensão indenizatória por danos morais prejudicada, pois ausente prática de ato ilícito pela operadora. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

37 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Pretensão do demandado à análise, pela turma julgadora, de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido liminar da autora. Alegação de ausência dos requisitos autorizadores da antecipação pretendida. Descabimento. Novo tratamento de câncer. Utilização do remédio «Carfilzomib. Procedimento indicado pelo profissional responsável pelo tratamento da autora. Necessidade para a manutenção de sua vida. Moléstia coberta pelo contrato. Recusa abusiva. Objeto do contrato em risco. Enunciados 20 e 29 desta Câmara. Presentes os requisitos para a antecipação da tutela (CPC, art. 273). Verossimilhança do direito alegado e perigo de dano irreparável. Postura abusiva da seguradora ante a indicação do tratamento. Decisão monocrática mantida. Recurso improvido.

38 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Lide que envolve discordância das partes quanto aos materiais indicados para a realização de cirurgia prescrita à autora, portadora de severa deformidade dento facial. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. 

39 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. A AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RECUSA DA EMPRESA RÉ EM AUTORIZAR E CUSTEAR O TRATAMENTO COM PROCEDIMENTO BARRAS DE ACCESS, NOS TERMOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA PARTE AUTORA. IN CASU, NÃO RESTOU COMPROVADO QUE O PROCEDIMENTO EM QUESTÃO ESTEJA INTEGRADO AO ROL DA ANS. OUTROSSIM, QUE TAMBÉM NÃO FOI DEMONSTRADO PELO AUTOR QUE O PROCEDIMENTO SOB EXAME TENHA SIDO RECOMENDADO PELA CONITEC OU POR ÓRGÃOS DE RENOME INTERNACIONAL, CONFORME ESTABELECIDO PELA LEI E PELA JURISPRUDÊNCIA DO COL. STJ. LAUDO PRODUZIDO POR SEU MÉDICO ASSISTENTE QUE NÃO SE MOSTRA SUFICIENTE PARA SUBSTITUIR O PARECER DA CONITEC OU DE ÓRGÃO TÉCNICO DE RENOME INTERNACIONAL. AUTOR QUE NÃO LOGRA ÊXITO EM PRODUZIR PROVA MÍNIMA DO DIREITO ALEGADO, INOBSTANTE A APLICAÇÃO DA LEI CONSUMERISTA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 330, DESTE TJ/RJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO AO RECURSO.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.¿ (Teses fixadas pela Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929 e o EREsp 1.889.794, em 08/06/2022); ... (Continua)

40 - TJRJ APELAÇÕES CÍVEIS - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTO - GARANTIA CONSTITUCIONAL - REMÉDIOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE DA AUTORA - IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO DE MEDICAMENTO POR OUTRA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA OFERECIDA PELO SUS - TEMA 1.076/STJ - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS - CAUSA DE VALOR INESTIMÁVEL - APRECIAÇÃO EQUITATIVA - SENTENÇA QUE SE MANTÉM.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, sendo irrefutável a responsabilidade concorrente entre os entes da Federação no sentido de garantir o fornecimento dos procedimentos e medicamentos necessários ao restabelecimento da saúde do autor. Não prospera o argumento de existência de alternativa terapêutica oferecida pelo SUS, porquanto não compete ao Judiciário substituir a medicação prescrita por outro similar haja vista que só o médico responsável pelo tratamento seria capaz de avaliar a possibilidade de substituição. Aplicação da súmula 180 deste Tribunal, segundo a qual a obrigação dos entes públicos de fornecer medicamentos não padronizados, desde que reconhecidos pela ANVISA e por recomendação médica, compreende-se no dever de prestação unificada de saúde e não afronta o princípio da reserva do possível. Tema 1.076 do STJ. No caso em comento, em se tratando de pleito de fornecimento de medicamentos, questão atinente ao direito fundamental à saúde, a própria natureza jurídica da demanda não possibilita aferir o proveito econômico obtido pela autora, que, com efeito, possui valor inestimável, o que justifica a fixação de honorários por apreciação equitativa. Questão de baixa complexidade. Negado provimento aos recursos.... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo. Procedimento cirúrgico prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano. Negativa de custeio. Abusividade. Dano moral. Valor da indenização. Fundamentação do corte de origem em harmonia com o entendimento do STJ e Súmula 7/STJ.

1 - Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente encontra-se prevista no contrato. ... (Continua)

42 - TST Agravo de instrumento em recurso de revista em procedimento sumaríssimo. Intempestividade do recurso de revista. Embargos de declaração não conhecidos pelo regional por irregularidade de representação. Recurso inexistente. Ausência de interrupção do prazo recursal.

«Recurso de revista que não merece admissibilidade em face da aplicação da Súmula no 245 desta Corte, bem como porque não ficou configurada a ofensa aos artigos 5º, incisos XXXV e LV, da Constituição Federal e 38, 538 e 585 do CPC/1973, pelo que, não infirmados os fundamentos do despacho denegatório do recurso de revista, mantém-se a decisão agravada por seus próprios fundamentos. Ressalta-se que, conforme entendimento pacificado da Suprema Corte (MS-27.350/DF, Rel. Min. Celso de Mello, DJ 4/6/2008), não configura negativa de prestação jurisdicional ou inexistência de motivação a decisão do Juízo ad quem pela qual se adotam, como razões de decidir, os próprios fundamentos constantes da decisão da instância recorrida (motivação per relationem), uma vez que atendida a exigência constitucional e legal da motivação das decisões emanadas do Poder Judiciário. ... (Continua)

43 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. SEGURO SAÚDE. MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO LIVRE ESCOLHA, QUE PERMITE AO CONTRATANTE ELEGER O PROFISSIONAL MÉDICO PARA ATENDÊ-LO, COM REEMBOLSO POSTERIOR PELO SEGURO SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE NEURAGIA DE TRIGÊMEO, SUBMETIDA A PROCEDIMENTO DENOMINADO RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR BALÃO, COM NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR CARDIOLOGISTA, CONFORME LAUDOS MÉDICOS. PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PELO SEGURO SAÚDE. AUTORA REALIZOU O PAGAMENTO INTEGRAL, OBTENDO APENAS REEMBOLSO PARCIAL. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO. APELO DO RÉU, PUGNANDO PELA IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS, AO ARGUMENTO DE QUE SERIA CABÍVEL A REALIZAÇÃO DE REEMBOLSO, DE FORMA PARCIAL, DE HONORÁRIOS E SERVIÇOS MÉDICOS, LIMITADO AO COEFICIENTE ESTABELECIDO PELA TABELA DE HONORÁRIOS E SERVIÇOS DO BRADESCO SAÚDE, PARA O PROCEDIMENTO MÉDICO EM QUESTÃO, MULTIPLICADO PELO VALOR DO CRS (COEFICIENTE DE REEMBOLSO DE SEGURO) NA DATA DO EVENTO. R. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REPARO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 340, DO TJRJ: AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. REEMBOLSO PARCIAL FEITO PELA SEGURADORA, EM DESACORDO COM OS CÓDIGOS E VALORES INDICADOS NOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS PELA AUTORA. A RÉ NÃO APRESENTOU TABELA DE REEMBOLSO OU DOCUMENTO SIMILAR, A FIM DE SE VERIFICAR O PATAMAR DA LIMITAÇÃO ALEGADA, A SER APLICADA AO CASO CONCRETO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CONSUBSTANCIADA ¿ RÉ NÃO LOGROU ÊXITO EM AFASTAR SUA RESPONSABILIDADE, NOS TERMOS DO CDC, art. 14, § 3º. DANO MATERIAL COMPROVADO, ATRAVÉS DE NOTAS FISCAIS E RECIBOS ACOSTADOS NOS AUTOS. DANO MORAL IN RE IPSA ¿ QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO NA R. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REPARO, FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL, COM OBSERVÂNCIA DO MÉTODO BIFÁSICO DE VALORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO, À LUZ DOS PRECEDENTES DE CASOS SEMELHANTES E DAS PECULIARIDADES DA PRESENTE LIDE. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

44 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Procedimentos da ans. Rol exemplificativo. Custeio de procedimento/ medicamento para tratamento de enfermidade coberta. Dever da operadora. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

45 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Procedimentos da ANS. Rol exemplificativo. Custeio de procedimento/medicamento para tratamento de enfermidade coberta. Dever da operadora. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

46 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Procedimentos da ans. Rol exemplificativo. Custeio de procedimento/ medicamento para tratamento de enfermidade coberta. Dever da operadora. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

47 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Procedimentos da ANS. Rol exemplificativo. Custeio de procedimento/ medicamento para tratamento de enfermidade coberta. Dever da operadora. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

48 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015 . Ação de obrigação de fazer. Procedimentos da ans. Rol exemplificativo. Custeio de procedimento/ medicamento para tratamento de enfermidade coberta. Dever da operadora. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

49 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015 . Ação de obrigação de fazer. Procedimentos da ans. Rol exemplificativo. Custeio de procedimento/ medicamento para tratamento de enfermidade coberta. Dever da operadora. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

50 - TJRJ APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INSUMO INDISPENSÁVEL À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO «RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE NEURALGIA DO TRIGÊMEO, DOENÇA QUE ACOMETE O AUTOR. ALEGAÇÃO DE QUE TAL PROCEDIMENTO/INSUMO NÃO CONSTARIA DO ROL DA ANS. IRREALIDADE. COMPROVADA INEFICÁCIA DE TRATAMENTOS ANTERIORES. RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PREVISTO NA RN 465/2001, ANEXO II, DUT 62. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM REPARATÓRIO RAZOAVELMENTE FIXADO. MANUTENÇÃO DO DECISUM.

Cinge-se a controvérsia recursal quanto à sustentada obrigatoriedade da operadora de plano de saúde ré a proceder ao reembolso da quantia despendida pelo demandante com a aquisição de três «kits de rizotomia para realização de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento da sua doença, cuja cobertura é prevista em contrato firmado entre as partes, uma vez que o insumo não foi autorizado pela empresa. In casu, tem-se que a parte autora comprovou sofrer de neuralgia do trigêmeo, e que, a partir do ano de 2012, realizou diversas cirurgias para tratamento da doença, não tendo, contudo, logrado o efeito com elas esperado, razão pela qual, foi-lhe recomendada por seu médico assistente a realização de uma nova cirurgia, com utilização de 03 kits para rizotomia percutânea do trigêmeo, insumo que foi negado pela empresa ré. No ponto, vale destacar que, com esteio no que dispõe o CDC, art. 51 e o CCB, art. 422, a recusa da ré foi arbitrária, mormente se considerado que a cláusula contratual que, alegadamente, excluiria tal cobertura foi redigida de forma genérica, não possuindo, assim, o condão de afastar a cobertura do tratamento de que necessita o consumidor. Ademais, tem-se que a alegação de necessária manutenção do equilíbrio contratual não serve ao desiderato de justificar a aplicação de cláusula excludente ao tratamento adequado à doença cuja cobertura esteja expressamente prevista no contrato, já que, se a doença em questão é coberta pelo plano contratado, inconcebível o afastamento do tratamento cirúrgico que lhe seja indispensável. Em assim sendo, existindo previsão de cobertura para a doença que acomete o paciente, revela-se justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento que lhe seja recomendado por seu médico assistente. Para mais além, tem relevância destacar o entendimento sedimentado pelo STJ, no julgamento do EREsp 1.889.704: «A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol". Ora, tendo o demandante se submetido a pretéritos tratamentos sem observada eficácia para a cura da neuralgia do trigêmeo que o aflige, bem como sendo o procedimento da rizotomia percutânea com radiofrequência incorporado ao rol da ANS em 2014, através da DUT 62, certo é que o tratamento deveria ter sido integralmente coberto pela operadora de plano de saúde, havendo de ser reembolsada a quantia indevidamente paga pelo apelado a esse título. Ora, colhe-se da mencionada DUT 62 da RN 465/2001, Anexo II, da ANS, que o tratamento aqui perseguido encontra-se previsto em seu rol de procedimentos e diretrizes, de forma que a ré não pode negar-se à cobri-lo, mormente se não restou sequer alegado nos autos que o paciente não tenha preenchido os requisitos exigidos para a realização do procedimento cirúrgico de que necessitara. Dessa forma, correta a sentença que condenou a empresa ré ao reembolso dos valores indevidamente despendidos pelo autor para realização de procedimento cirúrgico integralmente coberto por seu plano de saúde. Quanto à quantificação da indenização devida a título de compensação por danos morais, deve-se considerar a gravidade da lesão, sendo, portanto, o valor compatível com a expressão axiológica do interesse jurídico violado, na perspectiva de restaurá-lo, obedecidas a razoabilidade, proporcionalidade, equidade e justiça, atendendo as funções punitiva, pedagógica e compensatória. Nesse contexto, considerando o evidente sofrimento experimentado pela parte autora, o quantum indenizatório foi razoavelmente fixado em R$ 6.000,00. Recurso conhecido e desprovido.... (Continua)