reembolso de tratamento de saude realizado em cuba
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Mandado de segurança. Ministério da Saúde. Reembolso de tratamento de saúde realizado em Cuba. Ausência de direito líquido e certo.

«Se o impetrante realizou o tratamento médico antes de obtida a autorização da autoridade competente não há que se falar em direito líquido e certo à restituição dos valores pagos em cirurgia oftalmológica realizada em Cuba. Mandado de segurança denegado.... (Continua)

2 - TJSP RECURSO INOMINADO DA RÉ - Plano de saúde - Cirurgia para tratamento de sinusite, sem necessidade de ser realizada em caráter de urgência ou emergência - Desejo do recorrido de que a recorrente cubra inteiramente, e não apenas em parte, todas as despesas havidas com a equipe médica que participou do ato, incluindo o nosocômio aonde fora realizada a cirurgia, ambos não credenciados junto à ré - Ementa: RECURSO INOMINADO DA RÉ - Plano de saúde - Cirurgia para tratamento de sinusite, sem necessidade de ser realizada em caráter de urgência ou emergência - Desejo do recorrido de que a recorrente cubra inteiramente, e não apenas em parte, todas as despesas havidas com a equipe médica que participou do ato, incluindo o nosocômio aonde fora realizada a cirurgia, ambos não credenciados junto à ré - Reembolso parcial que respeita os limites contratuais - Recorrido que não pode escolher hospitais e profissionais de fora da rede credenciada, a menos que se proponha a custear a diferença entre o reembolso realizado pela recorrida e o valor total dos honorários dos médicos e do hospital que selecionara - Respeito aa Lei, art. 17-A, § 1º 9.656/98 - Precedentes - RECURSO PROVIDO EM PARTE, a fim de limitar o reembolso ao recorrido observados os limites previstos no contrato celebrado com a recorrente.

3 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS» (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). ... (Continua)

4 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS» (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). ... (Continua)

5 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral. Negativa de prestação jurisdicional. Ausência. Cirurgia de emergência realizada fora da rede credenciada. Recusa indevida de cobertura pela operadora do plano de saúde. Procedimento custeado pela beneficiária. Obrigação de reembolso pela operadora. Indenização pelo dano material. Direito da beneficiária ao reembolso integral. Divergência jurisprudencial. Análise prejudicada. Julgamento. CPC/2015. Dano moral. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CF/88, art. 5º, V e X.

1 - Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019. ... (Continua)

6 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS» (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). ... (Continua)

7 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS» (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). ... (Continua)

8 - STJ Recurso especial. Ação indenizatória. Fundamento não impugnado. Súmula 283/STF. Plano de saúde. Custeio de transplante de fígado. Recusa indevida. Descumprimento de ordem judicial pela operadora. Procedimento custeado pelo beneficiário. Indenização pelo dano material. Direito do beneficiário ao reembolso integral. Julgamento. CPC/2015.

1 - Ação indenizatória ajuizada em 30/08/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/06/2019 e atribuído ao gabinete em 06/10/2020. ... (Continua)

9 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS» (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). ... (Continua)

10 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico-hospitalares. Reexame de fatos e provas. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS» (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). ... (Continua)

11 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Tratamento prescrito por profissional habilitado. Recusa indevida. Reembolso de honorários médicos. Ausência de demonstração inequívoca de que o tratamento especializado recomendado ao recorrente pode ser feito, com a mesma eficiência, por profissionais vinculados. Gravidade do estado de saúde. Revisão. Incidência da Súmula 7/STJ. Agravo não provido.

«1 - Rejeita-se a alegada ofensa ao CPC/1973, art. 535, na medida em que a Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, não sendo possível confundir julgamento desfavorável com ausência de fundamentação. ... (Continua)

12 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

13 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

14 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

15 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

16 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

17 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

18 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Facectomia. Lentes intraoculares multifocais. Material adequado ao paciente. Decisão do médico que o assiste. Aviso 55/2009 TJRJ. Descolamento de retina. Cirurgia de urgência realizada por médico e hospital não credenciado. Previsão contratual de reembolso. Descumprimento. Verba fixada em R$ 10.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186.

«Afirma o autor que se submeteu a duas cirurgias de facectomia (catarata), implantando duas lentes intraoculares multifocais, conforme a indicação de seu médico, integrante do plano de saúde. A cirurgia foi custeada pela ré, mas não lhe foi dado o reembolso pelas lentes ao argumento de que o plano só cobria lentes intraoculares. Frise-se que sequer o reembolso da lente intraocular que o autor incontestavelmente faria jus, lhe foi pago. Nesse ponto, já se denota a ilegalidade e a má-fé da conduta da ré, incompatíveis com a boa -fé objetiva exigida dos contratantes. É cediço que nos contratos de seguro em geral, são válidas as cláusulas limitativas de riscos como meio destinado a manter o equilíbrio contratual. Não obstante, a interpretação de tais cláusulas passa por uma filtragem à luz dos preceitos do CDC. A utilização das lentes intraoculares multifocais constituiu o próprio sucesso da intervenção cirúrgica, sem a qual o autor sofreria irreversíveis danos. O uso de um ou outro tipo de lente é decisão que cabe tão-somente ao médico que realizou a cirurgia e acompanhava o paciente. É o Enunciado 24 aprovado no Encontro de Desembargadores, constante no Aviso 55/2009. O autor precisou contratar serviço emergencial de um médico cirurgião especializado na área de oftalmologia, para tratamento e cura de um descolamento de retina, caso em que o socorro deve ser imediato e feito por cirurgião especializado. Na ocasião, contatou vários cirurgiões da rede credenciada, os quais não estavam disponíveis para realizar a cirurgia de emergência, não havendo alternativa que não a de operar-se com médico particular e em hospital não credenciado. No contrato, a ré se compromete a reembolsar as despesas decorrentes de internação de urgência e emergência quando comprovada a impossibilidade de utilização dos serviços médicos e profissionais credenciados. Considerando que tal dever de reembolso advém de obrigação contratual é descabido que a ré invoque em seu favor o desequilíbrio do contrato, porquanto a álea contratual, já estava acertada entre as partes desde a assinatura do pacto, não sendo demais lembrar que se trata de um contrato de adesão, onde as regras são ditadas pela ré. Assim é evidente o defeito na prestação de serviços deflagrando o dever de reparação pelos danos morais e materiais ao autor.... (Continua)

19 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento oncológico. Abusividade. Reembolso integral. Acórdão no mesmo sentido da jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ.

1 - As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Precedentes... (Continua)

20 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE.

Cumprimento de sentença. Execução de quantia despendida com o tratamento multidisciplinar de menores, acometidos de encefalopatia crônica ou paralisia cerebral, cuja cobertura foi declarada devida na fase de conhecimento. Decisão que rejeita a impugnação apresentada pela seguradora, reconhecendo o descumprimento do dever de reembolsar os segurados pelas despesas realizadas objeto de execução, no valor de R$ 17.600,00. Inconformismo. Não acolhimento. Exigência de apresentação de documentação complementar comprobatória do pagamento que se mostra conflitante com o próprio teor da cláusula contratual que estabelece os documentos a serem anexados à solicitação de reembolso. Suficiência de nota fiscal e/ou recibo apresentados pelo consumidor como prova de desembolso que tem sido reconhecida pela jurisprudência. Rejeição da impugnação apresentada pela devedora que se mostra acertada. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

21 - STJ Processual civil. Agravo regimental no recurso especial. Plano de saúde coletivo. Despesas médicas e hospitalares. Tratamento de radioterapia imrt. Medicação. Câncer de mama. Ofensa ao CPC, art. 535, de 1973. Não ocorrência. Cerceamento de defesa. Súmula 7/STJ. Interesse processual. Súmula 282/STF e Súmula 346/STF. Reembolso. Limitação. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Rescisão unilateral. Ausência de impugnação a argumento específico. Aplicação, por analogia, da Súmula 283/STF. Fornecimento de material e/ou medicamento imprescindível ao tratamento médico. Incidência da Súmula 83/STJ. Recurso manejado sob a égide do CPC, de 1973. Decisão mantida.

«1. Não há ofensa ao CPC, art. 535, de 1973 porque o Tribunal de origem enfrentou todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade. ... (Continua)

22 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de indenização c/c pedido de reembolso. Plano de saúde. Negativa de cobertura para realização de exame pet-scan. Índole abusiva. Dano moral configurado. Quantum indenizatório razoável. Agravo interno desprovido.

1 - O STJ possui entendimento de que «o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes» (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). ... (Continua)

23 - TJPE Civil e consumidor. Apelação cível. Agravo retido. Prestação de serviço de assistência à saúde. Home care e implante de marca-passo. Negativa. Incidência do CDC. Abusividade da conduta. Reembolso em dobro com relação ao implante de marca-passo. Dano moral. Ocorrência. Sentença mantida. Apelo a que se nega provimento. Decisão unânime.

«1. A matéria a ser analisada no agravo retido confunde-se com o mérito da ação. Agravo não conhecido. ... (Continua)

24 - TJPE Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura para fornecimento do medicamento «temodal. Tratamento de tumor cerebral. Descabimento. Princípio da dignidade da pessoa humana. Violação ao CDC, art. 51, § 1º, II, III e IV. Indenização por danos morais. Cabimento. Manutenção do quantum indenizatório. Danos materiais. Comprovação. Cabimento. Manutenção dos honorários sucumbenciais. Recurso não provido.

«1. Não pode uma cláusula contratual restringir direito ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto ou o equilíbrio contratual, bem como se mostrar excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso, conforme CDC, art. 51, § 1º, II, III e IV. ... (Continua)

25 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Beneficiário diagnosticado com neoplasia maligna de pâncreas e cólon - Negativa de cobertura de tratamento com crioablação percutânea - Procedência - Valor da causa fixado com supedâneo no CPC, art. 292, V - Adequação - Incidência do CDC - Ausência de exclusão para cobertura da doença - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta - Inteligência das Súmulas 95 e 102, deste E. Tribunal - Rol da ANS que constitui apenas referência básica, nos termos da Lei 14.454/1922 - Cobertura devida - Reembolso das despesas médicas realizadas em caráter particular deve ser atualizada pela Selic - Inteligência do art. 406, do CC - Recurso parcialmente provido... (Continua)

26 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

27 - TJSP APELAÇÃO -

Obrigação de fazer c/c danos morais - Plano de assistência à saúde - Autor menor, diagnosticado com transtorno de espectro autista - TEA, com prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo musicoterapia, cuja cobertura alega ter sido negada pela operadora - Ação julgada improcedente - Insurgência do autor - Cabimento - Resolução Normativa 539/2022 da ANS que tornou obrigatória a cobertura de todas as técnicas para tratamento de autismo e seu espectro, a qual, aliada à Resolução Normativa 541/2022 da ANS, retirou limites de tratamento com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas - Musicoterapia incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde (Portaria 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar - Precedente do STJ - Tratamento que deve ser realizado em rede credenciada, e não havendo, deverá a ré pagar diretamente ao prestador não credenciado, ou reembolsar integralmente as despesas ao autor - Precedente desta Corte - Não demonstrada efetiva violação aos direitos da personalidade do autor - Danos morais não caracterizados - Sentença parcialmente reformada - Ação parcialmente procedente - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

28 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta ao CPC/2015, art. 1.022. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 211/STJ. Plano de saúde. Rol taxativo. Cobertura excepcional. Possibilidade. Análise dos critérios. Reexame de fatos e provas. Despesas médicas. Inadimplemento. Reembolso integral. Acórdão recorrido conforme à jurisprudência desta corte superior. Súmula 83/STJ. Honorários sucumbenciais. Base de cálculo. Custeio. Exclusão. Impossibilidade. Jurisprudência da Segunda Seção do STJ. Verba honorária. Valor. Parâmetros do CPC/2015, art. 85, § 2º. Revisão. Descabimento. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.... (Continua)

29 - TJPE Recurso de agravo. Decisão terminativa em apelação cível. Direito processual civil. Ação ordinária de obrigação de fazer. Câncer de mama. Negativa de cobertura de reconstrução mamária com prótese bilateral. Necessidade de sobrevida do paciente. Incidência do CDC. Procedimento de emergência. Aplicação do Lei 9656/1998, art. 35-C. Alegação de tratamento profilático. Abusividade. Obrigatoriedade de cobertura. Desequilíbrio contratual. Não ocorrência. Agravo improvido por unanimidade de votos.

«1. Deve-se ser aplicado o CDC, no caso dos autos, uma vez que se trata de contrato de adesão, onde se supõe que o consumidor seja a parte mais fraca da relação pactual, pois é submetido a cláusulas postas unilateralmente pelo contratante. Sendo assim, as cláusulas não devem ser interpretadas ipsis literis, devendo ser declaradas suas ilegalidades e abusividades quando infringir direitos da parte hipossuficiente; ... (Continua)

30 - TJPE Agravo legal. Direito civil e direito do consumidor. Plano de saúde. Cirurgia com indicação médica para utilização de material específico.

«1 - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. ... (Continua)

31 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c cobrança. Plano de saúde. Uso de uti aérea. Realização de transplante cardíaco em situação de emergência em hospital de outro estado. Interpretação de cláusula e reexame de provas. Descabimento. Súmulas 5 e 7/STJ. Recurso desprovido.

«1. No caso, a convicção a que chegou o acórdão recorrido em favor do reembolso das despesas realizadas pelo autor com uso de UTI aérea e transplante cardíaco decorreu da interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes, bem como da análise das circunstâncias fáticas da causa, notadamente pela situação de emergência e risco de morte em que se encontrava o recorrido quando foi transferido para o hospital em São Paulo, esbarrando a pretensão recursal no óbice das Súmulas 5 e 7 deste Tribunal. ... (Continua)

32 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral e material. Consumidor. Seguro saúde. Apólice de plano de saúde. Cláusula abusiva. Abusividade. Limitação do valor de cobertura do tratamento. Nulidade decretada. Danos material e moral configurados. Verba fixada em R$ 20.000,00, com a devida incidência de correção monetária, a partir desta data, e de juros moratórios de 0,5% ao mês até a entrada em vigor do CCB/2002 e de 1% ao mês a partir de então, computados desde a citação. Considerações do Min. Raul Araújo sobre o tema. Precedentes do STJ. Súmula 302/STJ. Lei 9.656/1998, art. 12, II, «a» e «b». Decreto-lei 73/1966, art. 13. CDC, art. 4º, CDC, art. 6º e CDC, art. 51. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186, CCB/2002, art. 406 e CCB/2002, art. 927.

«... Contudo, entende-se configurado o caráter abusivo da referida cláusula contratual por estabelecer limitação de valor para o custeio de tratamento clínico, cirúrgico e de internação hospitalar de segurado e beneficiários, em montante por demais reduzido, incompatível com o próprio objeto do contrato de plano de saúde, consideradas as normais expectativas de custo dos serviços médico-hospitalares supostamente cobertos pela apólice. Então, a pessoa é levada a pensar que está segurada, que tem um plano de saúde para proteção da família, mas, na realidade, não está, pois o valor limite da apólice nem se aproxima dos custos normais médios de uma internação em hospital. ... (Continua)

33 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Distinção. Solidariedade. Responsabilidade solidária das operadoras de plano de saúde. Erro médico. Defeito na prestação do serviço. Dano moral reconhecido e fixado em R$ 15.000,00. Precedentes do STJ. Considerações do Min. Raul Araújo sobre o tema. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186, CCB/2002, art. 927 e CCB/2002, art. 932, III. CDC, art. 2º, CDC, art. 3º, CDC, art. 14 e CDC, art. 34. CCB/1916, art. 1.521, III. Lei 9.656/1998, art. 1º.

«... Não tendo a ora recorrente impugnado, em seu recurso especial, a parte da decisão que excluiu a responsabilidade do hospital e não havendo recurso da médica quanto ao reconhecimento de sua culpa, passa-se ao exame apenas da responsabilidade da operadora do plano de saúde e do valor da indenização fixado na origem. ... (Continua)