1 - STJ Recurso especial. AIDS. Natureza da moléstia. Contrato de assistência médico-hospitalar. Eventual cobertura do tratamento. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
«A interpretação de contrato de assistência médico-hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de moléstia tida como de natureza compulsória, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos no âmbito desta Corte, a teor dos seus verbetes 5 e 7.... ()
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2 - TJSP Tutela antecipada. Ação de obrigação de fazer. Contrato de assistência médico-hospitalar. Negativa de cobertura. «Home care. Presença dos requisitos exigidos pelo CPC/1973, art. 461, § 3º. Relevante fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final demonstrados. Concessão mantida. Recurso não provido.
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3 - TJSP Tutela antecipada. Liminar. Contrato de assistência médico-hospitalar. Tratamento indicado a portador de hepatite viral crônica. Negativa da operadora. Risco de evolução para cirrose hepática demonstrado. Relevante fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final. Decisão reformada para concessão da liminar. Recurso provido.
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4 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro saúde). Interpretação e reexame de cláusula. Vedação no especial. CPC/1973, art. 541. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
««A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinadas moléstias, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes 5 e 7 (REsp 222.317-SP, relator em. Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA).... ()
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5 - TJSP Consumidor. Contrato de assistência médico-hospitalar. Plano de saúde. Cláusula que limita a cinco dias por ano as internações em UTI, com possibilidade de prorrogação a critério da prestadora do serviço. Abusividade. Nulidade. CDC, art. 51, IV, e § 1º, II. (Com doutrina).
Cláusula que restringe substancialmente a possibilidade de internação em UTI, ficando eventual ampliação a critério unicamente da prestadora do serviço, confere exagerada vantagem a esta, em detrimento do consumidor que contratou o plano de saúde.... ()
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6 - TJSP Consumidor. Contrato de assistência médico-hospitalar. Plano de saúde. Recusa em cobrir despesas com internação e pequena cirurgia, porque realizadas no período de carência. Período excessivo, nas circunstâncias. Empresa intermediadora da contratação que passa informação enganosa ao consumidor. Cobertura devida. CDC, art. 30 e CDC, art. 51, I.
Constatando-se ser abusiva a fixação de carência de 18 meses para internações com pequenas cirurgias, aliado ao fato da informação enganosa dada ao consumidor no momento da contratação do plano de saúde, é devida a cobertura das despesas realizadas.... ()
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7 - TJRJ Ação civil pública. Consumidor. Plano de saúde. Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro. Unimed de nova friburgo sociedade cooperativa de serviços médicos e hospitalares. Contrato de assistência médico-hospitalar. Mensalidades. Reajuste de acordo com a sinistralidade. Percentual aplicado em desacordo com o reajuste autorizado pela ANS. Onerosidade excessiva. CDC, art. 39, X, e 51, IV. Lei 7.347/85, art. 1º, II.
«Os reajustes dos planos de saúde hão de observar as normas editadas pela Agencia Nacional de Saúde - ANS, autarquia especial, incumbida de regulamentar os referidos planos de assistência médico-hospitalar, inclusive quanto ao período e percentual de aumento, o que torna ilegal qualquer outro parâmetro utilizado pelos prestadores de serviço para tal finalidade.... ()
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8 - TJSP Consumidor. Contrato de assistência médico-hospitalar. Plano de saúde. Contrato de adesão. Cláusula que exclui direito a internação, redigida em letras pequenas. Inadmissibilidade. Hipossuficiência do contratante. Responsabilidade da contratada pelo pagamento das despesas decorrentes da internação. CDC, art. 6º, VIII, CDC, art. 46, CDC, art. 47 e CDC, art. 54, § 4º. CF/88, art. 5º, XXXVII e CF/88, art. 170, V.
O caso «sub judice não pode ser solucionado com a simples invocação do vetusto princípio do «pacta sunt servanda, vez que, tratando de contrato de adesão, firmado entre consumidor hipossuficiente e iletrado e empresa de assistência médico-hospitalar, dirigida por médico, incide, com toda sua plenitude, o Código de Defesa do Consumidor.... ()
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9 - TJSP Competência. Conflito. Ação de obrigação de fazer. Município de Porto Ferreira. Demanda fundada em contrato de assistência médico-hospitalar. Manutenção da prestação dos serviços. Aplicação do art. 5º, I, alínea I.23, da Resolução 623/2013, do Órgão Especial do Tribunal de Justiça de São Paulo. Hipótese em que, ainda que a municipalidade figure como contratante, a avença firmada tem natureza privada. Conflito procedente para reconhecer a competência da 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo para conhecer e julgar do agravo de instrumento.
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10 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.
«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... ()
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11 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.
«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... ()
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12 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.
«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... ()
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13 - TJSP Competência. Conflito. Ação de obrigação de fazer. Contrato de assistência médico-hospitalar. Manutenção da prestação dos serviços. Apelação distribuída a Desembargador com assento na 6ª Câmara de Direito Privado que, entendendo pela incompetência do órgão julgador, não conheceu do recurso. Autos redistribuídos à 6ª Câmara de Direito Público, que não conheceu do recurso e suscitou conflito de competência. Pedido principal e causa de pedir que envolvem questão atinente a contrato de natureza privada. Demanda fundada em cumprimento de obrigação decorrente de convênio médico estabelecido entre servidores públicos municipais e entidade de direito privado, então vinculada à Municipalidade, não envolvendo matéria diretamente afeta ao direito público. Competência recursal da 6ª Câmara de Direito Privado, nos termos da Resolução 623/2013. Conflito de competência procedente para declarar competente a 6ª Câmara de Direito Privado (suscitada) para o julgamento do recurso.
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14 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA - Ação de obrigação de fazer em contrato de assistência médico-hospitalar - Negativa de cobertura - Fornecimento de bomba de infusão de insulina de múltiplas doses e insumos, sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada a cinco dias - Indicação médica - Relevante fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final demonstrados - Negativa de cobertura - Abusiva a recusa quando não há demonstração da existência de alternativas eficazes que estejam previstas no rol da ANS - Inadmissível a restrição a direitos fundamentais inerentes ao contrato - MULTA DIÁRIA - As astreintes constituem técnica de tutela coercitiva, que têm por objetivo pressionar a ré a cumprir a ordem judicial, pressão que acaba por ser exercida através de ameaça ao seu patrimônio, mediante a imposição de multa diária em caso de descumprimento - Viabilidade da medida - Redução - Não acolhimento - Medida que tem caráter inibitório e deve ser fixada em prazo e valor suficientes para que a parte cumpra voluntariamente a obrigação, sem prejuízo da possibilidade de reavaliação do montante arbitrado pelo d. juízo a quo, em caso de descumprimento da medida - Decisão mantida - AGRAVO NÃO PROVIDO.
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15 - STJ Processo civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação monitória. Contrato de assistência médico- hospitalar. Embargos monitórios. Responsabilidade quanto ao pagamento de despesas médicas. Comprovação. Condução do sinistrado/paciente até o hospital para tratamento. Seguradora acionada para cobertura das despesas. Aplicação da teoria da aparência. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta ao CPC/2015, art. 1.022. Razões dissociadas dos fundamentos da decisão agravada. Súmula 284/STF. Falta de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido. Súmula 283/STF. Decisão mantida.
1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... ()
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16 - STJ Direito civil. Consumidor. Plano de saúde. Contrato de seguro-saúde. Transplante. Cobertura do tratamento. Cláusula dúbia e mal redigida. Interpretação favorável ao consumidor. Súmula 5/STJ. Precedentes do STJ. Recurso não-conhecido. CDC, art. 54, § 4º.
«I - Cuidando-se de interpretação de contrato de assistência médico-hospitalar, sobre a cobertura ou não de determinado tratamento, tem-se o reexame de cláusula contratual como procedimento defeso no âmbito desta Corte, a teor da Súmula 5/STJ. ... ()
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17 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA -
Ação de obrigação de fazer, fundada em contrato de assistência médico-hospitalar - Negativa de cobertura - Prestação de serviços em sistema home care - Indeferimento - Falecimento da autora - Perda do objeto - AGRAVO PREJUDICADO... ()
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18 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Exame de cláusula contratual. Reexame via especial. Impossibilidade. Súmula 5/STJ.
«Cuidando-se de interpretação de contrato de assistência médico-hospitalar, sobre a cobertura ou não de determinado tratamento, tem-se o reexame de cláusula contratual como procedimento defeso no âmbito do STJ, a teor da Súmula 5/STJ.... ()
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19 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Recurso especial. Exame de cláusula contratual. Reexame via especial. Impossibilidade. Súmula 5/STJ.
«Cuidando-se de interpretação de contrato de assistência médico-hospitalar, sobre a cobertura ou não de determinado tratamento, tem-se o reexame de cláusula contratual como procedimento defeso no âmbito do STJ, a teor da Súmula 5/STJ.... ()
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20 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA -
Ação de obrigação de fazer, fundada em contrato de assistência médico-hospitalar - Paciente com quadro diagnóstico de esclerose múltipla - Indicação médica para tratamento com o medicamento MAVENCLAD 10mg (cladribina oral) - Relevante fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final demonstrados - Incidência da Súmula 102, do Tribunal de Justiça/SP - Decisão reformada - Agravo provido... ()
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21 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TEA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. COBERTURA.
Insurgência contra decisão que indeferiu a tutela de urgência pleiteada, por meio da qual busca o custeio de acompanhante terapêutico. Inconformismo da autora. Não acolhimento. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente a probabilidade do direito. Acompanhamento terapêutico na escola que, em princípio, foge ao escopo do contrato de assistência médico-hospitalar. Precedentes. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... ()
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22 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA -
Ação de obrigação de fazer, fundada em contrato de assistência médico-hospitalar - Tratamento multidisciplinar necessitado pelo autor (método ABA) - Deferimento pelo Juízo de primeiro grau - Paciente com quadro de transtorno de espectro autista - Fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia comportamental - Presença dos requisitos autorizadores da medida antecipatória - Seguradora que deverá autorizar e custear o tratamento necessitado pelo autor, com indicação de profissionais especializados integrantes da rede credenciada ou, alternativamente, custear os profissionais adequados ao tratamento necessitado e indicados pelo autor, observados os limites do contrato firmado pelas partes - Decisão reformada - Agravo PARCIALMENTE provido... ()
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23 - TJSP Plano de saúde. Responsabilidade civil. Legitimidade ativa. Dano moral e material. Ação proposta por marido da associada. Admissibilidade. CF/88, art. 5º, V e X.
«Parte legítima nas ações de reparação de danos por ato ilícito é precisamente quem suporta os prejuízos advindos da ação ou omissão culposa do agente do ato danoso. No caso, o marido da beneficiária do contrato de assistência médico-hospitalar arcou com as despesas e, assim, na condição de prejudicado, qualifica-se processualmente como parte legítima, titular do direito material em discussão.... ()
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24 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro de assistência à saúde de contratação coletiva. Pactuação anterior à vigência da Lei 9.656/98. Aplicação, em princípio, afastada. Cláusula que prevê a resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, com prévia notificação. Legalidade. A vedação constante do Lei 9.656/1998, art. 13 restringe-se aos planos ou seguros de saúde individuais ou familiares. Código de defesa do consumidor. Violação. Inocorrência. Direito de denúncia unilateral concedida a ambas as partes. CDC, art. 51.
«O contrato de assistência médico-hospitalar em tela, com prazo indeterminado, fora celebrado entre as partes em data anterior à entrada em vigor da Lei 9.656/98, o que, em princípio, afastaria sua incidência à espécie. O pacto sob exame refere-se exclusivamente a plano ou seguro de assistência à saúde de contratação coletiva, enquanto que o art. 13, parágrafo único, II, «b, aponta a nulidade da denúncia unilateral nos planos ou seguros individuais ou familiares. O Código de Defesa do Consumidor considera abusiva e, portanto, nula de pleno direito, a cláusula contratual que autoriza o fornecedor a rescindir o contrato unilateralmente, se o mesmo direito não for concedido ao consumidor, o que, na espécie, incontroversamente, não se verificou.... ()
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25 - TJSP PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO -
Possibilidade - Ação de obrigação de fazer, fundada em contrato de assistência médico-hospitalar - Manutenção do contrato firmado pelas partes - Demanda julgada improcedente - Probabilidade de provimento do recurso de apelação - Aplicação do §4º do CPC, art. 1.012 - Relevante fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final demonstrados - A denúncia unilateral é válida, desde que observados os seguintes requisitos: (a) que haja previsão contratual, (b) que tenha transcorrido o período de 12 (doze) meses de vigência, (c) que o usuário tenha sido notificado previamente com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias e, ainda, (d) que o beneficiário não esteja em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência e/ou incolumidade física - Indicação nos autos de que o autor se encontra em tratamento médico continuado (tratamento pós-operatório de deficiência congênita de fêmur direito, tendo programação de novos procedimentos cirúrgicos) - CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO INTERPOSTA PELO REQUERENTE... ()
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26 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA -
Ação de obrigação de fazer, fundada em contrato de assistência médico-hospitalar - Deferimento parcial pelo Juízo de Primeiro Grau - Paciente acometida de câncer de mama - Indicação médica de tratamento com o medicamento «PEMBROLIZUMABE - Relevante fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final demonstrados - Incidência das Súmulas 95 e 102, do Tribunal de Justiça/SP. ... ()
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27 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA -
Ação de obrigação de fazer, fundada em contrato de assistência médico-hospitalar - Deferimento pelo Juízo de Primeiro Grau - Determinada a manutenção do contrato de plano de saúde nos exatos termos pactuados, com desbloqueio da movimentação de vidas (possibilitando a inclusão/exclusão de beneficiários) e disponibilização dos boletos para pagamento das respectivas mensalidades - Imediata rescisão do contrato que afetará mais de 140 (cento e quarenta) beneficiários, sendo que 2 (dois) deles estão em tratamento de doença grave. ... ()
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28 - TJPE Direito processual civil. Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Autorização para tratamento de fisioterapia motora. Impossibilidade de redução do quantum arbitrado a título de multa diária. Proporcionalidade no caso concreto. Necessidade de ampliação do prazo para cumprimento da obrigação para 05 (cinco) dias. Incidência do CPC/1973, art. 461, §§ 4º e 6º. Recurso parcialmente provido.
«- Autor/Agravado que ingressou em juízo com o intuito de obrigar a operadora de saúde ora Recorrente, com quem mantém contrato de assistência médico-hospitalar, a autorizar tratamento de fisioterapia motora de enfermidade que teria sido negado na seara administrativa. Fato suficiente para manutenção do valor da multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais) fixada no 1º Grau, pois considerando o objeto da demanda, e a urgência que o caso requer, o quantum arbitrado é proporcional no caso concreto. - Valor da multa diária que deve ser mantido, pois se esta tem por objetivo forçar o devedor recalcitrante a cumprir sua obrigação, não há como reduzi-la - e muito menos limitá-la ou excluí-la - sem cair em contradição, pois premiaria eventual contumácia do Agravante, cabendo-lhe, se for o caso, optar por cumprir a determinação judicial para afastar a sua incidência. - Necessidade de ampliação do prazo para cumprimento da decisão, pois o MM. Juiz a quo determinou que esta ocorresse em 48 (quarenta e oito) horas. Incidência do CPC/1973, art. 461, §6º, que permite ao magistrado modificar o valor e a periodicidade da multa diária prevista em seu §4º. - Ampliação do prazo para 05 (cinco) dias, lapso temporal suficiente para adoção das medidas determinadas através da decisão judicial. - Agravo parcialmente provido.... ()
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29 - TJPE Direito processual civil. Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Autorização para fornecimento de medicamento. Impossibilidade de redução do quantum arbitrado a título de multa diária. Proporcionalidade no caso concreto. Necessidade de ampliação do prazo para cumprimento da obrigação para 05 (cinco) dias. Incidência do CPC/1973, art. 461, §§ 4º e 6º. Recurso parcialmente provido.
«- Autora/Agravada que ingressou em juízo com o intuito de obrigar a operadora de saúde ora Recorrente, com quem mantém contrato de assistência médico-hospitalar, a fornecer medicamento que teria sido negado na seara administrativa. Fato suficiente para manutenção do valor da multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais) fixada no 1º Grau, pois considerando o objeto da demanda, e a urgência que o caso requer, o quantum arbitrado é proporcional no caso concreto. - Valor da multa diária que deve ser mantido, pois se esta tem por objetivo forçar o devedor recalcitrante a cumprir sua obrigação, não há como reduzi-la - e muito menos limitá-la ou excluí-la - sem cair em contradição, pois premiaria eventual contumácia do Agravante, cabendo-lhe, se for o caso, optar por cumprir a determinação judicial para afastar a sua incidência. - Necessidade de ampliação do prazo para cumprimento da decisão, pois o MM. Juiz a quo determinou que esta ocorresse em 72 (setenta e duas) horas. Incidência do CPC/1973, art. 461, §6º, que permite ao magistrado modificar o valor e a periodicidade da multa diária prevista em seu §4º. - Ampliação do prazo para 05 (cinco) dias, lapso temporal suficiente para adoção das medidas determinadas através da decisão judicial. - Agravo parcialmente provido.... ()
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30 - TJPE Direito processual civil. Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Autorização para tratamento de quadro infeccioso grave. Impossibilidade de redução do quantum arbitrado a título de multa diária. Proporcionalidade no caso concreto. Necessidade de ampliação do prazo para cumprimento da obrigação para 05 (cinco) dias. Incidência do CPC/1973, art. 461, §§ 4º e 6º. Recurso parcialmente provido.
«Autora/Agravada que ingressou em juízo com o intuito de obrigar a operadora de saúde ora Recorrente, com quem mantém contrato de assistência médico-hospitalar, a autorizar tratamento que, segundo afirma a Agravante, necessitaria de 15 (quinze) dias para conclusão do trâmite administrativo. Fato suficiente para manutenção do valor da multa diária de R$1.000,00 (mil reais) fixada no 1º Grau, pois considerando o objeto da demanda, e a urgência que o caso requer, o quantum arbitrado é proporcional no caso concreto. Valor da multa diária que deve ser mantido, pois se esta tem por objetivo forçar o devedor recalcitrante a cumprir sua obrigação, não há como reduzi-la - e muito menos limitá-la ou excluí-la - sem cair em contradição, pois premiaria eventual contumácia do Agravante, cabendo-lhe, se for o caso, optar por cumprir a determinação judicial para afastar a sua incidência. Necessidade de ampliação do prazo para cumprimento da decisão, pois o MM. Juiz a quo determinou que esta ocorresse em 24 (vinte e quatro) horas. Incidência do CPC/1973, art. 461, §6º, que permite ao magistrado modificar o valor e a periodicidade da multa diária prevista em seu §4º. Ampliação do prazo para 05 (cinco) dias, lapso temporal suficiente para adoção das medidas determinadas através da decisão judicial. Agravo parcialmente provido.... ()
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31 - STJ Consumidor. Planos de saúde. Seguro saúde. Contrato de adesão. Interpretação. Hermenêutica. Emagrecimento. Cirurgia bariátrica. Tratamento de obesidade mórbida. Finalidade terapêutica. Necessidade para a preservação da vida da paciente. Abusividade da negativa da cobertura securitária. Interpretação dos contratos de adesão. Considerações do Min. Paulo de Tarso Sanseverino sobre a aplicação das regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Precedentes do STJ. CDC, art. 6º, CDC, art. 51 e CDC, art. 54, § 3º. Lei 9.656/1998, art. 10. CCB/2002, art. 423.
«... A princípio poderia parecer caso de simples aplicação dos óbices constantes dos enunciados das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... ()
