tratamento fonoaudiologico
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Fonoaudiologia. Tratamento fonoaudiológico. Limitação pela seguradora (nos termos do contrato) a seis sessões por ano. Autor com quatro anos de idade (associado desde o nascimento) que tem dificuldade de fala (desvio fonológico evolutivo. Cid-10 f80.0- 15.39) que compromete o seu desenvolvimento pedagógico e a quem foi prescrito tratamento fonoaudiológico com duas sessões semanais por no mínimo seis meses. Recusa de cobertura. Ação de obrigação de fazer. Tutela antecipatória. Antecipação de tutela deferida. CPC/1973, art. 273. CDC, art. 51. Lei 9.656/98, art. 12.

«O CDC (Lei 8.078/90) está em vigor há mais de 18 anos e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) há mais de 10 anos, não sendo por isso admissível que num contrato de seguro-saúde celebrado há quatro anos, ainda se estabeleça uma limitação de atendimento (ou cobertura) que evidentemente afronta tanto o CDC, art. 51 quanto o art. 12 da Lei dos Planos de Saúde, pois a seguradora já sabia perfeitamente que não podia legalmente estabelecer tal limitação, ainda mais que àquela altura a jurisprudência já pacificara o entendimento a respeito da legalidade da limitação da cobertura. Fixado o pressuposto da impossibilidade legal do estabelecimento de limitação de cobertura e comprovada a prescrição médica do tratamento fonoaudiológico por mais seis meses, duas vezes por semana, afigura-se razoável a decisão que deferiu antecipação de tutela para obrigar a seguradora a dar cobertura ao tratamento nos termos prescritos, não havendo o que reformar na dita decisão.... (Continua)

2 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO.

Plano de saúde com cláusula de coparticipação. Tratamento fonoaudiológico prescrito ao menor. Cobrança de valores muito superiores à própria mensalidade. Tutela de urgência. Previsão contratual de questionável validade, frente à potencial inviabilização do tratamento. Hipótese, portanto, em que configurada a probabilidade do direito à cobertura, além de ser premente o tratamento em razão da natureza do diagnóstico. Pressupostos legais preenchidos. Relevância da fundamentação e risco de dano. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO... (Continua)

3 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Reconsideração. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de cobertura. Tratamento domiciliar. Paciente tetraplégico com sequelas neurológicas de traumatismo cranioencefálico. Serviço de «home care autorizado em decisão transitada em julgado. Recusa de continuidade do tratamento fonoaudiológico recomendado. Índole abusiva. Súmula 83/STJ. Multa cominatória. Razoabilidade. Agravo interno provido. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, « é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar « (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). Súmula 83/STJ. ... (Continua)

4 - STJ Recurso ordinário em habeas corpus. Tráfico ilícito de entorpecentes. Associação para o tráfico. Substituição da prisão preventiva por domiciliar. Tratamento de saúde. Extrema debilidade e impossibilidade de tratamento estabelecimento prisional não demonstradas. Recurso desprovido.

«1 - Hipótese qual se busca a substituição da prisão preventiva do recorrente por domiciliar, alegando-se que «os apontamentos médicos, que indicam «quadro de dor cervocobraquial crônica (...) não responsivo ao tratamento convencionar (fl. 131), com grande limitação funcional (fl. 132); outrossim, os relatórios do Dr. Ronaldo Gama Pacheco, de 19/03/2018 (fl. l32v) e 23/05/2018 indicam o quadro de «dor persistente, fraqueza e parestesia MM1I e dificuldade em deambular sem auxilio chegando mesmo a sofrer «queda ao solo devido a radiculopatia em L5, além de impossibilidade de «ficar mesma posição ortostática por mais de 2 horas consecutivas. Destaca a necessidade de realização de tratamentos paliativos, como RPG, pilates, acupuntura e fisioterapia diária. Sofreria, ainda, de disfagia orofaríngea, demandando tratamento fonoaudiológico (e/STJ fl. 399). ... (Continua)

5 - TJSP PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Sentença de procedência. Síndrome de Down. Fornecimento de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. APELAÇÃO DA RÉ. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Permissibilidade legal do custeio de tratamento de patologias cobertas - Tratamento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Aplicação da Súmula 102/TJSP. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Precedentes. RECURSO IMPROVIDO.

6 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - Fornecimento gratuito de sessões de fonoaudiologia à autora, portadora de Disfunção Temporomandibular (CID10 K076) - Decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência - Solidariedade dos entes federativos - Responsabilidade do próprio Estado, por inteiro - Prescrição médica que não indica urgência para o fornecimento do tratamento - Ausente a demonstração de probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo previstos no «caput do CPC, art. 300 - Decisão mantida - Recurso desprovido.

7 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão de primeira instância que concedeu em parte a tutela de urgência para ordenar à ré disponibilizar ao autor o(s) tratamento(s) médico(s) prescrito(s), vale dizer, «Terapias Multidisciplinares em Intervenção por Metodologia ABA em: • PSICOLOGIA TERAPIA ABA 5 HORAS SEMANAIS; • FONOAUDIOLOGIA ABA 2 HORAS SEMANAIS • TERAPIA OCUPACIONAL ABA 4 HORAS SEMANAIS; • PSICOMOTRICIDADE ABA 1 HORA SEMANAL; • TERAPIA ALIMENTAR 1 HORA SEMANAL; • PSICOPEDAGOGIA ABA 1 HORA SEMANAL. conforme prescrição médica (pg. 104), excetuando-se MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA. Pleito de reforma. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida, nos termos do CPC, art. 300, exceto com relação às sessões de musicoterapia e equoterapia. Decisão mantida. Recurso não provido.

8 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória. Autor menor diagnosticado com «TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - NÍVEL II (CID F84 -CID 11 6A02.2), TRANSTORNO DE ALIMENTAÇÃO NA INFÂNCIA (F98.2) e TRANSTORNO ESPECÍFICO DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM (F80.0), necessitando de tratamento multidisciplinar (englobando «Tratamento médico Especializado em Autismo. (Neurologista infantil) MENSAL - Psicologia comportamental com pós-graduação em terapia ABA (15 horas semanais) - Fonoaudiologia com pós-graduação em terapia ABA - PECS, TEACHH (4 horas semanais) - Musicoterapia ABA (2 horas semanais) - Terapia ocupacional com Integração Sensorial (2 horas semanais) - Terapia ocupacional aquática (1 horas semanais) - Neuropsicologia com pós-graduação em terapia ABA (1 hora semanal) - Nutricionista com especialização em seletividade alimentar (1 hora semanal) - Psicopedagogia ABA (2 horas semanais) - Psicomotricidade ABA (2 horas semanais) - Fisioterapia Aquática (1 hora semanal) - Hidroterapia (2 horas semanais) - Pediasuit (4 horas semanais) - Equoterapia (1 hora semanal) - Pet-Terapia (1 hora semanal) - Arteterapia (1 hora semanal)". Decisão de indeferimento da tutela de urgência pelo magistrado singular. Inconformismo do autor. Alegação de que necessita das terapias sublinhadas, conforme prescrição médica. Decisão concessiva de parcial efeito ativo nesta sede, com exclusão apenas das sessões de psicopedagogia. Preenchimento dos requisitos insculpidos no CPC, art. 300. Perigo de dano e urgência do tratamento que circundam o autor/agravante. Notícia recente, datada de 23/06/2022, veiculada pelo Ministério da Saúde, dando conta de que a Agência Reguladora «amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear o tratamento e o método indicados pelo médico que assiste o paciente. Observância da Súmula de 102 deste Sodalício. Recusa abusiva perpetrada pelo plano de saúde, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva. Necessária cobertura das terapias de acordo com o que foi determinado pela equipe profissional médica, apenas com exclusão de sessões de psicopedagogia, eis que, a princípio, refogem ao objeto do contrato. Observação de que (I) em regra, o atendimento (estabelecimento e equipe médica) deve se dar na rede credenciada; (II) havendo rede e/ou profissional comprovadamente apto e habilitado na listagem credenciada, e o beneficiário opte por cuidados particulares, o reembolso deve se dar nos limites do contrato, observada eventual cláusula de coparticipação; e (III) na hipótese de indisponibilidade de quaisquer deles na rede referenciada, o reembolso deve ser realizado integralmente à paciente pela Operadora. Precedentes. Decisão reformada. Recurso parcialmente provido.

9 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Consumidor. Plano privado de saúde. Obrigação de fazer. Cobertura de tratamento. Paciente. Limitação de sessões. Abusividade. Ocorrência. Precedentes. Aplicação de enunciado 83 da Súmula do STJ. Alegação de tratamento experimental. Questão não prequestionada na origem. Reconhecimento. Ausência de indicação de dispostivo legal supostamente violado, a pretexto de pedido subsidiário. Súmula 284/STJ. Agravo interno improvido.

1 - A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que «à luz do CDC, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). ... (Continua)

10 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Ofensa ao art. 1.022. Inocorrência. Limite de sessões de tratamento multidisciplinar pelo método aba. Transtorno do espectro autista. Decisão de acordo com a jurisprudência desta corte. Incidência da Súmula 83/STJ. Negativa de cobertura de tratamento. Agravo interno não provido.

1 - Não prospera a alegada ofensa ao CPC/2015, art. 1.022, quando o acórdão recorrido, embora não tenha examinado individualmente cada um dos argumentos suscitados pela parte, adota fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia 2.Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. ... (Continua)

11 - STJ Agravo interno no recurso especial. Consumidor. Plano privado de saúde. Obrigação de fazer. Cobertura de tratamento. Paciente. Menor impúbere portador de patologia crônica. Limitação de sessões. Abusividade. Ocorrência. Agravo improvido.

«1 - A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que «à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v. g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). ... (Continua)

12 - TJRJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Cláusula limitativa. Paciente menor de idade e portador de autismo que já realizava tratamento específico quando aderiu a plano superior, com upgrade, fornecido pelo empregador de sua genitora, o Tribunal de Justiça. CDC, art. 51.

«Contrato com cláusulas de limitação de atendimento fonoaudiológico e psicológico/psicoterapeuta e de reembolso pelas consultas com profissionais não habilitados no plano. Pretende o autor ter sessões ilimitadas de atendimento fonoaudiológico e psicológico e cobertura total com os médicos que escolha. Relação contratual que se submete à regulamentação da ANS, estando o plano de saúde obrigado a seguir as resoluções dela emanadas. ... (Continua)

13 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Tratamento para transtorno do espectro autista. Método aba. Acórdão em consonância com a jurisprudência do STJ. Aplicação da Súmula 83/STJ. Previsão contratual para o tratamento. Revisão. Incidência da Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que, de acordo com o CDC, «devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe de 19/2/2019).... (Continua)

14 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Consumidor. Plano de saúde. Tratamento de autismo e síndrome de down. Limitação de sessões de psicoterapia e fonoterapia. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Precedentes. Súmula 83/STJ. Agravo interno não provido.

1 - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que, à luz do CDC, «devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes» (AgInt no AREsp 1.219.394, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). ... (Continua)

15 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Acidente que destruiu dentes e maxilares do segurado. Negativas de coberturas. Dano moral e nexo causal configurados. Reembolso de despesas médicas. Acepção de «tratamento médico. Inclusão de cirurgia plástica, fonoaudiologia e fisioterapia. Protraimento da recuperação do paciente. Dever e de a seguradora indenizar lucros cessantes. Verba fixada em R$ 10.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«Ação ajuizada por segurado em face de seguradora, objetivando sua condenação a reembolsar despesas médicas (inclusive de cirurgias plásticas), odontológicas, e fonoaudiológicas decorrentes de lesões sofridas em acidente, bem como a indenizar prejuízo material (lucros cessantes) e dano moral causado pelo alegado inadimplemento da apólice de seguro-saúde. Saneador que rejeita arguição de prescrição. Agravo retido. Sentença de parcial procedência que arbitra indenização de dano moral em R$ 10.000,00 e verba honorário sucumbencial de 10% sobre o valor da condenação. ... (Continua)

16 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Limitação de tratamento. Abusividade. Fundamentos da decisão agravada. Impugnação. Ausência. Aplicação analógica da Súmula 182/STJ. Decisão mantida.

1 - A «jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que à luz do CDC, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g.limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019) (AgInt no REsp 1.782.183/PR, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 28/10/2019). ... (Continua)

17 - TJSP PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DANOS MORAIS.

Insurgência da ré contra sentença de parcial procedência que a condenou à cobertura do tratamento multidisciplinar em clínica localizada a até 30 minutos da residência do autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 5.000,00. ... (Continua)

18 - TJSP Apelação. SAÚDE. TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH E FONOAUDIOLOGIA. Dever do Estado de promover o acesso universal à saúde e à vida condigna que é, de fato, oferecido pelo Município. Não há nos autos justificativa médica para o tratamento com método diferente que só pode ser feito por clínica particular. Ausência completa de documentos que indiquem a necessidade específica de tratamento pelo método Bobath e que indique a ineficácia do tratamento proposto pelo Sistema Único de Saúde. Indeferimento do pedido do autor. Inversão do ônus da sucumbência. RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO.

19 - TJSP Decisão determinando o fornecimento de tratamento de fonoaudiologia no prazo de 45 dias sob pena de sequestro de verba. Agravo da Fazenda Estadual. Esclarecimentos prestados de modo evasivo (informando apenas o agendamento de consulta médica e o Ambulatório Médico de Especialidades não tem o tratamento prescrito). Negado provimento ao recurso eis que riqueza é retirada do povo sob o mote de Ementa: Decisão determinando o fornecimento de tratamento de fonoaudiologia no prazo de 45 dias sob pena de sequestro de verba. Agravo da Fazenda Estadual. Esclarecimentos prestados de modo evasivo (informando apenas o agendamento de consulta médica e o Ambulatório Médico de Especialidades não tem o tratamento prescrito). Negado provimento ao recurso eis que riqueza é retirada do povo sob o mote de fornecimento de serviços públicos (saúde), logo tal serviço deve ser fornecido às custas do estado.

20 - STJ agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autismo infantil. Tratamento médico. Limitação contratual. Abusividade. Ans. Procedimentos mínimos. Rol exemplificativo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

21 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação cominatória. Plano de saúde. Sessões para tratamento de autismo. Negativa de prestação jurisdicional não verificada. Limitação ao número de sessões de tratamento. Descabimento. Coparticipação. Súmula 283/STF.

1 - Não se configura negativa de prestação jurisdicional quando a decisão recorrida enfrenta adequada e fundamentadamente o tema em relação ao qual se alega omissão. ... (Continua)

22 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autismo infantil. Tratamento médico. Número de sessões. Limitação contratual. Abusividade. Procedimentos mínimos. ANS. Rol exemplificativo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

23 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Tutela antecipada. Abusiva restrição formulada pela administradora de plano de saúde no sentido de negar cobertura de tratamento a portador de transtorno do espectro autista (psicológico, fonoaudiológico, terapia ocupacional), forçosa a antecipação da tutela evidenciado o perigo na demora, não podendo eventual exclusão de cobertura ser estatuída de modo residual, devendo ser supridos os tratamentos se coberto o mal que acomete o beneficiário. Decisão de indeferimento reformada. Recurso provido.

24 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. 1. Tratamentos multidisciplinares. Cobertura de tratamento. Paciente. Limitação de sessões. Abusividade. Lista de procedimentos da ans. Rol exemplificativo. Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta corte superior. Súmula 83/STJ. 2. Jurisprudência pacífica da terceira turma. Precedente da quarta turma em sentido contrário. Ratificação da jurisprudência da terceira turma.

3 - AGRAVO IMPROVIDO. ... (Continua)

25 - STJ agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. 1. Tratamentos multidisciplinares. Cobertura de tratamento. Paciente. Limitação de sessões. Abusividade. Lista de procedimentos da ans. Rol exemplificativo. Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta corte superior. Súmula 83/STJ. 2. Jurisprudência pacífica da terceira turma. Precedente em sentido contrário na quarta turma. Ratificação da jurisprudência desta turma.

3 - AGRAVO IMPROVIDO. ... (Continua)

26 - TJSP Plano de saúde. Criança acometida de Transtorno do Espectro Autista, a cujo enfrentamento foram indicadas sessões de fonoaudiologia e psicologia pelo método ABA. Negativa de cobertura sob o fundamento de que tais procedimentos não constam de lista própria da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Abusividade. Contrato ou norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento da doença coberta. Escolha terapêutica do médico, ressalvado abuso que no caso não se evidenciou. Dever de reembolso integral em caso de ausência de especialistas na rede credenciada. Sentença mantida. Recurso desprovido.

27 - STJ Direito civil e consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Sessões de terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia. Paralisia cerebral. Necessidade. Limitação. Recusa abusiva. Agravo desprovido.

1 - «Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento « (REsp. Acórdão/STJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). ... (Continua)

28 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Recusa de custeio de tratamento. Doença coberta pelo plano. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar. Limitação do número de sessões. Impossibilidade. Rol da ANS. Enumeração exemplificativa. Jurisprudência da terceira turma.

1 - Tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano de saúde que não pode ser negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. ... (Continua)

29 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento de transtorno do espectro autista (tea). Previsão contratual. Cobertura devida. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Limite de sessões. Descabimento. Súmula 83/STJ. Coparticipação. Inovação recursal. Fundamento autônomo não impugnado no recurso especial. Súmula 283/STF. Recurso não provido.

1 - A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento de que, «à luz do CDC, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g.limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). ... (Continua)

30 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Operadora de saúde condenada a custear gastos com fisioterapia, toxina botulínica, videodeglutoesofagograma com fonoaudiologia, anestesia, internação e despesas efetuadas por beneficiário acometido de disfagia orofaríngea grave e pneumonia aspirativa. Questionamento a respeito do tipo de tratamento administrado. Inadmissibilidade. Existência de cobertura para a enfermidade que não pode interferir na modalidade de tratamento que cabe somente ao médico prescrever. Reembolso de rigor. Decisão mantida. Recurso da empresa não provido.

31 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CARÊNCIA.

Inconformismo da operadora do plano de saúde contra decisão concessiva da tutela de urgência, para obrigá-la a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar pleiteado, em 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a trinta dias. Pleito de reforma, sob alegada carência contratual ou, subsidiariamente, redução da multa cominatória e que o tratamento se dê na rede credenciada. Não cabimento. Segurado nascido prematuramente, com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, que, após sair da UTI, recebeu prescrição médica para se submeter com urgência à fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, sob pena de comprometimento de sua incolumidade. Contratação superior a 24 horas. Situação emergencial a afastar a cláusula de carência. Art. 12, V, «c, e 35-C, I, da Lei 9.656/98. Súmula/STJ 597 e Súmula/TJ 103. Astreintes arbitradas em valor razoável e proporcional que não comportam minoração. Ademais, revisão possível, se preenchidos os requisitos do art. 537, §1º, I e II, do CPC. Rede credenciada. Somente na ausência de profissionais habilitados, a agravante obriga-se a ressarcir integralmente o tratamento realizado na modalidade particular. Decisão mantida. Recurso não provido, com observação... (Continua)

32 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. LEVANTAMENTO DE QUANTIA DEPOSITADA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO PARTICULAR. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. DISPENSA DE CAUÇÃO. DESPROVIMENTO.

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deferiu o levantamento de quantia depositada por plano de saúde, a título de reembolso de tratamento particular, em razão da ausência de profissional fonoaudiólogo na rede credenciada. No processo de origem, o depósito foi efetuado com pedido de suspensão, em razão de recurso de apelação pendente. A agravante busca a reforma da decisão para manutenção da suspensão do levantamento até o julgamento do apelo. ... (Continua)

33 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Transtorno do espectro autista. Cobertura de tratamento multidisciplinar sem limite de sessões. Decisão mantida. Agravo interno desprovido.

1 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp. Acórdão/STJ e EREsp. Acórdão/STJ, Segunda Seção).... (Continua)

34 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Transtorno do espectro autista. Cobertura de tratamento multidisciplinar sem limite de sessões. Decisão mantida. Agravo interno desprovido.

1 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp. Acórdão/STJ e EREsp. Acórdão/STJ, Segunda Seção).... (Continua)

35 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de paciente com transtorno do espectro autista.

1 - Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento multidisciplinar prescrita a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista.... (Continua)

36 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de fonoaudiologia. Paciente que perdeu a fala e necessita das sessões para se restabelecer. Cláusula limitativa abusiva considera nula. Reconhecimento. Recurso provido.

37 - STJ Agravo interno no recurso especial. Seguro saúde. Ação de indenização. Tratamento consistente em sessões de fonoaudiologia para recuperar a capacidade de mastigação e deglutição. Recusa indevida. Dano moral in re ipsa. Ocorrência. Indenização. Arbitramento. Método bifásico. Recurso não provido.

«1 - O Superior Tribunal de Justiça perfilha o entendimento de que «conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008). ... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autismo infantil. Tratamento médico. Número de sessões. Limitação contratual. Abusividade. Sessões excedentes. Regime de coparticipação. Limite máximo. Procedimentos mínimos. Ans. Rol exemplificativo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

39 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autismo infantil. Tratamento médico. Número de sessões. Limitação contratual. Abusividade. Sessões excedentes. Regime de coparticipação. Limite máximo. Procedimentos mínimos. Ans. Rol exemplificativo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

40 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autismo infantil. Tratamento médico. Número de sessões. Limitação contratual. Abusividade. Sessões excedentes. Regime de coparticipação. Limite máximo. Procedimentos mínimos. Ans. Rol exemplificativo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no recurso especial. Processual civil. Negativa de prestação jurisdicional. Não caracterização. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autismo infantil. Tratamento médico. Número de sessões. Limitação contratual. Abusividade. ANS. Rol exemplificativo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

42 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar para autismo. Autorização parcial pelo plano de saúde. Limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Descabimento. Operadora que deve cobrir o tratamento prescrito ao menor, sem qualquer limitação de ordem quantitativa, nos termos da RN 541/2022 da ANS. Tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit. Cobertura devida. Resolução Normativa 539/2022 da ANS que alterou a Resolução Normativa 465/2021, estabelecendo a obrigatoriedade das operadoras de saúde de cobertura ao tratamento para pacientes com transtornos do espectro autista pelo método indicado ao paciente. Acompanhamento terapêutico. Cobertura indevida à luz do Lei 9.656/1998, art. 12, I, «a. Precedentes. Cobertura de tratamento fora da rede credenciada. Cabimento até indicação de clínica conveniada, quando deverá ser observada a cláusula de reembolso. RN 566/22 da ANS. Dano moral. Caracterização. Dano in re ipsa. Lesão a direitos da personalidade. Agravamento do estado de saúde e aflição psicológica acarretada ao beneficiário em razão do inadimplemento contratual. Precedentes do STJ e TJSP. Indenização arbitrada em R$ 8.000,00. Valor adequado às circunstâncias do caso concreto. Recurso do autor parcialmente provido, desprovido o da ré.

43 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. CPC/2015, art. 1.022. Violação. Não ocorrência. Tratamento médico. Sessões. Limitação. Plano de saúde. Abusividade. Prequestionamento. Ausência. Súmula 211/STJ.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

44 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Planos de saúde. Limitação ou restrição a procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares. Cláusula abusiva. Reconhecimento. Possibilidade. Inovação recursal. Impossibilidade de apreciação. Agravo não provido.

1 - À luz do CDC, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. ... (Continua)

45 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Fonoaudiologia. Reembolso de despesas. Desnecessidade de tratamento fora da rede credenciada. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - «O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. (EAREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020). ... (Continua)

46 - STJ Processual civil. Ação ordinária. Fornecimento de tratamento de saúde. Pedido procedente não conhecimento do agravo em recurso especial que não ataca os fundamentos da decisão recorrida.

«I - Na origem, trata-se de ação ordinária em que a ora agravante pleiteia o fornecimento dos tratamentos de Enfermagem, por um período de 12 horas por dia, Fisioterapia, na quantidade de 1 vez por dia e Fonoaudiologia, na quantidade de 5 sessões por semana, todos por tempo indeterminado. Na sentença, julgou-se procedente o pedido. No Tribunal a quo, a sentença foi mantida. ... (Continua)

47 - STJ Direito civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Tratamento domiciliar ( home care ). Recusa indevida de cobertura (Súmula 83/STJ). Sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e fisioterapia. Criança com encefalopatia crônica não evolutiva. Necessidade. Limitação. Impossibilidade. Agravo interno desprovido.

1 - « A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp. Acórdão/STJ, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência « (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). ... (Continua)

48 - TJSP Recurso inominado. Plano de saúde. Consumidora acometida de AVC. Prescrição médica para a realização de sessões de fonoaudiologia. Tratamento necessário para a recuperação da requerente. Súmula 102/TJSP. Dano moral verificado na espécie e fixado em patamar razoável. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso improvido.

49 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Não ocorrência. Limitação ou restrição a procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares. Caráter abusivo. Reconhecimento. Agravo desprovido.

«1 - Consoante a jurisprudência desta Corte, não configura cerceamento de defesa o julgamento da causa, com apreciação antecipada da lide, quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente. ... (Continua)

50 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar. Cobertura devida. Psicopedagogia. Caráter educacional. Ausência de prequestionamento. Incidência da Súmula 282/STF. Agravo interno desprovido.

1 - O STJ firmou entendimento acerca da taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).... (Continua)