contratacao plano saude nao prevista
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Agravo interno. Recursos especiais. Direito civil e processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Modalidade de autogestão. Contribuição custeada integralmente pela ex-empregadora. Direito de manutenção. Inexistência. Tema 989/STJ. Cláusula de manutenção de benefícios sociais prevista no edital de privatização da ex-empreagadora (csn). Ausência de obrigatoriedade contra a nova operadora da modalidade coletivo empresarial. Restabelecimento das mesmas condições do plano antigo. Descabimento. Aplicação do Tema 1034/STJ.

1 - A controvérsia diz respeito ao direito de uma ex-empregada de ser mantida em plano de saúde coletivo nas mesmas condições anteriormente vigentes, na hipótese em que houve extinção do plano de autogestão e contratação de novo plano, na modalidade coletivo empresarial, tendo sido deduzido pedido de restabelecimento do plano antigo com base em cláusula do edital de privatização da ex- empregadora. ... (Continua)

2 - TJSP Ação condenatória. Plano de saúde. Pretensão quanto ao custeio ou reembolso das despesas com o tratamento médico da beneficiária. Circunstâncias do caso que viabilizam o acolhimento do pedido, mesmo considerando o tratamento realizado fora da área de cobertura. Limitação, porém, ao valor da tabela prevista no plano contratado. Sentença mantida. Recurso não provido.

3 - STJ Agravo interno. Plano de saúde coletivo. Resilição. Possibilidade. Direito à migração para plano de saúde individual ou familiar, nos casos em que operadora também administre plano de saúde dessa natureza.

1 - Por um lado, o «Lei 9.656/1998, art. 13, III, veda a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular - o que não é o caso do recorrente. Com efeito, há abusividade quando ocorre «a rescisão contratual de plano de saúde, individual ou coletivo, por parte da operadora, durante o período em que a parte segurada esteja submetida a tratamento de emergência ou de urgência, garantidor da sua sobrevivência e/ou incolumidade física. Precedentes». (AgInt no REsp. 1862008, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020)» (AgInt na TutPrv no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 20/04/2021). Por outro lado, os «contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos podem sofrer resilição imotivada após a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias (art. 17, parágrafo único, da RN 195/2009 da ANS). Não há falar em manutenção do mesmo valor das mensalidades aos beneficiários que migram do plano coletivo empresarial para o plano individual ou familiar, haja vista as peculiaridades de cada regime e tipo contratual (atuária e massa de beneficiários), que geram preços diferenciados. O que deve ser evitado é a abusividade, tomando-se como referência o valor de mercado da modalidade contratual (REsp. 1471569, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2016, DJe 07/03/2016)» (AgInt nos EDcl no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 13/08/2020). ... (Continua)

4 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobertura Nacional e Internacional. Recusa indevida de cobertura para moléstia prevista em contrato, em estado da federação diverso de onde o plano foi contratado. Ausência absoluta de justificativa da operadora para negar a cobertura. Incontroverso inadimplemento contratual. Dano moral. Não configuração. Dedução de defesa contra fato incontroverso. Aplicação, de ofício, de multa por litigância de má-fé. Ação parcialmente procedente. Recurso provido em parte.

5 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE HOME CARE. LIMITAÇÃO TERRITORIAL DO CONTRATO. INAPLICABILIDADE DA TEORIA DA APARÊNCIA. DESPROVIMENTO.

Caso em exame ... (Continua)

6 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Omissão e contradição. Violação do CPC, art. 535, de 1973 argumentação genérica. Súmula 284/STF. Negativa de procedimento de doença prevista contratualmente. Cláusula abusiva. Súmula 83/STJ. Dano moral. Recusa injustificada. Caracterização. Quantum indenizatório razoável. Agravo não provido.

«1. A alegação genérica de violação a dispositivo de lei, no âmbito especial, configura deficiência de fundamentação recursal. Incidência da Súmula 284/STF. ... (Continua)

7 - TST EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA DA EXECUTADA. PROCESSO REGIDO PELA LEI 13.467/2017. EXECUÇÃO. MENSALIDADE DO PLANO DE SAUDE. 1. VÍCIOS NÃO CONFIGURADOS. 1. Não verificado o descumprimento do título executivo que determinou o pagamento da mensalidade do plano de saúde, cujo valor de cada cota parte não fora definido na fase de conhecimento. Assim, constou expressamente no acórdão ora embargado que não se divisa violação direta ao art. o art. 5º, XXXVI, da CF, uma vez que Corte de origem não deixou de cumprir o comando da sentença, mas apenas deu ao título exequendo a devida interpretação e alcance. 2. O acórdão embargado não se ressente de nenhuma omissão, contradição ou obscuridade. A decisão proferida por esta Turma resolve de forma lógica e coesa as questões postas em juízo, não havendo o que sanar ou prover. Embargos de declaração não providos.

8 - TST AGRAVO EM RECURSO DE REVISTA REGIDO PELA LEI 13.467/2017. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. MAJORAÇÃO DA COTA-PARTE DO EMPREGADO E FIXAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA NÃO CONFIGURADA. TRANSCENDÊNCIA JURÍDICA RECONHECIDA NA DECISÃO AGRAVADA . Hipótese em que o Tribunal Regional considerou lícitas as alterações no plano de saúde ofertado pela Reclamada. Consignou que « diferente do que sustentou o sindicato, não se trata de alteração promovida unilateralmente pelo empregador em benefício próprio e em prejuízo de seus empregados, mas de alteração das condições do serviço ofertadas pelo mercado «. Registrou que « o caso não se amolda ao CLT, art. 468 e à 51 do Tribunal Superior do Trabalho, Súmula porque as condições de fornecimento da assistência médica não foram alteradas por ato unilateral do empregador e, sim, pelas empresas fornecedoras de planos de saúde suplementar «. Assentou que « diferente das empresas da inciativa privada, o reclamado é fundação de direito público e por esse motivo é obrigado a contratar por meio de processo de licitação, conforme a Lei 8.666/93 e que «nessa circunstância não tem o poder de escolher o plano ofertado, pois tem dever de contratar o que melhor resulte do pregão «. Na presente hipótese, considerando as premissas fáticas registradas no acórdão regional, relativas ao novo plano de saúde, não se verifica a alegada alteração contratual lesiva, sendo certo ainda que, para acolher a tese recursal de que o plano de saúde apenas causou prejuízos, seria necessário o revolvimento dos elementos probatórios dos autos, expediente vedado nesta instância extraordinária conforme diretriz da Súmula 126/TST. Julgados. Nesse contexto, não afastados os fundamentos da decisão agravada, nenhum reparo merece a decisão. Diante dos fundamentos expostos, resta caracterizada a manifesta improcedência do agravo, o que impõe a aplicação da multa prevista no CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Agravo não provido, com aplicação de multa.

9 - STJ Recurso especial. Civil. Plano de saúde coletivo empresarial. Empregado demitido sem justa causa. Prorrogação temporária do benefício. Requisitos preenchidos. Exaurimento do direito. Desligamento do usuário. Legalidade. Plano individual. Migração. Inadmissibilidade. Operadora. Exploração exclusiva de planos coletivos.

«1. Cinge-se a controvérsia a saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer, após o término do direito de prorrogação do plano coletivo empresarial conferido pelo Lei 9.656/1998, art. 30, plano individual substituto ao trabalhador demitido sem justa causa, nas mesmas condições de cobertura e de valor. ... (Continua)

10 - TST AGRAVO EM RECURSO DE REVISTA. REGIDO PELA LEI 13.467/2017. FUNDAÇÃO CASA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. FIXAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA. NÃO CONFIGURAÇÃO. TRANSCENDÊNCIA JURÍDICA RECONHECIDA NA DECISÃO AGRAVADA.

O Tribunal Regional consignou que, após a realização de regular processo de licitação, houve a contratação do novo Plano de Assistência Médica em que houve alteração das regras para utilização do plano de saúde, passando a exigir dos empregados o pagamento de coparticipação. Concluiu, entretanto, que «não se vislumbra alteração contratual lesiva, com ofensa ao CLT, art. 468, as modificações das regras de plano de saúde, vez que o benefício de assistência médica foi mantido. Ainda que o benefício tenha assumido novas regras, as inovações decorrem de contrato precedido de licitação, procedimento obrigatório à Reclamada para a contratação com terceiros. Inexiste direito adquirido a regras de custeio de plano de saúde quando seque a Reclamada Ente Público tem ingerência nesse aspecto porque obrigada a processo licitatório.. Na presente hipótese, nos termos em que fixadas as premissas fáticas pela Corte Regional, não há dúvidas de que não restou caracterizada alteração contratual lesiva, porquanto foi comprovada a contratação de novo plano de assistência médica, após regular procedimento licitatório, com adesão opcional pelo empregado que concordasse com os novos termos. Julgados. Nesse contexto, não afastados os fundamentos da decisão agravada, nenhum reparo merece a decisão. Diante dos fundamentos expostos, resta caracterizada a manifesta improcedência do agravo, o que impõe a aplicação da multa prevista no CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Agravo não provido, com aplicação de multa.... (Continua)

11 - TST RECURSO DE REVISTA INTERPOSTO PELA RECLAMADA INDÚSTRIA DE MATERIAL BÉLICO DO BRASIL - IMBEL. ACÓRDÃO REGIONAL PUBLICADO NA VIGÊNCIA DAS LEIS s 13.015/2014 E 13.467/2017. PLANO DE SAÚDE. FORMA DE CUSTEIO. MAJORAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO DO EMPREGADO. INEXISTÊNCIA DE ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA. TRANSCENDÊNCIA JURÍDICA RECONHECIDA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO. I. Discute-se nos autos se as alterações realizadas pela Reclamada INDÚSTRIA DE MATERIAL BÉLICO DO BRASIL - IMBEL, na forma de custeio do plano de saúde, devido a extinção do plano anterior e contratação de novo plano, configurou alteração contratual lesiva aos empregados que usufruíam das condições anteriores. II. Na hipótese, o Tribunal Regional deu provimento ao recurso ordinário do Reclamante, quanto ao restabelecimento das condições anteriormente contratadas relativamente ao Plano de Saúde, por entender que «ficou demonstrado que a partir da mudança do plano de saúde da Unimed - Cruzeiro para Operadora AllCare houve alteração da forma de custeio, em claro prejuízo aos empregados da reclamada, que passaram a arcar com um valor muito superior ao anteriormente estabelecido". III. Extrai-se dos autos que o contrato realizado entre a Reclamada e a Unimed - Cruzeiro, plano de saúde anterior, chegou ao fim e, após regular procedimento licitatório a empresa AllCare Administradora de Benefícios em Saúde Ltda. passou a fornecer o serviço aos empregados da Reclamada. Observa-se, ainda, que não há norma ou cláusula dissídio coletivo que obrigue a Reclamada a manter as mesmas condições e percentuais de coparticipação em plano de saúde por ela ofertado, tendo somente sido deliberado que «a IMBEL poderá disponibilizar, conforme a legislação vigente, Administradoras de Operadoras de Planos de Saúde, as quais tratarão diretamente com os Empregados da IMBEL para, por livre escolha do Empregado, contratar ou não o Plano mais adequado para si e seus dependentes". IV. Desse modo, não há falar em alteração contratual lesiva, especialmente porque, como já dito, não há nenhuma norma coletiva ou lei em que se estabelece que as condições oferecidas pelas prestadoras de planos de saúde ofertadas pela Reclamante sejam as mesmas sempre, com iguais percentuais de coparticipação. A corroborar, julgados desta Corte, sobre o tema mesma matéria. V. Saliente-se que a questão jurídica em torno da majoração da cota parte do empregado em decorrência de oferta de novo plano de saúde contratado por Empregador constituir, ou não, alteração lesiva ao contrato de trabalho do empregado, nos moldes do CLT, art. 468, ainda não se encontra pacificada na jurisprudência desta Corte. VI. Transcendência jurídica reconhecida. VII. Recurso de revista de que se conhece e a que se dá provimento.

12 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Agravante que não rebate os fundamentos do acórdão. Incidência das Súmula 283/STF. Súmula 284/STF. Modalidade autogestão. Aplicação, do CDC, CDC. Súmula 469/STJ. Negativa de procedimento de doença prevista contratualmente. Cláusula abusiva. Súmula 83/STJ. Dano moral. Recusa injustificada. Caracterização. Quantum indenizatório. Razoável. Agravo não provido.

«1. A agravante não rebateu de forma específica e suficiente a fundamentação adotada pelo Tribunal estadual, o que atrai, na hipótese, a incidência, por analogia, das Súmula 283/STF. Súmula 284/STF. ... (Continua)

13 - STJ plano de saúde e processual civil. Agravo interno. Gratuidade de justiça. Aferir concretamente, se o requerente faz jus à gratuidade de justiça. Dever da magistratura nacional. Plano de saúde standard (plano-referência). Imposição de limitação do atendimento a um único hospital ou clínica. Possibilidade.

1 - O «STJ tem reiteradamente decidido no sentido de que a afirmação de pobreza, para fins de obtenção da gratuidade da Justiça, goza de presunção relativa de veracidade, podendo o magistrado, de ofício, indeferir ou revogar o benefício, havendo fundadas razões acerca da condição econômico-financeira da parte de fazer frente às custas e/ou despesas processuais, pois é dever do magistrado, na direção do processo, prevenir o abuso de direito e garantir às partes igualdade de tratamento. (AgInt no REsp 1.630.945/RS, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 2/2/2017) (REsp 1741663/SC, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 26/11/2018). ... (Continua)

14 - TST Recurso de revista interposto na vigência da Lei 13.015/2014. 1. Manutenção do plano de saúde. Adesão ao plano de demissão incentivada. Pdi. Assunção do pagamento integral do plano de saúde.

«Consignado pelo Regional ao reconhecer que o autor e seus dependentes fazem jus à manutenção do plano de saúde, mesmo que o reclamante tenha aderido ao plano de incentivo ao desligamento - PID, desde que este arque com o custeio total das despesas correspondentes. ... (Continua)

15 - TST AGRAVO. RECURSO DE REVISTA. REGIDO PELA LEI 13.467/2017. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. FIXAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA NÃO CONFIGURADA. TRANSCENDÊNCIA JURÍDICA.

O Tribunal Regional, após exame das provas dos autos, registrou que « o contrato do plano de saúde anterior vigorou de 06.01.2014 a 05.01.2019 ( com prorrogações - id. af7fc3d ), sendo que foi realizada licitação para contratação de outro, com vigência a partir de 06.01.2019. Os servidores foram devidamente notificados para manifestar interesse, opção por permanecer no mesmo plano ou por migração, ou até mesmo desinteresse «. Anotou que houve previsão de coparticipação. Destacou que « não vislumbro alteração contratual lesiva, já que se trata de nova relação jurídica, a qual deve se adequar à realidade atual. Enfatizo que a prestadora de serviços de saúde justificou a oneração da prestação dos serviços médicos em razão da alta taxa de sinistralidade do contrato, representada pela utilização excessiva por parte dos empregados, dependentes e seus agregado «. Disse que foi firmado novo contrato de plano de saúde em razão do término do anterior, cabendo a fixação de novas regras. Enfatizou que « a coparticipação somente implica despesas dentro de limites de valores e para os procedimentos (como descrito no citado item 2.7, do Memorial Descritivo), se houver utilização do convênio. Para internações e cirurgias, por exemplo, não há coparticipação «. Registrou a inexistência de prejuízos a serem experimentados pelos beneficiados pelo novo plano. Na presente hipótese, nos termos em que fixadas as premissas fáticas pela Corte Regional, não há dúvidas de que não restou caracterizada alteração contratual lesiva, porquanto foi comprovada a contratação de novo plano de assistência médica, após regular procedimento licitatório, com adesão opcional pelo empregado que concordasse com os novos termos. Embora a controvérsia objeto do recurso de revista não represente « questão nova em torno da interpretação da legislação trabalhista «, nos termos do art. 896-A, IV, da CLT, a existência de decisões dissonantes no âmbito desta Corte configura a transcendência jurídica da matéria em debate. Julgados. Nesse contexto, não afastados os fundamentos da decisão agravada, nenhum reparo merece a decisão. Agravo não provido, com acréscimo de fundamentação.... (Continua)

16 - TJPE Civil e consumidor. Apelação cível. Ação de consignação em pagamento. Plano de saúde coletivo. Rescisão do contrato celebrado entre a seguradora e a empresa. Legitimidade ativa da beneficiária do plano contratado. Abusividade do rompimento do contrato sem disponibilizar à beneficiária plano ou seguro de assistência à saúde, na modalidade individual. Mensalidade de plano de saúde. Recusa injusta. Sentença mantida. Apelo não provido.

«1. Na qualidade de destinatária final dos serviços prestados pela operadora de plano de saúde, ora apelante, goza a beneficiária de plena legitimidade para postular a consignação em pagamento, com o fim de preservar a sua condição de segurada. ... (Continua)

17 - STJ Recurso especial. Ação civil pública. Plano de saúde. Honorários médicos complementares. Responsabilidade do usuário. Opção por acomodação superior à contratada. Cláusula contratual. Legalidade. Ausência de abusividade. Valorização do trabalho médico. Inexistência de duplo pagamento.

«1. Ação civil pública que visa a declaração de nulidade de cláusula contratual de plano de saúde que prevê o pagamento pelo usuário da complementação de honorários médicos caso solicite o internamento em acomodação superior àquela prevista no contrato. ... (Continua)

18 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Omissão e contradição. Violação do CPC, art. 535, 1973. Argumentação genérica. Súmula 284/STF. Negativa de procedimento de doença prevista contratualmente. Cláusula abusiva. Súmula 83/STJ. Dano moral. Recusa injustificada. Caracterização. Quantum indenizatório razoável. Agravo não provido.

«1 - A alegação genérica de violação a dispositivo de lei, no âmbito especial, configura deficiência de fundamentação recursal. Incidência da Súmula 284/STF. ... (Continua)

19 - TST AGRAVO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA. ACÓRDÃO REGIONAL PUBLICADO NA VIGÊNCIA DA LEI 13.467/2017. RITO SUMARÍSSIMO. EMPREGADO APOSENTADO. PLANO DE SAÚDE. RESTABELECIMENTO. DECISÃO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO PACIFICADO DESTA CORTE SUPERIOR. TRANSCENDÊNCIA NÃO RECONHECIDA. 1. Tendo em vista a finalidade precípua desta instância extraordinária na uniformização de teses jurídicas, a existência de entendimento sumulado ou representativo de iterativa e notória jurisprudência, em consonância com a decisão recorrida, configura impeditivo ao processamento do recurso de revista, por imperativo legal. 2. Na hipótese dos autos, o Tribunal Regional destacou que, apesar da garantia prevista, no edital de privatização da reclamada, de manutenção dos benefícios sociais aos empregados da ativa e aos aposentados, o autor foi indevidamente desligado do plano de saúde. Nesse sentido, o acórdão regional, nos moldes em que proferido, encontra-se em conformidade com iterativa, notória e atual jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de reconhecer o direito adquirido à manutenção do plano de saúde ao empregado aposentado contratado antes da privatização da reclamada. Mantém-se a decisão recorrida. Agravo conhecido e desprovido.

20 - TST AGRAVO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA. ACÓRDÃO REGIONAL PUBLICADO NA VIGÊNCIA DA LEI 13.467/2017. RITO SUMARÍSSIMO. EMPREGADO APOSENTADO. PLANO DE SAÚDE. RESTABELECIMENTO. DECISÃO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO PACIFICADO DESTA CORTE SUPERIOR. TRANSCENDÊNCIA NÃO RECONHECIDA. 1. Tendo em vista a finalidade precípua desta instância extraordinária na uniformização de teses jurídicas, a existência de entendimento sumulado ou representativo de iterativa e notória jurisprudência, em consonância com a decisão recorrida, configura impeditivo ao processamento do recurso de revista, por imperativo legal. 2. Na hipótese dos autos, o Tribunal Regional destacou que, apesar da garantia prevista, no edital de privatização da reclamada, da manutenção dos benefícios sociais aos empregados da ativa e aos aposentados, o autor foi indevidamente desligado do plano de saúde. Nesse contexto, o acórdão regional, nos moldes em que proferido, encontra-se em conformidade com iterativa, notória e atual jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de reconhecer o direito adquirido à manutenção do plano de saúde ao empregado aposentado contratado antes da privatização da reclamada. Mantém-se a decisão recorrida. Agravo conhecido e desprovido.

21 - TST Recurso de revista. Rito sumaríssimo. Vínculo empregatício serviço de call center. Contratação de empresa interposta para execução de atividade fim da tomadora. Operadora de plano de saúde. Ilicitude da terceirização.

«A atividade desenvolvida pelo reclamante - cadastramento das guias de exames de clientes no sistema operacional da empresa tomadora para posterior emissão de autorização para atendimento médico-hospitalar - tem natureza continuativa e se insere na atividade fim da segunda-reclamada, empresa operadora de planos de saúde. Nos termos da Súmula 331, I, desta Corte, a contração de mão de obra por empresa interposta é absolutamente ilegal, formando-se vínculo diretamente com o tomador dos serviços. ... (Continua)

22 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE ANUAL DE CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL COM 02 BENEFICIÁRIOS. «FALSO COLETIVO". MAJORAÇÃO BASEADA EM PERCENTUAL DE REAJUSTE ÚNICO (SINISTRALIDADE E VCMH). IMPOSSIBILIDADE. EQUIPARAÇÃO COM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR. APLICAÇÃO DOS INDÍCES DE REAJUSTE ANUAIS AUTORIZADOS PELA ANS..

O contrato firmado pelas partes, na modalidade coletiva empresarial, desde à época em foi contratado (10/08/2022), tem como beneficiários apenas duas pessoas. É certo que o aumento das mensalidades dos planos de saúde e seguros saúde coletivos empresariais, como no caso, independe de autorização da ANS e não se submetem aos percentuais por ela divulgados e autorizados, podendo seguir o aumento da sinistralidade verificado dentro do grupo de beneficiários. No caso em tela, contudo, como já exposto, os elementos de convicção existentes apontam no sentido de que o contrato coletivo de plano empresarial celebrado entre as partes trata-se, na realidade, de um «falso coletivo, uma vez que foi celebrado em benefício de apenas duas pessoas, todos integrantes da mesma família (esposo e esposa), devendo assim receber o tratamento análogo ao dos planos de saúde individuais (STJ REsp. Acórdão/STJ em 06/03/2018). Aplicação dos índices de reajustes anuais autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares. Como consequência, deve ser considerada nula a cláusula contratual que autoriza o reajuste anual por sinistralidade e VCMH, prevista no contrato, bem como nulo o reajuste anual de 23%, aplicado pela ré na mensalidade, em julho de 2023, devendo ser substituido pelo índice de reajuste autorizado pela ANS para os planos e seguros saúde individuais e familiares. ... (Continua)

23 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Prestação do serviço contratado. Legitimidade «ad causam do beneficiário reconhecida, inclusive para contrastar cláusula abusiva. CDC, art. 51.

«O beneficiário de plano de saúde, seja por contratação direta, seja por meio de estipulação por terceiros, tem legitimidade para exigir a prestação dos serviços contratados; se o ajuste contiver cláusula abusiva, poderá também contrastá-la, como resultado da premissa de que os contratos não podem contrariar a lei, no caso o Código de Defesa do Consumidor.... (Continua)

24 - TST AGRAVO EM RECURSO DE REVISTA. REGIDO PELA LEI 13.467/2017. FUNDAÇÃO CASA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. MAJORAÇÃO DA COTA-PARTE DO EMPREGADO E FIXAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA NÃO CONFIGURADA. TRANSCENDÊNCIA JURÍDICA RECONHECIDA.

O Tribunal Regional concluiu que a alteração do plano de saúde do Reclamante não acarretou alteração contratual lesiva, pois «a substituição do plano de saúde para coparticipação se deu em procedimento licitatório na modalidade pregão, em razão de término do contrato anterior, e assim, por decorrer de procedimento licitatório obrigatório, a alteração no plano de saúde e instituição da coparticipação deve ser considerado regular.. Destacou que «a implantação de novas regras e dos novos valores decorreu do novo contrato firmado entre a Ré e a operadora do plano de saúde, ao qual a autora, inclusive, aderiu expressamente, (...) não havendo qualquer alegação de vício de consentimento.. Nos termos em que fixadas as premissas fáticas pela Corte Regional, insuscetíveis de reanálise nesta instância extraordinária, não há dúvidas de que não restou caracterizada alteração contratual lesiva, porquanto foi comprovada a contratação de novo plano de assistência médica, após regular procedimento licitatório, com adesão opcional pelo empregado que concordasse com os novos termos. Incidência do óbice consagrado na Súmula 126/TST ao conhecimento do recurso de revista. Não afastados os fundamentos da decisão agravada, nenhum reparo merece a decisão. Agravo não provido, com acréscimo de fundamentação.... (Continua)

25 - TST EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA DA PARTE AUTORA. PLANO DE SAÚDE .

Constatada a omissão no acórdão embargado, dá-se provimento aos embargos de declaração, para analisar o agravo interposto . AGRAVO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA DA PARTE AUTORA. MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. EMPREGADOS APOSENTADOS . DESLIGAMENTO DO PLANO DE SAÚDE MOTIVADO PELO TÉRMINO DO CONTRATO ENTRE A EX-EMPREGADORA DAS AUTORAS E A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. REGISTRO FÁTICO NO ACÓRDÃO REGIONAL DE QUE MESMO APÓS O CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE, FOI PRESTADA A ASSISTÊNCIA NA MODALIDADE DE REEMBOLSO DE DESPESAS COM SAÚDE E COM A CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. PRETENSÃO RECURSAL CALCADA NO REEXAME DE FATOS E PROVAS. AUSÊNCIA DE TRANSCENDÊNCIA DA CAUSA. Não se constata a transcendência da causa, no aspecto econômico, político, jurídico ou social. Agravo de instrumento conhecido e não provido, por ausência de transcendência da causa .... (Continua)

26 - TST AGRAVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA. ACÓRDÃO PUBLICADO NA VIGÊNCIA DA LEI 13.467/2017. FUNDAÇÃO CASA. PLANO DE SAÚDE. FIM DA VIGÊNCIA DO CONTRATO ANTERIOR. CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO PRECEDIDA DE LICITAÇÃO. ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA. NÃO CONFIGURAÇÃO. TRANSCENDÊNCIA JURÍDICA RECONHECIDA . Agravo a que se dá provimento para examinar o agravo de instrumento em recurso de revista. Agravo provido. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA. ACÓRDÃO PUBLICADO NA VIGÊNCIA DA LEI 13.467/2017. FUNDAÇÃO CASA. PLANO DE SAÚDE. FIM DA VIGÊNCIA DO CONTRATO ANTERIOR. CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO PRECEDIDA DE LICITAÇÃO. ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA. NÃO CONFIGURAÇÃO. TRANSCENDÊNCIA JURÍDICA RECONHECIDA . Em razão do reconhecimento da transcendência jurídica da matéria, viabilizando-se o debate em torno da interpretação do alcance dado à Súmula 51, I, do TST, dá-se provimento ao agravo de instrumento para determinar o prosseguimento do recurso de revista. Agravo de instrumento provido. RECURSO DE REVISTA. ACÓRDÃO PUBLICADO NA VIGÊNCIA DA LEI 13.467/2017. FUNDAÇÃO CASA. PLANO DE SAÚDE. FIM DA VIGÊNCIA DO CONTRATO ANTERIOR. CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO PRECEDIDA DE LICITAÇÃO. ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA. NÃO CONFIGURAÇÃO. TRANSCENDÊNCIA JURÍDICA RECONHECIDA . Na hipótese dos autos, a alteração das regras do plano de saúde não se deu por ato unilateral do empregador, mas sim diante do fato de que o contrato anterior encerrou sua vigência, acarretando a necessidade licitação para nova contratação e oferta do benefício, por tratar-se a reclamada de fundação pública. Entretanto o e. TRT, de forma diversa, concluiu que se trata « de evidente alteração contratual unilateral lesiva e, destarte, ilícita, a teor do disposto no CLT, art. 468, bem como viola o direito adquirido do trabalhador (CF/88, art. 5º, XXXVI) «. De fato, a Corte local entendeu que « as alterações efetuadas pela reclamada nas condições de custeio impostas no plano de saúde não podem atingir os empregados que já percebiam o benefício «. Assim sendo, incorreu a decisão regional em má aplicação da Súmula 51, I, desta Corte, pois a hipótese não se afigura como típica alteração contratual lesiva a cargo do empregador, porquanto o que se verifica na espécie é extinção do plano de saúde antigo, ante o término de vigência de contrato com o Ente Público, e posterior licitação para contratação de um novo plano, com os regramentos pertinentes. Precedentes . Recurso de revista conhecido e provido .

27 - STJ Plano de Saúde Coletivo. Agravo interno. 30 ou mais vidas. Resilição unilateral. Possibilidade. Manutenção do plano durante internação. Direito do beneficiário. Previsão legal específica.

1 - Consoante a jurisprudência do STJ, nos contratos de plano de saúde coletivo com menos de 30 usuários, «em vista da vulnerabilidade da empresa estipulante, dotada de escasso poder de barganha, não se admite a simples resilição unilateral pela operadora de plano de saúde, havendo necessidade de motivação idônea. Contudo, os contratos coletivos de plano de saúde com menos de 30 (trinta) beneficiários não podem ser transmudados em plano familiar, que não possui a figura do estipulante e cuja contratação é individual. A precificação entre eles é diversa, não podendo ser desnaturarada a contratação (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/03/2018, DJe 20/03/2018) (AgInt no REsp. 1870988, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 09/09/2020). ... (Continua)

28 - TST EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA. PRESCRIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. «NOVO FEAS". ALTERAÇÃO DO REGULAMENTO INTERNO. SÚMULA 294/TST. VÍCIOS INEXISTENTES. Não merecem provimento os embargos de declaração opostos sem a demonstração da existência de omissão, obscuridade, contradição ou erro material no acórdão embargado, na forma prevista no CLT, art. 897-A Na hipótese, a parte traz apenas inconformismo com a decisão embargada, não demonstrando a existência de vícios no julgado. Embargos de declaração conhecidos e desprovidos.

29 - STJ Embargos de declaração. Plano de saúde de autogestão. Recurso de caráter meramente infringente. Ausência dos requisitos do CPC/2015, art. 1.022. Embargos de declaração rejeitados.

1 - Como salientado no acórdão embargado, é incontroverso desde a inicial (causa de pedir da ação) que a autora vem utilizando os serviços de plano de saúde de autogestão diverso - vinculado à Cabesp - e que há previsão contratual de cobrança de coparticipação em percentual incidente sobre as despesas, nos casos de uso de serviços prestados por convênio de reciprocidade, e, ainda, em todos os casos, de 10% por serviços prestados ao beneficiário do plano (já que autora não migrou para o plano de saúde mais caro, sem cobrança desta coparticipação, criado desde o já distante ano de 2002). ... (Continua)

30 - TJSP "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR ALTERAÇÃO DE FAIXA ETÁRIA AOS 59 ANOS.

Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual e revisão de reajuste com pedido de tutela antecipada. Sentença de improcedência. Inconformismo do autor. Não acolhimento. Plano de saúde coletivo empresarial. Entendimento firmado pelo STJ no julgamento do Tema 1.016 de Recursos Repetitivos que estendeu a aplicação das teses firmadas no julgamento do Tema 952, relativo a planos individuais ou familiares. Reajuste em razão de alteração de faixa etária não é abusivo, desde que esteja previsto de forma expressa em cláusula contratual, seja realizada de acordo com a Resolução 63/03 da ANS, bem como que o percentual aplicado não seja desarrazoado. Ainda que o plano de saúde contratado pelo autor pertencesse à categoria individual ou familiar, seria aplicável ao caso o entendimento firmado pelo STJ no julgamento do REsp. Acórdão/STJ, no mesmo sentido. Reajuste aplicado para a faixa etária de 59 anos que não extrapola os limites da Resolução 63 da ANS, não podendo ser considerado abusivo. Sentença confirmada. Sucumbência recursal do autor. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (v. 46035)... (Continua)

31 - TST AGRAVO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA. ACÓRDÃO REGIONAL PUBLICADO NA VIGÊNCIA DA LEI 13.467/2017. RITO SUMARÍSSIMO. EMPREGADO APOSENTADO. PLANO DE SAÚDE. RESTABELECIMENTO. DANO MORAL . CONFIGURAÇÃO. DECISÃO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO PACIFICADO DESTA CORTE SUPERIOR. TRANSCENDÊNCIA NÃO RECONHECIDA. 1. Tendo em vista a finalidade precípua desta instância extraordinária na uniformização de teses jurídicas, a existência de entendimento sumulado ou representativo de iterativa e notória jurisprudência, em consonância com a decisão recorrida, configura impeditivo ao processamento do recurso de revista, por imperativo legal. 2. Na hipótese dos autos, o Tribunal Regional destacou que, apesar da garantia prevista no edital de privatização da reclamada, de manutenção dos benefícios sociais aos empregados da ativa e aos aposentados, o autor foi indevidamente desligado do plano de saúde. Nesse sentido, o acórdão regional, nos moldes em que proferido, encontra-se em conformidade com iterativa, notória e atual jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de reconhecer o direito adquirido à manutenção do plano de saúde ao empregado aposentado contratado antes da privatização da reclamada, bem como a configuração do dano moral decorrente do cancelamento indevido . Precedentes. Mantém-se a decisão recorrida. Agravo conhecido e desprovido.

32 - STJ Plano de saúde coletivo empresarial. Consumidor. Denúncia do contrato pela operadora. Rescisão unilateral. Legalidade. Migração de usuário para plano individual. Manutenção das condições assistenciais. Preço das mensalidades. Adaptação aos valores de mercado. Regime e tipo contratuais diversos. Relevância da atuária e da massa de beneficiários. Civil. Recurso especial provido. Lei 9.656/1998, art. 16, VII. Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II.

«1. Cinge-se a controvérsia a saber se a migração do beneficiário do plano coletivo empresarial extinto para o plano individual ou familiar enseja não somente a portabilidade de carências e a compatibilidade de cobertura assistencial, mas também a preservação dos valores das mensalidades então praticados. ... (Continua)

33 - TST I - AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA DA RECLAMADA INTERPOSTO NA VIGÊNCIA DA LEI 13.467/2017. TRANSCENDÊNCIA JURÍDICA RECONHECIDA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO UNILATERAL LESIVA. Constatada possível má-aplicação da Súmula 51/TST e do CLT, art. 468. É de se prover o agravo. Agravo de instrumento provido. II - RECURSO DE REVISTA DA RECLAMADA. TRANSCENDÊNCIA JURÍDICA RECONHECIDA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO UNILATERAL LESIVA. Extrai-se do acórdão recorrido que, em razão do término do contrato de assistência à saúde, a Fundação Casa contratou um novo plano de saúde mediante regular procedimento licitatório, o qual estabelece novas condições. Assim, não há de se falar em alteração contratual lesiva, mas sim de extinção do plano de saúde antigo e contratação de um novo plano, com regramentos próprios . Julgados. Recurso de revista conhecido e provido. III - AGRAVO DE INSTRUMENTO DA RECLAMANTE. HONORÁRIOS SUCUMBÊNCIAIS. MAJORAÇÃO. Prejudicada análise do tema diante do provimento do agravo de instrumento da reclamada, com a consequente inversão dos ônus de sucumbência.

34 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Contrato coletivo de plano de saúde. Óbito do titular. Cobertura. Dependentes. Continuidade da vigência do contrato, com a assunção das obrigações já assumidas. Precedentes do STJ. Aplicação da multa prevista no CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Impossibilidade. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

35 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. 1. Processual civil. Ausência de impugnação dos fundamentos da decisão agravada. Inobservância do CPC/2015, art. 1.021, § 1º. 2. Alegação de o plano contratato ser coletivo. Necessidade de revolver o acervo fático-probatório dos autos. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. 3. Inviabilidade da aplicação da multa prevista no CPC/2015, art. 1.021, § 4º. 4. Agravo interno conhecido parcialmente e, nesta extensão, improvido.

«1. Quando as razões do agravo interno deixam de infirmar especificadamente os fundamentos da decisão agravada, em desrespeito ao princípio da dialeticidade recursal, inspirador do preceito contido no art. 1.021, § 1º, do NCPC - CPC/2015, não há como conhecer do recurso. ... (Continua)

36 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Demanda proposta pelo espólio do beneficiário em face da operadora de saúde e do hospital - Pretensão de custeio do tratamento de terapia por pressão negativa, cuja cobertura foi negada pela operadora, ensejando a cobrança pelo hospital, e reembolso de despesas arcadas de forma particular com cilindros de oxigênio - Sentença de procedência - Insurgência da operadora de saúde - Rejeição da impugnação ao valor da causa - Mérito - Terapia por pressão negativa que integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Ainda que não restassem preenchidos os requisitos previstos na DUT 148/ANS, o que sequer foi alegado pela operadora, o tratamento conta com ampla comprovação científica de eficácia, preenchendo, assim, o requisito previsto no, I da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, incluído pela Lei 14.454/1922 - Cobertura obrigatória configurada - Oxigenoterapia que faz parte do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - Preenchimento do requisito previsto no, I da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, incluído pela Lei 14.454/1922 - Reembolso dos cilindros de oxigênio custeados de forma particular pela parte autora que é de rigor - Beneficiário que arcava com contraprestação mensal ao plano de saúde entre R$ 13.324,58 e R$ 17.321,95 - Contratação de plano com mensalidade em valor expressivo com o objetivo de garantia de acesso a serviços de saúde - Negativa da operadora que, nesse contexto, importa em conduta em clara violação à boa-fé objetiva - Sentença mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.... (Continua)

37 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Resolução unilateral. Plano coletivo. Possibilidade. Necessidade de reexame do conteúdo fático probatório. Impossibilidade. Determinação de retorno dos autos à origem para julgamento conforme Orientação Jurisprudencial do STJ a respeito dos requisitos para a rescisão unilateral imotivada. Decisão mantida.

«1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, para a validade da rescisão unilateral imotivada de contrato coletivo de saúde é necessário: (i) a previsão contratual, (ii) o transcurso do período de 12 (doze) meses de vigência, (iii) a notificação prévia do usuário com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, e (iv) que o beneficiário não esteja em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física. ... (Continua)

38 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Seguro. Cobertura. Negativa. Descabimento. Lei 9656/1998, art. 10. Lei 8078/1990, art. 51, IV, § 1º, II. Código de proteção e de defesa do consumidor. Aplicação. Honorários advocatícios. Majoração. CPC/1973, art. 20, § 4º. Intempestividade. Afastamento. Ação ordinária. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Estenose aórtica grave. Valvoplastia percutânea por via arterial. Agravo retido.

«Não merece provimento o agravo retido interposto pela autora contra a decisão que afastou a alegação de intempestividade da contestação, pois a mesma foi protocolada dentro do prazo legal de quinze dias previsto no CPC/1973, art. 297. Ademais, ainda que a contestação tenha sido dirigida equivocadamente ao juízo da 7ª Vara Cível, foi protocolada dentro do prazo legal no Protocolo Geral do Foro Central da Comarca de Porto Alegre, com a correta identificação das partes, sendo que logo que constatado o erro material, foi remetida ao juízo correto. Ademais, tendo em vista o efetivo interesse da parte ré em contestar a lide, o formalismo de se considerar intempestiva a resposta implicaria em ferimento aos princípios do acesso à Justiça e da ampla defesa. Agravo desprovido. MÉRITO. I. Deve ser mantida a sentença de procedência da ação, uma vez que a realização de valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa é previsto como procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme Resolução Normativa da ANS que atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde - RN 338, de 21 de outubro de 2013, Anexo I, item 25. II. De outro lado, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas, do CDC, Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Aliás, embora a contratação original tenha sido anterior à entrada em vigor da Lei 9.656/98, tal diploma legal é perfeitamente aplicável à situação dos autos, haja vista que o contrato de seguro, por ser de trato sucessivo, renova-se anual e automaticamente. Igualmente, é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem, forte no CDC, art. 51, IV, § 1º, II. III. Outrossim, o procedimento em questão não está previsto nas hipóteses de exclusão do Lei 9.656/1998, art. 10, o qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Da mesma forma, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. IV. Por fim, devem ser majorados os honorários advocatícios arbitrados em favor do procurador da autora, porquanto em dissonância com os parâmetros do CPC/1973, art. 20, § 4º, quais sejam, grau de zelo do profissional, lugar de prestação do serviço, natureza e importância da causa, trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o serviço. AGRAVO RETIDO DESPROVIDO. APELAÇÃO DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO PROVIDO.... (Continua)

39 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Estatuto do idoso. Rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato, caracterizada pela idade avançada dos segurados. Vedação. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. Precedentes do STJ. Lei 10.741/2003, art. 15, § 3º. Lei 9.656/1998, art. 13, II, «b».

«... «II – Da rescisão do contrato em razão da alta sinistralidade (violação dos arts. 13, II, «b», da Lei 9.656/1998, 15, § 3º, da Lei 10.741/2003, e dissídio jurisprudencial).» ... (Continua)

40 - STJ Agravo regimental nos embargos de divergência em recurso especial. Processual civil. Ação civil pública. Plano de saúde. Cobrança de honorários médicos complementares. Opção por acomodação superior à contratada. Adicional de estadia. Licitude de cláusula contratual. Ausência de similitude fático-jurídica entre os arestos confrontados. Agravo desprovido.

«1. O conhecimento dos embargos de divergência pressupõe a existência de similitude das circunstâncias fáticas e do direito aplicado nos acórdãos recorrido e paradigma, circunstâncias inexistentes no caso vertente, em que as hipóteses confrontadas são díspares. ... (Continua)

41 - STJ Plano de saúde. Agravo interno. Plano de saúde de autogestão. Incidência do CDC. Inviabilidade. Súmula 608/STJ. Previsão de coparticipação. Possibilidade, por expressa previsão legal e regulamentação do consu. Fator restritor severo ao acesso aos serviços. Inexistência. Tese de onerosidade excessiva ao consumidor. Descabimento. Mecanismo de regulação lícito, que propicia, em contrapartida, a redução da mensalidade a ser paga pelo usuário. Precedentes das duas turmas de direito privado do STJ.

1 - Por um lado, é incontroverso desde a inicial (causa de pedir da ação) que a autora vem utilizando os serviços de plano de saúde de autogestão diverso - vinculado à Cabesp - e que há previsão contratual de cobrança de coparticipação em percentual incidente sobre as despesas, nos casos de uso de serviços prestados por convênio de reciprocidade, e, ainda, em todos os casos, de 10% por serviços prestados ao beneficiário do plano (já que autora não migrou pro plano de saúde mais caro, sem cobrança desta coparticipação). Por outro lado, não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário (Lei 9.656/1998, art. 16, VIII) é expressão da lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação [o que não é a situação da autora e que, em todo caso, não impediria a cobrança, prevista em contrato, de percentual referente ao uso de serviços mediante convênio de reciprocidade, já que a autora opta, por conveniência própria, por utilizar os serviços da rede do plano de saúde vinculado à Cabesp, em detrimento da rede da Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do Rio Grande do Sul], e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016). ... (Continua)

42 - STJ Direito civil e direito do consumidor. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não indicação. Súmula 284/STF. Cláusula de coparticipação. Lei 9.656/98. Possibilidade. Previsão contratual expressa.

«1 - Ação ajuizada em 19/12/2014. Recurso especial concluso ao gabinete em 05/05/2017. Julgamento: CPC/2015. ... (Continua)

43 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO -

Despesas de tratamento realizado em hospital credenciado da corré operadora de saúde - Recusa indevida - Corré operadora de saúde que não se desincumbiu do ônus probatório que lhe competia, a teor do disposto no II, do CPC, art. 373, ofertando contestação genérica - Dever de cobertura para o tratamento em questão que se mostra impositivo - Eventual ausência de previsão do procedimento no rol de procedimentos da ANS que não obsta o custeio de tratamento com expressa indicação médica - Inteligência das S. 95 e 102, do TJSP - Incidência, outrossim, das regras protetivas ao beneficiário do plano de saúde previstas no CDC - Manutenção da sentença quanto ao mérito da lide por seus próprios e jurídicos fundamentos, na forma do art. 252, do RITJSP. ... (Continua)

44 - TST AGRAVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO DE REVISTA. RECLAMANTE. LEI 13.467/17. TRANSCENDÊNCIA. PLANO ASSISTENCIAL. 1 - Na sistemática vigente à época, na decisão monocrática, negou-se provimento ao agravo de instrumento, ficando prejudicada a análise da transcendência. 2 - Os argumentos da parte não conseguem desconstituir os fundamentos da decisão monocrática. 3 - No caso, a parte transcreveu nas razões de recurso de revista todos os trechos do acórdão do TRT em que foi discutida a questão. 4 - Quanto ao plano de saúde e reembolso de despesas médicas, nos fragmentos transcritos ficou registrado que a reclamada foi obrigada a implementar novo plano assistencial/saúde, ao qual aderiu o reclamante, porque não houve proponentes ao pregão eletrônico para a contratação de nova operadora de plano de saúde, uma vez que ela somente poderia efetuar a contratação nesses termos, conforme determina a Lei 8.666/93. 5 - Assim, a reclamada, sem outra opção, estabeleceu que os empregados contratassem uma nova operadora de plano de saúde, com igual padrão, e ela ressarciria, até um valor pré-fixado, os montantes comprovadamente gastos. Todavia, o TRT registrou que o reclamante não comprovou a contratação do plano de saúde e nem as despesas médicas que disse que fez. A Corte de origem relatou ainda que ele também não demonstrou que «... com os valores concedidos no sistema vigente não seria possível contratar plano de saúde com igual padrão . 6 - Nesse contexto, se constata que, conforme os fragmentos transcritos do acórdão recorrido, a matéria não foi tratada à luz do arts. 448, 449 e 468 da CLT e nem sob o enfoque da Súmula 51/TST. 7 - Logo, não foi atendido o requisito processual previsto no art. 896, §1º-A, I, da CLT. Por outro lado, também não foi preenchido o pressuposto do, III, do mesmo dispositivo de Lei, tendo em vista que não foi realizado o devido cotejo analítico entre os fundamentos adotados na decisão recorrida e os dispositivos apontados como violados e a Súmula dita como contrariada. 8 - Agravo a que se nega provimento.

45 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - DEPENDENTES -

Manutenção dos Dependentes no Plano de Saúde contratado mediante pagamento da devida contraprestação - Procedência da Ação - Insurgência da Operadora - Não acolhimento - Ré que manteve o contrato avençado vigente por longo período após os dependentes completarem a idade máxima prevista - Expectativa legítima dos beneficiários em relação à continuidade do contrato - Hipótese em que deve ser aplicada a suppressio (subespécie do venire contra factum proprium) ao caso concreto - Ausência de Prejuízo à Operadora - Continuidade do pagamento das contraprestação mensais pelos beneficiários, mantendo-se sem alteração a relação contratual já consolidada entre as partes - Precedentes desta Corte - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

46 - TJRS Direito privado. Seguro. Código de proteção e de defesa do consumidor. Aplicabilidade. Plano de saúde. Dependente. Curatelado. Possibilidade. CCB/2002, art. 1774. Incidência. Pagamento indevido. Devolução simples. Cabimento. Apelações cíveis. Seguros. Plano de saúde. Inclusão de dependente como beneficiário do plano. Curatela. Possibilidade. Repetição dos valores cobrados a maior.

«1. O contrato de seguro e de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

47 - TST RECURSO DE REVISTA DO RECLAMANTE . INTERPOSTO NA VIGÊNCIA DA LEI 13.467/2017. FUNDAÇÃO CASA. ENTE PÚBLICO. CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO DE SAÚDE. REGULAR PROCESSO LICITATÓRIO. INEXISTÊNCIA DE ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA. TRANSCENDÊNCIA RECONHECIDA.

Considerando a existência de divergência quanto à matéria no âmbito desta Corte Superior, deve ser reconhecida a transcendência jurídica da causa, nos termos do art. 896-A, § 1º, IV, da CLT. FUNDAÇÃO CASA. ENTE PÚBLICO. CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO DE SAÚDE. REGULAR PROCESSO LICITATÓRIO. INEXISTÊNCIA DE ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA. NÃO PROVIMENTO. Esta Oitava Turma vem decidindo que a extinção do antigo plano de saúde e a contratação de um novo, ainda que na modalidade de coparticipação e majoração da cota-parte do empregado, por meio de processo licitatório válido, não caracteriza alteração contratual lesiva, não havendo que se falar em direito adquirido. Precedentes. Na hipótese, o egrégio Tribunal Regional consignou que diante da expiração do prazo do contrato administrativo anterior que regulamentava o plano de saúde de seus empregados, realizou nova licitação para contratação de um novo plano. Registrou que as alterações foram mera adaptação aos termos impostos pela nova licitação. Afirmou, ainda, que «o Plano de Saúde foi formalizado obedecendo aos reajustes anuais previstos e autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, condição expressa no contrato firmado . Destarte, concluiu que não há falar-se em alteração contratual lesiva, uma vez que houve adesão voluntária do autor às novas condições do plano de saúde. Vê-se, pois, que a Corte de origem, ao considerar válidas as alterações contratuais do plano de saúde, decorrentes de regular processo licitatório, não violou os dispositivos constitucionais e legais apontados, tampouco contrariou os termos da Súmula 51. Recurso de revista de que não se conhece.... (Continua)

48 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu liminar para obrigar a ré a reativar contrato de plano de saúde coletivo. Insurgência da ré. Alegação de que houve fraude na contratação do plano. Autora que não apresentou contraminuta. Réplica, na origem, não trouxe dados capazes, até aqui, de afastar os elementos indicativos da fraude. Autora, ainda que quando instada na origem, dispensou a produção probatória. Elementos que realmente indicam havida fraude. Decisão revista. Recurso provido, prejudicado o interno

49 - STJ Processual civil e administrativo. Restrição à mudança de plano. Desestímulo ao uso do serviço. Legalidade da multa aplicada pela ANS. Necessidade de revisão do contexto fático probatório e de interpretação de cláusulas contratuais. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - O acórdão recorrido consignou: «Pela leitura dos autos, verifica-se que a Apelante impôs carência de 12 (doze) meses para mudança de plano, quando a Lei 9.656/1998, art. 12, V, abaixo transcrito, não traz possibilidade de carência nesses casos. (...) Sendo assim, ao prever carência de 12 (doze) meses para troca de plano, contados da data da última utilização do serviço, a Apelante elaborou mecanismo de regulação em desacordo com o determinado pela Lei 9.656/1998, art. 12, V. Não há que se falar que a atuação da Apelante estaria embasada em cláusula contratual, visto que a Apelante se submete à fiscalização da ANS, nos termos da Lei 9.656/1998, art. 1º, e não pode elaborar contrato em desacordo com a referida legislação. Cabe ressaltar que, da mesma maneira que a operadora de plano de saúde não pode obrigar que o beneficiário permaneça no plano de saúde, também não pode impedir que os beneficiários alterem o plano, impondo período de 12 (doze) meses sem utilização do serviço de saúde. Se a beneficiária utilizou os serviços o fez porque já havia cumprido o período de carência previsto para os mesmos, não sendo cabível restrição a mudança de plano, sob o argumento de utilização do serviço, diante da ilegalidade da cláusula contratual que traz a referida previsão. Ademais, como bem observado pelo Juízo a quo, no trecho da sentença abaixo transcrito, a prática adotada pela operadora de saúde configura uma forma de desestimulo a que os consumidores façam uso dos serviços de assistência à saúde, notadamente de internação, sob pena de perderem o direito à livre contratação e modificação de planos contratados (fl. 346), conduta contrária ao direito de livre contratação dos beneficiários. Depois, nota-se que a prática configura uma forma de desestimulo a que os consumidores façam uso de serviços de assistência à saúde, notadamente de internação, sob pena de perderem o direito à livre contratação e modificação de planos contratados. No processo administrativo, a ANS teceu oportunas considerações acerca da conduta ora analisada. Com receio de fugir à sua precisão, vão transcritas (fl. 236): A utilização de serviços é da essência dos contratos, é o que se busca ao contratá-los. Estipular cláusulas com fator restritor de acesso aos serviços agride a vontade da lei, já que esta visa à assistência dos beneficiários. Nesse sentido, a cláusula em questão impõe grave limitação ao direito de livre contratação por parte do beneficiário, atribuindo-lhe uma obrigatoriedade de permanência de 12 meses após a primeira internação em plano de rede superior, inviabilizando a sua eventual migração para plano inferior. Tal mecanismo de regulação, ainda que seja no intuito de diminuir a ocorrência de comportamento oportunista (...) agride a possibilidade de livre contratação de planos e não possui qualquer respaldo dentro daqueles tipos de mecanismo de regulação previstos na regulamentação da LPS. Nesse ínterim, vale destacar que os prazos de carência possuem o condão de eliminar o risco moral e condutas oportunistas na utilização de planos. Ao mitigar tais regras e diminuir os prazos de carência legalmente previstos, a operadora assume o risco de eventual volatilidade na utilização de seus serviços, inclusive o uso proposital de um estabelecimento hospitalar de um plano de padrão superior e, após tal uso, migração para um plano inferior mais barato. Não por isso, entretanto, fica a operadora liberada para estabelecer formas tortas de fidelização e engessamento de adesões, fato que prejudica sobre maneira o beneficiário em seu direito de mudar de ideia e migrar para outros planos - inclusive aqueles planos da mesma operadora». (fl. 346) a Lei 9.656/1998, art. 25 elenca as sanções passíveis de serem aplicadas no caso de infrações à referida lei, aos seus regulamentos ou aos contratos firmados entre operadoras de saúde e seus segurados, in verbis: (...) Sendo assim, correta a penalidade aplicada. (fls. 406-409, e/STJ) ... (Continua)

50 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Plano de saúde. Transtornos psiquiátricos. Internação. Prazo. Sistema de coparticipação. Validade.

«1. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial 1.511.640-DF, decidiu que a coparticipação prevista para as internações psiquiátricas superiores a 30 (trinta) dias é hipótese sensivelmente distinta daquela em que há cláusulas de restrição absoluta de cobertura de internações que extrapolam o prazo contratado. Precedente. ... (Continua)